Změny chirurgické techniky při řešení Pectus excavatum v letech 1991–2012


Surgical technique changes in the repair of pectus excavatum between 1991 and 2012

Introduction:
The aim of this article is a retrospective analysis of the results of three methods used for the repair of pectus excavatum between 1991 and 2012.

Material and methods:
508 patients were operated on at the Department of Paediatric Surgery of the Second Faculty of Medicine, Charles University, and the Teaching Hospital in Motol between 1991 and 2012. 16 patients were older than 19 years (19–28 years). The average age of paediatric and adolescent patients was 14.2 years (5–19 years range). Boys (408) prevailed over girls (82), the ratio being 4.9:1. Open Holcomb technique was used to operate on 87 patients (17%), the Welch method was applied in 208 patients (41%). Minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE) was used in 213 patients (42%) during the entire period of time.

Results:
As for the 295 patients operated on by the open Holcomb and Welch method, the outcome was excellent in 239 (81%) of them. A favourable result with a small deformity remaining occurred in 44 patients (15%). Unfavourable result was found in 7 patients (2.5%): in these children, a deep excavation occurred 3–5 years postoperatively. In 5 patients (1.5%) we evaluated the result as recurrent chest wall deformity. The minimally invasive method (MIRPE) produced an excellent result in 182 out of 213 patients (85%). A favourable outcome was observed in 27 (22%), unfavourable result in 1 (0.5%) patient.

Conclusion:
In the last 15 years, minimally invasive repair of pectus excavatum has become popular worldwide. Due to very favourable cosmetic results and a relatively small, gradually decreasing number of complications, the proportion of patients requiring surgery to correct their deformity has risen sharply.

Key words:
Pectus excavatum – standard surgical techniques – minimally invasive repair of pectus excavatum – MIRPE


Autoři: J. Šnajdauf 1;  M. Vyhnánek 1;  M. Rygl 1;  A. Kučera 1;  R. Fryč 1;  O. Petrů 1;  V. Mixa 2;  M. Kynčl 3
Působiště autorů: Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol, subkatedra dětské chirurgie IPVZ přednosta: Prof. MUDr. J. Šnajdauf, DrSc. 1;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FN Motol přednosta: Prof. MUDr. K. Cvachovec, CSc. 2;  Klinika zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol přednosta: Doc. MUDr. M. Roček, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 8, s. 429-434.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Účelem sdělení je retrospektivní analýza výsledků operací vpáčeného hrudníku za období let 1991–2012 při použití 3 různých operačních technik.

Materiál a metodika:
Za období let 1991–2012 bylo na Klinice dětské chirurgie 2. LF a FN Motol operováno pro diagnózu pectus excavatum 508 pacientů. 16 pacientů bylo starších 19 let (19–28 let). Průměrný věk operovaných dětí a adolescentů byl 14,2 roku (rozmezí 5–19 let). Chlapců bylo operováno 408, dívek 83, poměr 4,9:1. Otevřenou Holcombovou technikou bylo operováno za celé období 87 pacientů (17 %). Welchovou metodou bylo operováno za celé období 208 pacientů (41 %). Minimálně invazivní technikou (MIRPE) bylo operováno za celé období 213 pacientů (42 %).

Výsledky:
Z 295 pacientů operovaných otevřenou metodou jsme hodnotili výsledek jako výborný u 239 (81 %). Příznivý výsledek (přetrvávala menší deformita) u 44 pacientů (15 %). Nepříznivý výsledek u 7 pacientů (2,5 %), (během 3–5 let vznikla výrazná exkavace).

U 5 pacientů (1,5 %) jsme výsledek hodnotili jako recidivu. Z 213 pacientů operovaných miniinvazivní metodou jsme hodnotili výsledek jako výborný u 182 pacientů (85 %). Příznivý výsledek jsme hodnotili u 27 pacientů (22 %). Nepříznivý výsledek byl u 1 pacienta (0,5 %).

Závěr:
V posledních 15 letech si získala miniinvazivní metoda řešení vpáčeného hrudníku celosvětovou oblibu. S ohledem na velmi příznivé kosmetické výsledky a relativně malé komplikace, klesající s počtem operací, se výrazně zvýšil počet pacientů vyžadujících chirurgickou korekci.

