Pánevní exenterace v léčbě pokročilých nádorů malé pánve


Pelvic exenteration in the treatment of advanced tumours of the small pelvis

Introduction:
Pelvic exenteration is the essential part of complex treatment of advanced urologic, gynaecologic and colorectal tumours of the small pelvis. The aim of this work is to summarize the individual types of pelvic exenteration, their indications, contraindications and long-term results.

Methods:
Overview of the current literature and retrospective analysis of our cohort of 37 patients operated on at the Department of Surgery of the First Faculty of Medicine, Charles University, and Thomayer Hospital during the period 1999–2012.

Conclusion:
This work summarizes the classification, indications and types of pelvic exenteration.

Key words:
pelvic exenteration – advanced cancer – small pelvis


Autoři: J. Šimša;  V. Visokai;  L. Lipská;  M. Levý
Působiště autorů: Chirurgická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, přednosta: Doc. MUDr. J. Šimša, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 1, s. 34-37.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Práce vznikla s podporou projektu PRVOUK.
Práce je určena k postgraduálnímu vzdělávání lékařů.

Souhrn

Úvod:
Pánevní exenterace je základem komplexní léčby pokročilých nádorů malé pánve původu urologického, gynekologického a kolorektálního. Cílem práce je v přehledném sdělení shrnout jednotlivé typy pánevních exenterací, jejich indikace, kontraindikace a dlouhodobé výsledky.

Metody:
Práce vychází z přehledu aktuální literatury a retrospektivní analýzy vlastního souboru 37 nemocných, operovaných na Chirurgické klinice 1. LF UK a TN v období let 1999–2012.

Závěr:
Práce popisuje klasifikaci, indikační schéma a typy pánevních exenterací.

Klíčová slova:
pánevní exenterace – pokročilý karcinom – malá pánev

Úvod

Pánevní exenterace je základní součástí komplexní léčby pokročilých nádorů malé pánve původu urologického, gynekologického a kolorektálního. Jedná se o jeden z nejrozsáhlejších výkonů v abdominální onkochirurgii, s rizikem velkých perioperačních krevních ztrát, zatížený vysokou pooperační morbiditou (30–45 %) i letalitou (5–10 %). Někteří autoři uvádějí ve svých souborech i hodnoty daleko vyšší, v případě morbidity výkonu 30–100 %, u letality 3–25 %.

Indikace k těmto extrémním a rizikovým výkonům proto musí být velmi precizní. V dnešní době by vždy měla vycházet z rozhodnutí mezioborového indikačního týmu pracoviště, které má s uvedenou problematikou dostatečné zkušenosti a je schopné řešit často se vyskytující pooperační komplikace. Nejlepší výsledky jsou dnes dosahovány v centrech s úzce spolupracujícím týmem chirurgů, urologů, gynekologů, anesteziologů a onkologů. Tento „základní tým“ se však samozřejmě neobejde bez specialistů dalších odborností, zejména z oblasti gastroenterologie, radiologie a patologie.

Cílem práce je v přehledném sdělení shrnout historický vývoj pánevních exenterací, jejich jednotlivé typy, indikace, kontraindikace i dlouhodobé výsledky a přežívání nemocných. Exenterace pánevních orgánů byla poprvé provedena v roce 1940 v Ellis Fishel State Cancer Center pod vedením Brunschwiga. Ten také jako první v roce 1948 publikoval sestavu 22 nemocných po pánevní exenteraci. Výkony indikoval jako paliativní u lokálně pokročilých karcinomů děložního hrdla, pochvy, vulvy, dělohy a konečníku. Močovody implantoval do tlustého střeva nad zhotovenou kolostomií. Letalita v jeho prvním publikovaném souboru činila 23 % [1]. Velký vývoj následně zaznamenaly operace umožňující derivaci moči po cystektomii, provedené v rámci radikální pánevní exenterace. Zde bylo nepochybně zlomovým bodem popsání techniky konduitu z pasáže exkludované kličky ilea s ureteroileoanastomózou, publikované Brickerem v roce 1950 [2]. Ve druhé polovině 20. století se technika pánevní exenterace dále zdokonalovala, což vedlo k redukci krevních ztrát během operace a ke snížení výskytu pooperačních komplikací i letality. Zásadní byl také rozvoj moderní péče anesteziologicko-resuscitační a příprava nemocných po stránce nutriční. Ke zvýšení operability pokročilých nádorů malé pánve významně přispěly moderní radioterapie, chemoterapie a léčba biologická.

