Analýza komplikací a klinicko-patologických faktorů ve vztahu k laparoskopické cholecystektomii


Analysis of complications and clinical and pathologic factors in relation to the laparoscopic cholecystectomy

Introduction:
Laparoscopic cholecystectomy (LCHCE) is connected with a different spectrum of postoperative complications than classic cholecystectomy. The aim of this study was to analyse the complications and define their relation to some chosen clinical and pathological factors and their incidence.

Material and methods:
We included 1014 patients that were operated (laparoscopic or converted cholecystectomy) at the Department of Surgery, University Hospital in Pilsen between January 1st 2008 and December 31th 2011. All included patients were at least one year after cholecystectomy in the time of the realization of this study therefore we could analyse late complications. The group of patients included 351 men (34.6%) and 663 women (65.4%). The median age was 57 years (range: 8–87 years). We evaluated the following clinical and pathological factors: a histopathological diagnosis, early surgical and internal complications (with manifestation within 30 days after cholecystectomy) classified by the Clavien-Dindo score, incisional hernia as a late complication, conversion, perforation of the gallbladder wall, the duration of hospital stay, the age of patients and the use of drain. The results of the study were calculated with use of statistical tests: the test of population probability, the two-sample t-test, the ODDS ratio) and then were compared with published literature data.

Results:
Surgical and internal complications occurred in 138 patients (13.6%) within 30 postoperative days. The most common complication was connected with the wound – 92 patients (9.1%), then a hematoma in the gallbladder bed – 16 patients (1.6%) and a biliary leak - 16 patients (1,6%). The bile duct injury which needed a reoperation affected 3 patients (0.3%). The laparoscopic operation had to be converted in 77 cases (7.6%). Incisional hernia after the placing of trocars or in the scar after the laparotomy (in the case of conversion) occurred in 32 patients (3.16%) during one year after the cholecystectomy. The influence of the age of patients on the incidence and the spectrum of postoperative complications were proved as statistically significant. Postoperative complications were more common in the case of male gender. We found a correlation between the diagnosis and postoperative complications. Men with solitary cholecystolithiasis had more common incidence of hematoma in the gallbladder bed. A biliary leak occurred three times more often after the procedures with a gallbladder wall perforation. Three of four bile duct injuries occurred during the non-converted laparoscopic cholecystectomies.

Conclusion:
Our study proved the influence of the age of patients, the histopathological diagnosis, conversion and the perforation of gallbladder wall on the incidence of postoperative complications after laparoscopic cholecystectomy. The incidence of bile duct injury, which is the most serious complication, in our group of patients is comparable with published literature.

Key words:
laparoscopic cholecystectomy – complications – biliary leak – bile duct injury – Dindo-Clavien score


Autoři: V. Liška 1,2;  R. Pálek 1;  V. Třeška 1;  D. Glanc 1;  M. Svobodová 1
Působiště autorů: Chirurgická klinika, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Plzni, Karlova univerzita v Praze přednosta: Prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. 1;  Biotechnologické centrum, Lékařská fakulta, Karlova univerzita v Praze vedoucí pracoviště doc. MUDr. M. Štengl, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 3, s. 123-131.
Kategorie: Původní práce

Tato studie vznikla s podporou grantů IGA MZ ČR 13326 a 14329 a Programem rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36). Podporováno projektem CZ.1.05/2.1.00/03.0076 Evropského fondu pro regionální rozvoj.

Souhrn

Úvod:
Laparoskopická cholecystektomie (LCHCE) se pojí s jiným spektrem pooperačních komplikací ve srovnání s klasickou otevřenou cholecystektomií. Cílem této studie bylo analyzovat komplikace a určit vztah některých klinicko-patologických faktorů k jejich výskytu.

Materiál a metodika:
Do souboru bylo zařazeno 1014 pacientů, kterým byla provedena LCHCE, respektive konvertovaná cholecystektomie na Chirurgické klinice FN Plzeň od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2011. Všichni tito pacienti byli v době zpracování souboru alespoň rok po cholecystektomii, a bylo tak možné zaznamenat i pozdní typy komplikací. V souboru bylo 351 mužů (34,6 %) a 663 žen (65,4 %). Medián věku byl 57 let (rozsah: 8–87 let). V rámci naší studie byly hodnoceny následující klinické a patologicko-anatomické faktory: histopatologická diagnóza, chirurgické a interní komplikace časného typu (do 30 dní po operaci) hodnocené dle Clavien-Dindo klasifikace, kýla v jizvě jako pozdní komplikace, konverze, perforace žlučníku, délka hospitalizace, věk pacientů a zavedení drénu. Jednotlivé faktory byly hodnoceny s využitím statistických testů (test populační pravděpodobnosti, dvouvýběrový t-test, ODDS ratio) a následně byly porovnány s publikovanou literaturou.

Výsledky:
Chirurgické a interní komplikace se vyskytly do 30 dnů od operace u 138 pacientů (13,6 %). Jednalo se nejčastěji o komplikace v ráně – 92 pacientů (9,1 %), hematom v lůžku žlučníku – 16 pacientů (1,6 %) a žlučová sekrece z lůžka žlučníku – 16 pacientů (1,6 %). K poranění žlučových cest, které vyžadovalo reoperaci, došlo u 3 pacientů (0,3 %). Nutnost konverze byla zaznamenána u 77 pacientů (7,6 %). Kýla v jizvě po trokarech nebo v jizvě po laparotomii u konvertovaných výkonů se vyskytla u 32 pacientů (3,16 %) v průběhu následujícího roku po operaci. Statistickou analýzou byl prokázán vliv věku pacientů na četnost a na šíři spektra pooperačních komplikací. Pooperační komplikace se vyskytly častěji u mužů. Nalezli jsme závislost mezi diagnózou a pooperačními komplikacemi, a to u mužů se solitární cholecystolitiázou, u kterých byl častější výskyt hematomu v lůžku žlučníku oproti mužům s mnohočetnou cholecystolitiázou. Žlučový leak se vyskytl téměř třikrát častěji po výkonech, při kterých došlo k perforaci stěny žlučníku. Ke třem ze čtyř poranění žlučových cest došlo během nekonvertované LCHCE.

