Demografická a epidemiologická studie pacientů s poraněním pánve


Demographic and Epidemiology Study of Patients with Pelvic Injury

The aim of the paper was analysis of the basic demographic and epidemiologic data of the patients treated for a pelvic fracture. The group comprised 204 patients (74 women, 130 men) hospitalized in the Traumacentre of the University Hospital of 3rd Faculty of Medicine, Charles University in Prague in the period of 2002–2006. Higher incidence of this fracture in men as compared to women was significant (p = 0.001). The age of the patients ranged between 15–93 years, with the mean age of 42.8 years. Prevailing cause of the injury were car accidents (128 patients – 63%), fall from height (61 patients – 30%), of this in 20 patients (10%) it was a case of suicide attempt. Higher representation of women in suicide attempts was significant (p = 0.044). Type A fracture was found in 42 patients (21%), Type B in 101 patients (49%) and Type C was identified in 61 patients (30%). Surgical treatment was indicated in 10% of Type A fractures, in 32% of Type B and in 50% of Type C fractures. The difference in the number of operated on patients with Type A and Type C fractures was significant (p = 0.008). In Type A fracture 15% of patients died, in type B it was 13% of patients and in Type C fracture 40%. The difference in the number of deceased patients between Type A and type C was significant (p < 0.001).

Key words:
pelvic fractures – demographic study – epidemiology


Autoři: Derevjaník P.+ 1 4;  Ryantová V.+ 2 4;  Džupa V.+ 3 4
Působiště autorů: 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha, děkan: doc. MUDr. B. Svoboda, CSc. 1;  Epidemiologické oddělení FN Královské Vinohrady, Praha, přednostka: MUDr. V. Ryantová 2;  Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, přednosta: prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. 3;  Centrum pro integrované studium pánve 3. LF UK, Praha, vedoucí lékař: MUDr. R. Grill 4
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 8, s. 423-427.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cílem práce byl rozbor základních demografických a epidemiologických údajů o pacientech léčených pro zlomeninu pánve. Soubor tvořilo 204 pacientů (74 žen, 130 mužů) hospitalizovaných v Traumacentru FNKV v Praze v letech 2002–2006. Vyšší výskyt mužů proti ženám byl signifikantní (p = 0,001). Věk pacientů byl 15–93 let, průměr 42,8 let. Dominantním způsobem vzniku poranění byly dopravní nehody (128 pacientů – 63 %), dále pády z výšky (61 pacientů – 30 %), z toho se u 20 pacientů (10 %) jednalo o suicidální pokus. Vyšší zastoupení žen po suicidálním pokusu bylo signifikantní (p = 0,044). Zlomenina typu A se vyskytla u 42 pacientů (21 %), typu B u 101 pacientů (49 %) a typu C u 61 pacientů (30 %). Operovaných bylo 10 % zlomenin typu A, 32 % typu B a 50 % zlomenin typu C. Rozdíl počtu operovaných pacientů se zlomeninou typu A a typu C byl signifikantní (p = 0,008). Zemřelo 15 % pacientů se zlomeninou typu A, 13 % se zlomeninou typu B, 40 % se zlomeninou typu C. Rozdíl počtu úmrtí pacientů se zlomeninou typu A a typu C byl signifikantní (p < 0,001).

Klíčová slova:
zlomeniny pánve – demografická studie – epidemiologie

ÚVOD

Závažné poranění pánve je obvykle způsobeno vysokoenergetickým úrazem a je často spojeno s poraněním dalších orgánových systémů [1, 5, 18, 24, 26, 28, 31]. Odhalené spongiózní plochy skeletu pánve a poraněné okolní cévní struktury mohou být zdrojem rozsáhlého krvácení způsobujícího hemoragický šok s fatálními důsledky pro pacienta [3, 4, 6, 14, 15, 17, 23]. V případě zvládnutí tohoto závažného iniciálního stavu je léčení zlomenin v oblasti pánve náročné pro pacienta i ošetřující personál a může mít invalidizující následky [7, 8, 10, 11, 13, 16, 20, 25, 26]. Poranění pánve se vyskytuje především u lidí mladšího a středního věku, proto má významný společenský akcent [2, 11, 24, 18, 21, 26]. V předkládané práci uvádíme přehled základních demografických a epidemiologických údajů o pacientech léčených pro zlomeninu pánve v našem traumacentru.

