Endoskopické endonazální ošetření nasální likvorey při zlomenině klivu – kazuistika


Endoscopic endonasal treatment of cerebrospinal fluid leak caused by clival fracture – a case report

Introduction:
Clivus is a central structure of the skull base located in the vicinity of the brainstem and vital brain vessels. Clival fractures are usually caused by a high-energy trauma. Cerebrospinal fluid leak is one of the most common complications.

Case report:
A middle-aged male sustained a mild head trauma, followed by a nasal cerebrospinal fluid leak. CT scan revealed the massive pneumocephalus and the fracture of the clivus in the posterior wall of the sphenoidal sinus. We performed an endoscopic endonasal surgery to seal the defect.

Discussion:
Pneumatization of a sphenoidal sinus shows high variability. In the presented case, extreme pneumatization of the sinuses was combined with the gracile clivus, which was the predisposing factor for fracture. Traumatic cerebrospinal fluid leak carries the risk of intracranial hypotension and meningitis. Microscopic transseptal management is the classical surgical approach, while endoscopy provides the modern miniinvasive option.

Conclusion:
Endoscopic endonasal treatment of traumatic cerebrospinal fluid leak is the treatment of choice for the clival fractures.

Key words:
skullbase fracture – neurosurgery – endoscopy


Autoři: M. Májovský;  D. Netuka;  V. Masopust;  V. Beneš
Působiště autorů: Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF a ÚVN Praha, prof. MUDr. V. Beneš, DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 7, s. 297-300.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Úvod:
Klivus je centrální struktura baze lební v těsné blízkosti mozkového kmene a životně důležitých cév. K frakturám klivu dochází většinou při vysokoenergetických úrazech, jednou z nejčastějších komplikací bývá nazální likvorea.

Kazuistika:
Představujeme případ muže ve středním věku, u kterého se po běžném úrazu hlavy rozvinula nazální likvorea. CT vyšetření ukázalo masivní pneumocefalus a frakturu klivu v oblasti sinus sphenoidalis. Provedli jsme endoskopický endonazální výkon a defekt úspěšně uzavřeli.

Diskuze:
Pneumatizace sfenoidální dutiny vykazuje velkou interindividuální variabilitu. V našem případě se jedná o extrémně vzdušný sinus v kombinaci s gracilním klivem, což bylo predisponujícím faktorem pro zlomeninu. Traumatická likvorea představuje riziko likvorové hypotenze a vzniku meningitidy. Klasický chirurgický přístup je mikroskopický transnazální. Endoskopie je moderní miniinvazivní variantou.

Závěr:
Endoskopické endonazální ošetření traumatické likvorey u zlomenin baze lební v oblasti klivu je metodou volby.

Klíčová slova:
zlomenina baze lební – neurochirurgie – endoskopie

Úvod

Klivus je středočárová struktura baze lební. Kraniálně začíná těsně za dorsum sellae a svažuje se kaudálně až k velkému týlnímu otvoru. Vývojově vzniká srůstem os occipitale s os sphenoidale. Místem spojení je synchondrosis sphenooccipitalis, která v průběhu života osifikuje. Význam klivu je dán topografickou blízkostí životně důležitých struktur, jako jsou Varolův most, prodloužená mícha, a. basilaris a aa. vertebrales. Fraktury klivu vznikají nepřímým mechanismem, většinou následkem vysokoenergetického poranění hlavy.

V následujícím textu prezentujeme kazuistiku nazální likvorey při zlomenině klivu po lehkém úrazu hlavy. Pacienta jsme ošetřili miniinvazivní endoskopickou endonazální technikou.