Závěr:
Z provedené analýzy vyplývá vliv věku pacientů, histopatologické diagnózy, konverze a perforace žlučníku na výskyt pooperačních komplikací po LCHCE. Výskyt poranění žlučových cest, jako nejvážnější pooperační komplikacie, je v našem souboru srovnatelný s publikovanou literaturou.

Klíčová slova:
laparoskopická cholecystektomie – komplikace – žlučový leak – poranění žlučových cest – Dindo-Clavien skóre

Úvod

Laparoskopická cholecystektomie (LCHCE) je v současné době zlatým standardem léčby benigních nekomplikovaných onemocnění žlučníku. Oproti otevřené operaci, kterou postupně prakticky nahradila, je méně invazivní a poskytuje pacientům řadu výhod [1].

Bohužel je ale LCHCE ve srovnání s otevřeným výkonem spojena s častějším poraněním žlučových cest a s dalšími charakteristickými komplikacemi. Změna postupu i používání jiných nástrojů vedla samozřejmě k novému spektru komplikací [2]. Například komplikace spojené se zakládáním pneumoperitonea, jako je poranění trokarem nebo Veressovou jehlou, zaznamenané u 0,2 % operovaných a zodpovědné za 50 % všech komplikací v průběhu laparoskopie [3,4]. Dále pak krvácení z cév břišní stěny v místě kanálů trokarů, z poraněných cév v dutině břišní (především z menších větví) i krvácení z lůžka žlučníku. Poslední zmíněné, tedy krvácení z lůžka žlučníku, je nejčastější u pacientů s postižením jaterního parenchymu difúzními procesy, jako jsou jaterní cirhóza, steatofibróza apod. Často se objevují také biliární komplikace, mezi které patří vylití obsahu žlučníku do volné peritoneální dutiny, ke kterému dochází dle literárních zdrojů u 10–30 % nemocných [5,6]. Uvolnění žlučových kamenů do dutiny břišní bylo zaznamenáno u 1,4 % až 5 % pacientů [7,8]. Případná závažnost pak závisí hlavně na jejich chemickém složení a současné přítomnosti infekčního agens, např. při akutní cholecystitidě či infikované žluči při empyému žlučníku. Nejčastějšími projevy je pak tvorba subhepatálního abscesu [9]. Můžeme se setkat i s poraněním střev, ke kterému dochází při umisťování trokarů, preparaci a uvolňování adhezí. Objevuje se u 0,07–0,7 % operovaných [10].

Neopomenutelnou komplikací je jednoznačně poranění žlučových cest. Četnost poranění žlučových cest se v porovnání s otevřenou operací zdvojnásobila. Zatímco klasická cholecystektomie dosahuje četnosti poranění žlučového stromu u 0,2 % operovaných, při LCHCE je toto poranění zaznamenáváno u 0,4 %, některé práce uvádějí až u 0,8 % operovaných pacientů [11,12,13]. Příčinou poranění žlučových cest bývá hlavně chybná identifikace jednotlivých částí žlučového stromu, ale také sklouznutí umístěného klipu, obstrukce ductus choledochus nebo jiné části biliárního stromu špatně umístěným klipem, termické poranění či přerušení akcesorního žlučovodu (Luschkae) vedoucího přímo do lůžka žlučníku [1]. Byly sledovány i faktory zvyšující riziko poranění žlučových cest. Tyto faktory můžeme rozdělit na tři skupiny. Do první se zahrnují faktory související se stavem pacienta, tedy: obezita, vysoký věk, mužské pohlaví a adheze po předchozích operacích. Druhou skupinu tvoří faktory týkající se stavu dutiny břišní. Jedná se o těžký zánět, atypickou anatomii a výskyt případného perioperačního krvácení. Poslední skupinu tvoří faktory vnějšího prostředí: zkušenosti operatéra a technické vybavení [1]. Pro jednodušší popis poranění žlučových cest a pro určení jejich léčby bylo navrženo několik klasifikačních systémů. Tyto systémy mají za úkol odrážet případné intervenční nebo chirurgické rekonstrukční výkony. První z nich navrhl Bismuth, později byl tento systém zdokonalen Strasbergem a pro svou jednoduchost a užitečnost se ujal a je stále užíván (Obr. 1) [1].

