Je chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek opravdu bezpečná?
Je vhodná pro jednodenní chirurgii?


Is thyroid and parathyroid surgery safe?
Is it suitable for one-day surgery?

Introduction:
Thyroid and parathyroid surgery is regarded as a safe procedure with minimal complications, especially in high-volume centres. This fact increases the demand to perform thyroid surgery as an outpatient procedure or as a short-stay procedure in selected patients.

Material and methods:
From 1995 to 2012, 5346 patients underwent thyroid surgery in the surgical ward of the Atlas Hospital. In a retrospective study we focused on complications that have occurred since 2008 in 1943 patients, especially postoperative hematoma and recurrent nerve palsy, comparing their number with literary data

Results:
Postoperative hematoma was diagnosed and revised in 22 cases, that is, in 1.1%. Potentially life-threatening postoperative hematoma, however, occurred also as late as 24 hours after surgery. All these cases were evaluated as emergency situations requiring urgent surgical revision. Definitive unilateral recurrent nerve palsy was diagnosed 15 times, i.e. in 0.77% of patients with complications, and, out of 2633 cases of „nerve at risk”, in 0. 56%.

Death has occurred in only two patients since 1995. Both of them were elderly and had serious comorbidities. All the other complications were not acute and could also have been managed in an outpatient procedure.

Conclusion:
The number of postoperative complications in the surgical ward of the Atlas Hospital in Zlín in thyroid surgery was similar to literature data, including the time of their occurrence. Outpatient and short-stay hospital procedure can be performed only in a strictly selected group of the patients.

Key words:
thyroid surgery – complications – one-day surgery


Autoři: J. Gatěk;  B. Dudešek;  J. Duben
Působiště autorů: Chirurgické oddělení nemocnice Atlas Zlín, Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně primář: MUDr. J. Gatěk, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2014, roč. 93, č. 1, s. 21-27.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek je provázená minimálním počtem komplikací a je v současné době, zvláště pokud je prováděna v centrech s velkou koncentrací výkonů, považována za bezpečnou. Proto je snaha u vybraných pacientů provádět tyreoidální chirurgii v režimu jednodenní nebo v režimu krátkodobé hospitalizace.

Materiál a metodika:
Od roku 1995 do roku 2012 bylo na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas provedeno 5346 výkonů na štítné žláze. V retrospektivní studii jsme hodnotili výskyt komplikací, které se vyskytly od roku 2008 po výkonech na štítné žláze u 1943 pacientů. Zaměřili jsme se zvláště na pooperační krvácení a parézu n. rekurens a srovnali jejich počet s literárními údaji.

Výsledky:
Pooperační krvácení, které si vyžádalo operační revizi po chirurgických výkonech na štítné žláze a příštítných tělískách se vyskytlo 22krát tzn. 1,1 %. Pooperační krvácení, které může být život ohrožující, se však objevilo i po 24 hodinách od výkonu. Téměř vždy se jednalo o akutní stavy, vyžadující urgentní operační revizi. Trvalá jednostranná paréza n. rekurens byla diagnostikována 15krát tzn. 0,77 %, a vztaženo na jednotlivý nerv z 2633 „nerv et risk“ 0,56 %.

Úmrtí se vyskytlo od roku 1995 pouze 2krát a vždy u pacientů vyššího věku s průvodními chorobami. Všechny další komplikace měly pozvolný nástup a zvládly by se i ambulantně.

Závěr:
Počet pooperačních komplikací v nemocnici Atlas po chirurgických výkonech na štítné žláze a příštítných tělískách se neliší od literárně prezentovaných výsledků, včetně doby jejich výskytu. Při výběru pacientů k jednodenní chirurgii je třeba respektovat individuální riziko vzniku komplikací.

