Příspěvek k diagnostice infekce cévní protézy


Contribution to Diagnostics of Vascular Prosthesis Infections

Vascular prosthesis infection is a life-threatening complication in 0.5–5% of cases. Early and reliable diagnosis is a necessity for adequate treatment. Computed tomography (CT) is the gold standard diagnostic method used world-wide with excellent results, but in cases of advanced graft infection. Low grade infections in non-acute patients are a diagnostic challenge requiring a new method with good diagnostic accuracy. The authors describe diagnostic accuracy of currently available methods.

Key words:
vascular prosthesis – infection – diagnostics


Autoři: M. Špaček ;  V. Jindrák 1;  P. Štádler 2;  O. Bělohlávek 3;  J. Balák 4;  P. Mitáš ;  M. Semrád ;  J. Lindner
Působiště autorů: II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha, přednosta: doc. MUDr. J. Lindner, CSc. ;  Mikrobiologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha, primář: MUDr. V. Jindrák, CSc. 1;  Oddělení cévní chirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha, primář: MUDr. P. Štádler, Ph. D. 2;  Oddělení nukleární medicíny, PET centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha, primář: doc. MUDr. O. Bělohlávek, CSc. 3;  Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha, primář: prof. MUDr. J. Vymazal, DrSc. 4
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 1, s. 33-38.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Infekce cévní protézy, jako potenciálně život ohrožující onemocnění, vyžaduje včasnou a spolehlivou diagnosu, která je podmínkou správné léčby. Nejčastěji užívanou diagnostickou zobrazovací metodou je v této indikaci výpočetní tomografie. Diagnostickým problémem mohou být infekce vyvolané málo virulentním agens, kde jsou s různým stupněm diagnostické citlivosti užívány další zobrazovací metody, které ze svého spektra poskytuje radiologie a nukleární medicína. Autoři v přehledném článku poukazují na diagnostický potenciál metod včetně možností mikrobiologického průkazu agens, a jejich možné místo v diagnostické algoritmu.

Klíčová slova:
cévní protéza – infekce – diagnostika

Práce řešena s podporou grantu IGA MZ ČR NS 10587 „PET/CT v diagnostice infekce cévní protézy“.

ÚVOD

Použití umělých cévních náhrad v cévním systému přináší pacientům prospěch, vzhledem k jejich základnímu onemocnění. Implantace tělu cizorodého materiálu však i při zachování všech postupů lege artis je spojena s určitým rizikem bakteriální infekce, která pro pacienta může mít katastrofální následky. Tato komplikace se vyskytuje v 0,5–5 % operovaných [1–3]. Podmínkou úspěšné léčby je včasná diagnóza. V případě tzv. pokročilé infekce protézy nečiní problémy, za použití standardních diagnostických protokolů. Problémem je infekce časná, málo virulentní a též infekce retroperitoneálně uložené umělé cévní náhrady, která se projevuje často nespecifickými příznaky. V takových případech je diagnostická citlivost CT vyšetření jen kolem 50 % [4, 5]. Otevírá se zde prostor pro další diagnostické metody, které ze svého repertoáru nabízí radiologie a nukleární medicína. Zásadní přínos k léčbě znamená stanovení etiologického agens a jeho citlivosti k antibiotikům, event. chemoterapeutikům. Proto mikrobiologické metody je třeba vnímat jako zásadní součást diagnostického algoritmu.

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí ultrasonografie. Sonografie je velmi dobře dostupnou, pacienta nijak nezatěžující a levnou metodou pro hodnocení suspektní infekce cévní protézy. Stejně spolehlivě jako na CT vyšetření lze sonograficky zobrazit tekutinu v okolí protézy. O něco komplikovanější je detekce bublinek plynu v sousedství protézy. Naproti tomu je sonografie ochuzena o možnost průkazu postkontrastního sycení. Nevýhodou sonografie jsou její limitace u obézních pacientů, v oblasti malé pánve pak může značně komplikovat vyšetření meteorismus. Sonografie je metoda se značným podílem subjektivního hodnocení a její spolehlivost do velké míry souvisí se zkušenostmi a schopnostmi sonografisty. Pro svou jednoduchost a dostupnost bývá sonografie v mnoha institucích považována za metodu první volby. Stejně jako pod CT lze též pod sonografickou kontrolou provádět punkce a aspirace tekutiny z okolí protéz.

METODY

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí CT

CT kontrastní vyšetření je dlouhodobě zlatým standardem ve vyšetřovacím algoritmu u nemocných s podezřením na infekci cévní protézy.

