Pooperační nutriční podpora v chirurgii jater. Účinek specializované parenterální výživy obohacené o rozvětvené aminokyseliny po resekci jater pro metastázy kolorektálního karcinomu


Postoperative Nutritional Support in Liver Surgery. Effects of Specialized Parenteral Nutrition Enriched with Branched-Chain Amino Acids Following Liver Resections for Colorectal Carcinoma Metastases

Introduction:
Perioperative nutritional support in liver surgery remains specific regarding the role of the liver in the metabolism regulation. The loss of functional liver tissue following resection procedures may result in significant metabolic disorders, particularly in patients with preoperative liver impairment in chronic conditions. Perioperative nutritional support is indicated in patients suffering from malnutrition, chronic liver disorders and also following liver resections with limiting residual parenchyma.

Aim of the Study:
The retrospective study assessed the effect of complete parenteral nutrition enriched with branched –chain amino acids on liver function and the rate of postoperative complications following liver resections (of at least two segments) for colorectal carcinoma metastases.

Subjects and Methodology:
142 subjects following liver resections for colorectal carcinoma metastases were included in the study. In 42 subjects with anatomical resections of at least two segments, complete parenteral nutrition enriched with branched- chain amino acids (3.8 g) was administered postoperatively from Day 1. The parenteral nutrition was maintained for 5 to 7 days, from Day 3, additional oral diet regime was indicated. In 100 subjects with a single segment resections or wedge resections, a combination of glucose 10% and crystalloid solutions was administered from Day 1, and early oral diet was added from Day2. Liver tests were performed during the first postoperative week and protein electrophoresis 14 days postoperatively.

Results:
During the first postoperative week, the liver test values reached normal values in patients with specialized complete parenteral nutrition. In subjects, where the specialized parenteral nutrition was not administered, increased alcaline phosphatase levels and gamma glutamyl transpherase levels were recorded through the postoperative Day 7. No significant differences were detected in protein electrophoresis values and in rates of postoperative complications (14 % in both patient groups). Liver test values in specialized nutritional support patients were negatively affected by the extent of their liver resections and occurrence of additional extra hepatic disorders. Administration of complete parenteral nutrition enriched with branched- chain amino acids proved a positive effect on the liver test values recovery.

Conclusion:
Postoperative parenteral nutrition with solutions enriched with branched-chain amino acids in major liver resections (at least 2 segments) has a positive impact on the liver test values recovery during the early postoperative period.

Key words :
liver resection – specialized parenteral nutrition with branched- chain amino acids


Autoři: F. Vyhnánek 1;  V. Ducháč 1;  I. Vyhnánková 2;  P. Skála 1
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakutní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, přednosta: doc. MUDr. J. Fanta, DrSc. 1;  II. interní klinika Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze, přednosta: prim. MUDr. P. Beneš, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 1, s. 21-25.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Perioperační nutriční podpora v chirurgii jater je specifická pro roli jater v regulaci metabolismu. Ztráta funkční jaterní tkáně po resekci může vést k signifikantní metabolické poruše, zvláště u nemocných s predoperační poruchou funkce jater při chronickém onemocnění. Perioperační nutriční podpora je indikována u nemocných s malnutricí, s chronickým jaterním onemocněním a dále i po resekcích jater s limitujícím rozsahem reziduálního parenchymu.

Cíl studie:
V rámci retrospektivní studie byl vyhodnocen účinek úplné parenterální výživy obohacené o rozvětvené aminokyseliny na jaterní funkci a výskyt pooperačních komplikací po resekci jater (v rozsahu dvou segmentů a více) pro metastázy kolorektálního karcinomu.

Nemocní a metodika:
Do studie bylo zařazeno 142 nemocných po resekci jater pro metastázy kolorektálního karcinomu. U 42 nemocných po anatomické resekci dvou a více segmentů byla od 1. pooperačního dne podána úplná parenterální výživa se zvýšeným obsahem rozvětvených aminokyselin (3,8 g). Parenterální výživa byla aplikována 5 až 7 dní, od 3. dne byla doplněna o perorální dietní režim. U skupiny 100 pacientů po resekci jednoho segmentu nebo klínovité resekci jater byla od 1. dne podána kombinace roztoků 10 % glukózy a krystaloidů s časnou perorální výživou od 2. pooperačního dne. U nemocných byly vyšetřeny jaterní testy v prvním týdnu po operací a elektroforéza bílkovin 14 dní po operaci.