Klíčová slova:
chirurgie štítné žlázy – komplikace – jednodenní chirurgie

Úvod

Onemocnění štítné žlázy se vyskytuje u 3–5 % populace, je tak po diabetes mellitus druhým nejčastějším endokrinním onemocněním a s převahou postihuje ženy. S ohledem na frekvenci výskytu onemocnění se jedná o závažný medicínsko-sociální problém [1]. Historie chirurgie štítné žlázy je velmi dlouhá a první operace byla provedena již v roce 952 maurským lékařem Albucasisem. Nevelké množství výkonů, které byly prezentovány v období do první poloviny 19. Století, bylo provázeno až 40% úmrtností, jež byla způsobena vykrvácením a sepsí. Díky zlepšení péče v oblasti anestezie, zavedení antisepse a vývoji chirurgických nástrojů, které umožnily důslednější hemostázu, se úmrtnost postupně snižovala. O rozvoj moderní tyreoidální chirurgie se významně zasloužil T. Kocher, který byl také za své úsilí oceněn Nobelovou cenou. Prosazoval pečlivou preparaci s důsledným stavěním krvácení a šetřením příštítných tělísek, což se projevilo dalším snížením pooperačních komplikací a úmrtnosti. Na jeho práci navazovalo množství výborných chirurgů, jako např. F. Lahey, který pokračoval v úsilí zlepšit operační techniku a propagoval identifikaci n. rekurens během výkonu. F. de Quervain a další chirurgové přispěli k výraznému poznání nemocí štítné žlázy a podíleli se na poklesu množství komplikací po chirurgických výkonech na štítné žláze. Úmrtí je nyní po těchto výkonech výjimečné a odpovídá operaci žlučníku nebo operaci ventrální kýly. V současnosti jsou operace na štítné žláze a příštítných tělískách považovány za bezpečné a s nízkým počtem komplikací [2,3]. Při tlaku na snižování nákladů na hospitalizaci a z toho vyplývající zkracování pobytu v nemocnici je snaha zařadit operace na štítné žláze do jednodenní chirurgie. První zprávy o jednodenní chirurgii byly prezentovány v roce 1986. Steckler následovaný Lo Gerfem, Mowschensonem, Samsonem a dalšími v roce 1990 prezentovali jednodenní chirurgii u vybraných pacientů s operací na štítné žláze jako bezpečný, na náklady efektivní a dobře tolerovaný proces. Výkony na štítné žláze jsou srovnávány s laparoskopickou cholecystektomií, u které jsou také komplikace řídké a objevují se v prvních hodinách po výkonu. V této souvislosti existuje potřeba vypracovaného protokolu, který by definoval bezpečnost jednodenní tyreoidální chirurgie. Dionigi popsal potřebu endokrinních chirurgů určit pravidla pro jednodenní chirurgii a doporučení k výběru pacientů. Určení přesných kritérií je však obtížné a záleží na zkušenostech týmu, který musí zhodnotit individuální riziko každého pacienta. Výhody a rizika musejí být velmi podrobně popsány v informovaném souhlasu včetně nutnosti zajištění péče po propuštění [4,5]. Jednodenní (outpatient) nebo krátkodobá hospitalizace (short-stay hospitalisation kratší než 23 hodin) není jen výsledkem tlaku na snižování nákladů, ale také se setkává se zvýšeným zájmem pacientů, zvláště v USA. Jedná se převážně o privátní pacienty, u kterých je předpoklad dobrého zázemí pro pooperační péči. Snyder prezentuje 86 % z 1242 pacientů určených k jednodenní chirurgii a jen 6 % z nich, bylo konvertováno na hospitalizované [4]. V Evropě je přístup k jednodenní chirurgii v této oblasti opatrnější. Dralle v roce 2004 v prezentaci na uvedené téma jednodenní chirurgii v tyreoidální operativně nedoporučuje [5]. Ve východoněmecké multicentrické studii pouze 2 % pacientů byla hospitalizovánoa 2–4 dny [6]. Při zavádění jednodenní a krátkodobé hospitalizace je proto třeba mít také ohled i na místní zvyklosti a doporučení. Riziko jednodenní chirurgie se odvíjí od život ohrožujících komplikací, které se vyskytnou bezprostředně po operačním výkonu a lze je tak okamžitě řešit a dále od komplikací projevujících se v delším čase od propuštění, které při jednodenní chirurgií tímto mohou způsobit problémem. Jde zvláště o akutní obstrukci dýchacích cest, hematom a pooperační hypokalcemii. Další komplikace jako poranění n. laryngeus superior a či infekce mají postupný vývoj anebo jsou raritní, jako např. tyreotoxická krize.

Materiál a metodika

Od roku 1995 do roku 2012 bylo na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas provedeno 5346 výkonů na štítné žláze a příštítných tělískách. V retrospektivní studii bylo pečlivé analýze podrobeno 1943 pacientů, kteří byli operováni od roku 2008 do roku 2012. Ve studii jsme se zaměřili na výskyt komplikací. Cílem bylo zhodnotit komplikace, jež ohrožují život bezprostředně po výkonu, a tím by mohly nepříznivě ovlivnit jednodenní pooperační režim. Počet provedených tyreoidálních operací se postupně zvyšoval od počtu 66 v roce 1995 až po 400 ročně od r. 2009. Zaměřili jsme se zvláště na pooperační krvácení a parézu n. rekurens a srovnali jsme jejich počet s literárními údaji. Poměr indikací k chirurgickým výkonům a počet vlastních provedených výkonů se v zásadě neměnil v celém období, jen se zvyšoval počet. V diagnóze převažuje koloidní struma 50 %, Basedowova struma 15 %, karcinom 12 %, tyreoiditida 10 % a adenomy příštítných tělísek se vyskytují v 9 %. V chirurgických výkonech převažuje totální tyreoidektomie, která tvoří 65 % výkonů, následována jednostrannou lobektomií 25 %, reoperace 5 % a operace příštítných tělísek 5%. Lymfadenektomie je prováděna u karcinomů v 50 %. Soubor tvoří i miniinvazivní paratyreoid- a tyreoidektomie.

