Fast track koncept v kolorektální chirurgii v podmínkách nemocnice okresního typu


Fast Track Concept in Colorectal Surgery in a Regional Hospital Setting

Introduction:
Fast Track Concept is a draft of shorter and less stressful preoperative set up of patient, considerate operation technique and painless recovery with early start of enteral alimentation.

Aim:
This work presents Fast Track Concept and its possibilities in colorectal surgery.

Results:
We have treated 108 patients with this method on our workplace from April 2005 till August 2007. All of them underwent mostly elective resection of colon.

Resume:
Fast Track Concept in colorectal surgery is according to our opinion easy practicable even in conditions of smaller hospital and we assume, as well as literature says, that it is a benefit for the patient.

Key words:
Fast Track Concept – early enteral alimentation – colorectal surgery


Autoři: J. Holák
Působiště autorů: Chirurgické oddělení nemocnice Strakonice, prim. : MUDr. J. Hlad
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 9, s. 524-526.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Fast track koncept je koncept zkrácené a méně stresující přípravy pacienta na operaci,šetrné operační techniky a bezbolestného pooperačního průběhu s časným nástupem enterální výživy

Cíl:
Cílem této práce je prezentovat fast track koncept a možnost jeho využití v kolorektální chirurgii.

Výsledky:
Na našem oddělení jsme od dubna 2005 do srpna 2007 ošetřili touto metodou 108 pacientů, kteří u nás podstoupili převážně elektivní resekce tlustého střeva.

Závěr:
Fast track koncept v kolorektální chirurgii je, podle našeho názoru, dobře proveditelný i v podmínkách chirurgického oddělení nemocnice nižšího typu a podle dosažených výsledků se domníváme, ve shodě s literaturou, že je přínosem pro pacienta.

Klíčová slova:
Fast track koncept – časná enterální výživa – kolorektální chirurgie

ÚVOD

Fast track koncept představuje model perioperační péče u nemocných po náročných operacích (v našem článku po kolorektálních resekcích), kdy se přechází na enterální výživu záhy po operaci [1, 3]. Tento přístup umožňuje snížit počet obecných pooperačních komplikací [6, 7, 8] a urychluje návrat pacienta do předoperační formy. Na specifické komplikace typu stehové píštěle by neměl mít tento koncept vliv [6, 7]. Dalším efektem je, podle literatury [1, 4, 5], zkrácení doby hospitalizace až o polovinu. Základem fast track konceptu jsou poznatky, které se potvrdily v mnoha studiích jako „evidence base medicine“, založené na důkazech [1].

DOPORUČENÝ PRŮBĚH FAST TRACK KONCEPTU [1, 5]

Již při stanovení diagnózy a plánování operace je pacient podrobně informován o průběhu předoperační přípravy, vlastní operace a pooperační péče. Tato plná informovanost je velmi důležitá vzhledem k tomu, že se pacient na fast track konceptu aktivně podílí a že některé postupy (například časná pooperační mobilizace) mohou být pro pacienta i nepříjemné. Bez aktivní spolupráce pacienta není možné tento postup uplatnit.

Základní principy

Předoperačně: vysvětlení pre-, peri- a pooperačního průběhu pacientovi, příprava střeva, hrudní peridurální anestezie

Perioperačně: pokud možno příčné laparotomie nebo laparoskopický přístup, zavedení suprapubického katétru.

Pooperačně: podle stavu pacienta přeložení na standardní lůžko již první večer po operaci, u rizikových pacientů následující ráno. Omezení pooperačních infuzí na množství 500 ml. Kontinuální peridurální analgezie. Vyvarovat se podání opiátu (mohl by zpozdit nástup peristaltiky). Podání čaje, jogurtu a enterální výživy v den operace. Cca 5 hodin po operaci mobilizace z lůžka na křeslo, krátká procházka, dechová rehabilitace.

  • 1. pooperační den: peridurální katétr (PDK), infuze s prokinetiky, základní nemocniční dieta, mobilizace na 8 hodin denně, odstranění drénu.
  • 2. pooperační den: PDK, další mobilizace, prokinetika perorálně, analgetika perorálně, základní nemocniční dieta.
  • 3.–4. pooperační den: odstranění PDK, na lůžko jen ráno, v poledne a večer, perorálně analgetika, základní nemocniční dieta.
  • 4.–5. pooperační den: po nácviku močového měchýře odstranění suprapubického katétru.
  • 5.–8. pooperační den: pohovor s pacientem, informace o histologickém nálezu, eventuálně další léčbě, rozhovor s dietní sestrou, odstranění stehů, dimise.

Předoperačně „single shot“ antibiotická profylaxe.

CÍL

Cílem fast track konceptu je dostat pacienta co nejdříve po operaci do předoperační formy a snížit četnost obecných komplikací (kardiovaskulárních, plicních, uropoetického aparátu). Obzvláště důležité je to u pacientů s DM, hypertenzí a dalšími přidruženými interními chorobami. Podle literatury se obecné komplikace objeví až u jedné třetiny pacientů po resekci střeva [4]. Jako vedlejší efekt se jeví zkrácení doby hospitalizace (některé kliniky uvádějí až na 3 dny [3, 5], v našem souboru to bylo průměrně 7 dní). Počet lokálních komplikací se u fast track konceptu nemění [7, 8, 9, 10].

