Asynchronní kvadruplicitní výskyt nádorového onemocnění: adenokarcinomu rektosigmatu, karcinomu ledviny, adenokarcinomu prostaty a neuroendokrinního malobuněčného karcinomu plic – kazuistika


Asynchronous tumour quadruplicity: rectosigmoid adenocarcinoma, renal cell carcinoma, prostate adenocarcinoma and neuroendocrine small-cell lung cancer – a case report

Introduction:

Multiple tumors belong to rare cancers. Almost all malignancies may occur in combination, the most common combination being gastrointestinal cancer with respiratory or urogenital tract cancer and with breast cancer in females.

Case report:

In 1999, a 66-year-old patient was diagnosed with a rectosigmoid tumor histologically proven as adenocarcinoma. Rectosigmoid resection was performed, followed by adjuvant radiotherapy and the Mayo Clinic FU/FA chemotherapy regimen. Radical nephrectomy was performed in January 2005 due to right kidney tumor, histologically detected as clear cell carcinoma. In February 2006, the patient underwent bilateral pelvic lymphadenectomy for biopsy-verified adenocarcinoma of the prostate with PSA 20.8 ng/ml. Radical prostatectomy was performed in April 2006. Histology demonstrated moderately differentiated adenocarcinoma in both prostatic lobes classified as Gleason score 4 (1+3), without invasion into the capsule or seminal vesicles infiltration.

In June 2016, a native X-ray of the lungs revealed a subpleural small dense node in the right upper pulmonary field. PET/CT of the trunk was also performed showing liver metastasis and pulmonary deposits, including enlargement of the mediastinal nodules. In October 2016, liver biopsy was taken and the serum level of neuron-specific enolase (NSE: 93 ng/ml) was measured. Histology demonstrated neuroendocrine carcinoma of the small cell type. In November 2016, palliative chemotherapy with carboplatin and etoposide administered once a month was initiated. After 4 chemotherapy cycles, no deposits on the liver were detected by sonography. A native X-ray image of the lungs still showed a 15mm deposit, but NSE levels returned to normal. In March 2017, treatment continued with palliative radiotherapy of the right lung, mediastinal lymphatic nodes and prophylactic radiotherapy of the skull was planned as a next step. In August 2017, the patient died due to renal function failure and deterioration of the general condition.

Conclusion:

The patient worked in uranium mines and underwent radio-chemotherapy after the first malignancy – rectosigmoid tumor. Genetic examination was not performed. The patient died of therapeutic complications of the last malignancy. Our case report does not confirm findings described so far – a shortening interval between malignancies – but confirms their increasing aggressiveness.

Key words:

quadruplicity – rectosigmoid adenocarcinoma – renal-cell carcinoma – prostate adenocarcinoma – neuroendocrine small-cell lung cancer


Autoři: R. Adwan 1;  P. Prošvic 1;  J. Prošvicová 2;  M. Tomšová 3
Působiště autorů: Urologické oddělení Oblastní nemocnice Náchod 1;  Oddělení klinické onkologie Oblastní nemocnice Náchod 2;  Oddělení patologické anatomie a cytologie Oblastní nemocnice Náchod 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 9, s. 427-431.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úvod:

Mezi vzácná nádorová onemocnění patří nádory vícečetné. Možné jsou kombinace prakticky všech malignit, nejčastější kombinací jsou nádorová onemocnění gastrointestinálního traktu s nádory dýchacího či urogenitálního ústrojí a s nádory prsu u žen.

Kazuistika:

V roce 1999 byl u 66letého pacienta histologicky prokázán adenokarcinom rektosigmatu, byla provedena resekce a následně adjuvantní radioterapie a chemoterapie FU/FA dle Mayo clinic. V lednu 2005 byla u nemocného pro nález tumoru pravé ledviny provedena nefrektomie, histologicky byl prokázán světlobuněčný karcinom. V únoru 2006 pacient podstoupil pánevní lymfadenektomii pro adenokarcinom prostaty při PSA 20,8 ng/ml a následně v dubnu 2006 byla provedena radikální prostatektomie. Histologicky byl v obou lalocích středně diferencovaný adenokarcinom bez invaze do pouzdra či semenných váčků – Gleasonovo skóre 4 (1+3).