K základním nálezům, jejichž přítomnost při podezření na infekci cévní protézy sledujeme, patří přítomnost bublinek plynu v okolí graftu. Přítomnost plynu souvisí se schopností infekčního původce plyn produkovat. V aorto-ilické oblasti plyn můžeme nalézt též v důsledku přítomnosti aorto-enterické píštěle. Typickou lokalizací je místo kraniálně od centrální anastomózy protézy v místě křížení s pars transversa duodeni. V časném pooperačním období se nejedná o diagnostický nález. Dalším, do značné míry patognomickým, nálezem je přítomnost tekutiny v okolí graftu a prosáknutí okolních měkkých tkání. Normálním nálezem v časném pooperačním období do asi 3 měsíců je úzkým lem tekutiny s prosáknutím měkkých tkání do 5 mm. Zcela vzácně lze nalézt malé množství tekutiny do 1 roku od operace. Je třeba zmínit, že v CT obraze existují určité odlišnosti výskytu tekutiny v okolí náhrady v časném období podle typu provedeného výkonu (operace pro aneuryzma vs. okluzivní postižení) [7].

Dalším velmi důležitým kritériem sledovaným při CT vyšetření je přítomnost a charakter postkontrastního enhancementu po aplikaci jodové kontrastní látky intravenosně. Pro infekční tekutinovou kolekci v okolí protézy bývá typický enhancující lem při jejích okrajích odpovídající vytvořené pyogenní membráně, stupeň postkontrastního sycení však přímo souvisí s virulencí původce infekce. V případě zánětlivých změn flegmonózního charakteru pak nacházíme v okolí protézy difuzní enhancement okolních měkkých tkání bez přítomnosti tekutiny. I v tomto případě je v časném pooperačním období velmi obtížné odlišení tohoto nálezu od fyziologického procesu hojení.

Pseudoaneuryzma, nejčastěji v oblasti anastomózy v třísle, se vyskytuje asi u jedné čtvrtiny infekcí cévní protézy. Většina pacientů, kteří se presentují s problémem pseudoaneuryzmatu, však nemá infekci graftu. Pokud je infekce příčinou vzniku pseudovýdutě, interval od primooperace k manifestaci je podstatně kratší ve srovnání s neinfekční pseudovýdutí. V takových případech je metodou první volby CT vyšetření, které dokáže s vysokou mírou přesnosti posoudit přítomnost tekutiny v okolí graftu [6]. Výhodou CT vyšetření je možnost současné aspirace podezřelé tekutiny v okolí graftu tenkou jehlou s následným odesláním získaného materiálu ke kultivaci.

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí MRI

Studiu vlastností magnetické rezonance pro diagnostiku infekce cévní protézy nebyla v minulosti věnována taková pozornost jako v případě CT, ale zdá se, že její senzitivita a specificita v této indikaci je obdobná [8]. Podobně jako u CT diagnostiky je i pomocí MRI obtížné odlišit reparativní změny versus časnou infekci v časném pooperačním období. MRI dokáže lépe zobrazit zánětlivý edém měkkých tkání, zejména při implantaci protézy v aortilické oblasti, kde jsou typicky popisovány zánětlivé změny v oblasti m. psoas [9]. V období asi 5–6 měsíců po operaci je signál T1- a T2-vážených obrazů zřetelně oslaben, což svědčí pro fibrózu v okolí cévní protézy[10]. V případě infekce náhrady je typickým nálezem slabá až střední intenzita signálu okolní tkáně v T1-vážených obrazech a vysoká intenzita signálu v T2-vážených obrazech [11]. Obdobně jako na CT lze i na MRI detekovat přítomnost bublinek plynu v okolí protézy a stejně tak lze hodnotit i přítomnost a typ postkontrastního enhancementu po aplikaci paramagnetické kontrastní látky (chelátu gadolinia). MRI bývá v klinické praxi k průkazu infekce protézy indikována spíše výjimečně, protože jde o metodu hůře dostupnou, významně dražší a časově náročnější než CT. MRI jako vyšetřovací metoda u podezření na infekci protézy má své opodstatnění v případě nejasného nálezu na CT, zvláště pak v případě přítomnosti kontraindikací podání jodové kontrastní látky i.v. (alergie, renální insuficience, tyreotoxikóza). Naopak je ale třeba myslet na všeobecně známé absolutní a relativní kontraindikace MRI vyšetření (pacemakery, kochleární implantáty, neurostimulátory, kovové střepiny, klaustrofobii atd.). MRI vyšetření bývá dále indikováno pokud je potřeba zobrazit celkový stav tepenného řečiště (např. k posouzení možnosti explantace infikovaného bypassu a jeho náhrady bypassem extraanatomickým) – v takovém případě bývá MRI vyšetření prováděno jako tzv. MR angiografie.

