Videotorakoskopie, standardní a méně časté indikace


Videothoracoscopy, Standard and Uncommon Indications

The authors’ communication deals with standard cases of the application of thoracoscopy in the diagnostics and treatment. On the Cardiological Clinic of the Medical School of the Charles University and University Hospital in Hradec Králové they performed in the period 2000–2004 153 out of 837 operations using thoracoscopy (18.3%) and 22 using video assisted thoracoscopy (2.6%). Apart from the standard indications the authors mention two rare thoracoscopies when extracting a foreign body from the thorax and lungs.

Key words:
videothoracoscopy – pneumothorax – migration of foreign bodies


Autoři: P. Habal ;  J. Šimek
Působiště autorů: Kardiochirurgická klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice v Hradci Králové, přednosta: doc. MUDr. J. Harrer, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 8, s. 442-447.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Sdělení autorů se zabývá standardními případy použití torakoskopie v diagnostice a léčbě, kdy na Kardiochirurgické klinice LF UK a FN v Hradci Králové v období 2000–2004 provedli z 837 operací 153 torakoskopicky (18,3 %) a 22 videoasistovanou torakoskopií (2,6 %). Mimo standardní indikace se autoři zmiňují i o 2 raritních torakoskopiích při extrakci cizích těles z hrudníku a plic.

Klíčová slova:
videotorakoskopie – pneumotorax - migrace cizích těles

ÚVOD

Počátky užití endoskopických metod sahají až do začátku 19. století. První jednoduché endoskopické instrumentarium, kde světelným zdrojem byla svíčka, užil v roce 1806 Bozzini. Zdokonalené instrumentarium s použitím optiky zavedl v roce 1853 Desormeaux. Počátkem 20. století došlo postupně k rozšíření endoskopických metod a jejich diverzifikaci do různých lékařských oborů. Jako první se do klinické praxe endoskopická metoda prosadila v urologii, především k provádění cystoskopií a až později i v břišní chirurgii a gynekologii. V začátcích se pochopitelně jednalo o rigidní tubusy bez užití světlovodných vodičů [7].

K zavedení endoskopie do hrudní chirurgie došlo později, až v roce 1910. Prvním lékařem, který endoskopu použil k observaci pleurální dutiny nebyl chirurg, ale profesor interní medicíny Hans Christian Jacobeus, který pracoval v plicním sanatoriu ve Švédsku. Této metody začal s úspěchem používat ke zkoumání pleurální dutiny u pacientů s tuberkulózou plic a později i k léčebným zákrokům, především ke kolapsové terapii tuberkulózních kaveren, nebo rozrušování pleurálních adhezí [6]. Nástupem antituberkulotik se kolapsová terapie a použití torakoskopu při léčbě tuberkulózy dostala do ústraní. K širokému rozšíření v hrudní chirurgii došlo v posledních 20 letech zdokonalením endoskopického instrumentaria a hlavně se zavedením flexibilních světlovodičů a studeného světla. Tuto techniku je možné použít jak k diagnostice, tak i k terapii některých plicních onemocnění. Nesporné výhody spočívají především v tom, že klasické torakotomické metody jsou svým neanatomickým přístupem pro nemocné značně bolestivé a vyžadují delší dobu hospitalizace. Na Kardiochirurgické klinice LF UK a FN v Hradci Králové používáme torakoskopii standardně od roku 1993.