Klíčová slova:
Pectus excavatum – standardní chirurgické techniky – minimálně invazivní operace pectus excavatum – MIRPE

Úvod

Nejčastější deformitou hrudní stěny je pectus excavatum (vpáčený, trychtýřovitý, nálevkový hrudník), při které je sternum vpáčeno s přilehlými chrupavkami směrem k páteři. Etiologie onemocnění není známa. Pacienti s hlubokým vpáčením sterna mohou mít kardiovaskulární nebo plicní poruchy a kolem 20 % má různý stupeň skoliózy. Pacienti s menší deformitou nemají kardiopulmonální poruchy, trpí však psychicky, zvláště v období dospívání. U části pacientů je exkavace patrná brzy po narození a k výraznější progresi dochází v pubertálním věku. Při indikaci k operaci je nutné brát zřetel nejen na medicínský aspekt onemocnění, ale i na možné psychické zatížení.

Chirurgická technika operací deformit hrudníku byla v posledních 40 letech založena na principu částečné nebo úplné exstirpace deformovaných chrupavek vpáčených žeber a korekci sterna s použitím kovové dlahy nebo bez dlahy [1,2,3,4,5,6,7].

V posledních 15 letech si získává oblibu v chirurgickém řešení pectus excavatum minimálně invazivní technika, tzv. MIRPE (Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum), kterou uvedl do praxe a publikoval v roce 1998 Donald Nuss [8] a zatím jediný publikoval seriózní dlouhodobé výsledky [9]. Krátkodobé výsledky jsou velmi příznivé [10,11,12].

Účelem sdělení je retrospektivní analýza výsledků operací vpáčeného hrudníku za období let 1991–2012 při použití 3 různých operačních technik.

Materiál a metodika

Za období let 1991–2012 bylo na Klinice dětské chirurgie 2. LF a FN Motol operováno pro diagnózu pectus excavatum 508 pacientů. 16 pacientů bylo starších 19 let (19–28 let). Průměrný věk operovaných dětí a adolescentů byl 14,2 roku (rozmezí 5–19 let), Tab. 1. Chlapců bylo operováno 408, dívek 83, poměr 4,9:1.

Tab. 1. 508 operací vpáčeného hrudníku za období 1991–2012 Tab. 1: 508 operations of pectus excavatum in period 1991–2012
508 operací vpáčeného hrudníku za období 1991–2012
Tab. 1: 508 operations of pectus excavatum in period 1991–2012

Soubor operovaných pacientů jsme rozdělili na čtyři období, kdy se měnily operační techniky a věková indikace k operaci. Pacienti s pectus excavatum byli operováni v 22letém období 3 chirurgickými technikami, Tab. 2.

Tab. 2. Chirurgické techniky operací pro pectus excavatum (508 pacientů) Fab. 2: Surgical techniques for pectus excavatum (508 patients)
Chirurgické techniky operací pro pectus excavatum (508 pacientů)
Fab. 2: Surgical techniques for pectus excavatum (508 patients)

Holcombovu techniku jsme začali používat koncem 80. let [12]. Princip spočívá v kratším submamárním nebo podélném kožním řezu, uvolněním a elevací pektorálních svalů, subperichondrální resekci celých vpáčených chrupavek, 1–2 osteotomiemi přední kortikalis sterna a použití kratší ocelové korekční retrosternální dlahy na dobu 9–12 měsíců.

Touto metodou bylo operováno za celé období 87 pacientů (17 %), v I. období 70 (72 %), ve II. období 8 (8,8 %), ve III. období 2 (2,3 %) a ve IV. období 7 (3 %).