Kazuistika

45letý muž bez interních komorbidit upadl při práci na zahradě ze skalky, udeřil se do hlavy. Vědomí neztratil, v podstatě ihned po pádu pozoroval výtok čiré tekutiny z nosu, měl silnou bolest hlavy a zvracel. Vstupní CT mozku ukázalo masivní pneumocefalus (Obr. 1) a frakturu baze lební v oblasti klivu (Obr. 2). Neurologický nález byl v mezích normy. Pacient byl přijat na neurochirurgický JIP a druhý den byla provedena CT cisternografie, která potvrdila únik mozkomíšního moku v místě zlomeniny. Přistoupili jsme k operačnímu výkonu – binostrální endoskopické endonasální plastice fraktury klivu. V celkové anestezii jsme nejprve zavedli lumbální drenáž a poté s využitím endoskopu pronikli přes levou nostrilu do dutiny nosní. Snesli jsme střední skořepu a následně luxovali zadní část nosní přepážky, abychom si vizualizovali přední stěnu sfenoidálního sinu. Kerrisonovými kleštěmi jsme tuto stěnu vyštípali a otevřeli dutinu. Zlomeninu na zadní stěně jsme snadno identifikovali. Za prasklou tenkou kostní lamelou byla roztržená nejen dura mater, ale i arachnoidea. Frakturou klivu vytékal mozkomíšní mok (Obr. 3). Defekt jsme ošetřili několikavrstevnou plastikou – tzv. „multilayer technique“. Do intradurálního prostoru jsme vložili umělou náhradu dury (Obr. 4), poté vrstvu tkáňového lepidla a nakonec překryli vrstvou sliznice ze střední skořepy nosní. Těsnost uzávěru jsme ověřili Valsalvovým manévrem. Lumbální drenáž byla odstraněna třetí pooperační den, kontrolní CT vyšetření po pěti dnech prokázalo regresi pneumocefalu. Pacient byl propuštěn do domácího léčení šestý den po operaci, bez známek prosaku mozkomíšního moku či meningitidy v celkově kompenzovaném stavu. Při pravidelných kontrolách je zcela bez potíží.

CT vyšetření při příjmu: pneumocefalus
Fig. 1: CT scan after admission: pneumocephalus
Obr. 1. CT vyšetření při příjmu: pneumocefalus Fig. 1: CT scan after admission: pneumocephalus

3D rekonstrukce: pohled na posteriorní aspekt klivu, kde je patrná fraktura
Fig. 2: 3D reconstruction: view of the posterior aspect of the clivus where its fracture is visible
Obr. 2. 3D rekonstrukce: pohled na posteriorní aspekt klivu, kde je patrná fraktura Fig. 2: 3D reconstruction: view of the posterior aspect of the clivus where its fracture is visible

Peroperační nález: fraktura klivu a místo úniku mozkomíšního moku
Fig. 3: Intraoperative finding: fractured clivus and the site of cerebrospinal fluid leak
Obr. 3. Peroperační nález: fraktura klivu a místo úniku mozkomíšního moku Fig. 3: Intraoperative finding: fractured clivus and the site of cerebrospinal fluid leak

Plastika defektu umělou plenou
Fig. 4: Duroplasty using artificial dura mater
Obr. 4. Plastika defektu umělou plenou Fig. 4: Duroplasty using artificial dura mater

Diskuze

Sfenoidální dutina je anatomicky poměrně variabilní. Vzhledem k rozvoji transsfenoidální chirurgie baze lební jsou jednotlivé odchylky literárně dobře popsány. Z pohledu naší kazuistiky je důležitá především rozdílná pneumatizace dutiny. Sfenoid nemusí být vytvořen vůbec (ageneze), zpravidla však nacházíme vzdušnou dutinu, která zasahuje až po turecké sedlo (tzv. selární typ, Obr. 5). Na druhém konci spektra je pneumatizace celého těla sfenoidální kosti a přilehlých struktur (planum sphenoidale, processus pterygoideus, dorsum sellae, clivus). Pneumatizace dorsum sellae se v populaci vyskytuje u 14 %, Obr. 6 [1,2].

