Laparoskopická chirurgie ze dvou incizí


Double incision laparoscopic surgery

Introduction:
Single incision laparoscopic surgery (SILS) is a common alternative to classical laparoscopic surgery. However, material costs of SILS significantly limit the spreading of this method to most of surgical departments in the Czech Republic. Therefore we introduced DILS, which is technically more difficult than 3- to 4-incision laparoscopy but comparable cost-wise and its result approaches the cosmetic effect of SILS.

Methods:
We describe the technical approach for DILS. We evaluate our own group of patients who were operated on in 2012-2014.

Results:
Nine minor complications evaluated as Clavien-Dindo grade I-IIIb were seen in the group of 64 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy, appendectomy or TAPP operation of groin hernias using DILS method. DILS-cholecystectomy was converted to multiple-ports laparoscopy 4 times.

Conclusion:
In our group, DILS did not present a higher complication rate than laparoscopic surgery using multiple incisions. This method is well-regarded by the patients in terms of its aesthetic results, and economically it is more advantageous than SILS.

Key words:
minimally invasive surgery – SILS – double incision laparoscopic surgery


Autoři: P. Horák 1;  Z. Janeček 1;  M. Červinková 1,2;  J. Marvan 1;  V. Průchová 1;  J. Fanta 1
Působiště autorů: Chirurgická klinika, Nemocnice Na Bulovce, 1. LF Univerzity Karlovy v Praze přednosta doc. MUDr. J. Fanta, DrSc. 1;  Ústav živočišné fyziologie a genetiky Akademie věd České republiky, Liběchov ředitel: Ing. J. Kopečný, DrSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 5, s. 196-199.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Laparoskopická chirurgie jedním vstupem (SILS) je v současné době běžnou alternativou ke klasické laparoskopii. Materiálové náklady na SILS však výrazně limitují rozšíření metody na většině pracovišť v ČR. Proto jsme začali používat metodu 2 vstupů, která je sice technicky náročnější než přístup z 3–4 vstupů, zato s ním cenově zcela srovnatelná, a výsledkem se blíží kosmetickému efektu SILS.

Metody:
Popisujeme technický postup při laparoskopii ze 2 incizí. Hodnotíme vlastní soubor nemocných operovaných v období 2012−2014.

Výsledky:
V souboru 64 nemocných, kteří podstoupili laparoskopickou cholecystektomii, appendektomii či TAPP plastiku metodou DILS, jsme zaznamenali 9 komplikací, hodnocených stupni I-IIIb dle Claviena-Dindo. 4x jsme konvertovali DILS-cholecystektomii na laparoskopii z více portů.

Závěr:
Metoda 2 incizí není v našem souboru zatížena větším množstvím komplikací ve srovnání s laparoskopií z více vstupů. Z estetického hlediska je pacienty dobře hodnocená a ve srovnání se SILS je ekonomicky výhodná.

Klíčová slova:
miniivazivní chirurgie – SILS – laparoskopie ze dvou incizí – double incision laparoscopic surgery

ÚVOD

Laparoskopická cholecystektomie (LCHE) je již přes 2 desetiletí i v ČR zlatým standardem při operační léčbě cholecystolitiázy a dalších onemocnění žlučníku. Postupem času poklesl počet konverzí, rozšířily se indikace a klesl počet komplikací [1,2]. Laparoskopická operatíva se rozšířila na řešení širokého spektra diagnóz. Další technologický pokrok přinesl techniku laparoskopie z 1 vstupu (SILS) [3,4]. Operační technika je obtížnější než u dnes již klasického přístupu z 3−4 incizí. Hlavním deklarovaným přínosem SILS je kosmetický efekt [4,5], kratší rekonvalescence, menší bolestivost. Mnoho pacientů přicházejících na plánovanou operaci proto tento typ operace vyžaduje. Hlavní nevýhodou SILS přístupu je ekonomická zátěž pro pracoviště. Vzhledem k tomu, že neexistuje legální možnost platby za nadstandard tohoto typu, hledali jsme cestu, jak pacientovi nabídnout lepší kosmetický efekt než 3−4 incize a přitom nenavyšovat náklady na operaci.