Welchovu metodu, bez použití kovové korekční dlahy, jsme zavedli začátkem 90. let [3,4]. Princip spočívá v kratším submamárním nebo podélném kožním řezu, uvolnění a elevaci pektorálních svalů, subperichondrální resekci vpáčených chrupavek, 1–2 osteotomiemi přední kortikalis sterna, elevaci sterna do korekčního postavení, fixací sterna 3 silnými stehy v oblasti vytnutého klínu a fixací mediální části pektorálních svalů ke sternu. Touto metodou bylo operováno za celé období 208 pacientů (41 %), v I. období 27 (13 %), ve II. období 83 (40 %), ve III. období 81 (40 %) a ve IV. období 17 (8 %). Průměrná doba hospitalizace u otevřené metody byla 9,3 dne.

Miniinvazivní metodu dle Nusse jsme zavedli v roce 2004. Zpočátku jsme operovali touto metodou pouze dívky, vzhledem k vyšším ekonomickým nákladům této metody. Od konce roku 2007 jsme mohli operovat všechny pacienty.

K objektivizaci deformity před miniinvazivní operací jsme u všech pacientů provedli vyšetření hrudníku výpočetní tomografií (CT), Obr. 1.


Vyšetření hrudníku počítačovou tomografií před operací: 1a – CT – příčný řez, patrná hluboká deformita s pravostrannou asymetrií; 1b – CT – celotělový pohled
Fig. 1: Computed tomography of the chest wall before surgical correction: 1a – axial NECT show marked chest deformity with right-sided asymetry. 1b – Volume-rendered 3D CT – full-body view
Obr. 1. Vyšetření hrudníku počítačovou tomografií před operací: 1a – CT – příčný řez, patrná hluboká deformita s pravostrannou asymetrií; 1b – CT – celotělový pohled Fig. 1: Computed tomography of the chest wall before surgical correction: 1a – axial NECT show marked chest deformity with right-sided asymetry. 1b – Volume-rendered 3D CT – full-body view

Princip miniinvazivní operace spočívá v zavedení kovové dlahy, která se před operací vytvaruje podle rozsahu deformity. Operace se provádí z bilaterálních řezů v axilární čáře. Vytvoří se kožní tunel z obou incizí na vrchol deformované hrudní stěny a v tomto místě se pronikne speciálním kovovým zavaděčem do dutiny hrudní na pravé straně za thorakoskopické kontroly. Nyní se zavaděč konkavitou k zadní straně sterna zavede v místě nejhlubší deformity na druhou stranu a je prostrčen skrze mezižeberní prostor a kožním tunelem vyveden pravostrannou kožní incizí. Na zavaděč se připevní silikonový drén, který obsahuje tkaloun, na který se připevní korekční dlaha (fy Walter Lorenz Co, Jacksonville) a zavede se z levé strany konkavitou ventrálně na stranu pravou. Následně se dlaha rotuje o 360 stupňů a laterální okraje se fixují vlevo kovovým stabilizátorem, vpravo stehem kolem žebra.

Touto metodou bylo operováno za celé období 213 pacientů (42 %), ve III. období 4 pacienti (2 %) a ve IV. období 209 (98 %). Průměrná doba hospitalizace u miniinvazivní metody byla 6,4 dne.

Operační výkon se provádí v kombinované anestezii. Po intravenózním úvodu propofolem se podají nedepolarizující svalová relaxancia, opiáty a inhalační anestetika a provede se endotracheální intubace biluminální rourkou Silbroncho (Fuji Systems Corporation). Ta umožní kolaps pravé nebo levé plíce potřebný k provedení thorakoskopie. Důležitou součástí anestezie pro operaci metodou MIRPE je kontinuální epidurální analgezie. Používá se celosilikonový, kovovou spirálou armovaný katétr zavedený obvykle v oblasti Th 7–8. Jednorázově je epidurálně aplikován levobupivacain 0,5%, kontinuálně pak levobupivacain 0,25% se sufentanilem. Po skončení operace jsou pacienti extubováni na operačním sále. V pooperační péči byl katétr ponechán v průměru 5 dní, epidurální analgezie významně zlepšila zajištění analgezie a usnadnila pooperační rehabilitaci.

Výsledky

Za období let 1991–2012 (22 let) bylo na našem pracovišti operováno 508 pacientů pro pectus excavatum. Standardní otevřenou metodou bylo operováno 295 pacientů, z toho 87 (30 %) s použitím retrosternální dlahy na jeden rok. Miniinvazivní metodou dle Nusse bylo operováno 213 pacientů. Pět pacientů bylo operováno pro recidivu otevřené operace (tři z jiného pracoviště, dva z vlastního pracoviště).