Výsledky

Pooperační krvácení, které si vyžádalo operační revizi po chirurgických výkonech na štítné žláze a příštítných tělískách, se od roku 2008 vyskytlo 22krát, tzn. 1,1 % (Tab. 1). V roce 2010 byla nutná operační revize rány 9krát. Počet byl výrazně vyšší než v minulém období, což jsme vysvětlili zvýšeným podílem aplikovaného nízkomolekulárního heparinu. Zavedením bipolární koagulace a důslednou kontrolou při stavění krvácení došlo k výraznému poklesu reoperací pro krvácení. Pooperační krvácení, které může být život ohrožující, se však objevilo i po 24 hodinách od výkonu. Téměř vždy se jednalo o akutní stavy vyžadující urgentní operační revizi s vysokým podílem částečného uvolnění hematomu ještě na jednotce pooperační péče. Trvalá jednostranná paréza n. rekurens byla diagnostikována 15krát tzn. 0,77 %, a vztaženo na jednotlivý nerv z 2633 „nerv et risk“ 0,56 % (Tab. 2). Nízký počet trvalých paréz je jistě ovlivněn neuromonitorací n. rekurens, kterou jsme zavedli v roce 2005 (Obr. 1,2,3). V celé historii jsme zaznamenali 3krát oboustrannou přechodnou parézu v roce 2003. U všech tří pacientek došlo ke kompletní obnově funkce všech nervů. Nervus laryngeus superior rutinně nehledáme. Kontrolu hladiny vápníku provádíme rutinně 2. pooperační den a před propuštěním. V případě naznačené symptomatologie vyšetřujeme hladinu Ca okamžitě a podáváme kalcium. Celkový počet trvalých hypoparatyreós se pohybuje v rozmezí 3–4 %. Všichni operovaní pacienti jsou v následné péči endokrinologů, kteří také řídí pooperační sledování a léčbu. V dosavadní praxi jsme se v nemocnici Atlas s tyreotoxickou krizí nesetkali, což je výsledkem výborné spolupráce s endokrinology, kteří odesílají k operaci připravené eutyreoidní pacienty. Infekce rány se vyskytla v našem souboru výjimečně a nepředstavuje závažnější problém (0,5 %). Nepřesahuje literárně udávané počty. Antibiotika profylakticky rutinně nepodáváme. Pouze jsou indikována u pacientů s komorbiditami, u plánované sternotomie a při reoperacích, zejména když lobektomii doplňujeme na totální tyreoidektomii při maligním nálezu v prvním operovaném laloku. Od roku 1995 jsme zaznamenali z 5346 výkonů dvě úmrtí v pooperačním období u starších pacientek. Příčinou úmrtí byly komplikace vycházející z průvodních onemocnění a operační výkon jistě přispěl k jejich zhoršení. Všechny další komplikace měly pozvolný nástup a zvládly by se i ambulantně.

Tab. 1. Paréza n. rekurens Tab. 1: Paresis
Paréza n. rekurens
Tab. 1: Paresis

Tab. 2. Krvácení Tab. 2: Hemorrhage
Krvácení
Tab. 2: Hemorrhage

Neuromonitoring n. rekurens
Fig. 1: Neuromonitoring of the recurrent nerve
Obr. 1. Neuromonitoring n. rekurens Fig. 1: Neuromonitoring of the recurrent nerve

Sonda ke stimulaci n. rekurens
Fig. 2: Neuromonitoring probe
Obr. 2. Sonda ke stimulaci n. rekurens Fig. 2: Neuromonitoring probe

Záznam z neurostimulace
Fig. 3: Neuromonitoring record
Obr. 3. Záznam z neurostimulace Fig. 3: Neuromonitoring record

Diskuze

Akutní obstrukce dýchacích cest

Laryngospasmus a laryngoedém patří k velmi řídkým, ale život ohrožujícím komplikacím. V kombinaci s operační revizí pro krvácení jsou raritou. Stejně výjimečný je výskyt uzávěru v dýchacích cestách způsobený tracheomalacií. Tracheomalacie se může objevit u velkých strum, které dlouhodobě tlačí na tracheu a jednotlivé prstence mohou podlehnout tracheomalacii. Vlivem negativního tlaku při inspiraci pak může dojít ke kolapsu a obstrukci dýchacích cest. Situace vyžaduje buď tracheostomii, nebo je nutné peroperačně fixovat tracheu k hyoidním svalům. V literatuře byly prezentovány pouze jednotlivé případy, které však byly diagnostikovány často již před operací. Všechny tyto komplikace jsou ale patrny bezprostředně po extubaci, jsou diagnostikovány a bezprostředně řešeny [5].