V červnu 2016 byl na nativním RTG plic nalezen málo denzní uzel subpleurálně v horním plicním poli vpravo a bylo doplněno PET/CT trupu, kde zjištěna metastáza jater a ložisko v plicích včetně zvětšených mediastinálních uzlin. V říjnu 2016 byl proveden odběr biopsie jater a hladiny neuron specifické enolázy (NSE: 93 ng/ml). Histologicky byl prokázán neuroendokrinní karcinom malobuněčného typu. V listopadu 2016 byla zahájena paliativní chemoterapie à 4 týdny karboplatina s etoposidem. Po 4 cyklech sonograficky na játrech nebyla ložiska, na RTG plic bylo ložisko 15 mm a nastala normalizace hladiny NSE. V březnu 2017 byla provedena paliativní radioterapie pravé plíce a mediastina a naplánována profylaktická radioterapie neurokrania. V srpnu 2017 exitus letalis při zhoršení renálních funkcí a celkového stavu.

Závěr:

Pacient pracoval v uranových dolech a podstoupil radioterapii i chemoterapii po první malignitě. Genetické vyšetření nebylo provedeno. Pacient zemřel na vedlejší účinky terapie poslední malignity a celkové zhoršení stavu. Naše kazuistika nepotvrzuje dosud popsané zjištění – zkracující se interval mezi jednotlivými malignitami, ale potvrzuje jejich vzrůstající agresivitu.

Klíčová slova:

kvadruplicita – adenokarcinom rektosigmatu – karcinom ledviny – adenokarcinom prostaty – neuroendokrinní malobuněčný karcinom plic

Úvod

Mezi vzácná nádorová onemocnění patří nádory kvadruplicitní, ať synchronní či asynchronní. Možné jsou kombinace prakticky všech malignit, nejčastější kombinací je nádorové onemocnění gastrointestinálního traktu (GIT) s nádory dýchacího či urogenitálního ústrojí a s nádory prsu u pacientů ženského pohlaví.

Kritéria multiplicity tumorů určil v roce 1889 Billroth:

  1. různá struktura nádorů,
  2. odvoditelnost nádoru od místa vzniku a
  3. tvorba vlastních metastáz.

V roce 1932 Waren a Gottes určili posuzování multiciplity dle histologické odlišnosti.

Podle IARC (International Agency of Research on Cancer) musejí tyto vícečetné malignity splňovat určitá kritéria, primárně musejí pocházet z různých orgánů, musejí mít odlišnou histologickou strukturu a nesmějí být metastázami sobě navzájem [1].

Předmětem našeho sdělení je výskyt asynchronní nádorové kvadruplicity.

Kazuistika

Pacient ve věku 66 let, který celý život pracoval v uranových dolech, z čehož 18 let pracoval jako dělník, dále jako technik. Přestal kouřit před 30 lety, alkohol užíval pravidelně v malém množství, ráno malý panák slivovice. Krevní skupina 0 Rh+.

V prosinci 1998 byla u pacienta provedena rektoskopie na doporučení urologa pro opakované enteroragie s nálezem rektálního polypu cca v 9 cm na č. 7 o průměru 12 mm. Byla odebrána biopsie a dle histologického vyšetření popsán tubulární středně diferencovaný adenokarcinom – Gleasonovo skóre 4 (1+3). Dle sonografického vyšetření břicha z ledna 1999 měl pacient hepatomegalii a steatózu jater, jinak bez průkazu další patologie.

V lednu 1999 byla provedena resekce rektosigmatu a sigmoideo-rektoanastomóza end to end (histologicky G2.pT3 pNX MX). Po této operaci došlo 4. den k dehiscenci rány, pro niž byla provedena její resutura. Následně byla započata adjuvantní radioterapie malé pánve, ale nebyla dokončena pro přetrvávající fistuli v operační ráně. Pacient dostal celkově 20 Gy. Dále byla zahájena chemoterapie FU/FA dle Mayo.

CT břicha, světlobuněčný nádor pravé ledviny<br>
Fig. 1: Abdominal CT – RCC l.dx.
Obr. 1. CT břicha, světlobuněčný nádor pravé ledviny
Fig. 1: Abdominal CT – RCC l.dx.

Pacient byl pravidelně sledován dle CT pánve, RTG plic, UZ jater a tumormarkerů CEA, zda nedochází lokálně k recidivě či generalizaci onemocnění.

V listopadu 2004 během pravidelné sonografické kontroly břicha bylo nalezeno suspektní solidní ložisko – expanze na pravé ledvině, proto bylo indikováno CT břicha, kde byla prokázána tumorová expanze v dolním pólu pravé ledviny, jinak bez patologie. V prosinci 2004 byla provedena scintigrafie skeletu k vyloučení metastatického postižení s negativním nálezem.