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí 99mTc-HMPAO značených leukocytů

Počátkem devadesátých let Fiorani et al. uveřejnil práci týkající se detekce infekce protézy v aortoilické pozici pomocí 99mTc-HMPAO s velmi dobrými výsledky [12]. Nevýhodou metody je možnost zkříženého označení krevních destiček, což může vést k falešně pozitivním výsledkům. Metoda je do jisté míry komplementární k CT vyšetření a je vhodná k upřesnění CT nálezu při podezření na infekci. Metoda může být citlivější k detekci časné infekce než CT vyšetření. Nevýhodou metody je nutnost manipulace s otevřenou krví vysoce specializovanými pracovníky.

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí 111In značených leukocytů

Hledání optimální metody k detekci infekce cévní protézy vedlo k evaluaci 111In značených leukocytů v této indikaci. Problémem metody se ukázala především dosti vysoká hladina falešné pozitivity, dosahující více než třetinu vyšetřených [13]. Nevýhodou metody je vyšší cena, vysoká radiační zátěž a opět nutnost manipulace s otevřenou krví vysoce specializovanými pracovníky.

Scintigrafická diagnostika infekce cévní protézy pomocí avidinu a 111In-biotinu

Jedná se o metodu náročnější časově, neboť je obvykle třeba dvou sezení s odstupem 24 hodin. Přesto principem je metoda dosti jednoduchá, spočívající v první době v podání avidinu – proteinu vychytávajícího se v místech zánětu, a o 24 hodin později 111In značeného biotinu, se kterým vytvoří komplex, s následným dvojím snímáním záření gama kamerou. Práce, zabývající se hodnocením této diagnostické metody ve vztahu k infekci cévní protézy, vycházely v odborných periodicích v druhé polovině osmdesátých let a počátkem let devadesátých [14–17]. Senzitivita metody byla v uvedených souborech v rozmezí 60–80 %.

Scintigrafická diagnostika infekce cévní protézy pomocí 67Ga-citrátu

Počátkem 90. let byla publikována práce Johnsona a kol. srovnávající senzitivitu a specificitu metody vůči CT [19]. Na základě výsledků vyšetření pomocí galiové scintigrafie bylo doporučeno jako komplementární metody v případě nejednoznačného CT nálezu. Tento závěr se stal do značné míry doporučením a v následujících letech byl ve většině prací zmiňován [18]. Myšlenka doplnění anatomicko-morfologického zobrazení o funkční zobrazení pomocí radiofarmak byla v dnešní době dotažena do konce a s výhodou se využívá hybridního zobrazení, a to i v diagnostice různých infekcí [20]. Velmi vysoká radiační zátěž, nezanedbatelná cena, dvou až třídenní interval mezi podáním 67Ga-citrátu a snímáním dat a především nízká kvalita zobrazení díky nevhodným fyzikálním vlastnostem 67Ga spolu s vylučováním do střeva však činí tuto metodu v době FDG-PET již zcela překonanou.

Diagnostika infekce cévní protézy pomocí FDG-PET

Možnost diagnostiky infekce cévní protézy cestou zobrazení zvýšené utilizace glukózy v zánětem postiženém okolí cévní protézy je jednou z nejnovějších [24–26]. FDG-PET má ve srovnání s dalšími metodami nukleární medicíny nezanedbatelné výhody. Jsou jimi zejména rychlost metody (výsledky obdržíme do dvou hodin od provedeného vyšetření) a lepší prostorové rozlišení ve srovnání s metodami využívajícími ke snímání scintigrafickou kameru, z čehož vyplývá větší diagnostická senzitivita [21, 22]. V neposlední řadě metoda produkuje snímky vyšší kvality, s lepším kontrastem ve srovnání se SPECT [23]. Tato výhoda je potvrzena při hodnocení snímků onkologicky nemocných, u nemocných infekcí na potvrzení čeká.

Hybridní zobrazování v diagnostice infekcí cévních protéz

V současné době zažívá nebývalý rozvoj technologie hybridního zobrazování spočívající v kombinaci dvou různých modalit v jednom přístroji. Příkladem je PET/CT a SPECT/CT [27, 28]. Tyto nové technologie umožňují kombinovat detailní morfologická data s vysokým prostorovým rozlišením z CT s daty funkčními získanými z PET nebo SPECT v jednom obrázku. Výsledkem je pak přesná anatomická lokalizace funkčních změn (např. zvýšený metabolismus glukózy) a tedy další zpřesnění diagnostiky a zvýšení senzitivity i specificity v diagnostice infekcí protéz. Nevýhodou je dosud malá dostupnost uvedených metod a také jejich cena. Možnou alternativou je pak fúze obrazových dat získaných pomocí dvou různých modalit na dvou různých přístrojích (např. CT a PET) s využitím dedikovaného softwaru pro fúzi.