Pooperační krvácení

Krvácení je velmi závažnou komplikací, která vyžaduje zvláštní pozornost, protože může pacienta ohrozit na životě, a proto má přímý vliv na vývoj jednodenní chirurgie. Studie zaměřené na příčiny vzniku pooperačního krvácení neidentifikovaly bezprostřední perioperační a peroperační rizikové faktory, které by vedly k vývoji závažného hematomu. Klíčem k časnému poznání vážného pooperačního krvácení je pečlivé sledování pacienta se zaměřením na dýchací cesty. Při nepříznivém vývoji je nezbytná rychlá operační revize. Chirurgická intervence je indikována u symptomatického hematomu, kdy pacient má respirační stres, bolesti na krku, otok krku, laryngeální otok, zvýšený venózní tlak. Incidence hematomu se objevuje v 0 %–1,6 %. Příčinou krvácení je obvykle sklouznutí ligatury na větších cévách. Žilní krvácení se objevuje při kašli, zvracení a nucení na zvracení, kdy dochází ke zvýšenému žilnímu tlaku. Prevencí žilního krvácení je zvýšení žilního tlaku na konci operace provedením Valsalvova manévru. Nekomplikovaná extubace je také významnou prevencí pooperačního krvácení. Dalším zdrojem může být resekovaný pahýl štítné žlázy při částečných výkonech. Snížit pooperační riziko krvácení může také kontrola a korekce vyššího arteriálního tlaku. Studie zaměřené na sledování krvácení se shodují v tom, že se krvácení vyskytuje převážně v časném pooperačním období [1,2,5,6,7,8,9]. Rosenbaum uvádí, že z 1050 se život ohrožující hematom objevil u 6 pacientů (0,6 %) v čase od 10 minut do 7 dnů. U čtyř pacientů byl řešen do 4 hodin, u jednoho po 21 hodinách a u dalšího pacienta po 7 dnech. U čtyř pacientů byla intubace k reoperaci provedena na pooperačním pokoji nebo přímo na operačním sále, jedenkrát na oddělení a jedenkrát až po evakuaci hematomu v lokální anestezii. Krvácení po 24 hodinách není časté, avšak chirurg s ním musí počítat. Rehospitalizace v prezentované sestavě byla jen 1,1 %, a to převážně pro hypokalcemii [1]. Na základě těchto zkušeností v jednodenní chirurgii autor doporučuje, aby pacienti s jednostranným výkonem byli sledováni 3 hodiny, a pak mohou být propuštěni, pokud není přítomen hematom. V případě, že berou antikoagulancia, aspirin, kortikoidy nebo nesteroidní antiflogistika několik dnů před operací, doporučuje sledování 23 hodin. Všichni pacienti po totální tyreoidektomii jsou vždy sledováni 23 hodin. Před propuštěním je provedena kontrola hladiny kalcia. V případě, že je pacient asymptomatický a hladina Ca je více než 8mg/dl může být propuštěn s instrukcemi a s dávkou 500 mg Ca/6 hod. Pokud je kalcium pod 8mg/dl, tak 500–1000mg ordinujeme 4krát denně. Pacienti jsou instruováni, že mají zavolat, pokud trvají příznaky hypokalcemie. V italské multicentrické studii 14 934 pacientů se objevilo krvácení u 1,2 % a převážně u Basedowovy choroby bezprostředně po chirurgickém výkonu. Pozdní krvácení bylo většinou dílem venozního krvácení [8]. Další dvě velké studie registrovaly, že se krvácení vyskytlo v 0,25– 1,0 % a ve 40–50 % se projevilo do 6 hodin po výkonu. V 40 % krvácení se projevilo v čase od 7 do 24 hodin a 10–20 % po 24 hodinách. Jen výjimečně bylo nezbytné uvolnit hematom u lůžka (10,11). Snyder prezentuje jednodenní chirurgii u 1064 pacientů s pěti pooperačními krváceními (0,4 %). U prvního pacienta bylo krvácení po dvou dnech u Basedowovy choroby, u druhého po 18 hodinách. Dva pacienti určení k jednodenní chirurgii byli převedeni na hospitalizované a krvácení bylo revidováno po 2 a 12 hodinách po operačním výkonu. Páté krvácení bylo u karcinomu s centrální disekcí po 4 hodinách. Pacient nebyl plánován pro jednodenní chirurgii [4]. Bergamaschi uvádí, že většina krvácení se objevuje do 6 hodin [12]. Práce z Mayo kliniky popsala 21 pooperačních krvácení ze 7921 výkonů na štítné žláze, které vyžadovaly operační revizi a 21 hematomů po 5896 paratyreoidektomiích. Z uvedených 42 operačních revizí 9 vyžadovalo urgentní evakuaci přímo na lůžku. Při podrobném rozboru jednotlivých krvácení vyžadujících operační revizi se však nenašly důvody, které by již peroperačně mohly být identifikovány jako riziko budoucího krvácení [10]. Dralle zaznamenal ve vlastní sestavě 58 krvácení, z nichž jedenkrát došlo k úmrtí a ve druhém případě byl výsledkem apalický syndrom. V literatuře soudních žalob z USA pro endokrinní choroby, bylo referováno jedno krvácení s následným poškozením mozku [13]. Protože krvácení se objevuje v 20 % až po 24 hodinách, ambulantní chirurgie není v Německu doporučována. Riziko krvácení po paratyreoidektomii je méně časté a závisí na patofyziologii konkrétního onemocnění. Je také rozlišné, zda se jedná o primární, sekundární nebo terciální hyperparatyreózu.