V lednu 2005 byla u téhož nemocného pro nález tumoru pravé ledviny provedena transperitoneální radikální nefrektomie, histologický nález z pravé ledviny prokázal dobře diferencovaný světlobuněčný nádor ledviny s průnikem do ledvinného kalichu o velikosti 5x3x3 cm (p T1b, N0, M0 – G1).

Hyperplazie prostaty s elevací PSA – ultrasonografie<br>
Fig. 2: Benign hyperplasia of the prostate, elevation in
PSA level – ultrasonography
Obr. 2. Hyperplazie prostaty s elevací PSA – ultrasonografie
Fig. 2: Benign hyperplasia of the prostate, elevation in PSA level – ultrasonography

V lednu 2006 po opakované biopsii prostaty byl verifikován adenokarcinom prostaty – (T1c, pN0, M0, GS 4, G1) při iPSA 20,8 ng/ml a v únoru 2006 pacient podstoupil bilaterální pánevní lymfadenekotomii bez průkazu regionálních lymfatických metastáz a následně v dubnu 2006 proběhla radikální prostatektomie.

Histologie ukázala středně diferencovaný adenokarcinom v obou lalocích bez invaze do pouzdra a bez infiltrace semenných váčků – pTc2 pN0 M0 – GS 4 (1+3), G2. Tři měsíce po radikální prostatektomii došlo k regresi PSA na 0,04 ng/ml.

Suspektní metastázy na RTG snímku před provedením
PET/CT hrudníku<br>
Fig. 3: Native X-ray image of the lungs with suspected metastasis
before PET/CT of the trunk
Obr. 3. Suspektní metastázy na RTG snímku před provedením PET/CT hrudníku
Fig. 3: Native X-ray image of the lungs with suspected metastasis before PET/CT of the trunk

Suspektní metastáza/karcinom na PET/CT trupu<br>
Fig. 4: Suspected meta/carcinoma in PET/CT of the trunk
Obr. 4. Suspektní metastáza/karcinom na PET/CT trupu
Fig. 4: Suspected meta/carcinoma in PET/CT of the trunk

Zvolený operační léčebný postup nebyl pro pacienta s relativně vysokým rizikem karcinomu prostaty standardní. Naším plánem bylo provést u polymorbidního 74letého pacienta pánevní lymfadenoktomii a následně radioterapii karcinomu prostaty, která nakonec nebyla zahájena, protože pacient podstoupil po první malignitě radioterapii na jiném pracovišti a tuto skutečnost zatajil. Pro negativní histologický nález pánevních lymfatických uzlin i negativních chirurgických okrajů při radikální prostatektomii adjuvantní radioterapie nebyla indikována.

Následně byl pacient v multidisciplinární dispenzarizaci chirurga, onkologa, nefrologa a urologa až do června roku 2016, kdy bylo prokázáno na RTG plic v horním plicním poli vpravo subpleurálně ložisko velikosti zhruba 3x4 cm se zesílenou nástěnnou pleurou, plíce s akcentací kresby hilů a dalšími drobnými rtg pozitivními formacemi v obou křídlech o maximální velikosti 10 mm a elevací sérových tumorových markerů CEA 5,3 µg/l, CA 19-9 17,0 kU/l, LD 4,19 µkat/l, CRP 24,0 mg/l.

V říjnu 2016 bylo doplněno PET/CT trupu ve Fakultní nemocnici Hradec Králové, kde byla nalezena suspektní metastáza jater kolem 30 mm a solidní ložisko v plicích 4 cm včetně zvětšených mediastinálních uzlin až 30x10 mm. Následně byla provedena biopsie jater i odběr kompletních nádorových markerů. Dle bioptického histologického nálezu jater bylo verifikováno metastatické postižení nízce diferencovaného neuroendokrinního karcinomu malobuněčného typu. Jednoznačné určení primárního nádoru vzhledem k malým rozměrům ložisek a neobvyklému imunofenotypu nebylo možné. Zvažovali jsme dvě možnosti, a sice neuroendokrinní karcinom tlustého střeva, pro který je ale netypická tečkovitá pozitivita, anebo karcinom z Merkelových buněk, u něhož by byl neobvyklý průkaz CDX2.

Proto bylo dodatečně imunohistochemické vyšetření částečně zopakováno, i přesto však nešlo vyloučit falešnou pozitivitu u některých tumorových markerů.

Po dokončených čtyřech cyklech paliativní chemoterapie nebylo sonografickým vyšetřením břicha prokázáno ložisko na játrech, avšak na rentgenovém snímku plic přetrvával nález ložiska velikosti 15,5 mm. Laboratorně došlo k normalizaci tumorového markeru NSE 14,95 ng/ml. V průběhu aplikované terapie a následkem jejích nežádoucích vedlejších účinků došlo zejména ke zhoršení funkce solitární ledviny.