Autoři tohoto sdělení recentně publikovali výsledky PET/CT v indikaci nízce virulentní infekce cévní protézy – v souboru 96 protéz implantovaných u 76 nemocných [28]. Analyzované parametry PET byly: vizuálně posouzené fokální a difuzní uptake FDG (negativní – mírný – intenzivní) v získaném obraze a poměrné hodnoty maximální intensity FDG uptake v oblasti cévní náhrady vztažené k referenční oblasti suprarenální aorty. K posuzovaným CT parametrům patří transaxiální plocha infiltrátu, iritace ohraničení ložiska předpokládané infekce a přítomnost pseudoaneuryzmatu.

Fokální uptake FDG v PET obraze a přítomnost iritace v okolí infiltrátu se ukázaly zásadními diagnostickými příznaky. U žádných dalších hodnocených parametrů nebyl nalezen významný diagnostický příspěvek. Metoda a vypracovaný reprodukovatelný systém vyhodnocení získaného obrazu dávají spolehlivý výsledek s chybou < 5 % u více než 75 % případů (tj. intenzivní uptake s iritací nebo naopak nepřítomný uptake bez iritace). Navíc lze spolehlivě identifikovat zbývající sotva jedna čtvrtina případů a u ní správně predikovat výsledek s pravděpodobností kolem 70–75 %.

SOUČASNÉ MOŽNOSTI POTVRZENÍ INFEKCE CÉVNÍ PROTÉZY METODAMI MIKROBIOLOGIE A GENETIKY

Hlavním cílem komplexního mikrobiologického vyšetření je průkaz klinicky relevantního původce infekce a zjištění jeho vlastností, zejména citlivosti k antibiotikům. Antibiotická léčba infekce cévní protézy musí být dlouhodobá (týdny, měsíce, někdy i roky). Její výsledek je mnohdy nejistý, zejména v případech, kdy nelze infikovanou protézu kompletně vyjmout a zajistit bezpečnou revaskularizaci mimo oblast zasaženou infekčním procesem. Cílená léčba antibiotiky s optimální antimikrobiální i klinickou účinností proto rozhoduje o osudu nemocného. Empirické přístupy jsou rizikové pro častou antibiotickou rezistenci hlavních původců. Výsledek léčby, která nevychází z věrohodně zjištěné etiologie infekčního procesu, je problematický. Nález signifikantního vyvolavatele současně podpoří klinickou diagnózu infekce a přispívá k efektivnímu klinickému postupu při řešení případu, který může být odlišný v závislosti na vlastnostech infikujícího agens (jeho virulenci, invazivitě, schopnosti agresivní tkáňové destrukce, rezistence a multirezistence k antibiotikům) [29, 30].

Strategie mikrobiologické diagnostiky

Pozitivní a negativní predikční hodnota, senzitivita či specificita jednotlivých mikrobiologických vyšetřovacích metod využitelných v diagnostice infekcí cévních protéz nejsou optimální a není dosud k dispozici postup odpovídající „zlatému standardu“. Pro získání spolehlivého výsledku je třeba vyšetřovat několik typů vzorků s různou klinickou validitou, promyšleně kombinovat technologické postupy pro jejich přípravu a zpracování, i metody vlastní detekce původců suspektní infekce. Dílčí výsledky je třeba hodnotit a interpretovat komplexně, s pečlivým úsilím zaměřeným na odlišení kontaminace od skutečné infekce, kdy většina obvyklých agens reprezentuje současně nejčastější kontaminanty (koaguláza negativní stafylokoky). Zatímco u časných infekcí nebývá průkaz původce obtížný a výtěžnost vyšetřovacích postupů je většinou dobrá (infekce vyvolané Staphylococcus aureus, gramnegativními tyčkami apod.), u infekcí pozdního typu charakteristických přítomností postupně vznikajícího a složitě strukturovaného biofilmu jsou dosud výsledky problematické. Rozhodující je získání takových vzorků materiálu k vyšetření, které odpovídají ložiskům aktivní infekce a obsahují skutečného vyvolavatele, který není nikdy homogenně přítomen v celém rozsahu zasažené lokality. Pro získání věrohodných výsledků vyšetření a konfiguraci optimální léčby pacienta je nezbytný úzký kontakt cévního chirurga a klinického mikrobiologa s dostatečnou zkušeností v této problematice, a to v preanalytické i interpretační fázi vyšetření [29, 30].

Hemokultivace

Odběr hemokultur je třeba provést u každého nemocného se suspektní infekcí cévní protézy, zejména jsou-li přítomny klinické známky infekce krevního řečiště, nebo dokonce septického stavu. Důvodem je vysoký patognomonický význam nálezu v hemokulturách, jakkoliv nemusí být celková výtěžnost hemokultivace vysoká. Bakteriémií bývají častěji komplikovány časné infekce. Její klinické projevy jsou obvykle nepřehlédnutelné (infekce vyvolané Staphylococcus aureus, enterobakteriemi, Pseudomonas aeruginosa apod.) a pravděpodobnost průkazu původce z krve je vyšší. Infekce pozdního typu naopak nebývají provázeny bakteriemií, biofilm se často tvoří extraluminálně a pravděpodobnost průkazu původce hemokultivací je proto malá. Klinické známky infekce krevního řečiště vyvolané koaguláza negativními stafylokoky lze někdy přehlédnout, protože se jedná o mikroby s nízkou virulencí, které nemusí vyvolat přesvědčivou systémovou odezvu makroorganismu [29, 30].