Selární typ pneumatizace sfenoidální dutiny: nejčastější varianta
Fig. 5: Sellar type of sphenoid sinus pneumatisation: the most common type
Obr. 5. Selární typ pneumatizace sfenoidální dutiny: nejčastější varianta Fig. 5: Sellar type of sphenoid sinus pneumatisation: the most common type

Příklad pneumatizace dorsum sellae
Fig. 6: Example of dorsum sellae pneumatisation
Obr. 6. Příklad pneumatizace dorsum sellae Fig. 6: Example of dorsum sellae pneumatisation

Rozlišují se dva relativně vzácné stavy extrémní pneumatizace vedlejších dutin nosních – pneumosinus dilatans a pneumokéla. Pneumosinus je abnormální zvětšení dutiny s normální tloušťkou stěny, zatímco pneumokéla se vyznačuje výrazně ztenčenou stěnou. V literatuře je popsán případ úmrtí po operaci adenomu hypofýzy v souvislosti s pneumokélou sfenoidu [3]. Autoři uvádějí, že na konci operace ponechali z důvodu krvácení tamponádu ve sfenoidální dutině, která způsobila zástavu dechu přímým tlakem na kmen.

Funkce vedlejších dutin nosních (VDN) je v literatuře předmětem sporů. Představy VDN jako dutin pro rezonanci lidského hlasu či odlehčení lebky byly opakovaně zpochybněny [4]. Jako přijatelné vysvětlení se zdá být nárazníková funkce paranazálních dutin při traumatu obličeje. Jak demonstruje Kellman et. al. [5,6] na kadaverech, pneumatizace VDN chrání zadní jámu lební a oční bulbus před přímým působením deformačních sil.

U našeho pacienta se jedná o pneumokélu sinus sphenoidalis ve spojení s gracilním klivem (Obr. 1), který byl při traumatu locus minoris resistentiae. Ani nadprůměrná pneumatizace frontálních a maxilárních dutin nezabránila zlomenině.

Zlomeniny klivu nejsou úplnou raritou, nalézáme je u 0,2 % pacientů po kraniotraumatu a u 2 % pacientů s frakturou lbi. Typickým pacientem je mladý muž po dopravní nehodě nebo pádu z výše. Fraktury klivu bývají sdruženy s dalšími závažnými poraněními baze lební a maxilofaciálního skeletu a mortalita dosahuje 24 % [7]. Mohou být naprosto asymptomatické, často ale vídáme poranění hlavových nervů a nazální či ušní likvoreu. Vzácněji dochází k traumatu cév, nejčastěji a. basilaris s fatálními následky [8,9,10]. Podle lokalizace lomné linie rozlišujeme zlomeniny transverzální, longitudinální a šikmé [7]. Longitudinální fraktury jsou nejméně časté a až na výjimky fatální [11]. Se zlomeninou klivu se setkáváme i u těžkých kombinovaných kraniocerebrálních traumat, kde stav je ovšem determinován poraněním mozku, zejména kmene mozkového – mesencephalon, pons Varoli.

Likvoreou rozumíme komunikaci mezi subarachnoideálním a extrakraniálním prostorem. Pro pacienta představuje ohrožení vzhledem k riziku meningitidy a likvorové hypotenze. Po zlomenině baze lební se likvorea vyskytuje u 12–30 % případů [12]. Nejčastějším místem je přední jáma v oblasti lamina cribriformis a planum sphenoidale. Pro diagnostiku a lokalizaci likvorey se používají CT cisternografie, MR cisternografie nebo radionuklidová cisternografie. Pokud pacient dokáže zachytit sekret z nosu, provádí se průkaz přítomnosti beta-trace proteinu s téměř 100% senzitivitou i specificitou [13]. Obávanou komplikací likvorey je bakteriální meningitida, která se rozvine přibližně v 20 % případů. I přes včasnou intravenózní antibiotickou terapii a podávání kortikoidů smrtnost dosahuje 10 % [14].