Strasbergova klasifikace poranění žlučových cest a) Leak z ductus cysticus nebo z lůžka žlučníku (tedy ze struktur spojených s ductus choledochus). b) Přetětí pravého aberantního žlučovodu. c) Přetětí pravého aberantního žlučovodu navíc doprovázeno leakem z pahýlu. d) Natnutí extrahepatálních žlučových cest. e<sub>1</sub>) Poranění ductus hepaticus communis s pahýlem delším než 2 cm. e<sub>2</sub>) Poranění ductus hepaticus communis s pahýlem kratším než 2 cm. e<sub>3</sub>) Stenóza v místě soutoku ductus hepaticus dexter a sinister. e<sub>4</sub>) Stenóza nad soutokem ductus hepaticus dexter a sinister. e<sub>5</sub>) Poranění aberantního žlučovodu, může se manifestovat jako stenóza hlavního žlučovodu. Stupně E1-E5 odpovídají předchozí Bismuthově klasifikaci.<em>(Upraveno dle Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons 1995;180:101–12.)</em>
Fig. 1: Strasberg’s classification of bile duct injuries a) Bile leak from cystic duct or from the liver bed (from structures, which are connected with common bile duct). b) Right aberrant hepatic duct transection. c) Right aberrant hepatic duct transection with bile leak from the aberrant hepatic duct stump. d) Lateral injury to extrahepatic bile ducts e<sub>1</sub>) Low common hepatic duct lesions with a hepatic duct stump greater than 2 cm e<sub>2</sub>) Proximal common hepatic duct lesions with a hepatic duct stump less than 2 cm e<sub>3</sub>) Stricture at the level of the left and right hepatic duct confluence e<sub>4</sub>) Stricture above the level of the left and right hepatic duct confluence e<sub>5</sub>) Right aberrant hepatic duct injury concomitant with a common hepatic duct stricture. Types E1-E5 correspond to the Bismuth’s classification. <em>(Modified according to Strasberg S.M, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons 1995;180:101–12.)</em>
Obr. 1. Strasbergova klasifikace poranění žlučových cest a) Leak z ductus cysticus nebo z lůžka žlučníku (tedy ze struktur spojených s ductus choledochus). b) Přetětí pravého aberantního žlučovodu. c) Přetětí pravého aberantního žlučovodu navíc doprovázeno leakem z pahýlu. d) Natnutí extrahepatálních žlučových cest. e<sub>1</sub>) Poranění ductus hepaticus communis s pahýlem delším než 2 cm. e<sub>2</sub>) Poranění ductus hepaticus communis s pahýlem kratším než 2 cm. e<sub>3</sub>) Stenóza v místě soutoku ductus hepaticus dexter a sinister. e<sub>4</sub>) Stenóza nad soutokem ductus hepaticus dexter a sinister. e<sub>5</sub>) Poranění aberantního žlučovodu, může se manifestovat jako stenóza hlavního žlučovodu. Stupně E1-E5 odpovídají předchozí Bismuthově klasifikaci.<em>(Upraveno dle Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons 1995;180:101–12.)</em> Fig. 1: Strasberg’s classification of bile duct injuries a) Bile leak from cystic duct or from the liver bed (from structures, which are connected with common bile duct). b) Right aberrant hepatic duct transection. c) Right aberrant hepatic duct transection with bile leak from the aberrant hepatic duct stump. d) Lateral injury to extrahepatic bile ducts e<sub>1</sub>) Low common hepatic duct lesions with a hepatic duct stump greater than 2 cm e<sub>2</sub>) Proximal common hepatic duct lesions with a hepatic duct stump less than 2 cm e<sub>3</sub>) Stricture at the level of the left and right hepatic duct confluence e<sub>4</sub>) Stricture above the level of the left and right hepatic duct confluence e<sub>5</sub>) Right aberrant hepatic duct injury concomitant with a common hepatic duct stricture. Types E1-E5 correspond to the Bismuth’s classification. <em>(Modified according to Strasberg S.M, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons 1995;180:101–12.)</em>

Nejčastěji se poranění žlučových cest projevuje jako žlučový únik – biliární leak [14]. Nejsnadněji je diagnostikován, pokud byl při operaci zaveden drén do Morrisonova prostoru. U LCHCE bývá diagnostika poranění žlučových cest zpravidla s odstupem oproti otevřené operaci [2]. Právě včasné zjištění potíží ale zlepšuje výsledky při řešení poranění, proto je vhodné využívat, zvláště v případech ztížené či nejednoznačné identifikace jednotlivých struktur žlučového stromu, perioperační cholangiografii. Některá literatura zastává názor, že by perioperační cholangiografie měla být provedena při každé operaci jako prevence poranění žlučových cest [13,15]. Podle jiných zdrojů nemusí být provedena rutinně, ale podle potřeby [16].

V současné době je cílem ve většině chirurgických studií docílit komparabilních výsledků. Z tohoto důvodu se v poslední době ujala klasifikace pooperačních komplikací dle Clavien-Dinda, která respektuje rozsah a závažnost intervence v případě výskytu komplikace (Tab. 1).

Tab. 1. Klasifikace pooperačních komplikací dle Clavien-Dinda Tab. 1: Clavien-Dindo classification of postoperative complications
Klasifikace pooperačních komplikací dle Clavien-Dinda
Tab. 1: Clavien-Dindo classification of postoperative complications

Cílem naší studie bylo analyzovat četnost komplikací po LCHCE a určit jejich vztah ke klinicko-patologickým faktorům. Výsledky z vlastního souboru operovaných jsme porovnali se současnými výsledky dostupnými v odborné literatuře.

Materiál a metodika

Do souboru bylo zařazeno 1014 pacientů, tedy všech nemocných, kterým byla provedena LCHCE, respektive konvertovaná cholecystektomie na Chirurgické klinice FN Plzeň od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2011. Všichni tito pacienti byli v době zpracování souboru alespoň rok po cholecystektomii, a bylo tak možné zaznamenat i pozdní typy komplikací. Jednalo se o retrospektivní typ studie.

Z celkového počtu pacientů bylo 351 mužů (34,6 %) a 663 žen (65,4 %). Průměrný věk pacientů byl 54, 57 let (medián věku: 57 let, rozsah: 8–87 let). Pacienty jsme rozdělili do 4 věkových skupin dle kvartilů (1. 8–43 let, 2. 44–56 let, 3. 57–64 let a 4. 65–87 let), abychom mohli při hodnocení výskytu komplikací zohlednit věk nemocných.

Mezi hodnocené prognostické faktory náležely: histopatologická diagnóza, chirurgické a interní komplikace časného typu (do 30 dní po operaci) hodnocené dle Clavien-Dindo klasifikace, kýla v jizvě jako pozdní komplikace, konverze, perforace žlučníku, délka hospitalizace, věk pacientů a zavedení drénu.

