Kolorektální karcinom u seniorů – děláme to dobře?


Colorectal cancer in senior patients – are we doing it well?

Introduction:
Geriatric patients form a significant part of patients with colorectal cancer and their numbers will probably continue to increase. Analysis of the quality of care provided to seniors and the results from their treatment are currently gaining more attention. The aim of this study was to compare how often standard oncological therapy is administered to seniors with colorectal cancer and to compare their results with younger patients along with complications of the therapy.

Method:
A retrospective analysis of data from 170 patients with the diagnosis of colorectal cancer undergoing an elective curative surgical procedure in 2014 and 2015 was performed. Patients were divided into three groups according to their age (<60 years old, 60−79 years old, ≥80 years old). We compared their ASA score, tumor stage (I−IV), tumor localization (colon, rectum), incidence of serious complications grade 3−5 on the Clavien-Dindo scale and adherence to standard oncological treatment in the individual age groups.

Results:
Patients 80 years and older had significantly higher ASA scores (p=0.0001) and significantly higher stages of tumors according to TNM-7 classification (p=0.0413) in comparison to younger patients. Differences in numbers of serious complications (<60 years – 14%, 60−79 years – 13%, ≥80 years − 30%, p=0.1499) did not reach statistical significance. Seniors underwent modified oncological treatment (<60 years – 6%, 60−79 years – 9%, ≥ 80 years − 30%, p = 0.0095) significantly more frequently in comparison to younger age groups.

Conclusion:
The application of standard multimodal oncological treatment is possible even in selected patients that are 80 years and older. Implementation of more reliable methods to objectively predict postoperative complications can become a tool to modify the treatment and improve the results of surgical care in elderly patients.

Key words:
geriatric patients – oncosurgery − complex geriatric assessment − colorectal cancer


Autoři: D. Kostrouch;  L. Martínek;  J. Hoch
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF Univerzity Karlovy a FN Motol přednosta: prof. MUDr. J. Hoch, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2017, roč. 96, č. 5, s. 197-201.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Geriatričtí pacienti tvoří stále významnější část pacientů s diagnózou kolorektálního karcinomu a jejich podíl bude podle všech predikcí významně stoupat. Analýza kvality péče poskytnuté seniorům a její výsledky se proto v současnosti stále více dostávají do popředí klinického zájmu. Cílem práce bylo na vlastním souboru pacientů zhodnotit, v jaké míře jsou dodržovány standardy onkologické léčby kolorektálního karcinomu u seniorů a jaký je výskyt závažných pooperačních komplikací v porovnání s mladšími pacienty.

Metoda:
Byla provedena retrospektivní analýza dat 170 pacientů s diagnózou kolorektálního karcinomu, kteří podstoupili v letech 2014 a 2015 elektivní kurativní resekční operaci. Pacienti byli rozděleni do tří věkových skupin (<60 let, 60−79 let, ≥80 let). Sledována byla předoperační klasifikace ASA (American Society of Anesthesiologists), stadium nádoru (0-IV) a jeho lokalizace (kolon, rektum), výskyt závažných pooperačních komplikací 3−5 stupně dle klasifikace Clavien-Dindo a dodržení onkologických standardů v jednotlivých věkových skupinách.

Výsledky:
Pacienti starší 80 let měli signifikantně vyšší ASA skóre (p=0,0001) a signifikantně vyšší nádorové stadium dle TNM klasifikace (p=0,0413) ve srovnání s mladšími nemocnými. Vyšší četnost závažných pooperačních komplikací (<60 let – 14 %, 60−79 let – 13 %, ≥ 0 let − 30 %, p=0,1499) u seniorů nedosáhla statistické významnosti, signifikantně častěji však byla modifikována onkologická léčba (<60 let – 6 %, 60−79 let – 9 %, ≥80 let − 30 %, p=0,0095) proti ostatním věkovým skupinám.

Závěr:
Standardní postupy onkologické multimodální léčby kolorektálního karcinomu jsou obecně použitelné i u vybraných seniorů starších osmdesáti let. Vypracování spolehlivějších metod predikce rizik pooperačních komplikací se může stát nástrojem modifikujícím léčbu a zlepšujícím výsledky chirurgické péče o staré pacienty.