Symptomatická hypokalcemie

Symptomatická pooperační hypokalcemie je poměrně běžná komplikace, která se vyskytuje prakticky pouze po totální tyreoidektomii. Stejně jako u krvácení není jednoduché předoperačně a peroperačně spolehlivě předvídat vážnou poruchu této funkce v pooperačním období, což také potvrzují studie operačních nálezů. Dosud rovněž nebylo přesně definováno, kolik funkčních tělísek vlastně stačí k udržení normální hladiny kalcia. Udávaný počet se liší od jednoho do tří funkčních tělísek [8,14,15,16]. Literární údaje popisují výskyt přechodné pooperační hypokalcémie od 1,6–50 % a trvalou poruchu ve 3–4 % [2]. Sledování pooperační hladiny kalcia je nezbytné, avšak pokles se objeví nejdříve až po 12 hodinách. Lo pozoroval, že peroperační pokles hladiny PTH v 75 % koreluje s následnou pooperační hypokalcemií. Snížená hladina PTH 4-6 hodin po výkonu v 97 % předvídá pooperační hypokalcemii provázenou symptomatologií a prostou hypokalcemii ve 100 % [17]. Příznaky hypokalcemie se objevují obvykle v intervalu 24 až 48 hodin. Prevencí poškození tělísek je jemná operační technika se zachováním jejich výživy. Riziko poškození je vyšší, zvláště pokud jsou fixována ke kapsuli štítné žlázy. Pokud dojde k poškození krevního zásobení příštítného tělíska, má být tělísko replantováno [2,8]. Časné zahájení léčby minimalizuje komplikace, a proto při podnormální hladině PTH po 4 a 6 hod je indikována léčba kalciem s vitaminem D [14]. Centra s jednodenní tyreoidální chirurgií podávají kalcium a vitamin D rutinně. Pacienti s těžkou Basedowovou chorobou provázenou oftalmopathií častěji trpí přechodnou i trvalou pooperační poruchou funkce příštítných tělísek po totální tyreoidektomii, než nemocní s pouhou Basedowovou chorobou. Wong uvádí poměr 9,2 ku 1,6 %. Rozdíl byl patrný, navzdory tomu, že peroperačně bylo identifikováno více tělísek a u obou skupin byl stejný počet tělísek autotransplantován. Autotransplantace však snížila počet trvalých hypokalcemií [18]. S uvedeným jevem je nutno počítat v pooperačním období u Basedowovy choroby s oftalmopatií. Pro uvedenou komplikaci je zde více vysvětlení. Basedowova choroba má vyšší aktivitu žlázy, způsobenou vyšší hladinou TSH-receptoru. Vyšší aktivita žlázy se promítá do zvýšené adheze tělísek do štítné žlázy a tím i zvýšené prokrvení, které trpí odloučením a následným omezením prokrvení při totální tyreoidektomii. Druhým důvodem může být syndrom hladové kosti, který je popisován po Basedowově chorobě po totální tyreoidektomii, což ale spíše vysvětluje přechodnou hypokalcemii. Prevencí je zvýšení počtu autotransplantací. Příznaky hypokalcémie se vyvíjejí postupně a nemají dramatický průběh, takže je lze zvládnout i ambulantně a jsou řídkou příčinou rehospitalizací i u jednodenní chirurgie [17].