METODY

Od roku 2011 používáme ve vybraných případech přístup z 2 incizí, který jsme pracovně označili jako DILS – (z angl. double incision laparoscopic surgery).

DILS přístupem zatím operují na našem pracovišti 3 lékaři s pokročilou zkušeností v laparoskopické chirurgii. Používáme nástroje pro „klasickou“ laparoskopickou operativu a 5mm 30stupňovou optiku. S určitou rezervou se dá říci, že pokusit se o DILS lze u každého pacienta indikovaného k laparoskopické operaci.

DILS cholecystektomie

V případě cholecystektomie používáme polohu pacienta na zádech s abdukcí dolních končetin. Operatér stojí mezi dolními končetinami pacienta, asistent zleva, instrumentářka vpravo. Přístupem z infraumbilikální incize po založení kapnoperitonea zavádíme 5mm trokar v levém okraji pupeční incize, poté zavádíme 5mm trokar v pravém mezogastriu (Obr. 1). Po úvodní prohlídce dutiny břišní zhodnotíme nález na žlučníku. Pokud na základě nálezu považujeme výkon při použití laparoskopické metody DILS za proveditelný, zavádíme v pupeční incizi v pravé polovině 10mm trokar, takže mezi oběma trokary zůstane 5−10 mm široký fasciální můstek (Obr. 2). Postavení obou nástrojových trokarů je takové, aby se dalo se žlučníkem dobře manipulovat a mezi nástroji vznikl úhel blížící se 90 stupňům. Dále pokračujeme jako při běžné laparoskopické cholecystektomii. V případě ztížené manipulace se žlučníkem a v případě, že je nedostatečná přehlednost, protože žlučník klesá do místa preparace, si vypomáháme vytažením fundu žlučníku ke stěně břišní stehem, nebo přidáváme další trokar (5 mm) vpravo od pupku, výjimečně v epigastriu (Obr. 3).

Zavedení trokáru z incize v mesogastriu
Fig. 1: Trocar insertion using an incision in the mesogastrium
Obr. 1. Zavedení trokáru z incize v mesogastriu Fig. 1: Trocar insertion using an incision in the mesogastrium

Pozice pracovních nástrojů DILS cholecystektomie
Fig. 2: Position of instruments for DILS cholecystectomy
Obr. 2. Pozice pracovních nástrojů DILS cholecystektomie Fig. 2: Position of instruments for DILS cholecystectomy
   

Konverze“ na laparoskopii z více vstupů
Fig. 3: “Conversion“ to multiple-ports laparoscopy
Obr. 3. Konverze“ na laparoskopii z více vstupů Fig. 3: “Conversion“ to multiple-ports laparoscopy
            

VÝSLEDKY

V období 2012−2014 jsme metodou DILS operovali celkem 64 pacientů. Průměrné BMI v souboru bylo 26,1.

Provedenými výkony byly 46x cholecystektomie, 12x appendektomie, 6x transabdominální preperitoneální plastika tříselné kýly (TAPP). Konverzi na klasickou LCHE jsme indikovali celkem 4x, konverze na otevřenou cholecystektomii, appendektomii či hernioplastiku jsme neměli (Tab 1).

Tab. 1. Přehled výkonů DILS Tab. 1: Summary of DILS procedures
Přehled výkonů DILS
Tab. 1: Summary of DILS procedures

V našem souboru jsme zaznamenali následující komplikace: peroperačně 2x krvácení z lůžka žlučníku (4,3 %), jež vedlo ke konverzi – zavedení dalšího portu a tím zpřehlednění operačního pole, a 9 pooperačních (14,1 %) – 6x serom v ráně, 1x absces v ráně, 1x krvácení z incize v mezogastriu vyžadující operační revizi s evakuací hemoperitonea u oběhově stabilního pacienta. V hodnoceném souboru pacientů jsme tedy zaznamenali pooperačně pouze jednu (1,6 %) komplikaci hodnocenou IIIb dle Claviena-Dindo a 8 komplikací stupně I−II (12,5 %).