Klíčová slova:
geriatrický pacient – onkochirurgie − komplexní geriatrické hodnocení − kolorektální karcinom

ÚVOD

Problematika geriatrických pacientů v medicíně a zvlášť v chirurgii je stále aktuálnější. Vzhledem ke stárnoucí populaci je zřejmé, že starších pacientů, kteří budou operováni plánovaně a zejména akutně, bude přibývat [1]. Zvlášť významný je tento trend v kolorektální chirurgii, kde medián věku pacientů při diagnóze (C18−C20) je v České republice 69 let a v západní Evropě ještě vyšší [2,3]. Geriatričtí pacienti se v mnoha ohledech liší od mladších chirurgických pacientů zejména z hlediska fyzické kondice, fyziologických procesů a rezerv. Vyžadují proto často modifikované způsoby vedení léčby se specifickými požadavky především v peroperační a ošetřovatelské péči. V písemnictví lze nalézt, že tato skupina pacientů je v nezanedbatelném počtu nedostatečně vyšetřena v rámci stagingových vyšetření a také nedostatečně léčená v porovnání s obecnými léčebnými standardy uplatňovanými u mladších pacientů [4].

Pro geriatrické nemocné obecně neexistují standardní léčebná doporučení, která by umožnila na základě evidence based medicine vybrat nejvhodnější postupy. V současné době je chirurgická rozvaha u těchto pacientů značně individuální, intuitivní a z větší míry stále ještě subjektivní většinou podle zkušeností chirurga. Zhodnocení zdravotního stavu seniorů a jejich schopnosti zvládnout komplexní a agresivní onkologickou léčbu je důležitým aspektem terapeutického procesu.

Skupina geriatrických onkologických pacientů je heterogenní. Kapacita a funkční rezervy se u osob v dobrém stavu, zdravotně kompromitovaných a u osob sešlých velmi liší. Podle toho je také značně různorodá jejich schopnost tolerovat a překonat zátěž, kterou představuje operace, hospitalizace, omezení běžných aktivit a eventuální následná léčba.

V našem sdělení analyzujeme vlastní zkušenosti a výsledky u pacientů různých věkových skupin, kteří byli plánovaně operováni pro kolorektální karcinom. Cílem práce bylo zhodnotit, v jaké míře jsou dodržovány standardy onkologické léčby kolorektálního karcinomu u seniorů, a porovnat výskyt závažných pooperačních komplikací mezi jednotlivými věkovými skupinami pacientů.

METODA

Do studie byli zařazeni pacienti s kolorektálním karcinomem, kteří v letech 2014−2015 podstoupili elektivní kurativní resekční výkon. Pacienti s paliativní by-passovou operací nebo derivační stomií nebyli do souboru zařazeni. Soubor 170 pacientů byl rozdělen do tří věkových skupin: 1. pacienti mladší 60 let, 2. pacienti ve věku 60−79 let a 3. pacienti 80 let a starší. Předoperační stav zohledňující rizika operačního výkonu byl klasifikován podle ASA skóre [5]. Stadium nádoru bylo hodnoceno podle TNM klasifikace, 7. edice [6]. Pooperační komplikace byly hodnoceny podle klasifikace Clavien-Dindo [7]. Jako závažné byly hodnoceny komplikace stupně 3−5, tedy komplikace, které vyžadovaly terapeutický zásah, způsobovaly selhání orgánového systému nebo vedly ke smrti pacienta. Plán konkrétního diagnosticko-terapeutického postupu léčby kolorektálního karcinomu byl výsledkem rozhodnutí multioborového týmu. Onkologická léčba byla považována za standardní, pokud odpovídala doporučeným postupům České onkologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně [8]. Jiný postup byl hodnocen jako léčba modifikovaná. Výsledky byly vyjádřeny popisnou statistikou a statisticky analyzovány pomocí χ2 testu. P-value menší než 0,05 bylo interpretováno jako statisticky významný výsledek.