Vyšetření tekutiny z okolí protézy

Získání vzorků tekutiny punkcí je snadnější u periferních cévních rekonstrukcí, u aortálních náhrad je zmiňována sofistikovaná technika odběru punkcí pod CT kontrolou. Při odběru a transportu vzorku ke zpracování v mikrobiologické laboratoři musí být zachovány anaerobní podmínky. Mnohem pravděpodobnější je průkaz původce časné infekce, který bývá často v hnisavém sekretu v okolí protézy obsažen. U pozdních infekcí je průkaz méně pravděpodobný, výpotek v okolí nevhojené protézy nemívá mnohdy hnisavý charakter a skutečného původce zavzatého do bakteriálního biofilmu na povrchu protézy nemusí obsahovat. Provádí se mikroskopické vyšetření preparátu barveného podle Grama, aerobní i anaerobní kultivace a pomnožení v tekutých médiích. Zejména u rekonstrukcí aorty a pánevního tepenného řečiště se může anaerobní infekce vyskytnout (Bacteroides spp.). Některé fakultativně anaerobní baktérie infikující protézu mohou preferovat anaerobní kultivační podmínky a mohou tak být v primokulturách snáze prokazatelné (stafylokoky). Nesmí se opomenout kultivace cílená na kvasinky, protože případů kandidových infekcí relativně přibývá. Je vhodné prodlužovat kultivaci obvykle na 3 až 5 dnů, protože některé biofilm tvořící mikroorganismy rostou při kultivaci in vitro pomalu. Pro správnou interpretaci je důležité hodnotit nález v primokultuře alespoň semikvantitativně, protože ojedinělý průkaz např. koaguláza negativního stafylokoka, detekovaný v závěru prodloužené kultivace, případně zjištěný prodlouženou kultivací pomnožováním v tekutých půdách, může být pravděpodobněji výrazem kontaminace než skutečným vyvolavatelem infekce protézy. Nález primárních patogenů (Staphylococcus aureus, enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa) bývá klinicky relevantní i v případě nízké kvantity nebo průkazu po prodloužené kultivaci či po pomnožení [35].

Vyšetření tkáně z okolí protézy

Tkáň se obvykle odebírá peroperačně při odstraňování infikované protézy. Důležité je vybrat pro odběr tkáňový vzorek z místa, které jeví makroskopicky zřetelnou aktivitu infekčního procesu a pokud možno nekomunikuje píštělí nebo jiným způsobem se sekundárně infikovanou či osídlenou ranou nad rekonstrukcí. Zpracování tkáňového vzorku spočívá v jeho homogenizaci a následném mikroskopickém a kultivačním vyšetření, které je vhodné provést alespoň semikvantitativně. Postupuje se podobně, jako v případě vyšetření tekutiny z okolí protézy, také interpretace nálezu je podobná [30, 32].

Vyšetření extrahované cévní protézy

Rozhodující význam pro verifikaci etiologie infekce cévní protézy má mikrobiologické vyšetření její části pocházející z lokality s makroskopicky zjevnými známkami infekčního procesu. Pro optimální výtěžnost vyšetření je klíčová příprava vzorku před inokulací na kultivační média. Podle současných poznatků je nejvhodnější provedení sonizace v tekutém prostředí (nejlépe v bujonu), a následná kvantitativní kultivace, prodloužená na 3 až 5 dnů. Ultrazvuk rozruší kompaktní bakteriální biofilm na umělém matriálu cévní protézy a po vytřepání do tekutého media je k dispozici optimální vzorek k dalšímu zpracování. Mimo obvyklé aerobní kultivace je vhodné provést také anaerobní vyšetření a průkaz kvasinek. Hodnotí se počet CFU (colony forming units) suspektního původce v 1ml sonikátu, a to pro každé species zvlášť (pokud jde o polymikrobiální infekci). Tento postup významně zvyšuje záchyt původce infekce, především u biofilmových infekcí pozdního typu. Není-li k dispozici vhodné zařízení k rozrušení biofilmu ultrazvukem, lze provést otisk povrchu protézy na vhodné agarové půdy a semikvantitativně stanovit počet CFU, ovšem s výtěžností menší [33–38].