Výsledky největší skupiny DILS operací, cholecystektomií (skupina A), jsme porovnali s LCHE (skupina B) provedenými na naší klinice ve stejném období. Vstupní kritéria byla: indikace pro symptomatickou litiázu či polypy žlučníku, vylučující kritéria – stav po akutní cholecystitidě či akutní pankreatitidě, cholangoitidě, stav po klasických operacích v nadbřišku, BMI nad 35. Rozložení komplikací v obou skupinách byla srovnávána pomocí „chí-kvadrát testu“ a rozdíl výsledků jednotlivých skupin nebyl statisticky významný (Tab. 2).

Tab. 2. Komplikace Tab. 2: Complications
Komplikace
Tab. 2: Complications

Pro srovnání operačních časů bylo použito dvouvýběrového t-testu. Rozdíl v operačních časech nebyl mezi srovnávanými skupinami statisticky významný (Tab. 3).          

Tab. 3. Rozbor operačních časů Tab. 3: Summary of operating times
Rozbor operačních časů
Tab. 3: Summary of operating times
 

DISKUZE

Proč omezovat počet portů u laparoskopie?

Jak jsme již zmínili v úvodu, hlavní výhodou SILS ve srovnání s víceportovou laparoskopií je dle literárních údajů kosmetický efekt a i menší bolestivost [6,7]. Je potřeba zdůraznit, že v naprosté většině jsou hodnoceny soubory pacientů pro nekomplikovanou cholecystolitiázu u skupiny nízce rizikových pacientů. K podobným závěrům dochází naprostá většina autorů, ať už se jedná o retrospektivní studie hodnotící soubor operovaný jedním chirurgem, prospektivní randomizované studie, či o metaanalýzy.

Ve všech pracích, ve kterých je hodnocen kosmetický efekt, udávají autoři lepší výsledek při provedení SILS [8−12]. Další deklarovanou výhodou jsou menší pooperační bolesti při užití přístupu z jedné incize. Menší počet incizí zmenšuje traumatizaci břišní stěny a tím i pooperační bolesti, což je závěrem ve většině prací, ve kterých byla pooperační bolest hodnocena [11−13]. Naopak v randomizované studii srovnávající pooperační bolesti mezi jedno-, dvou- a tříportovou laparoskopií autoři nenalezli signifikantní rozdíly [6]. V hodnocení komplikací peroperačních i perioperačních nejsou nalézány signifikantní rozdíly, a proto je jednoportová metoda hodnocena jako bezpečná ve srovnání s víceportovou laparoskopií [8−17]. Vzhledem k tomu, že se jedná o metodu dosud poměrně mladou, řada prací se věnuje i otázce křivky učení. Lze shrnout, že ve všech pracích, které se této otázce věnují, docházejí autoři k podobným závěrům. Pro zkušeného laparoskopistu je křivka učení u cholecystektomie metodou SILS krátká. Opět zdůrazňujeme, že je hodnocení prováděno u výkonů pro nekomplikovanou cholecystolitiázu či např. polypy žlučníku u pacientů s nízkým operačním rizikem. Ke zvládnutí metody jsou udávány počty v rozmezí 5 operací [18] až 10−15 výkonů [15,19]. Systematický přehled o dosavadních datech v porovnání SILS a víceportové laparoskopie přinesla Cochrane database Systematic Review. Cílem bylo zhodnotit výhody a nevýhody laparoskopie prováděné z méně než čtyř portů u pacientů všech diagnóz. Autoři do práce zahrnuli všechny randomizované klinické studie srovnávající méně než čtyřportovou laparoskopii v jedné skupině se čtyřportovou metodou ve skupině druhé. Našli 9 studií s 855 účastníky (427 vs. 428). Většina studií zahrnuje pacienty s nízkým rizikem anestezie. Z hodnocených kritérií vyplynulo, že počet nežádoucích událostí byl minimální, stejně jako v kontrolní skupině, nicméně zatím není možné se blíže vyjádřit k bezpečnosti metody. Údaje o tom, že použití méněportové metody umožňuje časnější návrat pacienta k běžné aktivitě, nepocházejí z příliš kvalitních studií. Závěrem hodnotí autoři, že zatím je k dispozici pouze evidence velmi nízké kvality a nelze určit, zda méněportová laparoskopie má opravdu klinický význam. Vidí nutnost ověření rozsáhlejšími randomizovanými studiemi prováděnými podle standardizovaných protokolů [20].