VÝSLEDKY

K retrospektivní analýze byla použita data 170 pacientů s nádorem tlustého střeva a rekta, kteří byli operováni elektivně v letech 2014−2015. Soubor se skládal ze 112 mužů (66 %) a 58 žen (34 %). Průměrný věk pacientů byl 66±14 let, medián 68 let (rozmezí 16−97 let). Pro statistickou analýzu jsme rozdělili pacienty podle věku do tří věkových skupin, uvedených v metodice. Toto rozdělení ukazuje Graf 1. ASA klasifikace v jednotlivých věkových skupinách zobrazuje Tab. 1. Pro pacienty starší 80 let je rozdíl v ASA klasifikaci statisticky významný (p=0,0001).

Rozdělení pacientů do věkových skupin
Graph 1: Distribution of patients according to age
Graf 1. Rozdělení pacientů do věkových skupin Graph 1: Distribution of patients according to age

Tab. 1. ASA skóre v jednotlivých věkových skupinách Tab. 1: ASA score in individual age groups
ASA skóre v jednotlivých věkových skupinách
Tab. 1: ASA score in individual age groups

Mezi srovnávanými skupinami nebyl statisticky signifikantní rozdíl v relativní četnosti výskytu karcinomu kolon, resp. rekta (p=0,5615). Pacientů s karcinomem rekta bylo v první skupině do 60 let 39 %, v druhé skupině od 60−79 let 36 % a v nejstarší skupině 25 %. Zastoupení stadií kolorektálního karcinomu dle TNM klasifikace v jednotlivých věkových skupinách uvádí Tab. 2. Rozdíly v relativních četnostech stadií karcinomu s ohledem na věkové skupiny dosáhly statistické významnosti (p=0,0413).

Tab. 2. Stádia TNM kolorektálního karcinomu podle věkových skupin Tab. 2: TNM stages of colorectal cancer according to age groups
Stádia TNM kolorektálního karcinomu podle věkových skupin
Tab. 2: TNM stages of colorectal cancer according to age groups

Hodnoceno dle věku, třicet jedna pacientů (86 %) z první skupiny mělo komplikace mírné a 5 pacientů (14 %) závažné. V druhé skupině mělo 99 pacientů (87 %) mírné komplikace a 15 pacientů (13 %) závažné. V nejstarší skupině pacientů mělo 14 pacientů (70 %) mírné komplikace a 6 pacientů (30 %) závažné komplikace. Výskyt závažných komplikací v nejstarší věkové skupině nedosáhl statistické významnosti (p=0,1499). Výskyt mírných a závažných komplikací ukazuje Graf 2.

Komplikace dle klasifikace Clavien-Dindo
Graph 2: Complications according to the Clavien-Dindo classification
Graf 2. Komplikace dle klasifikace Clavien-Dindo Graph 2: Complications according to the Clavien-Dindo classification

Tři pacienti (1,8 %) zemřeli během hospitalizace. Dva z nich (80 a 90 let) byli z nejstarší skupiny. Příčinou úmrtí devadesátileté pacientky byla sepse při pravostranné bronchopneumonii. Osmdesátiletý pacient zemřel na kardiopulmonální selhání, klinické podezření na embolii plicní nebylo potvrzeno pitvou. Pacientka ze skupiny 60−79 let zemřela na sepsi vyvolanou sterkorální cirkumskriptní peritonitidou při hemoragické infarzaci a perforaci v.s. ischemické oblasti příčného tračníku. Prvotním výkonem byla u této pacientky pravostranná hemikolektomie.

Četnost standardního onkologického postupu a modifikované léčby ukazuje Graf 3. Hlavními důvody k zařazení pacientů do skupiny modifikované onkologické terapie bylo ustoupení od neoadjuvantní chemoradioterapie u nádorů rekta ve stadiu II a III, adjuvantní chemoterapie u stadia II, III u karcinomu rekta nebo adjuvantní chemoterapie u karcinomu kolon stadia III. U pacientů do 60 let nebyl dodržen standardní onkologický postup u 2 pacientů (6 %), ve skupině pacientů od 60 do 79 let u 10 pacientů (9 %) a v nejstarší skupině u 6 pacientů (30 %). Tento rozdíl je významně statisticky signifikantní (p=0,0095).