Při statistickém zpracování byl použit test populační pravděpodobnosti, s jehož pomocí jsme zjišťovali pravděpodobnost výskytu určitého jevu u dvou různých skupin pacientů. K ověření správnosti výsledků z testu populační pravděpodobnosti u případů, kde test vyšel na hladině významnosti p=0,05, ale už nevyšel na hladině p=0,01, jsme použili dvouvýběrový t-test. Dále byl použit pravděpodobnostní poměr, tj. ODDS ratio (OR). S ním jsme stanovovali vzájemný poměr výskytu sledovaného jevu u dvou nezávislých výběrů.

Výsledky

V uvedené studii jsme analyzovali závislost pooperačních komplikací na klinických a patologických faktorech tak, abychom mohli deklarovat, které faktory a jak mohou ovlivňovat samotnou operaci i časný a pozdní pooperační průběh.

Nejčastější histopatologickou diagnózou byla cholecystitida 992 pacientů (97,8 %). Cholecystitidu jsme rozdělili na chronickou, která se vyskytla nejčastěji, a to u 875 pacientů (86,3 %), empyém žlučníku u 84 pacientů (8,3 %), subakutní u 22 pacientů (2,17 %) a akutní u 11 pacientů (1,1 %). Tyto histopatologické diagnózy byly stanoveny zkušeným patologem. Zbytek nemocných neměl histologicky prokazatelné známky zánětu. Druhou nejčastější diagnózou byla cholecystolitiáza u 949 pacientů (93,6 %) rozdělená na mnohočetnou, jež byla diagnostikována u 673 pacientů (66,4 %), solitární u 246 pacientů (24,3 %) a sludge u 30 pacientů (3 %). Mezi další histopatologické jednotky, pokud je seřadíme podle četnosti, patřila slizniční metaplazie – 85 pacientů (8,4 %), hydrops žlučníku – 52 pacientů (5,1 %), benigní polyp žlučníku – 5 pacientů (0,5 %) a nejméně častý incidentální karcinom žlučníku diagnostikovaný u 4 pacientů (0,39 %). Součty všech diagnóz dávají vyšší číslo, než je počet všech pacientů v soboru, a to proto, že u většiny pacientů se objevilo více diagnóz najednou, jako například cholecystolitiáza při současné cholecystitidě.

Prokázali jsme statisticky významný vztah mezi diagnózou a případným hematomem v lůžku žlučníku. Hematom v lůžku žlučníku u mužů se solitární cholecystolitiázou byl 4,74krát častější než u mužů s mnohočetnou cholecystolitiázou (p<0,05) (Graf 1).

Vztah mezi diagnózou a případným hematomem v lůžku žlučníku 
Hematom v lůžku žlučníku u mužů se solitární cholecystolitiázou byl 4,74krát častější než u mužů s mnohočetnou cholecystolitiázou.
Graph 1: Relation between the diagnosis and a possible hematoma in liver bed
Men with solitary cholecystolithiasis had a 4.74 times more common incidence of a hematoma in the gallbladder bed compared to men with multiple cholecystolithiasis.
Graf 1. Vztah mezi diagnózou a případným hematomem v lůžku žlučníku Hematom v lůžku žlučníku u mužů se solitární cholecystolitiázou byl 4,74krát častější než u mužů s mnohočetnou cholecystolitiázou. Graph 1: Relation between the diagnosis and a possible hematoma in liver bed Men with solitary cholecystolithiasis had a 4.74 times more common incidence of a hematoma in the gallbladder bed compared to men with multiple cholecystolithiasis.

Chirurgické a interní komplikace se vyskytly do 30 dnů od operace u 138 pacientů (13,6 %), a to u 59 mužů (16,8 %) a 79 žen (11,9 %). U některých pacientů se vyskytlo více komplikací najednou. Jednalo se nejčastěji o komplikace v ráně, a to u 92 pacientů (9,1 %), hematom v lůžku žlučníku u 16 pacientů (1,6 %) a žlučový leak u 16 pacientů (1,6 %). Dále pak byly zaznamenány febrilie, krvácení, poranění žlučových cest vyžadující reoperaci, ikterus, biliární peritonitida a další. Všechny komplikace i jejich četnosti jsou uvedeny v Grafu 2. Mezi komplikace v ráně byly zařazeny: serom, absces, hematom, kožní dehiscence či píštěl a dehiscence břišní stěny. Poranění žlučových cest, které vyžadovalo operační řešení, bylo zaznamenáno u 3 pacientů (0,3 %). V jednom případě jsme zaznamenali pozdní komplikaci v podobě stenóozy ductus choledochus, která byla vyřešena pomocí ERCP. Jednalo se o typ poranění E5 dle Strasberga. V Tab. 2 jsou uvedena poranění žlučových cest, která se vyskytla ve studovaném souboru a vyžadovala reoperaci, klasifikována dle Strasbergovy klasifikace, a je zde popsáno jejich řešení. Ke 2 ze 3 uvedených poranění žlučových cest, vyžadujících operační řešení, došlo v průběhu nekonvertované LCHCE, k jednomu poranění pak po konverzi. Uvedená poranění žlučových cest se týkala dvou žen a jednoho muže. U mužů však byly 1,49krát častější pooperační komplikace ve srovnání s ženami (n.s. p=0,14). Řešení žlučového leaku je souhrnně uvedeno v Tab. 3.