Průměrný věk operovaných dětí a adolescentů byl 14,2 roku (rozmezí 5–19 let), Tab. 1, Graf 1, 2. Chlapců bylo operováno 408, dívek 83, poměr 4,9:1.

Věkové rozložení pacientů operovaných v letech 1991–2000 (pouze otevřené operace)
Graph 1: The age of patiens operated on in period 1991–2000 (only standard open operations)
Graf 1. Věkové rozložení pacientů operovaných v letech 1991–2000 (pouze otevřené operace) Graph 1: The age of patiens operated on in period 1991–2000 (only standard open operations)

Věkové rozložení pacientů operovaných v letech 2001–2012 (otevřená i miniinvazivní metoda)
Graph 1: The age of patiens operated on in period 2001–2012 (standard open operations and MIRPE)
Graf 2. Věkové rozložení pacientů operovaných v letech 2001–2012 (otevřená i miniinvazivní metoda) Graph 1: The age of patiens operated on in period 2001–2012 (standard open operations and MIRPE)

Operační čas otevřené metody s retrosternální dlahou (Holcombova metoda) byl v průměru 2,6 hodiny, otevřené metody bez podpůrné dlahy (Welchova metoda) 1,9 hodiny a miniinvazivní (Nussova metoda – MIRPE) 0,7 hodiny.

Během sledovaného období se snížila doba hospitalizace na jednu třetinu, v prvním období byla 20,5 dne, ve čtvrtém 6,5 dne, Tab. 2.

U 295 pacientů operovaných otevřenou metodou jsme hodnotili výsledek jako výborný u 239 (81 %), Obr. 2. Příznivý výsledek (přetrvávala menší deformita) u 44 pacientů (15 %).


Vyšetření hrudníku počítačovou tomografií před operací a foto po operaci: 2a – CT před operací; 2b – Stejný pacient, foto 14 dní po operaci
Fig. 2: Computed tomography of the chest wall before surgical correction and photo after correction. 2a – axial NECT before surgical correction. 2a – The same patient, photo 14 days after correction.
Obr. 2. Vyšetření hrudníku počítačovou tomografií před operací a foto po operaci: 2a – CT před operací; 2b – Stejný pacient, foto 14 dní po operaci Fig. 2: Computed tomography of the chest wall before surgical correction and photo after correction. 2a – axial NECT before surgical correction. 2a – The same patient, photo 14 days after correction.

Nepříznivý výsledek u 7 pacientů (2,5 %), (během 3–5 let vznikla výrazná exkavace).

U pěti pacientů (1,5 %) jsme výsledek hodnotili jako recidivu.

Z komplikací u otevřené metody jsme zaznamenali jedenkrát poranění perikardu. Pooperační pneumotorax, který vyžadoval hrudní drenáž, jsme ošetřili u pěti pacientů (1,7 %). Atelaktázu jednoho laloku plicního, která vyžadovala endobronchiální laváž, vznikla u 2 pacientů (0,5 %). U 14 pacientů vznikla dehiscence operační rány, která vyžadovala resuturu (4,7 %).

U 12 (4 %) pacientů vznikla široká keloidní jizva, kterou jsme dva roky po operaci excidovali. Z 213 pacientů operovaných miniinvazivní metodou jsme hodnotili výsledek jako výborný u 182 pacientů (85 %). Příznivý výsledek (většinou se jednalo o pacienty s výraznou pravostrannou asymetrií) jsme hodnotili u 27 pacientů (22 %). Nepříznivý výsledek byl u 1 pacienta (0,5 %). U jednoho pacienta je patrná výrazná jednostranná elevace žeber na pravé straně. U dvou pacientů bylo nutné dlahu vyjmout po 3, resp. 6 měsících. U prvního pro infekční komplikace a u druhého, 26letého, pro trvalé bolesti.