I v České republice byla metoda SILS zavedena a rutinně je prováděna na řadě pracovišť. V současném systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění však nejsou operace typu SILS zvýhodněny oproti laparoskopickým operacím z více vstupů. Při nemožnosti finanční spoluúčasti pacienta se snažíme nabídnout našim pacientům co nejlepší kosmetický výsledek při minimalizaci nákladů na operaci. Začali jsme tedy operovat vybrané pacienty metodou z 2 incizí (DILS).

Hlavní ekonomickou výhodou DILS je použití vybavení pro běžnou laparoskopii, které je značně levnější než flexibilní nástroje a porty na SILS. Rozdíl v nákladech na oba typy operací se samozřejmě může lišit dle pracoviště a jeho smlouvy s pojišťovnou a s dodavatelskými subjekty.

Z vlastní zkušenosti jsme zjistili, že hlavní výhodou DILS oproti SILS je lehčí přechod z „klasické“ laparoskopie na DILS než na SILS, a současně tato metoda může sloužit jako „příprava“ na SILS.

Hlavní nevýhodou DILS oproti přístupu z jedné incize je pro pacienta jedna ranka „navíc“. Pro operační skupinu, respektive především pro operatéra je sice naše metoda oproti SILS jednodušší, ve srovnání s laparoskopií z více vstupů však omezený počet portů, zmenšený rozsah pohybu nástrojů, resp. rozdílná rovina operování (více vertikální než horizontální) kladou zvýšené nároky jak na operatéra, tak na kameramana. Nezbytnou podmínkou úspěchu je souhra pohybu nástroje a kamery.

Jak v naší sestavě, tak ve srovnání s literaturou lze říci, že je operační doba ve skupině vybraných pacientů je DILS zhruba o 5 minut delší, tento rozdíl však nebyl u naší skupiny statisticky významný. Navíc s narůstajícím počtem operovaných pacientů touto metodou jsou časy v posledních měsících srovnatelné. Procenta komplikací v našem souboru jsou srovnatelná s literárními údaji [21]. Nízký počet komplikací jistě souvisí i s tím, že se jednalo o operace nekomplikovaných pacientů.

Podobné přístupy např. two-incision three-port laparoscopic cholecystectomy (TILC) či two-port laparoscopic cholecystectomy (TLC) se sporadicky objevují v zahraniční literatuře [22−24].

ZÁVĚR

Naše zkušenosti i výsledky ukazují, že metoda je bezpečná, není zatížena větším množstvím komplikací. Z estetického hlediska je pacienty dobře hodnocená a ve srovnání se SILS je ekonomicky velmi výhodná.

Seznam zkratek:

LCHCE – laparoskopická cholecystektomie

SILS – single incision laparoscopic surgery

DILS – double incision laparoscopic surgery

TAPP – transabdominální preperitoneální plastika

TILC − two-incision threeport laparoscopic cholecystectomy

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Pavel Horák

Příčná 189

250 83 Škvorec

e-mail: pavel.horak@bulovka.cz


Zdroje

1. Weber DM. Laparoscopic surgery: An excellent approach in elderly patients. Arch Surg 2003;138:1083−8.

2. MacFadyen BV Jr, Vecchio R, Ricardo AE, et al. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. the United States experience. Surg Endosc 1998;12:315–21.