Materiál a metoda

Soubor pacientů

Sledovaný soubor tvořilo 204 pacientů se zlomeninou pánve starších 15 let, kteří byli hospitalizovaní v Traumacentru Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze v období od 1. 1. 2002 do 31. 12. 2006. Do studie nebyli zahrnuti pacienti starší 75 let s izolovanou zlomeninou stydkých ramének.

Metodika

Pětiletá prospektivní deskriptivní studie byla založená na hodnocení údajů průběžně zaznamenávaných do jednotného protokolu používaného v našem traumacentru u pacientů se zlomeninou pánve. Vyhodnotili jsme distribuci pacientů podle věku a pohlaví, způsob vzniku poranění, typ zlomeniny podle AO klasifikace [19], přítomnost dalších poranění, celkovou závažnost poranění, způsob ošetření zlomeniny pánve a úmrtí v průběhu primární hospitalizace.

Statistické hodnocení

Pro analýzu výsledků a statistické testování hypotéz jsme použili statistický program EpiInfo, kterým bylo provedeno srovnání četností vybraných sledovaných znaků (věk, pohlaví, celková závažnost poranění, způsob ošetření zlomeniny pánve, počet úmrtí) u pacientů souboru na 5% hladině významnosti.

VÝSLEDKY

Věk a pohlaví

Sledovaný soubor tvořilo 74 žen a 130 mužů. Věkové rozmezí pacientů sledovaného souboru bylo 15 až 93 let, průměrný věk byl 42,8 let (ženy 43,5 let, muži 42,3 let). Vyšší výskyt mužů proti ženám byl signifikantní (p = 0,001). Detaily týkající se věkového rozdělení pacientů podle dekád a jejich pohlaví jsou uvedeny v tabulce 1.

Tab. 1. Přehled pacientů sledovaného souboru podle věku a pohlaví Tab. 1. An overview of the study group subjects, classified according to their age and gender
Přehled pacientů sledovaného souboru podle věku a pohlaví
Tab. 1. An overview of the study group subjects, classified according to their age and gender

Způsob vzniku poranění

Dominantním způsobem vzniku poranění byly dopravní nehody (128 pacientů – 63 %). Pacienti mladších ročníků byli častěji řidiči, zástupci starších věkových skupin utrpěli úraz po střetu s dopravními prostředky jako chodci. Druhou nejčastější příčinou poranění pánve ve sledovaném souboru byl pád z výšky (61 pacientů – 30 %). Vysoké zastoupení z hlediska způsobu vzniku poranění měl suicidální pokus skokem z výšky (20 pacientů – 10 %). Tři čtvrtiny z těchto pacientů byly ženy (15 pacientek). Průměrný věk těchto pacientů byl o 4 roky nižší ve srovnání s průměrným věkem žen i mužů celého souboru (39,2 let resp. 38,3 let). Vyšší zastoupení žen po suicidálním pokusu bylo signifikantní (p = 0,044). Je třeba konstatovat, že 6 pacientů (30 % všech suicidálních pokusů) zemřelo, i když jim byla poskytnuta mnohooborová intenzivní péče. V tabulce 2 uvádíme podrobný přehled způsobu vzniku poranění pacientů sledovaného souboru.

Tab. 2. Přehled pacientů sledovaného souboru podle mechanismu úrazu Tab. 2. An overview of the study group subjects, classified according to a mechanism of injury
Přehled pacientů sledovaného souboru podle mechanismu úrazu
Tab. 2. An overview of the study group subjects, classified according to a mechanism of injury

Typ zlomeniny pánve

Zlomenina typu A se vyskytla u 42 pacientů souboru (21 %), typu B u 101 pacientů (49 %) a typu C u 61 pacientů (30 %) – viz tabulka 3.