Chirurgické a interní komplikace, které se vyskytly u pacientů do 30 dní po operaci
Graph 2: Surgical and internal complications which occurred within 30 postoperative days
Graf 2. Chirurgické a interní komplikace, které se vyskytly u pacientů do 30 dní po operaci Graph 2: Surgical and internal complications which occurred within 30 postoperative days

Tab. 2. Poranění žlučových cest, která vyžadovala reoperaci, jejich klasifikace a řešení Tab. 2: Bile duct injuries requiring reoperation, their classification and solution
Poranění žlučových cest, která vyžadovala reoperaci, jejich klasifikace a řešení
Tab. 2: Bile duct injuries requiring reoperation, their classification and solution

Tab. 3. Způsob řešení žlučového leaku Tab. 3: The way of solving the bile leak
Způsob řešení žlučového leaku
Tab. 3: The way of solving the bile leak

Všechny komplikace jsme rozdělili dle jejich závažnosti pomocí Clavien-Dindo score (Tab. 4). Nula byla přiřazena pacientům bez komplikací, komplikace stupně 1 si nevyžádaly žádné odbočení od standardní pooperační péče, komplikace stupně 2 byly řešeny podáním medikace, jako jsou např. antibiotika, nebo byl podán převod krevního derivátu. U komplikací stupně 3 byla nutná chirurgická, endoskopická nebo radiologická intervence, a to bez celkové anestezie (3A) či v celkové anestezii (3B). S komplikacemi stupně 4, které jsou pro nemocného život ohrožující, a se smrtí pacienta, tedy stupněm 5, jsme se v našem souboru nesetkali [17].

Tab. 4. Pooperační komplikace v analyzovaném souboru rozdělené pomocí Clavien-Dindo score Tab. 4: Postoperative complications in the analysed group of patients classified according to Clavien-Dindo score
Pooperační komplikace v analyzovaném souboru rozdělené pomocí Clavien-Dindo score
Tab. 4: Postoperative complications in the analysed group of patients classified according to Clavien-Dindo score

Kýla v jizvě po trokarech nebo v jizvě po laparotomii u konvertovaných výkonů se jako pozdní komplikace LCHCE vyskytla u 32 pacientů (3,16 %). Tuto komplikaci jsme ve statistických výpočtech neřadili mezi výše zmíněné komplikace časného typu, ale analyzovali jsme ji zvlášť, a to z důvodu jejího nepřímého vztahu k vlastnímu perioperačnímu období. Porovnávali jsme výskyt kýly v jizvě u pacientů s různými typy komplikací při hojení rány a u pacientů bez těchto komplikací. Výskyt kýly byl v případě pooperační dehiscence kůže a podkoží 2,27krát častější než v případě bez komplikací (p<0,05, ale pro nízký počet n.s.).

Ke konverzi LCHCE na klasický výkon bylo nutné přistoupit u 77 pacientů (7,6 %). Nejčastějším důvodem ke konverzi byla nepřehlednost v operační krajině, a to u 65 pacientů (84,4 %). Méně často bylo přistoupeno ke konverzi z důvodu perforace žlučníku, leaku či netěsnosti klipu, a to u 6 pacientů (7,8 %). Dalšími důvody konverze bylo krvácení u 5 pacientů (6,5 %), absces v lůžku žlučníku u 2 pacientů (2,6 %) a u jednoho pacienta byla konverze nutná z důvodu srdeční arytmie vyvolané zavedením kapnoperitonea (1,3 %). U některých pacientů se vyskytlo i více důvodů ke konverzi najednou. Pooperační komplikace se vyskytly 3,57krát častěji u pacientů, u kterých byl laparoskopický výkon konvertován, oproti pacientům bez nutnosti konverze (n.s. p=0,14). Žlučový leak se vyskytl 2,88krát častěji u konvertovaných výkonů než v případě dokončení operace bez nutnosti konverze (p<0,05, ale pro nízký počet n.s.).

K perforaci žlučníku s únikem žluči došlo u 216 pacientů (21,3 %). Zdaleka ne vždy však bylo kvůli perforaci žlučníku třeba přejít k otevřené operaci a tento stav byl ošetřen laparoskopicky. V případě, kdy byl v průběhu výkonu perforován žlučník, se pooperačně vyskytl žlučový leak 2,94krát častěji oproti výkonům, kdy k perforaci žlučníku nedošlo (p<0,05) (Graf 3).

Vztah mezi perforací žlučníku a žlučovým leakem 
V případě, kdy byl v průběhu výkonu perforován žlučník, se pooperačně vyskytl žlučový leak 2,94krát častěji oproti výkonům, kdy k perforaci žlučníku nedošlo (p&lt;0,05).
Graph 3: Relation between the perforation of the gallbladder wall and a bile leak 
The bile leak was 2.94 times more common in the case of operations with the perforation of the gallbladder wall compared to operations without the perforation of the gallbladder wall (p&lt;0,05).
Graf 3. Vztah mezi perforací žlučníku a žlučovým leakem V případě, kdy byl v průběhu výkonu perforován žlučník, se pooperačně vyskytl žlučový leak 2,94krát častěji oproti výkonům, kdy k perforaci žlučníku nedošlo (p<0,05). Graph 3: Relation between the perforation of the gallbladder wall and a bile leak The bile leak was 2.94 times more common in the case of operations with the perforation of the gallbladder wall compared to operations without the perforation of the gallbladder wall (p<0,05).

Drén byl zaveden u 931 pacientů (91,8 %). Průměrná délka hospitalizace činila 5,64 dneí (medián: 5 dní, rozsah neodlehlých hodnot: 2–9 dní, nejdelší hospitalizace: 73 dní (po iatrogenním poranění choledochu s následnou rekonstrukcí žlučových cest)). Zjistili jsme, že u pacientů, kteří byli hospitalizování déle než 6 dnů, se vyskytovalo širší spektrum komplikací a celkově více komplikací než u pacientů s kratší hospitalizací (Graf 4).