Výsledky:
V průběhu prvního pooperačního týdne došlo k postupné normalizaci hodnot jaterních testů u nemocných se specializovanou úplnou parenterální výživou. U skupiny nemocných, kde nebyla podána specializovaná parenterální výživa přetrvávalo zvýšení alkalické fosfatázy a gama-glutamyltransferázy ještě 7. pooperační den. Nebyl prokázán signifikantní rozdíl v hodnotách elektroforézy bílkovin a stejně tak i ve výskytu pooperačních komplikací (14 % u obou skupin nemocných). Z jednotlivých faktorů u nemocných se specializovanou nutriční podporou měl vliv na elevaci jaterních testů rozsah resekce jater a výskyt přidružených mimojaterních onemocnění. Pro normalizaci hladiny jaterních testů měla pozitivní účinek aplikace úplné parenterální výživy obohacené o rozvětvené aminokyseliny.

Závěr:
Pooperační parenterální výživa s roztokem obohaceným o rozvětvené aminokyseliny u rozsáhlejších resekci jater (2 segmenty a více) pozitivně ovlivňuje úpravu jaterních testů v časném pooperačním období.

Klíčová slova:
resekce jater – specializovaná parenterální výživa s rozvětvenými aminokyselinami

ÚVOD

Úloha perioperační nutriční podpory v chirurgii jater je specifická z více důvodů. Játra hrají centrální roli v regulaci energetického, bílkovinného a tukového metabolismu [1, 2, 7]. Ztráta funkční jaterní tkáně po resekci jater může vést k signifikantní metabolické poruše, zvláště u nemocných s predoperační poruchou jaterní funkce při chronickém onemocnění (chronická hepatitida, cirhóza, steatóza). Chronické jaterní onemocnění je často spojeno s proteinokalorickou malnutricí a imunoinkompetencí [1, 2 , 3].Vedle toho je alterace metabolismu po resekci jater způsobena vlastní operací (především u rozsáhlejších resekcí jde o postischemické poškození jater při použití vaskulární exkluze). Pooperační nutriční podpora má proto význam u nemocných s cirhózou a po rozsáhlých resekci jater [1, 4, 5, 8]. Očekávané cíle pooperační nutriční podpory u resekce jater se vedle ovlivnění metabolismu týkají i podpory obnovy jaterních funkcí a účinku na obranyschopnost operovaného (Tab. 1) [1]. Účinky specifické parenterální nutriční podpory byly zaměřeny na význam tuků, aminokyselin a antioxidantů: 1. Nitrožilní tuk (30–40 %) neproteinových kalorií urychluje jaterní regeneraci. 2. Specifická úplná parenterální výživa s nukleosid-nukleotidovou suplementací může zlepšit syntézu bílkovin. 3. Roztoky aminokyselin obohacené o rozvětvené aminokyseliny lze dosáhnout pozitivní dusíkové bilance. 4. Predoperační podání infuze s vitaminy – antioxidanty (vitamin C, E) vedlo ke snížení postischemického zvýšení transamináz a protrombinového času [1, 8]. Cílem studie bylo vyhodnocení účinku specializované parenterální nutriční podpory na jaterní funkci a výskyt pooperačních komplikací po resekci jater (2 segmenty a více) pro metastázy kolorektálního karcinomu.

Tab. 1. Cíle nutriční podpory v jaterní chirurgii Tab. 1. Nutritional support aims in liver surgery
Cíle nutriční podpory v jaterní chirurgii
Tab. 1. Nutritional support aims in liver surgery

NEMOCNÍ A METODY

Do retrospektivní studie bylo zařazeno 142 nemocných po resekci jater pro metastázy kolorektálního karcinomu (Tab. 2). Nemocní byli operováni v období od r. 1999 do r. 2006. U 42 nemocných (Tab. 3) po anatomické resekci dvou a více segmentů byla od 1. pooperačního dne podána úplná parenterální výživa obsahující 1500 ml 10% glukózy a 1000 ml roztoku aminokyselin (8,2 g dusíku, z toho 3,8 g rozvětvených aminokyselin) a 500 až 1000 ml krystaloidů. Od 3. dne byla parenterální výživa doplněna o perorální dietní režim nebo sipping x gastrickou sondovou výživu. Parentrální výživa byla aplikována od 5 do 7 dnů. Skupina 100 nemocných po resekci jater v rozsahu jednoho segmentu nebo klínovité neanatomické resekce byla zajištěna od 1. pooperačního dne parenterálním podáním 1000 až 1500 ml 10 % glukózy a 1000 ml krystaloidů (Tab. 4). Od 2. dne v kombinaci s perorálním dietním režimem. Od 3.–4. dne byla výživa zajištěna pouze perorálně. U nemocných byly vyšetřeny jaterní testy (1., 3., 5. a 7 pooperační den) a elektroforéza bílkovin 14 dní po operaci. Na základě laboratorních výsledků, rozsahu operačního výkonu, aplikace parenterální nutriční podpory a závažných přidružených mimojaterních onemocnění byla stanovena významnost účinku těchto faktorů na změnu jaterních testů v perioperačním období po resekci jater.

Tab. 2. Resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu (Chirurgická klinika 3. LF UK, 1999–2006, n = 142) Tab. 2. Liver resections for colorectal carcinoma metastases (3rd Medical Faculty of the Charles University Surgical Clinic, 1999–2006, n=142)
Resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu (Chirurgická klinika 3. LF UK, 1999–2006, n = 142)
Tab. 2. Liver resections for colorectal carcinoma metastases (3rd Medical Faculty of the Charles University Surgical Clinic, 1999–2006, n=142)

Tab. 3. Složení pooperační nutriční podpory (anatomická resekce 2 segmenty a více, n = 42) Tab. 3. Postoperative nutritional support contents (anatomical resection of 2 or more segments, n = 42)
Složení pooperační nutriční podpory (anatomická resekce 2 segmenty a více, n = 42)
Tab. 3. Postoperative nutritional support contents (anatomical resection of 2 or more segments, n = 42)

Tab. 4. Složení pooperační nutriční podpory (segmentektomie, klínovitá resekce, n = 100) Tab. 4. Postoperative nutritional support contents (segmentectomy, wedge resection, n = 100)
 Složení pooperační nutriční podpory (segmentektomie, klínovitá resekce, n = 100)
Tab. 4. Postoperative nutritional support contents (segmentectomy, wedge resection, n = 100)

VÝSLEDKY

V průběhu 1. pooperačního týdne došlo k postupné normalizaci jaterních testů u skupiny nemocných s resekcí jater 2 segmenty a více, u kterých byla zahájena 1. pooperační den úplná parenterální výživa s obohaceným roztokem o rozvětvené aminokyseliny (Graf 1). Ve skupině nemocných se segmentektomií nebo neanatomickou resekci jater přetrvávala 7. pooperační den po operaci zvýšená hladina alkalické fosfatázy a i zvýšení gama-glutamyltransferázy (Graf 2). Nebyl prokázán signifikatní rozdíl v hodnotách elektroforézy bílkovin obou skupin nemocných po 14 dnech po operaci (Graf 3). Nebyl prokázán též rozdíl ve výskytu pooperačních komplikací, které se vyskytly u 6 (14 %) nemocných po rozsáhlejší resekci jater a u 14 (14 %) u dalších resekcí (Tab. 5). V uvedeném souboru nemocných nedošlo k úmrtí v pooperačním období. Z jednotlivých faktorů u nemocných po resekci jater (v rozsahu více než 2 segmenty pro kolorektální metastázy) (Graf 4) má na elevaci jaterních testů vliv rozsah resekce jater a výskyt přidružených mimojaterních onemocnění (diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, chronická obstrukční choroba plicní s příznaky pravostranného srdečního selhání). Faktorem pozitivně ovlivňující pooperační hodnotu jaterních testů byla aplikace úplné parenterální výživy obohacené o rozvětvené aminokyseliny.

Pooperační výsledek jatemích testů u nemocných po anatomické resekci s TPV (roztok aminokyselin obohacený o rozvětvené aminokyseliny, n = 42).
Prezentované hodnoty jednotlivých markerů jaterních testů jsou vždy násobky horní hranice fyziologické normy.
Graph 1. The liver tests postoperative results (in patients with anatomical resections with TPV/solution of amino acids enriched with branched- chain amino acids, n=142).
Presented values of individual liver test markers are multiples of the upper limit of the normal range of values.
Graf 1. Pooperační výsledek jatemích testů u nemocných po anatomické resekci s TPV (roztok aminokyselin obohacený o rozvětvené aminokyseliny, n = 42). Prezentované hodnoty jednotlivých markerů jaterních testů jsou vždy násobky horní hranice fyziologické normy. Graph 1. The liver tests postoperative results (in patients with anatomical resections with TPV/solution of amino acids enriched with branched- chain amino acids, n=142). Presented values of individual liver test markers are multiples of the upper limit of the normal range of values.