Plánovaně jsme odstranili dlahu v průměru 3,2 roku po operaci. Zatím jsme nezaznamenali depresi hrudní stěny po odstranění dlahy.

Z komplikací u miniinvazivní metody jsme zaznamenali jedenkrát poranění srdce, Tab. 5.

Tab. 3. Komplikace MIRPE Tab. 5: Complications of MIRPE
Komplikace MIRPE
Tab. 5: Complications of MIRPE

U jednoho pacienta vznikl po operaci významný fluidothorax, který vyžadoval hrudní drenáž.

U pěti pacientů vznikl významný pneumotorax, který rovněž vyžadoval hrudní drenáž. U šesti pacientů vznikl absces v místě operační rány, který byl řešen incizí a drenáží. U jednoho pacienta vznikl absces s chronickým hnisáním v místě operační rány a rodiče požádali po třech měsících o odstranění dlahy. U třech pacientů vznikla po operaci atelaktáza dolního laloku plicního vlevo, kterou bylo nutno řešit endobronchiální laváží a odsátím hlenu.

U čtyř pacientů došlo k dislokaci dlahy 2 dny – 2 měsíce po operaci. U dvou z nich jsme vložili proximálně druhou dlahu.

Diskuze

Ještě v roce 2009 Fonkalsrud publikuje jednu z největších sestav pacientů operovaných jedním chirurgem otevřenou standardní metodou. Jedná se o metodu korekce vpáčeného hrudníku, kterou již většina dětských chirurgů opustila. Vyzdvihuje u této metody nízkou morbiditu, krátkou hospitalizaci a velmi dobrý fyziologický a kosmetický výsledek. Jedná se o úctyhodnou sestavu 912 pacientů operovaných v průběhu 38 let [13]. V roce 2002 publikoval Fonkalsrud z Los Angeles společně s pracovištěm z Charlestonu srovnávací studii minimálně invazivní metody s klasickou otevřenou metodou dle Ravitche event. Welche [14]. Metodou MIRPE bylo operováno 68 pacientů, otevřenou metodou 139. Průměrný věk pacientů operovaných metodou MIRPE byl 12 let, otevřenou 17 let. Je patrné, že v té době byli pacienti indikováni k MIRPE v poměrně nízkém věku. Operační čas u MIRPE byl v průměru 1,3 hodiny, u otevřené 3,5 hodiny. V naší sestavě je operační čas u MIRPE 0,7 hodiny, u otevřené 1,9 hodiny. Zajímavý je údaj o délce hospitalizace. U MIRPE uvádějí 6,5 dne, u otevřené 2,9 dne. Snížení doby hospitalizace na našem pracovišti je patrné z Tab. 3.

Tab. 4. Doba hospitalizace ve dnech Tab. 3: Days of hospital stay
Doba hospitalizace ve dnech
Tab. 3: Days of hospital stay

Miller uvádí délku hospitalizace u otevřené metody 3,2 dne, u MIRPE 3,7 dne. Krátká hospitalizace je daná rozdílným přístupem pooperačního domácího ošetření pacientů v USA a v neposlední řadě ekonomickým hlediskem. V naší sestavě byli pacienti hospitalizováni po otevřené metodě 9,3 dne, po MIRPE 6,4 dne.

Otevřená metoda korekce vpáčeného hrudníku byla celosvětově standardní operací od 50. do konce 90. let minulého století [1,2,3,4,7]. V roce 1998 publikoval Donald Nuss z Norfolku desetileté zkušenosti s minimálně invazivní technikou u 42 pacientů s pectus excavatum [8]. V tomto období MIRPE technikou operoval převážně děti mladšího věku, nejčastěji tří až pětileté. Doporučoval v té době ponechání dlahy 2 roky.

Chirurgové, ale především pacienti začali rychle akceptovat miniinvazivní metodu nejen v Americe, ale i v Evropě a Asii [15,16,17,18)]. Výhody MIRPE jsou v laterální kožní incizi, není nutná rozsáhlá mobilizace pektorálních svalů, není třeba resekovat vpáčené chrupavky a provádět osteotomii sterna. Dalšími výhodami jsou kratší operační čas, minimální ztráta krve, rychlý návrat do plné fyzické aktivity a výborný dlouhodobý kosmetický efekt.