Tab. 3. Přehled pacientů sledovaného souboru podle typu poranění pánve Tab. 3. An overview of the study group subjects, classified according to a type of the pelvic injury
Přehled pacientů sledovaného souboru podle typu poranění pánve
Tab. 3. An overview of the study group subjects, classified according to a type of the pelvic injury

Další poranění

Detailní přehled dalších poranění uvádíme v tabulce 4. Alespoň jedno další poranění se vyskytlo u 163 pacientů (80 %), nejčastěji se jednalo o zlomeniny končetinového skeletu nebo páteře, které jsme zaregistrovali u 121 pacientů (59 %).

Tab. 4. Přehled dalších poranění u pacientů sledovaného souboru Tab. 4. An overview of other injuries in the studied subjects
Přehled dalších poranění u pacientů sledovaného souboru
Tab. 4. An overview of other injuries in the studied subjects

Závažnost poranění

Z tabulky 5 je patrné, že zlomenina pánve jako mono-trauma se vyskytla u 41 pacientů (20 %). Polytrauma bylo přítomno u 95 (47 %) a sdružené trauma u 68 pacientů (33 %). Zatímco zastoupení všech typů zlomenin u monotraumat bylo procentuálně přibližně stejné, relativní výskyt závažnějších zlomenin typu B a C u polytraumatizovaných pacientů byl ve srovnání se zlomeninou typu A vyšší, tento rozdíl byl signifikantní (p = 0,001).

Tab. 5. Přehled závažnosti poranění v závislosti na typu zlomeniny pánve u pacientů sledovaného souboru Tab. 5. An overview of severity of the injuries depending on the pelvic fracture type in the studied subjects
Přehled závažnosti poranění v závislosti na typu zlomeniny pánve u pacientů sledovaného souboru
Tab. 5. An overview of severity of the injuries depending on the pelvic fracture type in the studied subjects

Způsob ošetření zlomeniny pánve

Přehled způsobu ošetření pacientů souboru podle typu zlomeniny pánve uvádíme v tabulce 6, ze které je zřejmé, že operační léčba byla častější u závažnějších typů zlomenin (operovaných bylo 10 % zlomenin typu A, 32 % zlomenin typu B a 50 % zlomenin typu C). Rozdíl mezi počtem operovaných pacientů se zlomeninou typu A a typu C byl signifikantní (p = 0,008).

Tab. 6. Přehled způsobu léčby zlomeniny pánve v závislosti na jejím typu u pacientů sledovaného souboru Tab. 6. An overview of the pelvic fractures management, according to their type, in the studied subjects
Přehled způsobu léčby zlomeniny pánve v závislosti na jejím typu u pacientů sledovaného souboru
Tab. 6. An overview of the pelvic fractures management, according to their type, in the studied subjects

Počet úmrtí

V průběhu primární hospitalizace zemřelo 43 pacientů (21 %). Z přehledu uvedeného v tabulce 7 je patrné, že nejvyšší riziko úmrtí bylo u pacientů se zlomeninou typu C (zemřelo 15 % pacientů se zlomeninou typu A, 13 % se zlomeninou typu B, ale 40 % se zlomeninou typu C). Rovněž rozdíl mezi počtem úmrtí pacientů se zlomeninou typu A a typu C byl signifikantní (p < 0,001).

Tab. 7. Přehled zemřelých v závislosti na typu zlomeniny pánve u pacientů sledovaného souboru Tab. 7. An overview of deaths depending on the pelvic fracture types in the studied subjects
Přehled zemřelých v závislosti na typu zlomeniny pánve u pacientů sledovaného souboru
Tab. 7. An overview of deaths depending on the pelvic fracture types in the studied subjects

Diskuse

Věk a pohlaví

Vyšší počet mužů se zlomeninou pánve konstatují ve svých souborech i jiní autoři [2, 11, 18, 24, 21, 26]. Skutečnost, že převaha mužů je signifikantní, jsme v jiných studiích nenalezli.