Pooperační výsledek jaterních testů u nemocných po klínovité resekci bez TPV (n = 100).
Prezentované hodnoty jednotlivých markerů jaterních testů jsou vždy násobky horní hranice fyziologické normy.
Graph 2. The liver tests postoperative results (in patients with wedge resections without TPV, n = 100).
Graf 2. Pooperační výsledek jaterních testů u nemocných po klínovité resekci bez TPV (n = 100). Prezentované hodnoty jednotlivých markerů jaterních testů jsou vždy násobky horní hranice fyziologické normy. Graph 2. The liver tests postoperative results (in patients with wedge resections without TPV, n = 100).

Účinek roztoku aminokyselin obohacených o rozvětvené aminokyseliny na hladinu proteinů v plazmě (14 dní po operaci).
Prezentované hodnoty elektroforézy bílkovin jsou násobky vstupní hodnoty elektroforézy před operací.
Graph 3. Effects of the amino acid solution enriched with branched- chain amino acids on the plasmatic proteins levels (14 days postoperatively).
Presented values of protein electrophoresis are multiples of the preoperative baseline electrophoresis value.
Graf 3. Účinek roztoku aminokyselin obohacených o rozvětvené aminokyseliny na hladinu proteinů v plazmě (14 dní po operaci). Prezentované hodnoty elektroforézy bílkovin jsou násobky vstupní hodnoty elektroforézy před operací. Graph 3. Effects of the amino acid solution enriched with branched- chain amino acids on the plasmatic proteins levels (14 days postoperatively). Presented values of protein electrophoresis are multiples of the preoperative baseline electrophoresis value.

Tab. 5. Resekce jater (pooperační morbidita n = 142) Tab. 5. Liver resection (postoperative morbidity n = 142)
Resekce jater (pooperační morbidita n = 142)
Tab. 5. Liver resection (postoperative morbidity n = 142)

Vliv vybraných faktorů na hodnotu jaterních testů u nemocných po resekci jater v rozsahu více než 2 segmenty (n = 42).
Vliv faktoru uveden v procentech.
Graph 4. Effects of selected factors on the liver test values in patients with liver resections of at least 2 segments (n = 42).
The factors effects are presented as a percentage.
Graf 4. Vliv vybraných faktorů na hodnotu jaterních testů u nemocných po resekci jater v rozsahu více než 2 segmenty (n = 42). Vliv faktoru uveden v procentech. Graph 4. Effects of selected factors on the liver test values in patients with liver resections of at least 2 segments (n = 42). The factors effects are presented as a percentage.

DISKUSE

K indikaci nutriční podpory po resekci jater i u nemocných s neporušeným reziduálním parenchymem je důležité posoudit rozsah metabolických změn po resekci [1, 8]. Vedle poklesu aktivity Krebsova cyklu, utilizace tuku místo glukózy jako upřednostněného zdroje energie cestou beta-oxidace je v časné pooperační fázi významná změna metabolizmu cukrů. Hyperglykemie a hyperinzulinemie potlačuje uvolnění mastných kyselin z tukové tkáně s poklesem produkce ketolátek játry [1, 8]. V metabolismu aminokyselin dochází k přerušení navýšení syntézy systému A transportéru aminokyselin (transportuje alanin, serin, methionin) ne systému N (glutamin, histidin, asparagin) nebo ASC (cystein) [1]. Obecné doporučení pro nutriční podporu v hepatobiliární chirurgii vychází z potřeby zajištění nutrice ve vztahu k rozsáhlejším výkonům v chirurgii jater (Tab. 6) [1, 5, 8]. S tím souvisí i stanovení obecně použitelných zásad pro pooperační nutriční podporu po resekci jater: 1. U většiny: perorální dieta od 2.–3. dne, plně regulovaný dietní režim do 5 dnů. 2. Podvyživení nemocní: před a pooperační nutriční podpora parenterální, perorální, enterální cestou nebo kombinací. 3. U extenzivní resekce jater a u nemocných s predoperačné porušenou hepatocelulární funkcí (steatóza, chronická hepatitida, cirhóza) zajistit pooperační výživu specializovanou nutriční podporou [1, 8]. Podání specializované parenterální výživy (roztok aminokyselin obohacený o 35 % rozvětvených aminokyselin s tukovou emulzí obsahující 50 % triglyceridů o středním řetězci) v předoperačním (7 dní) a pooperačním (7 dní) období u nemocných po resekci jater pro primární karcinom vedlo ke snížení celkové úmrtnosti (z 55 na 34 %) se snížením výskytu septických komplikací (z 37 na 17 %). 90 % operovaných nemocných bylo postiženo buď cirhózou nebo chronickou hepatitidou [1]. Při perorálním podání rozvětvených aminokyselin 12 týdnů pooperačné po resekci jater pro karcinom došlo vedle zkrácení doby hospitalizace (z 16,5 dne na 10 dnů) i k rychlejšímu zlepšení jaterní funkce v časném pooperačním období. I v tomto souboru nemocných bylo 70 % postiženou cirhózou [5]. Pokud jde o příjem kalorií neměla by být podána infuze s hypertonickou glukózou v bezprostředním pooperačním období méně než 6 hodin po operaci (pro možnost interference s jaterním využitím mastných kyselin pro energii a regeneraci jater) [1, 4]. Výsledky naší studie doplňují poznatky o nutriční podpoře u skupiny nemocných s normální jaterní funkcí se ztrátou větší částí resekovaného parenchymu. Potvrzují význam účinku rozvětvených aminokyselin na úpravu jaterních testů v časném pooperačním období. Každá větší operace jater je spojena se zhoršením jaterní funkce i když není výkon spojen s přechodnou vaskulární exkluzí.

Tab. 6. Obecná doporučení pro nutriční podporu v hepatobiliární chirurgii Tab. 6. Common recommendations for nutritional support in hepatobiliary management
Obecná doporučení pro nutriční podporu v hepatobiliární chirurgii
Tab. 6. Common recommendations for nutritional support in hepatobiliary management

ZÁVĚR

Perioperační nutriční podpora u nemocných po resekci jater je indikována u:

  1. Podvyživených nemocných před a pooperační orální, enterální a parenterální cestou.
  2. Pooperačné u nemocných s extenzivní resekcí jater s predoperačné prokázanou poruchou jaterní funkce (u chronické hepatitidy, cirhózy).

U skupiny nemocných s metastatickým postižením jater není potřeba specializované nutriční podpory, mimo nemocné s projevy malnutrice a ztráty větší části funkčního jaterního parenchymu. U rozsáhlých anatomických resekcí je indikace specializované nutriční podpory v časném pooperačním období dána očekávaným preventivním účinkem na rozvoj hepatocelulární dysfunkce s cílem poskytnout vhodné prostřední pro reparaci jaterní buňky s její regenerací. Pooperační parenterální výživa s roztokem obohaceným o rozvětvené aminokyseliny u resekcí větší než 2 segmenty pozitivně ovlivňuje úpravu jaterních testů v časném pooperačním období.

Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.

Chirurgická klinika 3. LF UK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnánek@fnkv.cz


Zdroje

1. Brown, M. L., Fong, Y., Helton, W. S. Preoperative and postoperative nutrition in hepatobiliary surgery. In: Blumgart, L. H.: Surgery of the liver, bilary tract, and pancreas. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007, s. 375–385.

2. Ferrero, A., Viganó, L., Polastri, R., et al. Postoperative liver dysfunction and future remnant liver: where is the limit? World J. Surg., 2007, 31, s. 1643–1651.

3. Meng, W. C. S., Leung, K. L., Ho, R. L. K., et al. Prospective randomized control study on effects of branched-chain amino acids in patients with liver resection for hepatocellular carcinoma. Aust. N. Z. J. Surg., 1999, 69, s. 811–815.

4. Poon, R. T. P., Fan, S. T. Perioperative nutritional support in liver surgery. Nutrition, 2000, 16, s. 75–76.

5. Ryska, M., Bělina, F., Kučera, M. Velké resekce jater. Bull HPB, 2006, 14, s. 9–14.

6. Togo, S., Tanaka, K., Morioka, D., et al. Usefulness of granual BCAA after hepatectomy for liver cancer complicated with liver cirrhosis. Nutrition, 2005, 21, s. 480–486.

7. Voigt, L., Sigal, S. H., Halpern, N. A. Perioperative critical care in hepatobiliary surgery. In: Blumgart, L. H.: Surgery of the liver, biliary tract and pancreas. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007, s. 397–403.

8. Vyhnánková, I. Hypoglykemie u jaterního poškození. Bull HPB, 2005, 13.

9. Ziegler, T. R. Perioperative nutritional support in patiens undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. J. Parenter. Enteral. Nutr., 1966, 20, s. 91–92.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

White paper - jak vidíme optimální péči o zubní náhrady
Autoři: MUDr. Jindřich Charvát, CSc.

Hemofilie - série kurzů

Faktory ovlivňující léčbu levotyroxinem
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×