Tab. 5. Komplikace otevřené operace Tab. 4: Complications of standard open surgery
Komplikace otevřené operace
Tab. 4: Complications of standard open surgery

Z publikovaných prací je patrné, že někteří autoři indikovali k operaci děti mladší šesti let [8,12,17]. Z našich zkušeností preferujeme věk mezi 13–19 lety. Domníváme se, že v nižším věku dochází při rychlém růstu dítěte k významnému nepoměru mezi velikostí stěny hrudní a délkou dlahy. Argument, že je možné dlahu vyměnit za větší, je neracionální. Dalším důvodem je nechuť a strach menších dětí k operačnímu řešení. Významným argumentem pro operace v pubertálním věku je možnost recidivy při operaci v nižším věku.

Medicínskou indikací pro chirurgickou korekci vpáčeného hrudníku jsou rychlá progrese deformity, komprese srdce, prolaps mitrální chlopně, Hallerův index větší než 3, významná komprese plíce s patologickým nálezem při plicních funkcích nebo recidiva po otevřené operaci [19, 20]. Nelze opomenout, že přibývá pacientů, kteří nesplňují tato kritéria, mají však výrazné psychické problémy z vpáčeného hrudníku, mohou trpět bolestmi v oblasti hrudního koše při větší fyzické aktivitě, snadnou únavou nebo dyspnoí.

Nejvážnější časnou komplikací je poranění srdce při zavádění vodiče nebo silné krvácení při odstraňování dlahy. Dosud bylo publikováno sedm případů poranění srdce s jedním úmrtím. U šesti pacientů byla nutná urgentní thorakotomie a ošetření defektu, většinou pravé síně [15,17,21,22,23,24,25]. Sami jsme měli podobnou komplikaci u 16leté pacientky s extrémně vpadlým sternem a těžkou rotací sterna doprava. Při ošetření ze sternotomie jsme zjistili, že perikard byl pevně fixován ke sternu. Po ošetření defektu pravé síně jsme se rozhodli po konzultaci s dětským kardiochirurgem o zavedení dlahy. Nyní je pacientka 3,5 roku po operaci, resp. půl roku po odstranění dlahy a výsledek korekce deformity je velmi příznivý. Dalšími popsanými časnými komplikacemi jsou poranění jater a perikardu [18]. Pneumotorax, vyžadující drenáž hrudníku po operaci, se vyskytuje v průměru u 4,3 % (2,2–8,4 %) pacientů [16,17,18, 20,25]. V naší sestavě byla nutná drenáž hrudníku pro pneumotorax u 5 pacientů (2,3 %). Další komplikací je dislokace dlahy, většinou do šesti měsíců po operaci. Dislokaci dlahy uvádějí autoři v rozmezí 3–15 % (v průměru 7 %). V naší sestavě MIRPE jsme korigovali dislokaci dlahy u 4 pacientů (1,9 %).

U některých pacientů po MIRPE, především u výrazných asymetrických deformit, může vzniknout hyperkorekce ve smyslu pectus carinatum (26). Pacientů s asymetrickým hrudníkem jsme operovali 46 (22 %), pouze u jednoho vznikla výrazná elevace chrupavek na levé straně a uvažujeme o otevřené korekci při odstranění dlahy.

Závěr

V posledních 15 letech si získala miniinvazivní metoda řešení vpáčeného hrudníku celosvětovou oblibu. S ohledem na velmi příznivé kosmetické výsledky a relativně malé komplikace, klesající s počtem operací, se výrazně zvýšil zájem pacientů vyžadujících chirurgickou korekci.

Prof. MUDr. Jiří Šnajdauf, DrSc.

Klinika dětské chirurgie UK v Praze, 2. LF a FN Motol

V Úvalu 84

150 18 Praha 5 – Motol

e-mail: jiri.snajdauf@fnmotol.cz


Zdroje

1. Fonkalsrud EW, Dunn JC, Atkinson JB. Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients. Ann Surg 2000;231:443–448.