Průměrný věk pacientů našeho souboru byl srovnatelný se soubory dalších autorů [2, 11, 24]. Rovněž maximální výskyt zlomenin pánve u pacientů 3. decénia odpovídá výsledkům sledování uvedených autorů. Relativně vyšší výskyt zlomeniny pánve u žen v 8. decéniu je pravděpodobně způsoben výraznou převahou žen v populaci této věkové kategorii.

Do studie jsme nezahrnuli pacienty starší 75 let se zlomeninou stydkých ramének vzhledem k tomu, že toto poranění patří do jiné etiologické skupiny, jelikož vzniká v terénu osteoporózy nízkoenergetickým úrazovým mechanismem [26]. Věk pacientů našeho souboru nad 15 let byl dán skutečností, že do našeho traumacentra nejsou dětští pacienti po závažných úrazech směřování.

Způsob vzniku poranění

Za hlavní příčinu zlomenin pánve jsou všeobecně považovány dopravní nehody [1, 9, 21, 24, 27]. Zajímavým zjištěním naší studie je vysoký výskyt zlomenin pánve po suicidálním pokus skokem z výšky, a dále to, že zastoupení žen v této podskupině pacientů bylo signifikantně vyšší. Provést analýzu těchto faktů si netroufáme. Je to otázka vyžadující širší hodnocení ve spolupráci s odborníky dalších oborů (psychologové, psychiatři). Je však třeba konstatovat, že podobně vysoké zastoupení suicidálních pokusů jako příčiny zlomeniny pánve jsme u jiných autorů nenalezli.

Typ zlomeniny pánve

Vyhodnocení distribuce sledovaného souboru pacientů podle typů zlomeniny přineslo zjištění převahy zlomenin typu B nad zlomeninami typu A a typu C. Rovněž tento výsledek je obtížné komentovat. Je prokázané, že zlomeniny typu A vznikají působením menší úrazové energie ve srovnání se zlomeninami typu B a C [1, 3, 11, 12, 18, 19]. Otázka vyššího výskytu zlomenin typu B ve srovnání se zlomeninami typu C zřejmě souvisí s pravděpodobností působícího vektoru sil při dopravních nehodách. Lze totiž předpokládat, že zevně rotační síla a laterálně vnitřně kompresní síla (typ zlomeniny B) působí samotné častěji než jejich vzájemná kombinace či kombinace některé z nich s vertikálně působící sílou (typ zlomeniny C) [19, 26, 30].

Další poranění a závažnost poranění

Přítomnost dalších poranění u 80 % pacientů sledovaného souboru, tedy 80% výskyt polytraumat a sdružených traumat je zjištění odpovídající nálezům jiných autorů [1, 11, 19, 21, 22, 24]. Signifikantně vyšší výskyt závažnějších zlomenin typu B a C ve srovnání se zlomeninou typu A u polytraumatizovaných pacientů není v nám známém písemnictví konstatován, i když se jedná o zjištění očekávané a logicky vysvětlitelné působením vyšší energie při vzniku těchto úrazů.

Způsob ošetření zlomeniny pánve

Signifikantně vyšší počet operačně léčených pacientů se zlomeninou typu C ve srovnání s pacienty se zlomeninou A je rovněž logickým výsledkem studie odpovídajícím rozdílnému stupni dislokace u těchto typů zlomenin. Bez zhodnocení statistické významnosti konstatují tuto převahu i další autoři [2, 5, 11, 21].

Počet úmrtí

Velikost působící energie je příčinou závažnější dislokace a výskytu dalších poranění u pacientů se zlomeninou typu C. Proto i signifikantně vyšší počet úmrtí u těchto pacientů ve srovnání s ostatními pacienty sledovaného souboru je výsledek očekávaný a rovněž bez zjištění statistické významnosti konstatovaný řadou jiných autorů [1, 11, 21, 22, 29].

