Doporučené postupy v medicíně

Před 10 lety se výbor České chirurgické společnosti ČLS JEP rozhodl následovat trend vyspělých zdravotnických systémů a začal pracovat na tvorbě klinických doporučených postupů (KDP). Projekt se však nesetkal s příliš nadšenou odezvou. Nepodpořili ho dokonce ani někteří členové výboru ČCHS s odvoláním na dostatek vhodných učebnic chirurgie. Šlo o zřejmě mylnou představu o významu klinických doporučených postupů. KDP jsou definovány jako: … „statements that include recommendations, intended to optimize patient care, that are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options…“ [2]

Na rozdíl od učebnic, které obsahují souhrnné teoretické informace (v době vydání často již mírně zastaralé), KDP stanovují aktuální normu správné klinické praxe [1].

Neobstojí ani argument, že si tvorbou KDP vytváříme proti sobě zbraň v podobě vymahatelnosti sepsaných „dogmat“. Vždyť od KDP se lze v zájmu konkrétního pacienta kdykoliv odklonit. Pravda, s racionálním zdůvodněním zapsaným v chorobopisu. A samozřejmě s rizikem vyjednávání eventuální změny v úhradě. Ty jsou též v rámcové podobě součástí KDP.

Na vlastní tvorbě KDP prvních 6 chirurgických témat se v roce 2010 podílela celá řada chirurgů, a to s podporou a s účastí Národního referenčního centra (NRC) a s příslibem tehdejšího generálního ředitele VZP MUDr. Pavla Horáka, že se pokusí vzniklé KDP prosadit do úhrad. Viděl v KDP cestu, jak zkvalitnit zdravotní péči a nastavit transparentní úhrady, protože součástí každého KDP byla epidemiologická data a stanovení nákladových položek.

Nehledě na pečlivě vypracované texty všech 6 KDP, kvalitně provedenou oponenturu hraničních odborností a dodržení tehdy vyžadovaných formalit ze strany NRC, celý projekt spadl pod stůl. Proč? Jednoznačně kvůli absenci podpory ze strany představitelů jak zákonodárné, tak i výkonné moci, tj. šéfů zdravotních výborů obou komor parlamentu a ministra zdravotnictví. Pavel Horák byl z funkce ředitele VZP odvolán a s ním se vytratily i zájem a podpora ze strany plátců zdravotní péče. Vynaložené úsilí i prostředky přišly vniveč.

Nyní po 10 letech o významu a přínosu KDP již nikdo nepochybuje. Naši mladí lékaři s praxí v zahraničí jednoznačně přiznávají, že jim KDP v dennodenní praxi chybějí. Zejména v případě ne častých stavů či diagnóz. Zajímavé je, že v jiných oborech pociťují lékaři absenci národních KDP, a tím zaostávání za státy na západ od naší hranice, podstatně výrazněji než my, chirurgové.

Od roku 2011 jsou podmínkou KDP kvalitní systematická review. Tato změna v definici znamenala pro National Guideline Clearinghouse (NGC) zrušit téměř 50 % existujících KDP: z 2619 v roce 2014 zbylo v letošním roce pouze 1440. Navíc byly zavedeny změny v kritériích KDP týkající se jak stanovení síly EBM, nutnosti aktualizace, tak i podmínek ustanovení příslušných multidisciplinárních panelů atd. Řady změn doznala také metodika tvorby KDP.

A tak se zdá, že přichází za pět minut dvanáct pětiletý projekt získaný Agenturou pro zdravotnický výzkum … „s cílem vytvořit návrhy KDP z oblastí nejvyšší heterogenity lékařské péče v ČR se záměrem dlouhodobé udržitelnosti metodického zázemí pro jejich tvorbu a aktualizaci. Pomáhat tak zdravotnickým pracovníkům rozhodovat ve specifických klinických situacích s využitím v pregraduální i postgraduální výuce zdravotnických profesionálů, zejména v rámci specializačního vzdělávání…“ [3]

Partnery projektu jsou Ministerstvo zdravotnictví ČR a ÚZIS. V Garanční komisi projektu zasedají představitelé jak zákonodárné, tak výkonné státní moci, plátců i poskytovatelů zdravotní péče, dále zástupci lékařských fakult, postgraduálního vzdělávání, odborných společností a České lékařské komory. Projekt má velkou podporu vedení MZ ČR. Jedním z cílů odoponovaných a schválených KDP je jejich propojení s připravovaným systémem DRG −⁠ restart.

Chirurgie je a bude zastoupena ve všech plánovaných KDP, ve kterých má podíl na léčbě pacienta. Výjimkou je zatím KDP pro jednodenní chirurgii v podobě tzv. Public Health Guideline. Ten spadá plně pod Českou chirurgickou společnost ČLS JEP. Členové výboru ČCHS tvoří expertní tým tohoto KDP.

První měsíce práce ukazují, že pracovní týmy složené z vybraných členů odborných společností a metodiků ÚZIS pracují s velkým zájmem a nasazením.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz