Cévní chirurgie dnes a zítra


Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 2, s. 47-49.
Kategorie: Úvodník

Vážení kolegové,

diskuse mezi prof. Adamcem a doc. Čertíkem, probíhající na stránkách našeho časopisu, podle mého názoru zřetelně odráží významné změny, k nimž v oboru cévní chirurgie a intervenční cévní medicíny vůbec v poslední době došlo a stále dochází. Náš obor je vzhledem k rozsahu i tempu těchto změn snad přímo modelovou ukázkou nezbytné adaptace na tyto proměny a naše nedostatečná či naopak včasná reakce na ně budiž buď mementem či určitým návodem pro ostatní chirurgické obory, které nepochybně jsou a nadále budou samy konfrontovány s obdobnou situací.

V našem oboru je onou zásadní změnou razantní nástup radiointervenčních metod a jejich přestup na pole kurativy. Jde o kvalitativní změnu, díky níž radiolog přestal být diagnostikem a pracovníkem zabývajícím se výlučně pomocnými zobrazovacími technikami, ale stal se i terapeutem, tj. klinikem. Tento přerod, při současném organizačním pojetí většiny pracovišť a v povědomí většiny radiologů, je však omezen výhradně na technický aspekt výkonu: pravá klinická práce, tj. následná léčba a sledování pacienta je ponechána na cévním chirurgovi, případně angiologovi. Dochází k obrácení původní situace a klinik se tak stává takřka servismanem intervenčního radiologa. To ale jistě nelze vnímat pozitivně, nikoli z důvodů uražené chirurgické ješitnosti, ale z důvodu nedostatečné kontinuity diagnostiky a léčby, jak to poměrně často vídáme v konkrétních situacích: radiolog chce být klinikem („nositelem výkonu“ v pojišťovenském žargonu) jen během vlastní intervence a další, podstatně objemnější klinická práce jej nezajímá.

Není pochyby o tom, že rozvoj radiointervenčních technik je dobrodiním pro pacienta. Dnes snad již nikdo z nás nebude indikovat jednostranný aortoilický/femorální bypass u nemocného s koncentrickou krátkou stenózou společné pánevní tepny; dobrodiní PTA u např. chirurgicky neošetřitelných lézí bércových tepen či možnost implantace stentgraftu u vysoce rizikového nemocného s AAA jsou nespornými přínosy, o možnostech již diskutovaných hybridních operací ani nemluvě.

Cévní chirurg je stejně zodpovědným lékařem jako každý jiný a benefit nemocného je mu zákonem. Za současného stavu věcí si však nutně klade otázku, jak napříště profesionálně obstát: co mu zůstane z klasické operativy, budou-li se endovaskulární techniky nadále úspěšně rozvíjet, což lze předpokládat? Odpověď je nasnadě: již záhy půjde především o komplikace intervenčních a předchozích cévně-chirurgických výkonů a o některé specifické, zpravidla velmi náročné a případně urgentní cévní operace. Zbytek (ten větší) pokryje práce u radiologického stolu.

Co s tím? Položme si nejprve několik zásadních otázek.

Jak vlastně vypadá v současné době péče o cévně-chirurgické nemocné v ČR?

Samostatných cévně-chirurgických pracovišť je v ČR jako šafránu; cévně-chirurgické provozy jsou většinou součástí kardiovaskulárních, případně kardiologicky zaměřených center. Na chirurgických klinikách některých fakultních nemocnic existují pracovní skupiny cévních chirurgů, radiologů a případně angiologů. Významná část běžné cévně-chirurgické operativy probíhá v menších nemocnicích, často pod taktovkou jednoho či dvou kvalifikovaných cévních chirurgů, kteří jsou členy týmu chirurgického oddělení a cévní chirurgii se věnují víceméně příležitostně.

Co se týká kvantity a kvality poskytované péče, nutno přiznat, že tápeme v domněnkách.

Léta budovaný Registr cévních operací je zcela nefunkční díky povšechné neochotě solidně sbírat a odesílat data. Počet netraumatických amputací dolních končetin neklesá a leckde jsou tyto dosud indikovány na podkladě pouhého klinického odhadu, bez patřičného angiologického vyšetření objektivizujícího nález na tepnách. Procento ruptur abdominálních aortálních aneuryzmat (AAA) je ve srovnání s počty elektivních výkonů pro AAA nepřijatelně vysoké a svědčí mj. o nedostatečném povědomí okruhu primární péče o riziku onemocnění. Značné procento ischemických mozkových příhod a leckdy opomíjená chronická typická symptomatologie uzávěrové choroby větví oblouku aorty jde zčásti na vrub selhávající mezioborové spolupráce anebo neinformovanosti neurologa o možnostech a indikacích chirurgické či intervenční léčby.

Kdo indikuje výkon?

Podle mého soudu a povědomí je v tomto ohledu situace značně neuspořádaná.