Vyšetření materiálu z ran a píštělí

Vyšetření těchto vzorků může přinést problematické výsledky, pokud jde o spojitost nálezu s infikovanou protézou. V ráně nad místem rekonstrukce i v obsahu píštěle může být přítomen původce infekce cévní protézy, ale často může jít o mikroorganismy infikující nebo jenom osídlující povrch ranné plochy nebo lumen píštěle, aniž by měly vztah k infekčnímu procesu probíhajícímu na vlastní protéze [29, 32].

Uchovávání izolovaných kmenů k následným analýzám a typizaci

Všechny izoláty suspektních původců infekce cévní protézy musí mikrobiologická laboratoř dlouhodobě uchovávat k provedení dalších speciálních analýz. Důvodem je jednak upřesnění citlivosti k antibiotikům, eventuelně zhodnocení vývoje rezistence u dlouhodobě léčených pacientů a monitorování účinnosti antibiotické léčby speciálními technikami (baktericidní testy, antimikrobiální účinnost v přítomnosti biofilmu atp.). Dalším důvodem je možnost použití některých typizačních technik, ať už fenotypových (shoda izolátů v identifikaci, antibiogramu, ve schopnosti tvořit biofilm apod.), případně genotypových (určení biologické podobnosti izolátů molekulárně biologickými typizačními technikami). Typizace izolátů stejného druhu a shodných fenotypových vlastností, zachycených z různých vzorků, mnohdy časově vzdálených, může verifikovat jejich vztah k infekčnímu procesu a vyloučit či potvrdit kontaminaci. Týká se to hlavě izolátů koaguláza negativních stafylokoků zachycených od pacientů se suspektní infekcí pozdního typu [29].

Postupy s nejasným diagnostickým potenciálem

V diagnostice infekcí cévních protéz jsou někdy zmiňovány molekulárně biologické metody, zaměřené na průkaz extrahumánního genomu ve vyšetřovaných vzorcích materiálu. Kromě metodických a technických obtíží je jejich hlavní nevýhodou neschopnost odlišení přítomnosti životaschopných mikrobiálních buněk a perzistujícího nebo kontaminujícího genomu buněk zaniklých. Problémy jsou i s kvantifikací nálezu, což zatím také limituje interpretační potenciál těchto metod. Zásadní nevýhodou je nemožnost vyšetření citlivosti původce k antibiotikům. Při značné variabilitě citlivosti obvyklých infekčních agens vyvolávajících infekci cévní protézy, má pouhá kvalitativní informace o přítomnosti bakteriálního genomu omezený význam pro efektivní antibiotickou léčbu, jakkoliv je možné metodami „broad-range“ PCR identifikovat izolovanou mikrobiální nukleovou kyselinu. Jsou-li molekulárně biologické metody používány, vždy je nezbytné provádět paralelně klasické kultivační vyšetření ze shodných a identicky připravených vzorků a výsledky hodnotit komplexně [29, 30]. Literatura zmiňuje některá speciální sérologická vyšetření, zaměřená na průkaz protilátek proti některým biofilmovým komponentám koaguláza negativních stafylokoků u infekcí pozdního typu [29]. Zhodnocení jejich objektivního přínosu pro klinickou praxi vyžaduje další výzkum.

ZÁVĚR

Infekce cévní protézy, zejména málo virulentním agens, je diagnostickou výzvou. Použití jednotlivých pomocných diagnostických metod je v první řadě dáno možnostmi a zvyklostmi pracoviště. Metodou první volby jsou široce dostupné a rychlé vyšetření pomocí CT. Použití MRI může být limitováno menší zkušeností s vyhodnocením snímku, zejména v nejednoznačných případech. Užití metod, které ze svého spektra poskytuje nukleární medicína, je určeno spíše pro nemocné s nejednoznačným klinickým a CT nálezem, tedy nemocného s pravděpodobně nízce virulentní infekcí cévní protézy. Je tomu tak i z důvodu časového, protože tato vyšetření nepatří mezi okamžitě dostupná a řešení snesou tedy určitého odkladu, což by v případě pokročilé infekce cévní protézy nebylo možné. Diagnostická zkušenost s metodami nukleární medicíny v této indikaci je dobrá, citlivostí převyšující CT vyšetření, ale není dostatečná. Ukazuje se výhoda hybridního zobrazování pomocí metod morfologických a funkčních, například PET/CT a brzy jistě i s použitím magnetické rezonance. Výhodou tohoto postupu je vyšetření v rámci jednoho sezení, poskytující velmi kvalitní obraz morfologický. Dále poskytuje informaci o aktivitě zánětlivého procesu a též současně zobrazuje stavu tepenného systému, což je informace nutná pro plánování chirurgického výkonu. Mikrobiologické vyhodnocení punkčně nebo peroperačně odebraného materiálu je zásadní pro adekvátní antibiotickou léčbu. Časné infekce obvykle v tomto směru nepředstavují diagnostický problém. O to náročnější může být vyhodnocení pozdního typu infekce. Řada bakteriálních kmenů tvoří biofilm na protéze, často se jedná o tzv. nízce virulentní agens, a jeho kultivační záchyt je až ve 40 % negativní. Je proto vhodné odebraný materiál podrobit ultrazvukovému rozrušení biofilmu, což významně zvyšuje efektivitu vlastního kultivačního vyšetření. Metody genetické jsou stále v této indikaci spíše otázkou experimentu.