2. Holcomb, Jr GW. Surgical correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1977;12:295–302.

3. Ravitch MM. Operative treatment of pectus excavatum. Ann Surg 1949;129:429–444.

4. Welch KJ. Satisfactory surgical correction of pectus excavatum deformity in childhood. J Thorac Surg 1958;36:697–713.

5. Shamberger RC, Welch KJ. Surgical repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1988;23:615–622.

6. Šnajdauf J, Šintáková B, Fryč R. et al. Chirurgické léčení pectus excavatum a pectus carinatum. Čs Pediat 1993;48:581–585.

7. Haller Jr, JA, Scherer LR, Turner ChS, et al. Evolving management of pectus excavatum based on a single institutional experience of 664 patients. Ann Surg 1989; 209: 578–583.

8. Nuss D, Kelly Jr, RE, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998;33:545–55.

9. Nuss D. Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum. Seminars i Pediatric Surgery 2008;17:209–217.

10. Molik KA, Engum SA, Rescorla FJ, et al. Pectus excavatum repair: Experience with standard and minimal invasive techniques. J Pediatr Surg 2001;36:324–328.

11. Engum S, Rescorla F, West K, Rouse T “Tres“ Scherer LR, Grosfeld J. Is the Grass Greener? Early results of the Nuss Procedure. J Pediatr Surg 2000;35:246–251.

12. Miller KA, Woods RK, Sharp RJ, et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum: a single institutionęs experience. Surgery 2001;130:652–659.

13. Fonkalsrud EW. 912 Open pectus excavatum repairs: changing trends, lessons earned: one surgeon’s experience. World J Surg 2009;33:180–190.

14. Fonkalsrud EW, Beanes S, Hebra A, Adamson W, Tagge R. Comparison of minimally invasive and modified Ravitch pectus excavatum repair. J Pediatr Surg 2002;37:413–417.

15. Hebra A, Swoveland B, Egbert M, Tagge EP, Georgeson K, et al. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: review of 251 cases. J Pediatr Surg 2000;35:252–258.

16. Bohosiewicz J, Kudela G, Koszutski T. Results of Nuss procedures for the correction of pectus excavatum. Eur J Pediatr Surg 2005;15:6–10.

17. Park HJ, Lee SY, Lee ChS, Youm W, Lee KR. The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients. Ann Thorac Surg 2004;77:289–295.

18. Hosie S, Sitkiewicz T, Petersen C, Gobel P, Schaarschmidt K, et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum – the Nuss procedure. A European multicentre experience. Eur J Pediatr Surg 2002;12:235–238.

19. Haller Jr, JA, Kamer SS, Lietman SA. Use of CT scans in selection of patiens for pectus excavatum surgery: a preliminary report. J Pediatr Surg 1987;22:904–906.

20. Jaroszewski D, Norica D, Mahon L, et al. Current management of pectus excavatum: a review and update of therapy and treatment recomendations. J Am Board Fam Med 2010;23:230–239.

21. Bouchard S, Hong AR, Gilchrist BF, et al. Catastrophic cardiac injuries encountered during the minimally invasive repair of pectus excavatum. Seminars in Pediatric Surgery 2009;18:66–72.

22. Moss RL, Albanese CT, Reynolds M. Major complications after minimally invasive repair of pectus excavatum: case reports. J Pediatr Surg 2001,36:155–158.

23. Gips H, Zaitsev K, Hiss J. Cardiac perforation by a pectus bar after surgical correction of pectus excavatum: case reportand review of the literature. Pediatr Surg Int 2008;24:617–620.

24. Leonhardt J, Joachim F, Kubler F, Feiter J, Ure BM, et al. Complications of the minimally invasive repair of pectus excavatum. Journal of Pediatric Surgery 2005;40:E7–E9.

25. Castellani CH, Schalamon J, Saxena AK, Hollwarth ME. Early complications of the Nuss procedure for pectus excavatum: a prospective study. Pediatr Surg Int 2008;24:659–666.

26. Swanson JW, Colombani PM. Reactive pectus carinatum in patients treated for pectus excavatum. J Pediatr Surg 2008;43: 1468–1473.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2013 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se