Graf 4 a,b: Výskyt jednotlivých pooperačních komplikací ve vztahu k délce hospitalizace u mužů a u žen
Graph 4 a,b: The incidence of postoperative complications in relation to the duration of hospitalization concerning men and women
Graf 4 a,b: Výskyt jednotlivých pooperačních komplikací ve vztahu k délce hospitalizace u mužů a u žen Graph 4 a,b: The incidence of postoperative complications in relation to the duration of hospitalization concerning men and women

Širší spektrum komplikací bylo patrné i u starších pacientů. U mužů tvořili skupinu s nejvíce komplikacemi pacienti ve věku 65–87 let. U žen to byly pacientky ve věku 57–64 let (Graf 5). Ve věkové skupině 8–43 let dominovaly komplikace v ráně, objevily se u 23 pacientů (79 %) z 29 pacientů s pooperačními komplikacemi. Ve věkové skupině 65–87 let se objevily komplikace v ráně jen u 21 pacientů (52,5 %) ze 40 pacientů s pooperačními komplikacemi. Velkou část zde totiž tvořily ostatní komplikace, především hematom v lůžku žlučníku a žlučový leak. Ve věkové skupině 8–43 let se vyskytl hematom v lůžku žlučníku u 1 pacienta (3,4 %) a žlučový leak u 2 pacientů (6,9 %) z 29 pacientů s pooperačními komplikacemi. Ve věkové skupině 65–87 let se pak hematom v lůžku žlučníku vyskytl u 7 pacientů (17,5 %) a žlučový leak u 6 pacientů (15 %) ze 40 pacientů s pooperačními komplikacemi.

Graf 5 a,b: Výskyt jednotlivých pooperačních komplikací ve vztahu k věku pacientů u mužů a u žen
Graph 5 a,b: The incidence of postoperative complications in relation to the age of men and women
Graf 5 a,b: Výskyt jednotlivých pooperačních komplikací ve vztahu k věku pacientů u mužů a u žen Graph 5 a,b: The incidence of postoperative complications in relation to the age of men and women

Graf 5 a,b: Výskyt jednotlivých pooperačních komplikací ve vztahu k věku pacientů u mužů a u žen
Graph 5 a,b: The incidence of postoperative complications in relation to the age of men and women
Graf 5 a,b: Výskyt jednotlivých pooperačních komplikací ve vztahu k věku pacientů u mužů a u žen Graph 5 a,b: The incidence of postoperative complications in relation to the age of men and women

Ostatní sledované klinicko-patologické faktory neměly statisticky významný vztah k žádným z pooperačních komplikací.

Diskuze

S postupným přechodem od otevřené cholecystektomie k LCHCE došlo ke změně spektra a poměru komplikací spojených s provedením cholecystektomie. LCHCE je sice méně invazivní, ale poranění žlučových cest se při tomto výkonu vyskytuje až dvakrát častěji než při otevřené cholecystektomii [11,12,13]. Je také patrný vývoj v indikačních kritériích. Příkladem je jaterní cirhóza, která dříve platila, zvláště pokud byla spojena s portální hypertenzí, za kontraindikaci laparoskopie [18]. V dnešní době toto neplatí a lze indikovat i tyto pacienty k laparoskopickým výkonům [19].

V našem souboru se vyskytly časné chirurgické a interní pooperační komplikace do 30 dnů u 138 pacientů (13,6 %). Tento výskyt je nižší než ve studii Khandila, kde se pooperační komplikace vyskytly u 15,7 % operovaných [20]. Naopak ve studii Grabase se pooperační komplikace vyskytly pouze u 3,1 % operovaných a ve studii Lengyela u 4,6 % [21,22]. Nejčastěji se v naší studii jednalo o komplikace, které jsou ve shodě s komplikacemi, jež se běžně vyskytují po laparoskopické cholecystektomii, a to: komplikace v ráně, hematom v lůžku žlučníku, žlučový leak, febrilie, krvácení (z lůžka žlučníku či z arteria cystika), poranění žlučových cest vyžadující operační řešení [23]. Jejich závažnost jsme stanovili s využitím Clavien-Dindo score. V tomto případě nemáme k dispozici srovnání nového skórovacího systému dle Clavien-Dinda, publikovaného v roce 2004, pro tak úzký profil pacientů, jako je samotná laparoskopická cholecystektomie [17]. V dostupné literatuře jsme dohledali pouze srovnání laparoskopických cholecystektomií dle staršího skórovacího systému Clavienova [24]. Srovnáním použití tohoto skórovacího systému v zásadě docházíme ke stejným typům a frekvenci komplikací, jen s tím rozdílem, že v našem souboru se objevilo větší procento komplikací, které si vyžádaly chirurgickou, radiologickou či endoskopickou revizi bez celkové anestezie [25]. K tomuto rozdílu došlo nejspíše proto, že v naší studii jsme mezi tyto komplikace žádající si revizi bez celkové anestezie řadili komplikace v ráně, o kterých se Duca ve své studii nezmiňuje [25].

Častější výskyt hematomu v lůžku žlučníku u mužů v případě solitární cholecystolitiázy může být v souvislosti s tím, že tato diagnóza je častěji spojena se zánětlivými komplikacemi žlučníku než například mnohočetná cholecystolitiáza, kde dominují komplikace biliárního a pankreatického charakteru [26]. Byl zaznamenán častější výskyt kýly u pacientů, u kterých se vyskytly komplikace při hojení rány.

U pacientů vyššího věku jsme zaznamenali širší spektrum pooperačních komplikací a jejich četnost byla vyšší v porovnání s mladšími pacienty. Vyšší četnost komplikací se vyskytuje u starších pacientů i podle publikované literatury [27]. V porovnání s dostupnou literaturou jsme zjistili různé spektrum komplikací u různě dlouho hospitalizovaných pacientů a častější výskyt komplikací u konvertovaných výkonů.