MUDr. Miroslav Špaček
II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie VFN a 1. LF UK
U Nemocnice 2
120 00  Praha 2
e-mail: mirekspacek@seznam.cz

 

Zdroje

1. Wilson, S. E. New alternatives in management of the infected vascular prosthesis. Surg. Infect., 2001, 2, 171–175.

2. Young, R. M., Cherry, K. J. Jr., Davis, P. M., Gloviczki, P., Bower, T. C., Panneton, J. M., Hallett, J. W. Jr. The results of in situ prosthetic replacement for infected aortic grafts. Am. J. Surg., 1999, 178, 136–140.

3. Mingoli, A., Sapienza, P., di Marzo, L., Sgarzini, G., Burcuj, C., Modini, C., Cavallaro, A. Management of abdominal aortic prosthetic graft infection requiring emergent treatment Angiology, 1997, 48, 491–495.

4. Mark, A., Moss, A., Lusby, R., et al. CT evaluation of complications of abdominal aortic surgery. Radiology, 145 (1982), pp. 409–414.

5. Low, R., Wall, S., Jeffrey, R., et al. Aortoenteric fistula and perigraft infection evaluation with CT .Radiology, 175 (1990), pp. 157–162.

6. Orton, D., LeVeen, R., Saigh, J., et al. Aortic prosthetic graft infections: Radiologic manifestations and implications for management. Radiographics, 2000: 20: 977–993.

7. Jorgensen, J., Skjennald, A. Computer tomography after reconstructive vascular surgery of the abdominal aorta. Can fluid around the aortic prosthesis be considered a normal finding? Tidsskr. Nor. Laegeforen, 1992 May 20: 112(13): 1697–1699.

8. Orton, D., LeVeen, R., Saigh, J., et al. Aortic prosthetic graft infections: Radiologic manifestations and implications for management. Radiographics, 2000: 20: 977–993

9. Olofsson, P., Auffermann, W., Higgins, C., et al. Diagnosis of prosthetic graft infection by magnetic resonance imaging. J. Vasc. Surg., 1988: 8: 99–105.

10. Spartera, C., Morettini, G., Petrassi, C. Healing of aortic prosthetic grafts: a study by magnetic resonance imaging. Ann. Vasc. Surg., 1994: 8: 536–542.

11. Spartera, C., Morettini, G., Petrassi, C. Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of aortic graft healing, perigraft fluid collection, and graft infection. Eur. J. Vasc. Surg., 1990: 4: 69–73.

12. Fiorani, P., Speziale, F., Rizzo, L., et al. Detection of aortic graft infection with leucocytes labeled with technetium 99m-hexametazime. J. Vasc. Surg., 1993: 17: 87.

13. Noyez, L., Nevelsteen, A., Suy, R., et al. Value of Indium-111-labeled leucocytes scintigraphy in patients after arterial reconstructive surgery. Int. Angiol., 1986 Apr-Jun, 5(2): 79–82.

14. Lawrence, P., Dries, D., Alazraki, N., et al. Indium 111-labeled leucocyte scanning for detection of prosthetic vascular graft infection. J. Vasc. Surg., 1985 Jan: 2(1): 165–173.

15. Sedwitz, M., Davies, R., Pretorius, H., et al. Indium 111-labeled white blood cell scans after vascular prosthetic reconstruction. J. Vasc. Surg., Nov: 6(5), 476–481.

16. Mark, A., McCarthy, S., Moss, A., et al. Detection of abdominal graft infection: Comparison of CT and In labeled white blood cell scans. AJR Am. J. Roentgenol., 1985: 144: 315–318.

17. Reilly, D., Grigg, M., Cunningham, D., et al. Vascular graft infection: the role of indium scanning. Eur. J. Vasc. Surg., 1989: 3: 393–397.

18. Causey, D. A., Fajman, W. A., Perdue, G. D., et al. 67Ga scintigraphy in postoperative synthetic graft infection. Am. J. Roentgenol., 1980 May: 134(5): 1041–1045.

19. Johnson, K., Russ, P. D., Bair, J. H., Friefeld, G. D. Diagnosis of synthetic vascular graft infection: comparison of CT and gallium scans. Am. J. Roentgenol., 1990 Feb: 154(2): 405–409.