Onkochirurgická léčba
Graph 3: Onco-surgical treatment
Graf 3. Onkochirurgická léčba Graph 3: Onco-surgical treatment

DISKUZE

Z hlediska operační a multimodální nádorové léčby mají senioři svá specifika. S vyšším věkem dochází k postupnému poklesu fyziologických rezerv, s tím souvisí horší tolerance operační zátěže, radioterapie a systémové léčby. Jeden ze dvou starých nemocných s nádorem je podvyživený, má kognitivní poruchu, nedostatečnou kontinenci a je špatně mobilní. Jeden ze čtyř geriatrických pacientů má známky deliria nebo deprese [9]. Nemůže být potom překvapením, že u seniorů je vyšší riziko peroperačních, pooperačních, systémových a toxických komplikací.

Současným standardem, kterým se hodnotí operační riziko nejenom u seniorů, je klasifikace Americké anesteziologické společnosti (ASA) [5]. Chirurgové většinou hodnotí „biologické stáří“ pacientů a jejich „kondici“ spíše intuitivně [10]. Objektivně lze sledovat zejména nutriční stav, zánětlivé parametry, komorbidity a v případě onkologických pacientů přihlédnout k TNM klasifikaci [5]. V našem souboru měli pacienti starší 80 let signifikantně vyšší ASA skóre a s tím související signifikantní zvýšení peroperačních i pooperačních rizik.

Nástrojem zaměřeným na hodnocení stavu a rizik geriatrických nemocných je komplexní geriatrické zhodnocení pacientů (CGA – Comprehensive Geriatric Assesment). Představuje multidisciplinární analýzu biologických, funkčních, psychologických a sociálních funkcí a rezerv pomocí laboratorních výsledků, klinických vyšetření a cílených dotazníků. Výsledky mohou pomoci v rozhodnutí o modifikacích onkologické léčby u seniorů a v porovnání s ASA skórem umožňuje podle některých autorů CGA přesnější predikci pooperačních komplikací [11,12]. Na základě CGA lze starší pacienty rozdělit do tří skupin: fit (fyzicky zdatné, v dobré kondici), intermediate/vulnerable (středně zdatné), frail (křehké) [13]. „Fit“ jsou senioři v dobrém celkovém stavu, bez komorbidit, u kterých je dobrý předpoklad zvládnutí operace. „Intermediate/vulnerable“ jsou pacienti, kteří jsou zranitelní a mají mít léčbu „šitou na míru“. Tato skupina pacientů profituje z předoperační přípravy (např. „prehabilitace“). „Frail“ jsou „křehcí“ pacienti. Mají sníženou sílu, mobilitu, energii, jsou podvyživení a mají nízkou celkovou fyzickou aktivitu. Jsou to významně rizikoví starší pacienti, kteří mají být léčeni symptomaticky, resp. paliativně [11].

Praktickým problémem CGA je jeho pracnost a časová náročnost a mimo geriatrii se téměř neužívá. Pro klinické využití zejména v operačních oborech byly vypracovány jednodušší screeningové testy, které více či méně přesně identifikují pacienty vhodné k eventuálnímu podrobnějšímu vyšetřování. Příkladem může být TUG (Timed Up and Go) test [14]. Někteří autoři dokonce uvádějí TUG jako možnou alternativu k CGA, který dokáže spolehlivě odlišit rizikové křehké seniory „frail“ od zdatných „fit“ [14]. Velkou výhodou TUG testu je jednoduché provedení i hodnocení. K identifikaci skupiny zranitelných seniorů (Intermediate/Vulnerable) však není TUG test dostatečně senzitivní a je nutné provedení kompletního CGA [15]. Spolehlivý, jednoduchý a klinicky validní vyšetřovací algoritmus, který by umožnil predikovat vážné komplikace geriatrického pacienta a zařadit jej do určité rizikové skupiny, však zatím pro všeobecnou chirurgii chybí.