Jako pozdní komplikace se objevovala především kýla v jizvě. Kýla v jizvě se vyskytla u 32 pacientů (3,16 %). Marks uvádí výskyt kýly po LCHCE za využití více portů u 1,2 % naopak po LCHCE za využití jen jednoho portu u 8,4 % [28]. V jiných zdrojích byl zjištěn výskyt kýly dokonce u 25,9 % pacientů, kteří podstoupili LCHCE [29]. Sledování pacientů však v tomto případě trvalo 3 roky, zatímco u pacientů v našem souboru byla hranice pro jejich zařazení snížena na 1 rok od LCHCE.

Přistoupit ke konverzi LCHCE na klasický otevřený výkon bylo nutné u 77 pacientů (7,6 %) z našeho souboru. Tato četnost je ve shodě se Zannouniho studií, která uvádí nutnost konverze u 6,83 % z celkového počtu 1054 pacientů, kteří podstoupili LCHCE v letech 2003–2010 [30]. Konverze byla v našem případě méně častá v porovnání se studií Yajima, kde bylo konvertováno 11,6 % výkonů, a se studií van der Steeqa, kde bylo konvertováno 12 % výkonů [31,32]. Naopak ve studii provedené Leem bylo ke konverzi přistoupeno jen u 2,6 % z 3371 LCHCE provedených v letech 2008–2010 [33]. V naší studii byla nejčastějším důvodem ke konverzi nepřehlednost v operační krajině z důvodu adhezí a zánětlivých změn, dále pak krvácení, které nebylo možné ošetřit laparoskopicky, a perforace žlučníku. Tyto důvody konverze jsou srovnatelné s publikovanou literaturou [31,33,34]. V literatuře je uváděna akutní cholecystitida jako rizikový faktor pro konverzi laparoskopické v klasickou cholecystektomii. V tomto případě se nemůže srovnávat, jelikož v našem souboru bylo minimum takto indikovaných pacientů a na našem pracovišti dáváme přednost operaci s odstupem po plné konzervativní léčbě.

Četnost peroperačních perforací žlučníku, ke kterým v našem souboru došlo u 21,3 % operovaných, je ve shodě s publikovaným rozmezím 10–30 % [5,6]. Také četnost poranění žlučových cest vyžadujících reoperaci, která v našem souboru činila 0,3 %, je srovnatelná s publikovanými výsledky ostatních studií, kde se mluví o 0,2–0,8 %, případně 0,4–0,8 % operovaných [11,12,13]. Přestože je mužské pohlaví uváděno jako faktor zvyšující riziko poranění žlučových cest, v našem souboru se poranění žlučových cest vyskytlo u dvou žen a jednoho muže [1]. To je ovšem dáno možností chyby menších čísel v rámci našeho souboru.

Výskyt žlučového leaku, který v našem souboru nastal u 1,6 % operovaných, je vyšší než ve studii Miroshinka, kde dosahuje 0,63 %, a naopak nižší než ve studii Hüschera, kdy byla použita i jiná technika (ultrasonic dissection) pro přerušení ductus cystikus. V této studii se žlučový leak vyskytl u 2,7 % pacientů [35,36].

Poranění žlučových cest, obzvláště pokud vyžaduje reoperaci, je vážnou komplikací a u některých typů poranění je pak i rekonstrukce žlučových cest velmi obtížná. Pokud hrozí velké riziko komplikací nebo pokud je průběh operace ztížen, jako je tomu při špatné přehlednosti kvůli zánětu či krvácení, při anatomických nejasnostech, při neschopnosti uchopit žlučník kvůli hydropsu, je vždy možné rozhodnout se pro konverzi, či dokonce výkon předčasně ukončit bez provedené cholecystektomie [1].

I přesto, že náš soubor je statisticky dostačující pro hodnocení většiny vyskytujících se komplikací, musíme předpokládat, že některé okrajové komplikace, které se vyskytují s velmi malou frekvencí, není možno významně hodnotit. Z tohoto důvodu je vhodnější multicentrická studie, která by analyzovala velké soubory nemocných [25,27]. Tyto studie by bylo vhodné doplnit rozdělením komplikací dle nového skórovacího systému dle Clavien-Dinda tak, abychom skutečně mohli porovnávat závažnosti a stupně poranění mezi sebou, a to i u různých typů výkonů a diagnóz [17].

Závěr

Z provedené analýzy vyplývá vliv některých klinicko-patologických faktorů na výskyt pooperačních komplikací po LCHCE, zejména vliv věku pacientů na četnost a na šíři spektra pooperačních komplikací. U pacientů vyššího věku a u déle hospitalizovaných pacientů se vyskytlo širší spektrum a celkově více pooperačních komplikací. Byla prokázána závislost mezi diagnózou a pooperačními komplikacemi. U mužů se solitární cholecystolitiázou byl častější výskyt hematomu v lůžku žlučníku oproti mužům s mnohočetnou cholecystolitiázou. Žlučový leak se vyskytl téměř třikrát častěji po výkonech, při kterých došlo k perforaci stěny žlučníku. Pooperační komplikace se vyskytly častěji po konvertovaných výkonech, k poranění žlučových cest vyžadujících operační řešení došlo ve většině případů u nekonvertovaných výkonů a výskyt kýly byl spojen s komplikacemi při hojení rány. Tyto výsledky ale nebyly statisticky signifikantní. Je patrné, že změnou přístupu k léčbě benigních onemocnění žlučníku ve smyslu laparoskopické cholecystektomie došlo ke změně spektra případných pooperačních komplikací.

MUDr. Václav Liška, Ph.D.

Chotíkov 426

330 17 Chotíkov

e-mail: vena.liska@seznam.cz


Zdroje

1. Wu YV, Linehan DC. Bile duct injurie in the era of laparoscopic cholecystectomies. Surg Clin N Am 2010;90:787–802.

2. Targarona E.M, Marco C, Balagué C, et al. How, when, and why bile duct injury occurs. A comparison between open and laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998;12:322–326.