3. Rivas H, Varela E, Scott D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: initial evaluation of a large series of patients. Surg Endosc 2010;24:1403–12.

4. Gill IS, Advincula AP, Aron M, et al. Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single-site surgery. Urg Endosc 2010;24:762–8.

5. Teoh AY, Chin PW, Wong TC, et al. A case-controlled comparsion of single-site access versus conventional three-port laparoscopic appendectomy. Surg Endosc 2011;25:1415−9.

6. Prasad A, Mukherjee KA, Kaul S, et al. Postoperative pain after cholecystectomy: Conventional laparoscopy versus single-incision laparoscopic surgery. J Minim Access Surg 2011;7:24−7.

7. Frutos MD, Abrisqueta J, Lujan J, et al. Randomized prospective study to compare laparoscopic appendectomy versus umbilical single-incision appendectomy. Ann Surg 2013:257:413−8.

8. Vemulapalli P, Agaba EA, Camacho D. Single incision laparoscopic cholecystectomy: a single center experience. Int J Surg 2011;9:410−3.

9. Roberts KE, Solomon D, Duffy AJ, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: a surgeon´s initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature. J Gastrointest Surg. 2010;14:506−10.

10. Vidal O, Valentini M, Ginesta C, et al. Single-incision versus standard laparoscopic cholecystectomy: comparison of surgical outcomes from a single institution. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011;21:683−6.

11. Qiu Z, Sun J, Pu Y, et al. Learning curve of transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy (SILS): a preliminary study of 80 selected patients with benign gallbladder diseases. World J Surg. 2011;35:2092−101.

12. Greaves N., Nicholson J. Single incision laparoscopic surgery in general surgery: a review. Ann R Coll Surg Engl 2011;93:437−40.

13. Erhart D, Pohnán R. 55 laparoscopic cholecystectomies using single incision laparoscopic surgery-initial experience. Rozhledy v chirurgii 2011;90:361−4.

14. Markar SR, Karthikesalingam A, Thrumurthy S, et al. Single-incision laparoscopic surgery (SILS) vs. conventional multiport cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2012;26:1205−13.

15. Van den Boezem PB, Kruyt PM, Cuesta MA, et al. Single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a case control study. Acta Chir Belg 2012;112:374–377.

16. Aprea G, Coppola Bottazzi E, Guida F, et al. Laparoendoscopic single site (LESS) versus classic video-laparoscopic cholecystectomy: a randomized prospective study. J Surg Res 2011;166:e109−12.

17. Romanelli JR, Roshek TB 3rd, Lynn DC, et al. Single-port laparoscopic cholecystectomy: initial experience. Surg Endosc 2010;24:1374−9.

18. Tacchino R, Greco F, Matera D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar. Surg Endosc 2009;23:896−9.

19. Solomon D, Bell RL, Duffy AJ, et al. Single-port cholecystectomy: small scar, short learning curve. Surg Endosc 2010;24:2954-7.

20. Gurusamy KS, Vaughan J, Rossi M, et al. Fewer-than-four ports versus four ports for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Databse Syst. Rev. 2014 Feb. 20. doi: 10.1002/14651858.CD007109.pub2.

21. Shea JA, Healey JM, Brlin JA, et al. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Aurg 1996;224:609−20.

22. Leow VM, Faizah MS, Mohd Sharifudin S, et al. Two-incision three-port laparoscopic cholecystectomy. A feasible and safe technique. Med J Malaysia 2014;69:129−32.

23. Abaid RA, Cecoonello I, Zilberstein B. Simplified laparoscopic cholecystectomy with two incisions, ABCD − Arq Bras Cir Dig 2014;27:154−6.

24. Tian MG, Zhang PJ, Yang Y, et al. Two-port laparoscopic cholecystectomy with modified suture retraction of the fundus: A practical approach. J Min Access Surg 2013;9:122−5.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2016 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se