Geriatrický pacient má omezené možnosti adaptace na zátěž a stres a chirurgická léčba geriatrického pacienta je obecně spojena s vyšší mortalitou a morbiditou [16]. Jak dokazují čísla z analýzy více než 6000 pacientů z oblasti severní Anglie, věk ovlivňoval pooperační třicetidenní i šestiměsíční mortalitu [17]. U pacientů starších 60 let byla třicetidenní mortalita 7,9 % a šestiměsíční mortalita 17 % [17]. Třicetidenní mortalita i šestiměsíční mortalita měly vzestupnou tendenci s vyšším věkem a vyšší ASA skóre bylo spojeno s vyšší mortalitou ve všech věkových kategoriích [17]. Tento trend se objevil i v našem souboru, i když zde vyšší četnost závažných pooperačních komplikací, hodnocená stupněm 3−5 dle Clavien-Dindo klasifikace, nedosáhla statistické významnosti. Na nárůst pooperačních komplikací mohlo mít vliv kromě věku i navýšení incidence pokročilejších stadií nádorového onemocnění u starších pacientů našeho souboru. Z hlediska poměru karcinomů lokalizovaných v oblasti kolon a rekta byly naše soubory pacientů srovnatelné. Vysvětlením, proč nárůst závažných komplikací u seniorů nedosáhl statistické významnosti, je s vysokou pravděpodobností nedostatečná velikost souboru (chyba 2. typu). Výsledky jsou také ovlivněny nehomogenností srovnávaných souborů a „intuitivní“ předoperační selekcí seniorů indikovaných k operaci. Pooperační hospitalizační mortalita byla v našem souboru 1,8 %. Rozdíl v mortalitě pro nejstarší skupinu pacientů byl statisticky významný (p=0,0114) a tento výsledek odpovídá údajům v literatuře [17].

Operace je významným stresorem pro starší pacienty. Pooperační fyzická inaktivita způsobuje ztrátu kondice (tzv. deconditioning) centrálních i periferních komponentů kardiovaskulárního systému, která se projevuje atrofií srdeční svaloviny, snížením srdečního výdeje a zvýšením klidové srdeční frekvence. Existují však konkrétní způsoby snižující pooperační mortalitu a morbiditu ve formě „prehabilitace“, fyzioterapie, nutriční, farmakologické a kognitivní podpory [18]. Z hlediska předoperační přípravy je zajímavý koncept „prehabilitace“, tj. zlepšení kondice, původně zamířený jako prevence poranění. Cílem „prehabilitace“ je zlepšení respiračních, kardiovaskulárních a muskuloskeletálních parametrů zdatnosti, které přispívají k optimalizaci rezerv pacientů. Pozitivní výsledky „prehabilitace“ byly dokumentovány i u vysoce rizikových pacientů, kteří profitovali z kratší doby hospitalizace, rychlejšího návratu k základním fyziologickým funkcím (baseline physical function) a menší pooperační bolesti [19,20]. Nezanedbatelným přínosem tohoto konceptu je aktivní zapojení pacienta do předoperační přípravy a vytvořením proaktivního prostředí se zlepšuje i pooperační spolupráce s pacientem [21]. Koncept „prehabilitace“ se v některých bodech podobá protokolu ERAS (Enhanced recovery after surgery), jehož aplikace zejména u starších pacientů zatím není zcela běžnou praxí [22,23]. Otázkou je, zda je odklad operační léčby z důvodů „rehabilitace“ přijatelný.

Kolorektální karcinom je onemocněním starší populace. Výsledky mezinárodní geriatrické společnosti (SIOG) potvrzují, že při porovnání s mladšími pacienty jsou starší pacienti častěji nedostatečně vyšetřeni v rámci stagingu, podstupují méně elektivních operací a méně často podstupují i multimodální léčbu. Senioři jsou také nedostatečně zastoupeni v klinických studiích [24]. To potvrzují výsledky francouzských autorů, kteří retrospektivně analyzovali data 415 pacientů s kolorektálním karcinomem [4]. Pacientů starších 75 let bylo 110 (26,5 %) a z této skupiny pacientů podstoupilo operaci s kurativní resekcí pouze 45 (47,9 %) pacientů [4]. Pouze 11 % seniorů podstoupilo adjuvantní terapii [4]. Seniorům v našem souboru byla daleko častěji poskytována modifikovaná onkologická léčba a tento rozdíl dosáhl statistické významnosti. Nejednalo se však o modifikace chirurgické, ale o onkologické, spočívající ve vyloučení adjuvantní nebo neoadjuvantní léčby.