I ve specializovaných centrech neprobíhají indikace výkonů vždy za interdisciplinární spolupráce. Někde je to intervenční angiolog, který indikuje a provádí endovaskulární výkon bez konzultace s cévním chirurgem; na něj se obrací mnohdy až v případě komplikace. Tyto výkony jsou leckde indikovány v nekritickém rozsahu tam, kde by nemocný býval více profitoval z primárně naplánované cévní rekonstrukční operace. Jinde je to radiolog či invazivní kardiolog, z nichž prvý provádí endovaskulární výkon bez konsilia s klinikem a druhý dilatuje a stentuje oborově nepříslušné řečiště (ledvinné tepny, krkavice) jen na základě anatomického nálezu tepenného zúžení, aniž by byl potřebně obeznámen s průvodní specifickou patofyziologií a klinikou (o možných důvodech takovéto iniciativy se nebudu rozepisovat). Případné nezdary a katastrofy přímo související s těmito mnohdy nadbytečnými procedurami jsou posléze rády nabídnuty k řešení cévnímu chirurgovi, místo aby byl přizván primárně k poradě při plánování operace. Nemusím zdůrazňovat, jaké následky mohou takové komplikace nemocnému přinést, nakolik se tím léčba prodlouží a prodraží a na čí náklady bude realizována!

Společná indikační porada a naplánování typu výkonu je podle mého názoru naprosto klíčová a zásadní: předem jsou zváženy všechny alternativy a je stanoven léčebný plán. V případě neshody má mít rozhodující slovo klinik, protože ze zákona zodpovídá za léčbu nemocného na vlastním lůžku a povede další klinické vyšetřování, léčbu i sledování.

Kdo výkon provádí?

V případě klasické cévní operace netřeba odpovídat; to je jasné. Jablkem současného mezioborového sváru jsou endovaskulární výkony. Ty patří, v našich podmínkách z důvodů historických i z důvodů kvalifikační přípravy a technické dovednosti primárně do rukou intervenčního radiologa. Cévní chirurgové toto dosud všeobecně akceptovali, šlo-li o angiografická vyšetření, angioplastiky (PTA), embolizace apod., tradičně směřované na radiologická pracoviště a prováděné bez účasti cévního chirurga.

Názorový střet přišel až s boomem implantací aortálních endograftů: metoda svou komplexní povahou patří na operační/hybridní sál, je analogií otevřeného výkonu (v nějž může přejít či s nímž se může kombinovat), má chirurgické komplikace a předpokládá předoperační přípravu a pooperační péči obdobnou tradiční operaci. Má poměrně významné procento pozdních technických selhání a vyžaduje tudíž celoživotní klinické sledování včetně případných jak endovaskulárních, tak otevřených reoperací. Toto vše, dosud s výjimkou vlastního iniciálního zavedení endograftu, patří do rukou klinika – angiochirurga. Je pochopitelné, že z jeho pohledu dosavadní schéma postrádá logiku: cévní chirurg už nechce být pouhým preparátorem přístupového řečiště pro radiologa, chce, jsa klinikem, zvládnout i nové implantační techniky.

Jak spolupracujeme s ostatními zainteresovanými odbornými společnostmi?

Dovětek předchozího odstavce je vlastním předmětem dosavadního mezioborového sporu – a nejenom v České republice.

Radiolog – a dlužno říci, že pádně – argumentuje technickou náročností endovaskulárních implantací, které určitě nepatří mezi začátečnické výkony. „V pořádku, udělejte si pro začátek 500 angiografií a atestaci a my vás mezi námi rádi přivítáme“ aneb „Chtít něco dělat nestačí – musí se to umět“, znějí obvyklé rady a námitky našich nejbližších oborových spolupracovníků (stigmatizovaných kardiologickým „steal syndromem“, který je před lety připravil o koronární intervence). To je ale pro chirurga, už z důvodů časových, v tomto rozsahu neschůdné.

Téma je pochopitelně ožehavé – jinak bychom se jím léta tak zevrubně nezabývali.

Představitelé České společnosti kardiovaskulární chirurgie a České společnosti intervenční radiologie nicméně již nějaký čas pracují na kompromisním řešení, které má umožnit cévním chirurgům základní certifikovaný trénink v endovaskulárních metodikách a intervenčním radiologům nabídnout (budou-li mít zájem) užší sepětí s klinickou prací.

Snaží se o to ostatně sami: na kongresech jejich evropské organizace (CIRSE) probíhá výuka klinického přístupu – jakýsi propedeutický rychlokurz, který má radiology stimulovat ke zřizování vlastních ambulancí a případně i lůžek.

Spolupráce s Českou angiologickou společností je bezproblémová: obě specializace se doplňují a neexistuje zde konkurenční mezioborová pře. Není bez zajímavé souvislosti, že dnešní intervenční angiologové sváděli obdobnou poziční bitvu („turf war“) s radiology, než byla záležitost ošetřena vydáváním licencí ČLK.