MATERIÁL A METODIKA

Z nozologického hlediska je třeba rozlišovat výkony torakoskopické (VTS) a videoasistované (VATS), kdy se operační pole pomocí kamery přenáší na obrazovku, ale operuje se digitálně z malé torakotomie. Na Kardiochirurgické klinice LF UK a FN v Hradci Králové jsme v období 2000–2004 použili videotorakoskopii (VTS) u 153 nemocných (18,3 %) z celkového počtu 837 hrudních operací. V sledovaném období jsme videoasistovanou torakoskopii (VATS) použili u 22 nemocných (2,6%). Přehled operací v sledovaném období udává tabulka 1. Spektrum endoskopických výkonů ukazuje tabulka 2. Z tabulky vyplývá, že převážná většina (119) operací sloužila k léčbě recidivujícího pneumotoraxu. První ataku jak u primárního spontánního, tak i sekundárního pneumotoraxu se daří většinou zvládnout dobře vedenou a včasně založenou hrudní drenáží. Torakoskopii u první ataky onemocnění indikujeme jen v případě „air-leaku“ delšího jak 7 dní, či v případě, že se plicní tkáň nedaří správně vedenou drenáží rozepnout. Efektivnější je torakoskopie u nemocných s recidivou primárního spontánního pneumotoraxu než u recidiv sekundárních pneumotoraxů (Obr. 1). Je to dáno vlastní etiologií jednotlivých typů pneumotoraxů, protože sekundární pneumotoraxy se vyskytují nejčastěji jako důsledek chronické obstrukční choroby plicní, či bulózního emfyzému [2, 5]. Kauzální léčba pak většinou vyžaduje provedení buď volumreduktivní operace, nebo bulektomie. Někdy jsme, pro celkový těžký zdravotní stav nemocných, nuceni přistoupit i ke zdlouhavé konzervativní terapii hrudní drenáží a spokojit se i ne se zcela dokonale rozepnutým plicním parenchymem, pokud ustane vzduchový únik.

CT izolované plicní buly a parciální PNO
Fig. 1. A CT scan of an isolated pulmonary bule and partial pneumothorax
Obr. 1. CT izolované plicní buly a parciální PNO Fig. 1. A CT scan of an isolated pulmonary bule and partial pneumothorax

Po observaci pleurální dutiny buď sneseme buly pomocí elektrokauteru nebo stapleru a provedeme příslušnou parciální parietální plerektomii nad postiženým místem (Obr. 2). V některých případech provedeme biotalkáž. Další velkou skupinu nemocných, kde jsme VTS použili jako diagnostickou metodu, jsou pacienti s intersticiálními plicními procesy, s plicní formou sarkoidózy nebo nemocní s pleurálními výpotky [3]. V sledovaném časovém období jsme pomocí torakoskopie odstraňovali z pleurální dutiny i cizí tělesa.

Endoskopická resekce plicní buly
Fig. 2. Endoscopic resection of a pulmonary bule
Obr. 2. Endoskopická resekce plicní buly Fig. 2. Endoscopic resection of a pulmonary bule

KAZUISTIKA I.

Muž, 50 let, při pádu z 5 m na záda utrpěl kominutivní frakturu obratle L1 s odlomením jedné třetiny těla obratle L1 a ventrální luxací úlomků do páteřního kanálu. Dále došlo k fraktuře oblouku obratle L1 a příčného výběžku obratle L1. Za 16 hodin od úrazu byl nemocný operován na specializovaném pracovišti a v první fázi operace zadním přístupem byla provedena repozice fraktury obratlového těla L1, rekonstrukce páteřního kanálu, stabilizace zlomenin, fixace postavení úlomků transpedikulárními šrouby (použit vnitřní fixatér Socon). V druhé fázi operace, za 14 dní po první operaci, z levostranné lumbotomie retroperitoneálním přístupem, byla provedena resekce přední plochy těla obratle L1 s odstraněním plotének Th12/L1 a L1/L2. Tělo obratle L1 bylo rekonstruováno pomocí kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní a provedena anterolaterální WBR stabilizace (Biomet). Kontrolní RTG vyšetření za 3 měsíce prokázalo dobré postavení úlomků a také cizí těleso – uvolněnou titanovou tyč v délce 90 mm v pleurální dutině. K další léčbě byl pacient přeložen na Kardiochirurgickou kliniku LF UK a FN v Hradci Králové. Kontrolní CT vyšetření prokázalo uložení titanové tyče v pleurální dutině těsně nad bránicí (Obr. 3). V celkové anestezii jsme pomocí torakoskopie cestou dvou portů – jeden pro kameru a druhý pro operační nástroje – titanovou tyč extrahovali (Obr. 4). Při důkladné observaci povrchu bránice, bráničních úponů ke stěně hrudní i kostofrenického úhlu jsme brániční lézi, kterou tyč z retroperitonea vycestovala, neobjevili. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacient od druhého pooperačního dne rehabilitoval v korzetu a pátý pooperační den byl propuštěn do domácí léčby [4].