ZÁVĚR

Studie zaměřená na statistické zhodnocení základních demografických a epidemiologických dat týkajících se pacientů se zlomeninou pánve přinesla tyto závěry:

  1. Zlomeniny pánve se vyskytly signifikantně častěji u mužů.
  2. Více než polovina pacientů se zlomeninou pánve byla mladých, ve věku do 40 let.
  3. Hlavní příčinou zlomenin pánve byly dopravní nehody.
  4. Ve sledovaném souboru jsme zaregistrovali vyšší zastoupení suicidálních pokusů skokem z výšky ve srovnání s dostupným písemnictvím, zastoupení žen u suicidálních pokusů bylo signifikantně vyšší ve srovnání se zastoupením mužů.
  5. U sledovaného souboru byl signifikantně vyšší výskyt polytraumat a sdružených traumat, dále počtu operací a počtu úmrtí u pacientů se zlomeninou typu C.

MUC. Peter Derevjaník

Koleje a menzy UK – Hostivař

Weilova 2

100 00 Praha 10

e-mail: p.derevjanik@seznam.cz


Zdroje

1. Adams, J. E., Davis, G. G., Alexander, C. B., Alonso, J. E. Pelvic trauma in rapidly fatal motor vehicle accidents. J. Orthop. Trauma, 2003, 17, 406–410.

2. Barzilay, Y., Liebergall, M., Safran, O., Khoury, A., Mosheiff, R. Pelvic fractures in a Level I Trauma Center: A test case for the efficacy of the evolving trauma system in Israel. Isr. Med. Assoc. J., 2005, 7, 619–622.

3. Culemann, U., Tosounidis, G., Reilmann, H., Pohlemann, T. Beckenringverletzung. Diagnostik und aktuelle Behandlungsmöglichkeiten. Unfallchirurg, 2004, 107, 1169–1183.

4. Eastridge, B. J., Starr, A., Minei, J. P., O‘Keefe, G. E. The importance of fracture pattern inguiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions. J. Trauma, 2002, 53, 446–451.

5. Gänsslen, A., Pohlemann, T., Paul, C., Lobenhoffer, P., Tscherne, H. Epidemiology of pelvic ring injury. Injury, 1996, 27 (Suppl. 1), 13–20.

6. Grotz, M. R. W., Allami, M. K., Harwood, P., Pape, H. C., Krettek, C., Giannuodis, P. V. Open pelvic fractures: Epidemiology, current concepts of management and outomes. Injury, 2005, 36, 1–13.

7. Gruen, G. S., Leit, M. E., Gruen, R. J., Garrison, H. G., Auble, T. E., Peitzman, A. B. Functional outcome of patients with unstable pelvic ring fractures stabilized with open reduction and internal fixation. J. Trauma, 1995, 39, 838–845.

8. Harwood, P. J., Grotz, M., Eardley, I., Giannoudis, P. V. Erectile dysfunction after fracture of the pelvis. J. Bone Joint Surg. Br., 2005, 87-B, 281–290.

9. Heinermann, J. D., Hessmann, M. H., Rommens, P. M. Akzidentelles Seitspagat als Ursache eines komplexen Beckentraumas. Unfallchirurg, 2005, 108, 319–321.

10. Chmelová, J., Šír, M., Ječmínek, V. CT-guided percutaneous fixation of pelvic fractures. Biomed. Papers, 2005, 149, 177–181.

11. Kabak, S., Halici, M., Tuncel, M., Avsarogullari, L., Baktir, A., Basturk, M. Functional outcome of the open reduction and internal fixation for completely unstable pelvic ring fractures (type C): A report of 40 cases. J. Orthop. Trauma, 2003, 17, 555–562.

12. Keating, J. F., Werier, J., Blachut, P., Broekhuyse, H., Meek, R. N., O‘Brien, P. J. Early fixation of the vertically unstable pelvis: The role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion. J. Orthop. Trauma, 1999, 13, 107–113.

13. Malkus, T. Obecná traumatologie. In: Dungl, P. (Ed.) Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 2005, 519–600.