Jak vypadá naše současné postgraduální vzdělávání? Nepotřebuje změnu?

Dosavadní, již téměř dvacetileté změny v organizaci postgraduálního vzdělávání chirurgů nic zásadně prospěšného nepřinesly (opravte mě, jestli se mýlím). Kvalifikační předpoklady pro atestaci z cévní chirurgie prakticky ignorují nárůst počtu a významu endovaskulárních intervencí jako etablované klinické metody.

To je třeba zásadně změnit a výuku těchto technik oficiálně začlenit do předatestačních požadavků v podobném rozsahu, jako je tomu v ostatních státech EU. V opačném případě ztratí naši mladí kolegové kontakt s realitou i cenu na evropském trhu práce.

Závěr – shrnutí

  • 1. Klasické, tj.pouze operační pojetí oboru cévní chirurgie dnes pomalu – a zítra určitě – neobstojí. Ať už si budoucí operatéři ponechají přídomek „cévní chirurg“ či nikoli, jejich operační rejstřík bude proti dnešnímu – a natož včerejšímu – podstatně redukován. Mnohé z dodnes běžných rekonstrukčních operací skončí na smetišti chirurgických dějin (a některé polozapomenuté budou možná časem oprášeny, kdoví). Současný vývoj směrem k minimální invazivitě napovídá, že otevřené operace zůstanou napříště vyhrazeny pro obzvlášť komplikovaná a komplexní chirurgická onemocnění, nejčastěji přítomná u rizikových polymorbidních nemocných. Úspěch takového výkonu je ale mj. podmíněn erudicí a sběhlostí operatéra v tradičních operačních postupech.

Četnost těchto operací bude přitom klesat podobným tempem, jakým bude ubývat chirurgů se zkušenostmi v nejsložitější cévní operativě poté, co endovaskulární výkony výrazněji převládnou.

  • 2. Řešení výše zmíněného paradoxu („mladý chirurg vs. staré výkony“ a „starý chirurg vs. mladé výkony“) moderního trendu v našem oboru jistě není jednoduché a bezbolestné. Je však nezbytné tuto skutečnost nejen akceptovat, ale i na ni včas reagovat (i s tou výhradou, že „včas“ už bohužel dávno bylo!).

Domnívám se, že určitým východiskem by bylo zřízení celostátní sítě vaskulárních center (obdoby současných kardiocenter), soustřeďujících příslušné odborníky a disponujících spádovými oblastmi zajišťujícími dostatečné počty nemocných (v některých regionálních a soukromě provozovaných zařízeních byla již taková centra ostatně založena).

Organizační řád takového organismu by zajišťoval úzké propojení angiologické, intervenčně radiologické i cévně chirurgické práce, počínaje společnou indikací nejvhodnějšího typu léčby, jejím provedením na radiologickém pracovišti či operačním/hybridním sále a následnou léčbou a sledováním konče. Jedině organizační stmelení může paralyzovat oborové či individuální partikulární zájmy, vtáhnout radiology do kliniky (dříve či později je to stejně čeká) a moderní cévní chirurgy zainteresovat v endovaskulární léčbě (i je to čeká, chtějí-li profesně přežít): nikoli podle hesla „všichni dělají všechno a nikdo nic pořádně“, ale ve smyslu skutečné kooperace.

Dosavadní pramálo smysluplný akreditační proces by měl být revidován a akreditace napříště rezervována výlučně pro takováto centra.

  • 3. Kolegové dosud provádějící cévní operace za podmínek neodpovídajících současnému stavu rozvoje oboru, tj. zejména bez adekvátního personálně-technického zajištění endovaskulárních výkonů jako alternativy otevřené operace by měli zvážit dosavadní rozsah své práce (dnes je již eticky neospravedlnitelné AAA pouze operovat jen proto, že není k dispozici alternativa endovaskulární léčby či ignorovat možnost volby PTA jako šetrnější metody nahrazující bypass) a omezit se na menší a tradiční výkony bouřlivým rozvojem oboru dosud zásadně nezasažené (řešení akutních tepenných uzávěrů, konstrukce cévních hemodialyzačních přístupů apod.).
  • 4. Odborné společnosti mají pramalý „pouvoir“ pro jednání s ministerstvem či pojišťovnami: dvacet let snahy v různých výborech mne o tom dostatečně přesvědčilo. Mezioborový konsenzus a připravená reálná koncepce organizace moderní péče o nemocné se závažnými cévními chorobami a důkladná revize způsobu postgraduálního vzdělávání cévních specialistů by ale snad mohly pomoci probudit Šípkovou Růženku státních institucí.

Pokud se ovšem dokážeme domluvit: nejen s úředníky, ale především mezi sebou.

doc. MUDr. Pavel Šebesta, CSc.

místopředseda České společnosti

kardiovaskulární chirurgie


Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2009 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se