Komentář k článku

Radiofrekvenční ablace tumorů pankreatu

autorů: Hlavsa J., Kala Z., Válek V., Mikulica M., Man M., Procházka V., Kiss I.

Výsledky léčby maligních nádorů pankreatu jsou stále neuspokojivé. 95 % těchto nádorů tvoří duktální adenokarcinom, který je většině případů lokalizován v hlavě slinivky. Příčiny špatných dlouhodobých výsledků léčby jsou zejména v pozdní diagnostice a v agresivních biologických vlastnostech duktálního adenokarcinomu, kdy souhrnné pětileté přežívání nemocných je 0,4 %. Ze současných léčebných modalit pouze radikální chirurgická resekce je potencionálně kurabilní léčebnou metodou prodlužující přežívání nemocných. Nepříznivou skutečností je, že radikální resekční výkon je možný pouze asi  u 10 % nemocných s karcinomem pankreatu. Průměrná délka přežívání po resekčním výkonu se pohybuje kolem 18 měsíců. Důvodem nízké resekability je pokročilé stadium onemocnění v době diagnózy či vysoké riziko výkonu při závažné komorbiditě nemocného. Stadium onemocnění je určeno stagingem tumoru na základě TNM klasifikace. Současné zobrazovací metody, především spirální CT, ERCP a endoskopická ultrasonografie, umožňují s velkou přesností stanovit staging onemocnění již předoperačně a zvolit tak adekvátní a racionální terapii. Radikální resekční výkon je indikován při stagingu T1-3 N1 M0. Při pokročilejším stadiu onemocnění resekční výkon, i když je technicky proveditelný, neprodlouží přežívání nemocného a je nutné ho považovat pouze za výkon paliativní. Definitivní staging a stanovení stadia onemocnění po resekčním výkonu umožní až histologické vyšetření resekátu, především nález na N2 eventuálně N3 lymfatických uzlinách. Chirurgický postup při resekčním výkonu je standardizován, i když není dosud všeobecná shoda na rozsah prováděné disekce spádových lymfatických uzlin. Je zřejmé, že právě stupeň postižení spádových lymfatických uzlin a perineurální šíření jsou hlavními faktory, které ovlivňují dlouhodobé přežívání nemocných. Paliativní intervenční výkony jsou prováděny nejčastěji pro lokální progresi nádoru se známkami biliární a duodenální obstrukce či ve snaze ovlivnit algický syndrom. Paliativní výkon neovlivní přežívání nemocného, ale zmírní jeho obtíže a může zlepšit kvalitu života. Paliativní chirurgický výkon je nejčastěji indikován u nemocného v celkově uspokojivém stavu s lokálně pokročilým tumorem, bez přítomnosti vzdálených metastáz a známek diseminace. Alternativní přístup pro ošetření nemocných s inoperabilním nálezem poskytují intervenční radiologické a endoskopické metody, tam kde odhad přežívání je krátkodobý. Vzhledem k tomu, že odhadované přežívání nemocných s inoperabilním tumorem pankreatu se pohybuje řádově v několika měsících, měl by být každý paliativní výkon indikován uvážlivě a měl by být zatížen minimální morbiditou a mortalitou.

Radiofrekvenční ablace je zavedenou metodou široce využívanou při ošetření primárních a sekundárních nádorových ložisek parenchymatózních orgánů především jater a plic. Zkušenosti s využitím této metody při ošetření nemocných s duktálním adenokarcinomem pankreatu jsou malé a výsledky rozporuplné. Literární údaje jsou omezeny na kazuistická sdělení či na popis malých skupin nemocných, kde práce nehodnotí dlouhodobé výsledky metody s ovlivněním přežívání či zlepšením kvality života nemocných. K většímu rozšíření zřejmě nedošlo pro velmi diskutabilní význam RFA jako cytoreduk-ční či ablační metody u adenokarcinomu pankreatu, který je některými autory považován pro své biologické chování za systémové onemocnění. Rovněž není zřejmý přínos RFA jako paliativní metody v ovlivnění algického syndromu, který provází lokálně pokročilé onemocnění. Není rovněž zanedbatelné zvýšené riziko komplikací a uváděná morbidita a letalita po tomto paliativním výkonu.

Autoři sdělení referují o vlastních zkušenostech s metodou radiofrekvenční ablace tumoru pankreatu provedené při laparotomii u 5 nemocných. K výkonu byli indikováni nemocní s histologicky verifikovaným maligním tumorem pankreatu (4 s duktálním adenokarcinomem, 1 s neuroendokrinním tumorem) bez přítomnosti vzdálených metastáz, u kterých nemohl být proveden radikální resekční výkon z důvodu lokální pokročilosti tumoru či pro nepříznivý celkový stav nemocného. U 4 nemocných byl tumor lokalizován v hlavě pankreatu. U těchto nemocných byl RFA výkon doplněn o hepatikojejunoanastomózu a gastroenteroanastomózu. Závažná pooperační komplikace byla pozorována u 2 nemocných.

V pooperačním období bylo s odstupem provedeno kontrolní CT vyšetření k posouzení změn po provedeném výkonu. Nemocní byli po propuštění ambulantně sledováni z hlediska posouzení kvality života a nutnosti analgoterapie.

Přesto, že se jedná o pilotní studii s malým počtem nemocných a předběžnými výsledky, vyvolává sdělení řadu otázek. Není zřejmé, na základě jakých vyšetření byla u nemocných provedena diagnostika a jak byl stanoven předoperační staging nádorů pankreatu indikovaných k RFA. Není patrno, zda byly známky neresekability zjištěny na základě předoperační diagnostiky či až při exploraci během operace. V případě absence vzdálených metastáz je příčinou neresekability většinou lokální progrese tumoru (T4) s angioinvazí do portální žíly, hepatické arterie či horní mezenterické arterie nebo zjištěné postižení lymfatických uzlin etáže N2 a N3. V práci není uveden důvod, proč nebyly nádory resekabilní u pěti demonstrovaných nemocných. Rovněž není zřejmé, z jakého důvodu nebyli někteří nemocní pro celkový stav schopni resekčního výkonu, přičemž bez komplikací podstoupili laparotomii s radiofrekvenční ablací tumoru a spojkovými výkony. Ze sdělení nevyplývá, jaký byl indikační záměr a cíl RFA u nemocných s maligním onemocněním pankreatu. Zda šlo o ablační či tzv. cytoredukční výkon a zda v této souvislosti byla RFA součástí protokolu v kombinaci s následnou adjuvantní onkologickou léčbou. Nebo zda šlo pouze o snahu ovlivnit algický syndrom u nemocných s pokročilým tumorem. Rovněž není uvedena metoda a způsob hodnocení pozdních výsledků léčby, především ovlivnění kvality života a algického syndromu.

Cytoredukční výkony nejsou v současné době u karcinomu pankreatu spojeny s prodloužením přežívání. Algický syndrom je u těchto nemocných zpravidla způsoben prorůstáním tumoru do retroperitoneálních nervových pletení a perineurálním šířením tumoru. Od RFA nádoru pankreatu nelze tedy očekávat ani prodloužení života ani významné ovlivnění bolestí. RFA může být naopak příčinou závažné komplikace v důsledku nekrózy pankreatické tkáně a přilehlých struktur. Z těchto důvodů nelze v současné době RFA jako metodu ošetření neresekabilního nádoru pankreatu doporučit.

Doc. MUDr. František Bělina, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

Praha

e-mail: frbe@uvn.cz

V Praze dne 20. 5. 2008