CT obraz cizího tělesa v pleurální dutině
Fig. 3. A CT view of a foreign body in the pleural cavity
Obr. 3. CT obraz cizího tělesa v pleurální dutině Fig. 3. A CT view of a foreign body in the pleural cavity

Extrakce portem Ti tyče stabilizátoru
Fig. 4. Extraction via a port of TE stabilizer
Obr. 4. Extrakce portem Ti tyče stabilizátoru Fig. 4. Extraction via a port of TE stabilizer

KAZUISTIKA II.

Žena, 22 let, prodělala v posledních 2 letech opakované infekty horních cest dýchacích a opakované pravostranné bronchopneumonie. Při RTG a později i při CT vyšetření se zjistilo cizí těleso v oblasti horní apertury hrudníku vpravo (Obr. 5). V pracovní anamnéze nemocná udala, že pracuje jako krajkářka a často při práci bere napínací špendlíky do úst, a proto nemohla vyloučit ani mimovolnou aspiraci. Byla opakovaně sledována na spádovém pracovišti, kdy RTG vyšetření neprokázalo změnu polohy cizího tělesa, ale nemocná trpěla psychickým vypětím s obavou, že při mimovolném pohybu může dojít k poranění nervově-cévních struktur postižené oblasti. Proto byla odeslána na naše pracoviště ke zvážení jeho odstranění. Operaci jsme provedli VTS přístupem s použitím 3 portů za navigace „C“ ramenem RTG přístroje (Obr. 6, 7). Nemocná si sama vyžádala eventuální konverzi operačního přístupu nejen v případě iatrogenního poranění, ale i v případě, že se VTS cestou nepodaří těleso z pozice odstranit. Příčinu vzniku příhody jsme si dovodili až potom, co jsme zjistili, že se jedná o 40 mm dlouhou část zavaděče, který se používá při kanylaci centrálních žil (Obr. 8). Hrudní drén jsme odstranili druhý pooperační den a nemocná byla propuštěna čtvrtý pooperační den do domácí léčby.

RTG obraz cizího tělesa v horní hrudní apertuře, CT-obraz
Fig. 5. An x- ray view of the foreign body in the upper thoracic aperture, a CT scan
Obr. 5. RTG obraz cizího tělesa v horní hrudní apertuře, CT-obraz Fig. 5. An x- ray view of the foreign body in the upper thoracic aperture, a CT scan

VTS s pomocí navigace C-ramenem RTG přístroje
Fig. 6. VTS aided by the C- arm x- ray navigation
Obr. 6. VTS s pomocí navigace C-ramenem RTG přístroje Fig. 6. VTS aided by the C- arm x- ray navigation

Exstirpace cizího tělesa
Fig. 7. Extirpation of the foreign body
Obr. 7. Exstirpace cizího tělesa Fig. 7. Extirpation of the foreign body

Exstirpovaná část zavaděče
Fig. 8. Extracted part of the probe
Obr. 8. Exstirpovaná část zavaděče Fig. 8. Extracted part of the probe

DISKUSE

Ze statistických hodnocení mnoha pracovišť, kde se VTS užívá rutinně plyne, že asi 50 % torakoskopických výkonů slouží k léčbě recidiv pneumotoraxů, hlavně primárních spontánních, (u nás 51,3 %) a dále k diagnostice plicních procesů a onemocnění pleury [10, 11]. Stále více se torakoskopie používá při léčbě benigních plicních procesů a nádorů mediastina. Velice výhodná je metoda VTS k exstirpaci parakardiálních cyst. Pokud mají jen úzkou stopku, daří se je exstirpovat vcelku, pokud ne, dojde k jejich perforaci a serózní obsah se musí odsát. Důležité je odstranit stopku, která intimně nasedá na perikard, a to i za cenu malé fenestrace perikardu (Obr. 9, 10, 11). Nespornou výhodou je užití torakoskopické metody k provedení fenestrace perikardu při chronických perikardiálních výpotcích. Od torakoskopických anatomických plicních resekcí při léčbě karcinomu plic se ustupuje hlavně proto, že pro zajištění radikality léčby a upřesnění stagingu choroby je třeba provádět mediastinální lymfadenektomie. Také v traumatologii hrudníku má torakoskopie úzce vymezené indikace. Hlavně závisí na celkovém stavu traumatizovaného pacienta, často je chirurgický výkon v hrudní dutině urgentní hlavně při řešení krvácení. Potom je nutná urgentní torakotomie, a proto se domníváme, že diagnostická torakoskopie je spíše časovou ztrátou. Z těchto důvodů ji na našem pracovišti rutinně před případnou torakotomií nepoužívám a diagnostiku opíráme o UZ a CT vyšetření. Použití torakoskopie k extrakci cizích těles z pleurální dutiny do indikací jistě patří, ale řadí se spíše k raritám.