3. Schafer M, Lauper M, Krähenbühl L. Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy. Surg Endosc 2001;15:275–280.

4. OrlandoR, Palatini P, Lirussi F. Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under local anesthesia: what is the true incidence of these complications? Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13:181–184.

5. Papasavas PK, Caushaj PF, Gagné DJ. Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12:383–386.

6. Wetscher G, Schwab G, Fend F, et al. Subcutaneous abscess due to gallstones lost during laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy 1994;26:324–325.

7. Schafer M, Suter C, Klaiber C, et al. Spilled galstones after laparoscopic cholecystectomy. A relevant problem? A retrospective analysis of 10,174 laparoscopic cholecystectomies. Surg Endosc 1998;12:305–309.

8. Horton M, Florence MG. Unusual abscess patterns following dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1998;175:305–379.

9. Shamiyeh A, Wayand W, et al. Laparoscopic cholecystectomy: Early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg 2004;389:164–171.

10. Schrenk P, Woisetschläger R, Rieger R, Wayand W. Mechanism, management, and prevention of laparoscopic bowel injuries. Gastrointest Endosc 1996;43:572–574.

11. MacFadyen BV Jr, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States expirience. Surg Endosc 1998;12:315–321.

12. Jatzko GR, Lisborg PH, Pertl AM, Stettner HM. Multivariate comparaison of complications after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1995;221:381–386.

13. Strasberg S.M, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101–125.

14. Massoumi H, Kiyici N, Hertan H. Bile leak after laparoscopic cholecystectomy. Clin Gastroenterol 2007;41:301–305.

15. Fletcher DR, Hobbs MS, Tan P, Valinsky LJ, et al. Complications of cholecystectomy: risk of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population based study. Ann Surg 1999;229:449–457.

16. Piacentini F, Perri S, Pietrangeli F, Nardi M Jr, et al. Intraoperativ cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: selective or routine? G chir 2003;24:123–128.

17. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205–13.

18. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J, et al. The European expirience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;161: 1385–387.

19. de Goede B, Klitsie PJ, Hagen SM et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis. Br J Surg 2013; 100:209–16.

20. Kandil T, El Nakeeb A, El Hefnawy E. Comparative study between clipless laparoscopic cholecystectomy by harmonic scalpel versus conventional method: a prospective randomized study. J Gastrointest Surg 2010;14:323–328.

21. Grbas H, Kunisek L, Zelic M, et al. Outcome evaluation of 10317 laparoscopic cholecystectomies: a 17-year experience at single center. Hepatogastroenterology, 2013;12. doi: 10.5754/hge 121136.

22. Lengyel BI, Azagury D, Varban O, et al. Laparoscopic cholecystectomy after a quarter century: why do we still convert? Surg Endosc 2012;26:508–513.

23. Verner T. Komplikace laparoskopické cholecystektomie. Rozhl Chir 2013;92:107–111.

24. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992;111:518–26.

25. Duca S, Bala O, Al-Hajjar N, et al. Laparoscopic cholecystectomy: incidents and complications. A retrospective analysis of 9542 consecutive laparoscopic operations. HPB (Oxford) 2003;5: 152–158.

26. Domeyer PJ, Sergentanis TN, Zagouri F, et al. Chronic cholecystitis in elderly patients. Correlation of the severity of inflammation with the number and size of the stones. In Vivo 2008;22: 269–72.

27. Agabiti N, Stafoggia M, Davoli M et al. Thirty-day complications after laparoscopic or open cholecystectomy: a population-based cohort study in Italy. BMJ Open 2013;13. doi:pii: e001943. 10.1136/bmjopen-2012-001943.

28. Marks JM, Phillips MS, Tacchino R, et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy is associated with improved cosmetic scoring at the cost of significantly higher hernia rates: 1-year results of a prospective randomized, multicenter, single-blinded trial of traditional multiport laparoscopic cholecystectomy vs single-incision laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 2013;216:1037–1047.

29. Comajuncosas J, Hermoso J, Gris P, et al. Risk factors for umbilical trocar site incisional hernia in laparoscopic cholecystectomy: a prospective 3-year follow-up study. Am J Surg 2013 Oct 7. doi:pii: S0002-9610(13)00487-X. 10.1016/j.amjsurg.2013.05. 010.

30. Zannoni M, Viani L, Caramatti C, et al. Can we pursue minimal invasive surgery in the setting of converted laparoscopic cholecystectomy? Consideration about the „MIVAC“ approach. Minerva Chir 2012;67:469–473.

31. Yajima H, Kanai H, Son K, et al. Reasons and risk factors for intraoperative conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Surg Today 2012 Dec 24. [Epub ahead of print]

32. van der Steeg HJ, Alexander S, Houterman S, et al. Risk factors for conversion during laparoscopic cholecystectomy – experiences from a general teaching hospital. Scand J Surg 2011;100:169–173.

33. Le VH, Smith DE, Johnson BL. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy in the current era of laparoscopic surgery. Am Surg 2012;78:1392–1395.

34. Ahmed S, Ali AA, Hasan M, Awal A. Problems leading to conversion in laparoscopic cholecystectomy. Mymensingh Med J 2013;22:53–58.

35. Miroshnik M, Saafan A, Koh S et, al. Biliary tract injury in laparoscopic cholecystectomy: results of a single unit. ANZ J Surg 2002;72:867–870.

36. Hüscher CG, Lirici MM, Di Paola M, et al. Laparoscopic cholecystectomy by ultrasonic dissection without cystic duct and artery ligature. Surg Endosc 2003;17:442–451.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2014 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se