SOUBOR PACIENTŮ

Na našem oddělení je praktikována fast track metoda u pacientů po kolorektálních resekcích od dubna 2005. Do našeho souboru jsme zahrnuli 108 pacientů s různými typy kolorektálních resekci. Jednalo se převážně o elektivní operace.

VÝSLEDKY

Retrospektivně byl zhodnocen soubor 108 pacientů ošetřených na našem oddělení podle fast track konceptu. Bylo provedeno 82 laparoskopických resekci a 26 resekcí cestou laparotomie. Nejčastějšími laparoskopickými operacemi jsou resekce rektosigmatu a nízké resekce rekta pro benigní či maligní onemocnění.

Ačkoliv se jedná o poměrně malý soubor pacientů, můžeme říci, že počet obecných komplikací v tomto souboru byl nižší, než se udává v literatuře. Marusch a kol. [7] udává po 2239 resekcích kolon na německých klinikách v r. 2001 četnost těchto komplikací 27 %. Po laparoskopických resekcích byl počet těchto komplikací nižší – 10,9 %. Naše komplikace jsou v tabulce 2. Počet lokálních komplikací byl v našem souboru u 16 % pacientů, tj. nižší než ve velkých souborech kolonresekcí cestou laparotomie [7, 8] a mírně vyšší než u čistě laparoskopických resekcí (14,5 %) [6]. V naší práci se jedná o smíšený soubor. Ačkoliv existují centra, která udávají insuficienci anastomózy po kolorektálních resekcích u méně než 0,5 % pacientů, v multicentrických studiích se udává po operacích cestou laparotomie v 3,7 % a po laparoskopických v 2,5 % případů [6, 7, 8]. Naopak někteří autoři udávají počet insuficienci v 11 % případů [10]. Počet insuficienci v našem souboru je cca 8 %.

Tab. 1. Výkony Tab. 1. Procedures
Výkony
Tab. 1. Procedures
82 laparoskopicky; 26 klasicky

Tab. 2. Komplikace Tab. 2. Complications
Komplikace
Tab. 2. Complications

DISKUSE

Za důležité body považujeme hrudní peridurální anestezii, optimalizaci léčby bolesti, forsírovanou mobilizaci pacienta již v den operace, časnou perorální dietu již v den operace. Řada z těchto faktorů je nyní kontroverzně diskutována (např. PDK). Jedná se o metodu, kde je nutná úzká spolupráce chirurga s anesteziologem, ošetřujícím personálem chirurgického oddělení a především s pacientem samotným.

Na základě dobrých zkušeností s fast track konceptem v elektivní kolorektální chirurgii jsme jej později využili i u pacientů operovaných akutně.

ZÁVĚR

Na základě uvedených výsledků považujeme fast track za léčebný koncept dobře využitelný i na chirurgických odděleních nemocnic okresního typu.

Hlavním cílem této metody je snížení počtu obecných komplikací kolorektálních resekcí a dřívější návrat pacienta do předoperační formy.

MUDr. Josef Holák

Chirurgické oddělení nemocnice Strakonice

Radomyšlská 336

386 01 Strakonice


Zdroje

1. Schwenk, W., Raue, W., Haase, O., Junghans, T., Muller, J.M. Fast-track-kolonchirurgie. Chirurg, 2004, č. 5, s. 508–514.

2. Bardram, L., Funch Jensen, P., Jensen, P., Crawford, M. E., Kehlet, H. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia and early oral nutrition and mobilisation. Lancet, 1995, 345, s. 763–764.

3. Bardram, L., Funch Jensen, P., Kehlet, H. Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic resektion. Br. J. Surg., 2000, 87, s. 1540–1545.

4. Basse, L. ,Billesbolle, P., Kehlet, H. Early recovery after abdominal rectopexy with multimodal rehabilitation. Dis. Colon Rectum, 2002, 45, s. 195–199.

5. Kehlet, H., Morgensen, T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br. J. Surg., 1999, 86, s. 227–230.

6. Marusch, F., Gastinger, I., Schneider, C., et al. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group.Experience as a factor influencing the indications for laparoscopic colorectal surgery and the results. Surg. Endosc., 2001, 15, s. 116–120.

7. Marusch, F., Koch, A., Schmidt, U., et al. Prospektive Multizenterstudien Kolon/Rektumkarzinome als flachendeckende chirurgische Qualitatssicherung. Chirurg, 2002, 73, s. 138–146.

8. Marusch, F., Koch, A., Schimdt, U., et al. Effect of caseload on the short-term outcome of colon surgery: results of a multicenter study. Int. Colorectal Dis., 2001, 16, s. 362–369.

9. Staib, L., Link, K. H., Blatz, A., Berger, H. G. Surgery of colorectal cancersurgical morbidity and five-and ten-years results in 2400 patients-monoinstitucional experience. World J. Surg., 2002, 26, s. 59–66.

10. Motyčka, P., Doležal, B., Ferko, A., Šubrt, Z. Insuficience anastomóz u resekcí sigmoidea a rekta. Retrospektivní studie na chirurgické klinice v Hradci Králové. Rozhl. Chir, 2007, roč. 86, č. 1, s. 17–23.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 9

2009 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Nová éra v léčbě migrény
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

White paper - jak vidíme optimální péči o zubní náhrady
Autoři: MUDr. Jindřich Charvát, CSc.

Hemofilie - série kurzů

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×