Pokud není traumatická likvorea masivní, lze začít konzervativní léčbou – klidem na lůžku, zvýšenou polohou hlavy, derivací moku lumbální drenáží. Konzervativní postup má vyšší úspěšnost u ušní likvorey (více než 80 %) [12]. Profylaktické podávání antibiotik nemá oporu ve studiích [15]. Když konzervativní postup selže, je na místě chirurgický výkon. Klasickou metodou ošetření nazální likvorey je transkraniální přístup z bikoronárního řezu s následnou plastikou defektu. Jedná se o relativně náročný výkon s rizikem recidivy až 27 % [16]. Takto lze ošetřit laceraci dury v oblasti přední jámy lební, ovšem nikoliv ve střední či dokonce zadní jámě (jako v našem případě). Pro ošetření defektu ve sfenoidální dutině byl vyvinut transnasální transseptální přístup ze sublabiálního řezu, dříve hojně využívaný v pituitární chirurgii. Za nejlepší řešení dnes považujeme endoskopickou endonazální techniku, kterou využíváme při resekcích adenomů hypofýzy. Co se přístupu týká, jedná se o miniinvazivní operaci a zároveň umožňuje velmi dobrou vizualizaci mediálních struktur baze lební vč. zadní stěny sfenoidální dutiny a klivu. K plastice dury se využívají buď umělé materiály, štěp z fascia lata, nebo při rozsáhlejších defektech živený nazoseptální lalok.

Závěr

Nazální likvorea je relativně vzácnou komplikací zlomenin klivu, na kterou je třeba myslet při poranění baze lební. Endoskopické endonazální ošetření je metodou volby na specializovaných neurochirurgických pracovištích. Jedná se o šetrný postup s vysokou úspěšností a minimem komplikací.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Martin Májovský

V Zahrádkách 2026/2

130 00 Praha 3

e-mail: martin.majovsky@uvn.cz


Zdroje

1. Lu Y, Pan J, Qi S, et al. Pneumatization of the sphenoid sinus in Chinese: the differences from caucasian and its application in the extended transsphenoidal approach. J Anat 2011;219:132−42.

2. Hamid O, El Fiky L, Hassan O, et al. Anatomic variations of the sphenoid sinus and their impact on trans-sphenoid pituitary surgery. Skull Base 2008;18:9−15.

3. Bu GX. Variation of sphenoidal sinuses in relation to sella turcica. Chin Med J (Engl) 1990;103:324−5.

4. Keir J. Why do we have paranasal sinuses? J Laryngol Otol 2009;123:4−8.

5. Kellman RM, Schmidt C. The paranasal sinuses as a protective crumple zone for the orbit. Laryngoscope 2009;119:1682−90.

6. Lee TS, Kellman R, Darling A. Crumple zone effect of nasal cavity and paranasal sinuses on posterior cranial fossa. Laryngoscope 2014;124:2241−6.

7. Ochalski PG, Spiro RM, Fabio A, et al. Fractures of the clivus: a contemporary series in the computed tomography era. Neurosurgery 2009;65:1063−9.

8. de Melo PM, Kadri PA, de Oliveira JG, et al. Cervical epidural haematoma with clivus fracture: case report. Arq Neuropsiquiatr 2003;61:499−502.

9. Wang E. Clival fracture with basilar artery laceration. Curr Probl Diagn Radiol 2012; 41:114−5.

10. Sato S, Iida H, Hirayama H, et al. Traumatic basilar artery occlusion caused by a fracture of the clivus--case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001;41:541−4.

11. Masopust V, Plas J. Longitudinální zlomenina klivu. Rozhl Chir 1998;77:385−8.

12. Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM. Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage. World J Surg 2001;25:1062–6.

13. Bachmann-Harildstad G. Diagnostic values of beta-2 transferrin and beta-trace protein as markers for cerebrospinal fluid fistula. Rhinology 2008;46:82−5.

14. Marentette LJ, Valentino J. Traumatic anterior fossa cerebrospinal fluid fistulae and craniofacial considerations. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:151–63.

15. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C, et al. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev 2011;48:1025−32.

16. Ray BS, Bergland RM. Cerebrospinal fluid fistula: clinical aspects, techniques of localization and methods of closure. J Neurosurg 1967;30:399–405

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2015 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
nový kurz
Autoři: Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Průlomová bolest a možnosti její léčby
Autoři: MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se