Léze n. rekurens

Jedná se o velmi významnou komplikaci, neboť vážně ovlivňuje pacientův osobní a sociální život, a to v případě jednostranné a zvláště oboustranné trvalé parézy. Udávaný počet paréz, pokud není doložen laryngoskopickým vyšetřením, je obvykle podhodnocen. Jejich počet se však s narůstající zkušeností a doporučenou vizualizací nervu snižuje, zvláště u benigních onemocnění. Na pracovištích zabývajících se chirurgií štítné žlázy se pohybuje kolem 1%. Počet paréz se však zvyšuje u reoperací a nádorů. Počet oboustranných paréz je logicky nižší, avšak na rozdíl od jednostranné parézy, která se může projevovat i minimálními příznaky a dokonce může uniknout pozornosti, u oboustranné parézy se jedná o život ohrožující komplikaci, která si může vyžádat urgentní tracheostomii. Prevencí poranění je šetrná operační technika a práce v přehledném operačním poli s vizualizací zvratného nervu. Zvýšená opatrnost je nezbytná při manipulaci s termickými nástroji v blízkosti n. rekurens. Na rozdíl od jednostranné parézy n. rekurens, má oboustranná paréza hned po operaci výraznou symptomatologii a projevuje se laryngeální obstrukcí. Četnost je ve velkých studiích udávána 0,1–0,3 %. Pokud není urgentní indikace k tracheostomii, je nutná intenzivní péče vedoucí ke stanovení přesné diagnózy a následně k zajištění stabilních volných dýchacích cest. Krátkodobá hospitalizace u této komplikace nepřipadá v úvahu [2,5,19,20]. Několik dekád trvala kontroverzní debata o přínosu a významu vizualizace n. rekurens v prevenci jeho poranění a nyní nastala nová diskuze o přínosu elektrofyziologické metody – neuromonitoringu n. rekurens. Výhodou neuromonitoringu proti původní vizualizaci je potvrzení funkce zvratného nervu, takže nerv nejen identifikujeme, ale potvrzujeme, že je funkční. Argumenty proti rutinnímu použití monitorace jsou vysoká cena přístroje a nízký počet poranění n. rekurens na pracovištích, která se tyreoidální chirurgii věnují, takže prostor pro další snížení je již malý. Ověření správné funkce n. rekurens pomocí neuromonitoringu může být také komplikováno technickými problémy systému. Metoda je však jistě přínosná u klinických nejasností během operace, za obtížných podmínek u reoperací nebo u nádorů. Stejně tak usnadní orientaci začínajícím chirurgům nebo na pracovištích, kde je prováděn jen malý počet výkonů. Postupně však narůstá počet pracovišť, která neuromonitroring užívají. V USA byl neuromonitoring používán v roce 2005 na 24 % pracovišť a postupně v roce 2007 jej používá 29 % a od r. 2009 34 % center. Důvodem k použití neuromonitoringu je zvýšení bezpečnosti při prevenci parézy a následná obrana proti soudním sporům, které jsou časté zvláště u oboustranných paréz. V Německu je propagátorem používání neuromonitoringu Dralle a metoda se zde stala standardem u tyreoidektomie. Je zde používána na 90 % pracovišť. Při ztrátě signálu na jedné straně také 90 % pracovišť přerušuje výkon z důvodu prevence oboustranné parézy. Používání neuromonitoringu tak výrazně ovlivňuje výskyt oboustranných a méně i jednostranných paréz. V komentáři k prezentované studii Mihai (Oxford, UK) uvádí řídké používání neuromonitoringu v UK, avšak také předpokládá vývoj podobný jako v Německu (Obr. 1,2,3) [22,23,24].

Léze n. laryngeus superior

Léze n. laryngeus superior je také přechodná nebo trvalá a je relativně častá. Manifestuje se nižším hlasem, únavou hlasivek, obtížemi při zpívání. U oboustranné léze se může objevit dysfagie pro tekutiny. Laryngologický obraz ukazuje na ztrátu napětí hlasivky způsobenou její ochablostí. V několika týdnech může paréza ustoupit, avšak pokud přetrvává, může znesnadnit dostatečnou hydrataci. Prevencí poranění je znalost anatomického průběhu nervu a jemná operační technika. Opět je třeba zdůraznit přehlednost operačního pole v oblasti horního pólu štítné žlázy. Nerv je velmi tenký a není snadné jej identifikovat, proto se rutinně nehledá. Naopak při úporné snaze o jeho zviditelnění a identifikaci může dojít k jeho poškození (2). Funkci n. laryngeus superior lze ověřit neuromonitoringem.