RTG parakardiální cysty vpravo
Fig. 9. An x- ray view of a paracardial cyst on the right
Obr. 9. RTG parakardiální cysty vpravo Fig. 9. An x- ray view of a paracardial cyst on the right

CT parakardiální cysty
Fig. 10. A CT scan of the paracardial cyst
Obr. 10. CT parakardiální cysty Fig. 10. A CT scan of the paracardial cyst

VTS pohled na parakardiální cystu
Fig. 11 VTS view of the paracardial cyst
Obr. 11. VTS pohled na parakardiální cystu Fig. 11 VTS view of the paracardial cyst

Nejčastější, a v literatuře nejvíce zmiňované, jsou migrace Kirschnerova drátu, kterého se stále ještě používá ke stabilizacím zlomenin klíčních kostí nebo při osteosyntézách v oblasti ramenních kloubů. Někdy z neobjasnitelných příčin se Kirschnerovy dráty mohou uvolnit a cestovat buď per kontinuitatem do příslušné pleurální dutiny, nebo do plicního parenchymu [12]. Literární údaje zmiňují tuto možnost až v 5,4 % [9]. Jiným případem může být vcestování drátu intraluminárně do žilního sytému a cestou příslušné podklíčkové žíly třeba až do pravých srdečních oddílů, i tuto komplikaci jsme byli nuceni řešit a bez použití mimotělního oběhu Kirschnerův drát odstranit z pravé srdeční síně [13]. Tyto opravdu raritní případy se asi dají vysvětlit již peroperačně způsobeným poraněním stěny podklíčkové žíly, která je k ní krevním výronem v místě zlomeniny klíční kosti intimně připoutána [1, 14].

Náš prvně zmiňovaný případ je snad možné vysvětlit tím, že při velmi šikmém postavení volných žeber při retroperitoneálním přístupu se obtížně nasazovaly fixační matky a pravděpodobně došlo k jejich nasazení „přes závit“ a tím i k nedostatečnému utažení, i když byl jako obvykle užit momentový klíč.

Možnost, že by peroperačně při retroperitoneálním přístupu došlo k poranění úponů bránice v místě vnitřního kostofrenického úhlu, jsme také vyloučili, naše tvrzení potvrdil i negativní nález při torakoskopii. Námi popisovaný první případ se zdá být obzvláště raritní, protože v dostupné literatuře obdobný případ popsán nebyl, v jednom případě došlo k transdiafragmatické migraci ventrikuloperitoneálního katétru do pravé pleurální dutiny u tříletého dítěte s hydrocefalem za 3 roky po založení ventrikuloperitoneální drenáže [8].

V druhém případě pravděpodobně došlo při kanylaci pravé jugulární žíly u nemocné po opaření 20 % povrchu ve dvou letech života k přetržení zavaděče, jenž zůstal částečně intraluminárně, částečně v měkkých tkáních v oblasti nadklíčkové krajiny. Tento závěr jsme však stanovili až po zjištění charakteru tělesa, mylně jsme se domnívali, že se jedná o migrující aspirovaný špendlík.

ZÁVĚR

Torakoskopie při léčbě pneumotoraxů je velkým přínosem, protože průměrná doba hrudní drenáže po úspěšné operaci činila 2,5 dne a doba hospitalizace 4,5 dne. Naproti tomu u lidí, léčených jen drenáží činila doba drenáže 8,5 dne a doba hospitalizace se pohybovala kolem 11 dní. Technika torakoskopie vyžaduje dobrou spolupráci s anesteziologem, protože je nezbytný kolaps plicního křídla.