PET/CT trupu<br>
Fig. 5: PET/CT of the trunk
Obr. 5. PET/CT trupu
Fig. 5: PET/CT of the trunk

První série paliativní chemoterapie CBDCA s etoposidem každé čtyři týdny byla zahájena v listopadu 2016 při clearance kreatininu 37 ml/min. Pacient dostal celkově 248 mg karboplatiny při AUC 4.

Po tomto cyklu chemoterapie byl přijat na urologické oddělení k rehydratační terapii pro zhoršení renálních funkcí při sérové hodnotě urey 16,9 mmol/l, kreatininu 165 mmol/l a glomerulární filtraci 0,536 ml/s a celkové slabosti.

Druhá série paliativní chemoterapie CBDCA s etoposidem každé čtyři týdny pokračovala na konci listopadu s celkovou dávkou karboplatiny 254,4 mg při AUC 4 při clearance kreatininu 38,6 ml/min. a s hladinou urey 16,6 mmol/l a kreatininu 191 mmol/l v krevním séru, glomerulární filtrací 0,449 ml/s a s kontrolními tumorovými markery PSA 0,04 ng/ml, CEA 4,9 ng/ml,CA 19-9 15,1 kU/l, CYFRA 21 8,68 ng/ml, NSE 93 ng/ml.

V prosinci 2016 byl pacient opět hospitalizován na urologickém oddělení pro malátnost, celkové zhoršení stavu provázené horečkou 39 °C, dušností a elevací laboratorních známek zánětu. Během hospitalizace proběhla empiricky parenterální antibiotická terapie s podáním dvou erymas s následnou kontrolou krevního obrazu: leukocyty 109/l, erytrocyty 2,98 1012/l, hemoglobin 89 g/l, hematokrit 0,271. Následně v celkově dobrém stavu byl pacient propuštěn do domácí péče.

Třetí série paliativní chemoterapie CBDCA s etoposidem každé čtyři týdny pokračovala v lednu roku 2017 na onkologické ambulanci. V této sérii byla celková dávka karboplatiny 250,8 mg při AUC 4 a při clearance kreatininu 37,7 ml/min a S-urea 18,6 mmol/l, kreatinin 197 mmol/l a glomerulární filtrace 0,433 ml/s.

Čtvrtá série paliativní chemoterapie byla zahájena na konci ledna 2017 s celkovou dávkou karboplatiny 280 mg při AUC 4 při clearance kreatininu 45 ml/min. a S-urea 18,7 mmol/l, kreatinin 162 mmol/l a glomerulární filtrace 0,548 ml/s. Pro prohlubující se anémii byla podána jedna erymasa.

V únoru 2017 byl pacient hospitalizován na urologickém oddělení k podání erymasy, vstupní hodnota hemoglobinu 87 g/l nebyla dostatečná pro plánovanou paliativní radioterapii.

V březnu 2017 provedena radioterapie pravé plíce a mediastina LD 40 Gy/20 fr. V dubnu 2017 byl kontrolní rentgenový snímek plic bez průkazu ložiskových změn. Dále byla naplánována profylaktická radioterapie neurokrania, která už ale nebyla provedena, neboť pacient požádal o ukončení veškeré paliativní terapie. Poslední kontrola nemocného na urologické ambulanci proběhla v srpnu, následoval exitus při zhoršení renálních funkcí a celkového stavu.