ZÁVĚR

Geriatričtí pacienti s kolorektálním karcinomem, kteří podstoupili kurativní chirurgický výkon, měli vyšší ASA skóre a častěji podstoupili modifikovanou multimodální léčbu. Rozdíl v počtu závažných komplikací nebyl signifikantní, což poukazuje na podíl efektivního rozhodování o průběhu léčby u seniorů. Aktuálně je toto rozhodování spíše intuitivní, i když stávající klasifikační systémy, byť omezeně, umožňují volit léčbu vcelku správně dle stavu a možností nemocného. Vypracování efektivního a klinicky snadno použitelného nástroje predikce rizik komplikací u seniorů, s využitím již známých skórovacích geriatrických systémů, by umožnilo dále zlepšit výsledky.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. David Kostrouch

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: david.kostrouch@fnmotol.cz


Zdroje

1. Soreide K, Wijnhoven BP. Surgery for an ageing population. Br J Surg 2016;103:e7−9.

2. Hoch J, Blaha M, Maluskova D. [Colorectal cancer in the elderly.] Czech, Rozhl Chir 2016; 95:13−8.

3. Schiphorst AH, Pronk A, Borel Rinkes IH, Hamaker ME. Representation of the elderly in trials of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Colorectal Dis 2014;16:976−83.

4. Aparicio T, Navazesh A, Boutron I, et al. Half of elderly patients routinely treated for colorectal cancer receive a sub-standard treatment. Crit Rev Oncol Hematol 2009;71:249−57.

5. Wolters U, Wolf T, Stutzer H, et al. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome. Br J Anaesth 1996;77:217−22.

6. James D. Brierley (Editor) MKGE, Christian Wittekind (Editor) ed. TNM classification of malignant tumours. 7th Edition. Hoboken, New Jersey, Wiley-Blackwell 2009.

7. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205−13.

8. Modrá kniha. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. 4. Zhoubný novotvar kolorekta (C18−20). [cit. 2016-09-10]. Available at www: http://www.linkos.cz/informace-pro-praxi/modra-kniha/4-zhoubny-novotvar-kolorekta-c18-20/.

9. Audisio RA. Tailoring surgery to elderly patients with cancer. Br J Surg 2016;103:e10−1.

10. De Angelis R, Sant M, Coleman MP, et al. Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age: results of EUROCARE--5-a population-based study. Lancet Oncol 2013;15:23−34.

11. Kazmierska J. Assessment of health status in elderly patients with cancer. Rep Pract Oncol Radiother 2013;18:44−8.

12. Kim SW, Han HS, Jung HW, et al. Multidimensional frailty score for the prediction of postoperative mortality risk. JAMA Surg 2014;149:633−40.

13. Balducci L, Extermann M. Management of cancer in the older person: a practical approach. Oncologist 2000;5:224−37.

14. Greene BR, Doheny EP, O‘Halloran A, et al. Frailty status can be accurately assessed using inertial sensors and the TUG test. Age Ageing 2014;43:406−11.

15. Savva GM, Donoghue OA, Horgan F, et al. Using timed up-and-go to identify frail members of the older population. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:441−6.

16. Saxton A, Velanovich V. Preoperative frailty and quality of life as predictors of postoperative complications. Ann Surg 2011;253:1223−9.

17. Ahmed S, Howel D, Debrah S. The influence of age on the outcome of treatment of elderly patients with colorectal cancer. J Geriatr Oncol 2014;5:133−40.

18. Hulzebos EH, van Meeteren NL. Making the elderly fit for surgery. Br J Surg 2015;103:463.

19. Hulzebos EH, Smit Y, Helders PP, et al. Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD010118.

20. Santa Mina D, Clarke H, Ritvo P, et al. Effect of total-body prehabilitation on postoperative outcomes: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy 2014;100:196−207.

21. Carli F, Scheede-Bergdahl C. Prehabilitation to enhance perioperative care. Anesthesiol Clin 2015;33:17−33.

22. Compagna R, Aprea G, De Rosa D, et al. Fast track for elderly patients: is it feasible for colorectal surgery? Int J Surg 2014;12 Suppl 2:S20−2.

23. Ryska O, Serclova Z, Antos F. Compliance with the procedures of modern perioperative care (Enhanced Recovery After Surgery) at surgery departments in the Czech Republic - results of a national survey. Rozhl Chir 2013;92:435−42.

24. Papamichael D, Audisio R, Horiot JC, et al. Treatment of the elderly colorectal cancer patient: SIOG expert recommendations. Ann Oncol 2009;20:5−16.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2017 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se