Původně paliativní historický záměr exenterací jako záchranné „salvage“ operace u nemocných v beznadějném stavu se tak v posledních letech zásadně změnil. Zlepšující se výsledky a klesající morbidita tak vedly k situaci dnešní, kdy je naprostá většina nemocných indikována k pánevní exenteraci se záměrem kurativním. Podle různých autorů a povahy primárního nádoru lze po kompletním odstranění nádoru s dosažením R0 resekce dosáhnout pětiletého přežívání nemocných v rozmezí 30–60 %.

Metody

Indikace

K pánevní exenteraci jsou indikováni nemocní s lokálně pokročilým primárním nebo recidivujícím nádorem, vycházejícím z orgánů malé pánve. Jedná se zejména o T4 nádory, které prorůstají do okolních struktur a orgánů v malé pánvi, jejichž radikální odstranění není možné méně rozsáhlým, byť multiviscerálním resekčním výkonem. V případě urologických orgánů jsou k pánevní exenteraci indikováni nemocní s pokročilými nádory močového měchýře. U nádorů prostaty se spíše jedná o indikace výjimečné. V případě gynekologických orgánů jsou k exenteraci indikovány pacientky s recidivou nebo progresí karcinomu děložního hrdla, vulvy nebo pochvy po primární radioterapii. U nádorů kolorektálních je pánevní exenterace indikována jak u lokálně pokročilých primárních karcinomů, tak u nádorů recidivujících, kde je naděje na dosažení R0 resekce. Pouze kompletní odstranění nádoru dává nemocným naději na dlouhodobé přežívání. U nemocných s primárním nádorem rekta ve vzdálenosti do 15 cm od anu, kteří dosud nebyli léčeni radioterapií v oblasti malé pánve, je indikována neoadjuvantní chemo/radioterapie. Pánevní exenterace se provádí po restagingu v druhé době [3,4].

Kontraindikace

Kontraindikací pro provedení pánevní exenterace je lokální inoperabilita nádoru, peritoneální rozsev a špatný celkový stav nemocného, který není schopen rozsáhlý výkon podstoupit. Naopak, u extrapelvických metastáz nádorů kolorektálního původu došlo v posledních letech ke značnému názorovému posunu. Resekabilní extrapelvické metastázy kolorektálního karcinomu u mladších nemocných v dobrém stavu dnes nejsou kontraindikací pánevní exenterace. V našem souboru máme tři dlouhodobě přežívající nemocné, u kterých byla provedena – ve více dobách – resekce jater, většinou pro solitární jaterní metastázu a pánevní exenterace. Přehled kontraindikací pánevní exenterace shrnuje Tab. 1 [5].

Tab. 1. Kontraindikace pánevní exenterace Tab. 1: Contraindications of pelvic exenteration
Kontraindikace pánevní exenterace
Tab. 1: Contraindications of pelvic exenteration

Typy pánevních exenterací

Pánevní exenterace dělíme na čtyři základní typy: přední, zadní, totální a supralevátorové. Je-li kterýkoliv z výše uvedených typů pánevní exenterace doplněn o resekci skeletu pánve, hovoříme o exenteraci kompozitní. Jednotlivé typy pánevních exenterací v přehledu ukazuje Obr. 1.

Klasifikace jednotlivých typů pánevních exenterací: přední 1–3, zadní 2–4, totální 1–4, totální kompozitní 1–5 [5]
Fig. 1: Types and classification of pelvic exenterations: anterior 1–3, posterior 2–4, total 1–4, total composite 1–5 [5]
Obr. 1. Klasifikace jednotlivých typů pánevních exenterací: přední 1–3, zadní 2–4, totální 1–4, totální kompozitní 1–5 [5] Fig. 1: Types and classification of pelvic exenterations: anterior 1–3, posterior 2–4, total 1–4, total composite 1–5 [5]