20. Bar-Shalom, R., Yefremov, N., Guralnik, L., et al. SPECT/CT using 67Ga and 111In labeled leukocyte scintigraphy for diagnosis of infection. J. Nucl. Med., 2006 Apr: 47(4): 587–594.

21. Krupnick, A., Lombardi, J.,Engels, F., et al. 18-Fluorodeoxyglucose positron emmision tomography as a novel imaging tool for the diagnosis of aortoenteric fistula and aortic graft infection a case report. Vasc. Endovasc. Surg., 37(2003), 363–366.

22. Fukuchi, K., Ishida, Y., Higashi, H. et al. Detection of aortic graft infection by fluorodeoxyglucose positron emmision tomography: comparision with computer tomographic findings. J. Vasc. Surg., 2005 Nov, 42(5): 919–925 .

23. Burroni, L., D essandria, C., Signore, A. Diagnosis of vascular prosthesis infection: PET or SPECT? J. Nucl. Med., 2007 Aug; 48(8): 1227–1229.

24. Balink, H., Reijnen, M. M. Diagnosis of abdominal aortic prosthesis infection with FDG-PET/CT. Vasc. Endovascular. Surg., 2007 Oct-Nov; 41(5): 428–432.

25. Tegler, G., Sörensen, J., Björck, M., et al. Detection of aortic graft infection by 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography combined with computed tomography. J. Vasc. Surg., 2007 Apr; 45(4): 828–830.

26. Stadler, P., Bělohlávek, O., Spacek, M., Michalek, P. Diagnosis of vascular prosthesis infection with FDG-PET/CT. J. Vasc. Surg., 2004 Dec; 40(6): 1246–1247.

27. Bleeker-Rovers, C. P., Vos, F. J., Corstens, F. H., Oyen, W. J. Imaging of infectious diseases using [18F] fluorodeoxyglucose PET. Q. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2008 Mar; 52(1): 17–29. Review.

28. Spacek, M., Bělohlávek, O., Votrubova, J., Sebesta, P., Stadler, P. Diagnostics of non-acute vascular prosthesis infection using 18F-FDG PET/CT: our experience with 96 prostheses. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2009 May; 36(5): 850–858. Roub

29. Goeau-Brissoniere, O. A., Coggia, M. Arterial Prosthetic Infections. In: Waldvogel FA, Bisno AL. Infections Associated with Indwelling Medical Devices, 3rd edition. ASM Press, 2000.

30. FitzGerald, S. F., Kelly, C., Humphreys, H. Diagnosis and treatment of prosthetic aortic graft infections: confusion and inconsistency in the absence of evidence or consensus. J. Antimicrob. Chemother., 2005 Dec; 56(6): 996–999.

31. Padberg, F. T., Smith, S. M., Eng, R. H. Optimal method for culturing vascular prosthetic grafts. J. Surg. Res., 1992 Oct; 53(4): 384–390.

32. Vinard, E., Eloy, R., Descotes, J., Brudon, J. R., Guidicelli, H., Magne, P., Patra, P., Streichenberger, R., David, M. Diagnosis of bacterial infections on vascular prosthesis. Histological and microbiological analysis. Presse Med., 1992 Feb 22; 21(7): 293–298.

33. Bergamini, T. M., Bandyk, D. F., Govostis, D., Vetsch, R., Towne, J. B. Identification of Staphylococcus epidermidis vascular graft infections: a comparison of culture techniques. J. Vasc. Surg., 1989 May; 9(5): 665–670.

34. Kaebnick, H. W., Bandyk, D. F., Bergamini, T. W., Towne, J. B. The microbiology of explanted vascular prostheses. Surgery, 1987 Oct; 102(4): 756–762.

35. Cunat, J. S., Haaga, J. R., Rhodes, R., Bekeny, J., El Yousef, S. Periaortic fluid aspiration for recognition of infe graft: preliminary report. AJR Am. J. Roentgenol., 1982 Aug; 139(2): 251–253.

36. Bergamini, T. M., Bandyk, D. F., Govostis, D., Kaebnick, H. W., Towne, J. B. Infection of vascular prostheses caused by bacterial biofilms. J. Vasc. Surg., 1988 Jan; 7(1): 21–30.

37. Wengrovitz, M., Spangler, S., Martin, L. F. Sonication provides maximal recovery of staphylococcus epidermidis from slime-coated vascular prosthetics. Am. Surg., 1991 Mar; 57(3): 161–164.

38. Tollefson, D. F., Bandyk, D. F., Kaebnick, H. W., Seabrook, G. R., Towne, J. B. Surface biofilm disruption. Enhanced recovery of microorganisms from vascular prostheses. Arch. Surg., 1987 Jan; 122(1): 38–43.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína
Článek

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2010 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se