Tyreotoxická krize

Tyreotoxická krize je život ohrožující hypermetabolický stav, který vzniká, když se náhle uvolní do krve neobvykle velké množství tyreoidálních hormonů. Neléčená tyreoidální krize může rychle vézt k vyčerpání, kómatu a smrti. Mortalita se udává v 5–30 %. Krize se projevuje neklidem, který může progredovat až do kómatu. Pacient se výrazně potí, má teplotu, která může dosáhnout až 41 stupňů. Tachykardie dosahuje až 300 pulzů za minutu a je provázená poruchou rytmu. Nemocný zrychleně dýchá a je dušný. Poruchy funkce GITu se projevují průjmem, nevolností a zvracením. Terapie je komplexní a vyžaduje intenzivní péči, se zajištěním vitálních funkcí. Dále jsou podávána tyreostatika (Favistan, Thyrozol, Carbimazol, Propicil). Dle stavu lze aplikovat i jód (Lugolův roztok) dále lithium, kortikoidy, betablokátory, sedativa, antipyretika. Cílem je eliminace T3,T4 v závažných stavech i s použitím hemoperfuze, plazmaferézy, cholestyraminu. Jedná se ale o raritní komplikaci [2,5].

Infekce rány

Infekce v ráně je komplikace velmi řídká. Studie prezentují výskyt infekčních komplikací pod 0,5 %. Psutie prokázal, že není velký rozdíl v profylaktickém podávání antibiotik, a proto obvykle nejsou rutinně podávána. Indikována jsou spíše u specifických případů, jako je těžký diabetes, chlopenní vady, imunodeficience atd. [4].

Úmrtí

Hospitalizační letalita je extrémně nízká [5] a je referována v 0,3 % případů. Zasahuje pacienty ve vyšším věku a s komorbiditami. Foster prezentoval 72 úmrtí z 24 tisíc pacientů, a u operovaných do 50 let pouze 0,08 %. Nízká úmrtnost vychází ze zlepšení komplexní předoperační a pooperační péče [25].

Závěr

Chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek je provázena malým počtem komplikací, zvláště pokud je prováděna na pracovištích, která se touto oblastí zabývají a provádějí vyšší počet výkonů ročně, což potvrdily i naše zkušenosti. Riziko komplikací je také evidentně nižší u jednostranných výkonů. Nízký počet komplikací je u zkušených chirurgů provázen také vysokou kvalitou vlastního výkonu, a proto je vhodná koncentrace těchto výkonů do center.

I když komplikace nejsou časté, mohou být závažné s dopadem na osobní život pacientů a na chirurga, pokud jsou předmětem rozhodování znaleckých komisí nebo soudních sporů. Z německé literatury je známo, že stoupá počet žalob v tyreoidální chirurgii. Žaloby jsou neúspěšné v oblasti týkající se vlastní operace, ale procento úspěšnosti strmě stoupá v oblasti pooperační péče (26,27). Snahou jistě bude zkracovat pobyt v nemocnici a chirurgie štítné žlázy k tomu vybízí. Při rozhodování je však nebytné dodržet zásady bezpečnosti. Při výběru pacientů k ambulantní (outpatient) a krátkodobé hospitalizaci (short-stay hospitalisation) by si měl každý pacient tento postup přát a být srozuměný s podmínkami. Měl by být důsledně poučen o komplikacích, následném sledování po operaci, se zajištěním terapie eventuálních komplikací. Neměl by mít žádná vyšší internisticko-anesteziologická a také chirurgicko-technická rizika. Operovat by měl zkušený chirurg s velkými zkušenostmi v oblasti štítné žlázy a v centrech (v USA 7 % chirurgů provádí téměř 50 % výkonů v režimu krátkodobé hospitalizace). Během výkonu by měla být provedena identifikace n. rekurens, případně použit neuromonitoring. Během výkonu by měla být provedena identifikace n. rekurens, případně použit neuromonitoring. Protože se jedná o preparaci velmi jemných struktur, vlastní identifikaci n. rekurens mohou zlepšit lupové brýle. Rychlé vyšetření PTH může pomoci v prevenci vývoje pooperační hypokalcemie. Součástí bezpečného výkonu je zkušený anesteziolog, který šetrně vedenou anestezií snižuje riziko pooperačního krvácení. V pooperačním období musí být zajištěno sledování, aby byly odhaleny vyvíjející se komplikace a zajištěno jejich řešení. Zkrácení pobytu v nemocnici by mělo respektovat celospolečenský postoj (rozdíl v přístupu např. USA a Německo) a nemělo by být provázeno nepřiměřeným rizikem pro pacienty.

MUDr. Jiří Gatěk Ph.D.

Fügnerovo nábř. 5476

760 01 Zlín

e-mail: gatekj@gmail.com


Zdroje

1. Rosenbaum MA, Haridas M, McHenry Ch. Life-threatening neck hematoma complicating thyroid and parathyroid surgery. Am J Surg 2008;195:339–342.