Přední pelvická exenterace přichází v úvahu nejčastěji u žen při léčbě karcinomu čípku, kde nádor často prorůstá do přední stěny pochvy a vezikovaginálního septa. Operace zahrnuje en bloc provedenou hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, resekci přední stěny pochvy a cystektomii. Rektum zůstává zachováno. Zadní pelvická exenterace přichází v úvahu u žen s primárním nebo recidivujícím karcinomem rekta, který v různém rozsahu prorůstá dopředu a invaduje do zadní stěny pochvy a dělohy. Součástí zadní exenterace tak je většinou abdominoperineální amputace rekta s hysterektomií, oboustrannou adnexektomií a resekcí zadní stěny pochvy. Močový měchýř je zachován. Defekt po resekci zadní stěny pochvy se ponechává k otevřenému hojení. V případě velkých nádorů rekta s rozsáhlou infiltrací děložního hrdla a pochvy je však vždy vhodné zvážit provedení totální pelvické exenterace, a to i v případě, že není prokázána přímá invaze nádoru do močového měchýře. Po extenzivní zadní pelvické exenteraci je totiž vysoké riziko poranění inervace močového měchýře, které může vést k jeho denervaci. Špatná funkce měchýře, poruchy vyprazdňování a recidivující infekce močových cest si tak mohou vynutit cystektomii v druhé době.

Totální pelvická exenterace znamená odstranění všech orgánů malé pánve. Nejčastěji se provádí u mužů s primárním nebo recidivujícím nádorem rekta, který prorůstá dopředu do prostaty, semenných váčků a močového měchýře a který nelze radikálně odstranit méně rozsáhlým, byť multiviscerálním resekčním výkonem: například nízkou resekcí rekta s resekcí části močového měchýře apod. Součástí totální pelvické exenterace tak je u mužů rektum, močový měchýř s prostatou a semennými váčky. U žen je resekováno rektum en bloc s dělohou, vaječníky, pochvou a močovým měchýřem.

Supralevátorová pánevní exenterace přichází v úvahu u pokročilých nádorů vyšších etáží rekta nebo rektosigmatu, které sice prorůstají do okolních orgánů, nicméně po jejich radikálním en bloc odstranění zůstává aborálně od nádoru dostatečně dlouhý pahýl rekta s funkčním svěračem, který umožňuje kolorektální nebo koloanální anastomózu. Nemocný tak má po dokončení rekonstrukční fáze pánevní exenterace pouze ureteroileostomii [5].

Předoperační rozvaha a posouzení operability

Před vlastním výkonem je klíčové správné posouzení lokální operability nádoru a vyloučení generalizace onemocnění. Jak již bylo uvedeno výše, v případě kolorektálního karcinomu nejsou dnes resekabilní extrapelvické metastázy, zejména jaterní, ale i plicní, kontraindikací pánevní exenterace. Pro předoperační posouzení lokální operability a vztahu nádoru k hlavním nervově-cévním svazkům a skeletu pánve je klíčová počítačová tomografie (Obr. 2) a nukleární magnetická rezonance (Obr. 3). Pro diagnostiku primárního ložiska, jeho rozsahu, pro detekci recidiv i pro průkaz vzdálených metastáz je dnes asi nejpřesnějším vyšetřením celotělové PET/CT(Obr. 4).

CT vyšetření, axiální skeny: rozsáhlý tumor malé pánve, postihující rektum, pochvu a močový měchýř – indikace k totální pelvické exenteraci (bílá šipka)
Fig. 2: CT – axial scans: advanced tumour of small pelvis, invading the rectum, vagina and urinary bladder – indication for total pelvic exenteration (white arrow)
Obr. 2. CT vyšetření, axiální skeny: rozsáhlý tumor malé pánve, postihující rektum, pochvu a močový měchýř – indikace k totální pelvické exenteraci (bílá šipka) Fig. 2: CT – axial scans: advanced tumour of small pelvis, invading the rectum, vagina and urinary bladder – indication for total pelvic exenteration (white arrow)

NMR vyšetření, sagitální skeny: tumor rektosigmatu (bílá šipka) dobře oddělený od močového měchýře – indikace k prosté resekci rektosigmatu.
Fig. 3: MRI scan: tumour of the rectosigmoid (white arrow), without invasion into the urinary bladder – indication for a simple large bowel resection.
Obr. 3. NMR vyšetření, sagitální skeny: tumor rektosigmatu (bílá šipka) dobře oddělený od močového měchýře – indikace k prosté resekci rektosigmatu. Fig. 3: MRI scan: tumour of the rectosigmoid (white arrow), without invasion into the urinary bladder – indication for a simple large bowel resection.