Diskuze

Asynochronní či metachronní malignity jsou definovány jako nádory, které se objeví po šesti měsících od diagnózy první malignity, a zároveň musí být vyloučena metastáza předchozích tumorů [2]. Nejčastějšími multiplicitami jsou duplicity, vzácnými triplicity a vícečetné malignity jsou velice raritní [1]. První multiplicita byla publikována v roce 1851 Bennettem, první u nás Šiklem v roce 1927 [3]. Dle našich informací taková nádorová kvadruplicita jako naše kazuistika nebyla dosud v české literatuře popsána. Mechanismy výskytu kvadruplicity nejsou zcela objasněny, jen zvažovány rizikové faktory, například imunologické a genetické defekty, expozice karcinogenům, chemo- či radioterapie [4], nebo dialýza [4]. Velmi pozdní nežádoucí účinky záření vznikají po dlouhé době, často i po desítkách let. Jde o vznik neúmyslné „unintended“ morbidity, která není dávkově závislá [5]. V prosinci 2017 M. Kreuzer a kolektiv popsali rizikové faktory vzniku nádorů plic v souvislosti s expozicí radonem u německých horníků v uranových dolech [6]. V červenci 2012 L. Tomášek popsal úmrtnost na rakovinu plic u českých horníků v uranových dolech 60 let po expozici [7]. Nutno zmínit genetický vliv vícečetné endokrinní neoplazie při MEN typ 1 a 2, syndrom von Hippel-Lindau, neurofibrimatózu a Carneyův komplex [1].Multiplicitní malignity jsou diagnostikovány častěji s přibývajícím průměrným věkem a zlepšováním zobrazovacích technik. Populace s krevní skupinou A v ABO systému mají nejčastější výskyt multiplicitních malignit [3].Při pitvě starších mužů s vícečetnými primárními tumory je náhodný nález karcinomu prostaty nejčastější. Kolorektální karcinom je velmi častý po primárních urologických malignitách [8]. U pacientů s karcinomem prostaty se zvyšuje incidence asymptomatických synchronních renálních karcinomů oproti normální populaci [9]. Výskyt asynchronních malignit je častější než synchronních. Léčba vícečetných nádorů se neliší od obecné standardní léčby jednotlivých tumorů [10]. V roce 2015 popsal M. Klíma výskyt asynchronní nádorové kvadruplicity (triplicita urologických malignit) se závěrem, že přibývá počet léčených pacientů s vícečetnými malignitami, kteří jsou dlouhodobě bez známek recidivy [2].

Závěr

Bývalý kuřák z naší kazuistiky pracoval v uranových dolech celý život, z čehož 18 let pracoval jako dělník, dále jako technik, a měl radio- i chemoterapii po první malignitě rektosigmatu, což je silný etiologický faktor vzniku vícečetné malignity. Pacient měl krevní skupinu 0 Rh+, což je pro výskyt multiplicity vzácné. Doporučujeme, aby nejbližší příbuzní podstoupili genetické vyšetření, které u našeho pacienta bohužel nebylo provedeno. Nejčastější příčinou úmrtí u multiplicity je progrese poslední malignity, anebo její terapeutické komplikace, což byl případ našeho pacienta. Kazuistika nepotvrzuje dosud popsaná zjištění – zkracující se interval mezi jednotlivými malignitami, ale jejich vzrůstající agresivitu [11].

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Ramez Adwan

Urologické oddělení

Oblastní nemocnice Náchod

Purkyňova 446

547 69 Náchod

e-mail: adwan.ramez@nemocnicenachod.cz


Zdroje
  1. Prošvic P, Odrážka K, Morávek P, et al. Vícečetné malignity v urologii – kazuistiky. In: Edukační sborník: Brněnské onkologické dny a… Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky. Brno, Masarykův onkologický ústav 2004:207−9.

  2. Klíma M, Schraml J, Broul M, et al. Asynchronní nádorová kvadruplicita (triplicita urologických malignit). Čes Urol 2015;19:225−8.

  3. Mayzlík J, Zaháněl M. Triplicitní zhoubné nádory. Rozhl Chir 1973;52:237–9.

  4. Rabinovich J, Klotz T. Multiple synchronous urinary tract tumors in a hemodialysis patient. Urologe A 2012;51:1447−9.

  5. Šiffnerová H. Pozdní vedlejší účinky onkologické léčby u dlouhodobě přežívajících pacientů. Onkologie 2012;6:31−4.

  6. Kreuzer M, Sobotzki C, Schnelzer M, et al. Factors modifying the radon-related lung cancer risk at low exposures and exposure rates among German uranium mainers. Radiat Res 2018;189:165−76.

  7. Tomasek L. Lung cancer mortality among Czech uranium miners – 60 years since exposure. J Radiol Prot 2012;32:301−14.

  8. Beislan C, Talleraas O, Bakke A, et al. Multiple primary malignancies in patients with renal cell carcinoma: a national population – based cohort study. BJU Int 2006;97:698−702.

  9. Ozsoy O, Fioretta G, Ares C, et al. Incidental detection of synchoronous primary tumours during staging workup for prostate cancer. Swiss Med Wkly 2010;140:233–236.

  10. Šoštarić ZA, Fudurić J, Frketić I, et al. Bilateral synchronous breast cancer. Coll Antropol 2014;38:1043−5.

  11. Prošvic P, Broďák M, Odrážka K, et al. Asynchronní triplicitní výskyt nádorového onemocnění: adenokarcinomu rekta, karcinomu ledviny a adenokarcinomu prostaty – kazuistika. Rozhl Chir 2005;84:41−5.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 9

2018 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se