2. Dvořák J. Chirurgická anatomie a technika operací štítné žlázy. 1. vydání Praha, Dům medicíny 1995.

3. Dionigi G, Rovera F. Carrafilello G, Boni L, Dionigi R. Ambulatory thyroid surgery: need for stricter patient selection criteria. Int J Surg 2008;6(Suppl1):S19–S21.

4. Snyder SK, Hamid KS, Roberson CH, Rai S, Boseen A, et al. Outpatient thyroidectomy is safe and reasonable experience with more than 1,000 planned outpatient procedures. J Am Coll Surg 2010;210:575–584.

5. Dralle H, Seculla C, Lorenz K, Grond St, Irmscher B. Ambulante und kurzzeitstationäre Schilddrüsen-und Nebenschilddrüsenchirurgie Der Chirurg 2004;75:131–143.

6. Peters AGC. Analyse der prä-und postoperativen Verweildauern in der Chirurgie benigner Schilddrüsenerkrankungen Dissertation. Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg 2001.

7. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, Ukkat J, Lippert H, et al. Multivariante analysis of risk factors for postoperative complication in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg 2000;24:1335–1341.

8. Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, et al. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg 2004;28:271–276.

9. Tuggle CT, Roman S, Udelsman R, Sosa J. Same-day thyroidectomy: a review of practice patterns and outcomes for 1,168 procedures in New York State. Ann Surg Oncol 2011;18:1035–1040.

10. Burkey SH, van Heerden J, Thompson GB, et al. Reexploration for symptomatic hematomas after cervical exploration. Surgery 2001;130:914–920.

11. Leyre P, Desurmont T, Lacoste L, et al. Does the risk of compressive hematoma after thyroidectomy authorize 1-day surgery. Langenbecks Arch Surg 2008;393:733–7.

12. Bergamaschi R, Becouarn, Ronceray J, et al. Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg 1998;176;176:71–75.

13. Kern KA. Medicolegal analysis of errors in diagnosis and treatment of surgical endocrine disease. Surgery 1993;114:116–774.

14. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, Santini S, Boscheriny M, et al. Early prediction of postthyroidectomy hypocalcemia by one single iPTH measurement. Surgery 2004;136:1236–1241.

15. Sasson AR, Pimgpang JF Wetherington R, et al. Incidental parathyreoidectomy during thyroid surgery does not cause transient symptomatic hypocalcemia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:304–308.

16. Pattou F, Combemale F, Fabre E, et al. Hypocalcemia following thyroid surgery: incidence and prediction of outcome. World J Surg 1998;22:718–724.

17. Lo CY, Luk JM, Tam S. Applicability of intraoperative parathyroid hormone assay during thyreoidectomy. Ann Surg 2002;236: 564–9.

18. Wong KP, Lang BH. Graves ophtalmopathy as an indication increased the risk of hypoparathyroidism after bilateral thyroidectomy. World J Surg 2011;35:2212–2218.

19. Dvořák J. Hledání, identifikace a vizualizace nervus larngeus reccurens při tyreoidektomii – stálé chirurgické dilema. Chir Rozhl 2002;81:282–289.

20. Dudešek B, Gatěk J, Duben J, Haša E, Adámek M. 1000 tyreoidektomií – naše zkušenosti a výsledky. Rozhl Chir 2000; 79:511–51.

21. Vyhnánek J, Mocňáková M, Duda M. Reoperace na štítné žláze a prevence poranění n. laryngeus recurrens. Slovenská chirurgie 2006;5:8–11.

22. Dralle H, Seculla C, Lorenz K, Nguyen P, Schneider R, et al. Loss of the nerve monitoring signal during bilateral thyroid surgery. Br J Surg 2012;99:1089–1095.

23. Mocňáková M, Vyhnánek J, Duda M. Neurostimulace – prevence poranění n. laryngeus recurrens při tyreoidektomii. Rozhl Chir 2006;85:441–445.

24. Dudešek B, Duben J, Hnátek L, Musil T, Gatěk J, et al. Přínos peroperačního neuromonitoringu n. laryngeus recurrens v tyreoidální chirurgii. Rozhl Chir 2008;87:80–85.

25. Foster R. Morbidity and mortality after thyroidectomy. Surg Gynecol Obstetr 1978;146:423–42.

26. Ulsenheimer K. Haftungsrechtlige Probleme-Rechtsfragen beim ambulanten Operieren. Dtsch Ges Chirurgie Mitteilungen 2003;3:396–399.

27. Schulte KM, Röher HD. Behandlungsfehler bei Operationen der Schilddrüse. Chirurg 1999;70:1131–1138.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se