14. Michek, J., Zelníček, P.,Wendsche, P., Tomašuk, D., Filipínský, J. Pánevní kompartment syndrom. Úraz. Chir., 2000, 8, 24–29.

15. Mohanty, K., Musso, D., Powell, J. N., Kortbeek, J. B., Kirkpatrick, A. W. Emergent management of pelvic ring injuries: an update. Can. J. Surg., 2005, 48, 49–56.

16. Pavelka, T., Džupa, V., Ryšavý, M., Grill, R., Báča, V., Skála-Rosenbaum, J., Chmelová, J., Otčenášek, M. Poranění pánevního kruhu. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Čech., 2006, 73, 405–413.

17. Pavelka, T., Džupa, V., Štulík, J., Grill, R., Báča, V., Skála-Rosenbaum, J. Výsledky operační léčby nestabilního poranění pánevního kruhu. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Čech., 2007, 74, 19–28.

18. Pohlemann, T., Culemann, U., Gänsslen, A. Die schwere Beckenverletzung mit pelviner Massenblutung: Ermittlung der Blutungsschwere und klinische Erfahrung mit der Notfallstabilisierung. Unfallchirurg, 1996, 99, 734–743.

19. Pohlemann, T., Regel, G., Tscherne, H. Klassifikation und Begriffsbestimmungen. In: Tscherne, H., Pohlemann, T. (Hrsg.) Becken und Acetabulum. Berlin: Springer, 1998, 47-62.

20. Pohlemann, T. Pelvic Ring Injuries: Assessment and concepts of surgical management. In: Rüedi, T. P., Murphy, W. M. (Eds.) AO priciples of fracture management. Stuttgart: Thieme, 2000, 394–417.

21. Richter, M., Otte, D., Gänsslen, A., Bartram, H., Pohlemann, T. Injuries of the pelvic ring in road traffic accidents: A medical and technical analysis. Injury, 2001, 32, 123–128.

22. Rommens, P. M., Hessman, M. H. Staged reconstruction of pelvic ring disruption: Defferences in morbidity, mortality, radiologic results, and functional outcomes between B1, B2/B3, and C-type lesions. J. Orthop. Trauma, 2002, 16, 92–98.

23. Rovder, P., Džupa, V., Lisý, M., Chmelová, J., Grill, R., Báča, V., Fric, M. Nestabilné zlomeniny panvy a krvácanie – úvodné opatrenia. Úraz. Chir., 2006, 14, 74–79.

24. Schmal, H., Markmiller, M., Mehlhorn, A. T., Südkamp, N. P. Epidemiology and outcome of complex pelvic injury. Acta Orthop. Belg., 2005, 71, 41–47.

25. Taller, S., Lukáš, R., Šrám, J., Beran, J. 100 CT navigovaných operací pánve. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Čech., 2003, 70, 279–284.

26. Tille, M., Helfet, D. L., Kellam, J. F. (Eds) Fractures of the pelvis and acetabulum. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, 830.

27. Tseng, S., Tornetta, P. Percutaneous managament of Morel-Lavallee lesions. J. Bone Joint Surg. Am., 2006, 88-A, 92–96.

28. Tscherne, H., Pohlemann, T., Gänsslen, A. Klasifikation, Einstufung, Dringlichkeit und Indikation bei Beckenverletztungen. Zentralbl. Chir., 2000, 125, 717–724.

29. van Vugt, A. B., van Kampen, A. An unstable pelvic ring. The killing fracture. J. Bone Jt. Surg. Br., 2006, 88-B, 427–433.

30. van Zwienen, C. M., van den Bosch, E. W., Snijders, C. J., Kleinrensink, G. J., van Vugt, A. B. Biomechanical comparison of sacroiliac screw techniques for unstable pelvic ring fractures. J. Orthop. Trauma, 2004, 18, 589–595.

31. Westhoff, J., Höll, S., Kälicke, T., Muhr, G., Kutscha-Lissberg, F. Die offene Beckenfraktur. Behandlungsstrategie und Resultate anhand von 12 Patienten. Unfallchirurg, 2004, 107: 189–195.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2007 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se