PET/CT vyšetření, axiální skeny: rozsáhlý tumor malé pánve, postihující rektum, pochvu a močový měchýř (bílá šipka) – vyšetření u stejné nemocné jako na Obr. 2.
Fig. 4: PET/CT, axial scans: advanced tumour of the small pelvis, invading the rectum, vagina and urinary bladder (white arrow) – findings in the same patient as shown in Fig. 2.
Obr. 4. PET/CT vyšetření, axiální skeny: rozsáhlý tumor malé pánve, postihující rektum, pochvu a močový měchýř (bílá šipka) – vyšetření u stejné nemocné jako na Obr. 2. Fig. 4: PET/CT, axial scans: advanced tumour of the small pelvis, invading the rectum, vagina and urinary bladder (white arrow) – findings in the same patient as shown in Fig. 2.

Nejsou-li přítomny vzdálené metastázy nebo jsou-li tyto resekabilní, je rozhodujícím krokem zhodnocení lokální operability nádoru. Odstranění nádoru není možné při rozsáhlé nádorové invazi do laterálních částí skeletu pánve, invazi tumoru do nervových kořenů sakrálního plexu a také při extenzivní infiltraci ilického cévního svazku. Invaze nádoru do společných nebo zevních ilických cév byla již v předchozí části textu uvedena jen jako relativní kontraindikace pánevní exenterace. Definitivní posouzení a rozhodnutí o operabilitě nádoru s cévní invazí je v tomto případě většinou možné až při operaci. Extenzivní invaze nádoru do společných a zevních ilických cév (a zejména žil) jeho odstranění znemožňuje. Naopak, postižení krátkého úseku tepny je možné řešit její resekcí a náhradou.

Z pohledu posouzení operability ve vztahu k postižení skeletu je kontraindikací pánevní exenterace rozsáhlá invaze pánevního kruhu, zejména jeho laterálních částí. Naopak, postižení distálních částí os sacrum od úrovně S2/3 níže není kontraindikací a je radikálně řešitelné kompozitní pelvickou exenterací. Nutno však uvést, že pánevní exenterace s distální sakrektomií je i ve velkých světových centrech provázena ještě vyšší morbiditou než samotná pelvická exenterace, vyšší frekvencí lokálních recidiv nádoru (až 25 %) a vysokým rizikem generalizace onemocnění [6,7].

Závěr

Závěrem je nutné zdůraznit, že jedinou nadějí na dlouhodobé přežívání nemocných s pokročilým nebo recidivujícím karcinomem rekta je radikální chirurgické odstranění nádoru. Také pro některé další typy nádorů malé pánve urologického a gynekologického původu, perzistující nebo recidivující po primární radioterapii, může být pánevní exenterace jedinou zbývající variantou s kurativním potenciálem.

Při rozhodování o indikaci pánevní exenterace je vždy nutné zvažovat kvalitu života nemocného. Ponechaný pokročilý nádor malé pánve, často provázený nekontrolovatelným odchodem stolice, bolestmi a zápachem, je pro pacienta a jeho nejbližší okolí tristní situací s nízkou kvalitou života. Invaze nádoru do okolních orgánů a tvorba píštělí navíc vede u části nemocných k vytvoření „kloaky“, kdy se k nekontrolovatelnému odchodu stolice přidává i nekontrolovatelný únik moči. Pečlivé zhodnocení celkového stavu nemocného i rozsahu a lokální pokročilosti nádoru je vždy zásadní. Stanovení optimálního léčebného postupu by dnes mělo vždy vycházet z rozhodnutí mezioborového indikačního týmu.

Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D.

Chirurgická klinika 1. LF UK a TN

Vídeňská 800, 140 59, Praha 4 – Krč

e-mail: jaromir.simsa@ftn.cz


Zdroje

1. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma. A one-stage abdominoperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy. Cancer 1948;1:177–83.

2. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 1950;30:1511–21.

3. Antoš F, Šerclová Z, Gilbert Z, a kol. Exenterace malé pánve a HIPEC v léčbě pokročilých kolorektálních nádorů. Bulletin HPB 2005;13:2.

4. Cibula D, Babjuk M, Mareš P, a kol. Exenterace pánve. Klin Onkol 2005;18:184–7.

5. Lipská L, Visokai V, a kol. Pelvická exenterace v Recidiva kolorektálního karcinomu. Praha, Grada 2009;329–352.

6. Gurlich R, Cibula D, Babjuk M, et al. Exenterační výkony v pánvi. Rozhl Chir 2005;84:403–9.

7. Vávra P, Meiner K, Guňková P, et al. Chirurgická léčba pokročilých stadií rektálního karcinomu. Rozhl Chir 2005;84:605–9.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se