Vlastních zkušeností z případů migrace cizích těles má každý chirurg většinou málo, a tak větší informovanost lze čerpat jen literárně. Lépe je situacím předcházet správnou volbou osteosyntetického materiálu, v průběhu léčby polohu materiálu kontrolovat a pochopitelně nenechávat osteosyntetický materiál déle, než je nutné.

Odstranění Kirschnerových drátů po repozici klíčku či ramenního kloubu je poměrně snadné. Paušální operační odstraňování materiálu z námi popisovaných pozic by bylo pro pacienty velkou zátěží. V podobně lokalizovaném poranění páteře na přechodu Th a L úseku se nám osvědčil kombinovaný torakoretroperitoneální přístup, třeba i za cenu separace bráničních úponů v oblasti zadního kostofrenického úhlu, spíše než jen retroperitoneální přístup, který nemusí vždy umožnit dobrý peroperační přehled.

Pokud přeci jen k nějaké raritní komplikaci dojde, je potřeba nemocného co nejméně další léčbou zatížit, a to nejen z důvodů medicínských, ale i šetrným přístupem předejít možným stížnostem na předchozí lékařskou péči, která komplikaci způsobila.

MUDr. P. Habal

Kardiochirurgická klinika FN

500 05 Hradec Králové.

e-mail: phabal@seznam.cz


Zdroje

1. Asenio, J. A., Stewart, B. M., Murray, J., et al. Penetrating cardiac injuries. Surg. Clin. N. Amer., 1996; 76: 685–724.

2. Čapov, I., Wechsler, J., Jedlička, V., Vokurka, J. Je videotorakoskopie indikována u první epizody spontánního pneumotoraxu? Bratisl. lék. Listy, 1997; 98: 9, 500–502.

3. Grossebner, M. W., Arifi, A. A., Goddard, M., Ritchie, A. J. Mesothelioma-VATS biopsy and lung mobilization improves diagnosis and palliation. Europ. Journ. of Cardio-thorac. Surg., 1999; 16, 619–623.

4. Habal, P., Málek, V., Novotný, J. Case: Unusual migration of osteosynthetic material. Acta Medica (Hradec Králové), 2005; 48(1): 49–52.

5. Habal, P., Šimek, J., Novotný, J. Chirurgická léčba pneumotoraxu. Acta Medica(Hradec Králové), Suppl., 2004; 47(1): 47–53.

6. Jacobeus, H. C. The practical importance of thoracoscopy in surgery of the chest. Surg. Gynecol. Obstet., 32, 1921; 493–500.

7. Kaushik, D., Roth, M. Thoracoscopic surgery: Historical perspectives. Neurosurg. Focus, 2000; 9(4), Article 10.

8. Lourie, H., Bajwa, S. Transdiaphragmatic migration of a ventriculoperitoneal catheter. Neurosurgery, 1985; 17(2), 324–326.

9. Pafko, P., Franek, J. Case report of the migration of a Kirschner wire into the lungs. Rozhl. Chir., 1988; 67(4), 276–278.

10. Rena, O., Casadio, C., Leo, F., Giobe, R. Videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Europ. Journ. of Cardio-thorac. Surg., 1999; 16, 624–627.

11. Schützner, J., Pafko, P. Prvních třista videotorakoskopických (VTS) a videoasistovaných (VATS) operací. Rozhl. Chir., 1996; 75, 255–259.

12. Starke, W., Schilling, H. Migration of Kirschneręs wire after osteosyntheses. Aktuelle Traumatol., 1981; 11(4): 126–129.

13. Šimek, J., Žáček, P., Vacek, Z. Neobvyklá komplikace osteosyntézy. Acta Medica (Hradec Králové), Suppl., 2002; 45(2): 85–87.

14. van Way, C. H. W. III. Intrathoracic and intravascular migratory foreign bodies. Surg. Clin. N. Amer., 1989; 69: 125–133.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2007 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se