Otazníky nad revizí v oboru psychiatrie a psychoterapie


Question marks on revision in psychiatry and psychotherapy

Review activities in areas of psychiatry and psychotherapy has its problemacic situation, especially in relation to the quality of documentation, place of delivery, the frequency and the lenght of the services provided. The question is the quality of the healthcare and formulated rules for payment system.

Keywords:

care in social facilities – quality of documentation – frequency and duration of treatment


Autoři: J. Krynská
Působiště autorů: revizní lékař VZP
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 22, 2019, č. 1-2, s. 26-30
Kategorie: Původní práce, souhrnná sdělení, kazuistiky

Souhrn

Sdělení se zabývá revizní činnosti v těchto oborech s důrazem na problematické situace z hlediska časového 
a místního poskytování služeb. Otázkou je i kvalita poskytované péče a nedostatečně formulovaná pravidla pro systém úhrad.

Klíčová slova:

péče v sociálním zařízení – kvalita dokumentace – frekvence a délka léčby

ÚVOD

Revize v odbornosti psychiatrie a psychologie je pro kmenového lékaře, který není specializován v těchto oborech, vždy zajímavá. Je mnoho důvodů, proč se to tak jeví, jedním z nich je specificky vedená dokumentace, ale nejen to. Záměrem sdělení je sdílet zkušenosti z praxe a komunikovat některé problémové situace, jejichž vyjasnění by asi vneslo pohodu oběma stranám, tedy poskytovateli péče i plátci.

REVIZE V OBORU PSYCHIATRIE

Podle Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále SZV) je odbornost 305 – psychiatrie členěna dále na psychiatrii pro děti a dorost (306), léčbu závislosti (návykové nemoci 308) a sexuologii (309). Do této oblasti patří i zdravotní výkony adiktologie (919) a psychiatrické sestry (914).

Úkolem revizního lékaře (RL) je sledovat rozsah, objem a kvalitu péče, sledovat předepisování léčiv a kontrolovat věcnou správnost vyúčtování. Z podstaty oboru není obsahem kódů klinických vyšetření somatické, ale je kladen důraz na pečlivou anamnézu (RA – rodinná anamnéza, OA – objektivní anamnéza, u výkonu 35011 i sexuální, sociální a pracovní), popis aktuálního problému a pozorování pacienta. Nutno zdůraznit, že součástí obsahu klinického vyšetření – a to i kontrolního – je psychoterapeutický pohovor a edukace pacienta, výkon s kódem 09523 je určen pro potřebu získat pacienta k racionální spolupráci na léčbě v případě, že tuto odmítá (proto požadováno stvrzení tohoto výkonu podpisem nemocného nebo jeho zákonného zástupce). Pokud revizní lékař není specialistou v oboru, lze hodnocení medikamentózní léčby provádět pouze po technické stránce, tj. zda je v souladu s preskripčními pravidly SÚKL a množstvím odpovídá frekvenci pacientských kontrol.

Toto sdělení je ze zkušenosti provedení revize u poskytovatele sdružujícího několik psychiatrických ambulancí, kde množství vykázaných výkonů přesahovalo možnosti časové i personální. Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně je podle Přílohy č. 2 šetřeného pracoviště =1. Šetřeno současně 5 pracovišť, zjištěna praxe analogická následující ukázce:

Zařízení sociálních služeb, kapacita 22 klientů, z toho 14 jsou pojištěnci VZP (tab. 1). Psychiatrická péče vykázána u všech 14, u 12 z nich je pravidelně předepisována ošetřovatelská péče (doklad ORP), sestávající většinou z podávání léků per os, někdy i kontroly pitného režimu.

Tab. 1. Jeden den jednoho lékaře v psychiatrické ambulanci – 11. 12. 2014, jen pojištěnci VZP, podle vykázaných výkonů a nominálních časů
Jeden den jednoho lékaře v psychiatrické ambulanci – 11. 12. 2014, jen pojištěnci VZP, podle vykázaných výkonů a nominálních časů

Ukázalo se, že problematickou oblastí je poskytování péče v domovech pro seniory/domovech důchodců (DD), v zařízeních sociálních služeb, s nimiž je uzavřena zvláštní smlouva s příslušnou zdravotní pojišťovnou. V těchto ústavech je zdravotní péče poskytována na základě indikace od ošetřujícího lékaře, tedy bez ohledu na jeho odbornost. Děje se tak na základě dokladu Poukaz na vyšetření/ošetření ORP = ošetřovatelskou a léčebně rehabilitační péči poskytovanou v pobytových zařízeních sociálních služeb nebo v lůžkových PZS v rámci zvláštní ambulantní péče VZP-06orp/2009.

Podle Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče má být lékařská praxe provozována na adrese smluvně uvedené. Ani ve zvláštním smluvním ujednání adresa sociálního zařízení uvedena nebyla, byť zjišťujeme, že příslušné zařízení má s psychiatrem uzavřenou smlouvu o poskytování péče. Zajisté je chvályhodné, že psychiatr je ochoten jít za pacientem, ale podle lékařské dokumentace často ze subjektivního vyjádření klienta ani z objektivního popisu nezbytnost provádění pravidelných psychiatrických kontrol není (tab. 2). Ani jednou jsme nenašli žádost o tato vyšetření ze strany registrujícího praktického lékaře. Je to potulná praxe? (Etický kodex ČLK, § 2) [11].

Tab. 2. Jeden den jednoho psychiatra (11. 12. 2014, jen pojištěnci VZP) podle místa působení
Jeden den jednoho psychiatra (11. 12. 2014, jen pojištěnci VZP) podle místa působení

Klinické vyšetření psychiatrem má svoji strukturu, pochopitelně neobsahuje vyšetření somatické. I když o tělesném stavu pacienta má být psychiatr zpraven, důraz je kladen na anamnézu, a to i pracovní, vztahovou a sexuální. U seniorů anamnestická data o práci zcela chyběla a sexuální vztahy byly také zcela pominuty. Pro kontakt s psychotickým nebo dementním pacientem jsou při zkoumání aktuálního stavu doporučeny dvě základní otázky:

1. Jaké má obtíže?

2. Proč je u psychiatra?

Tyto pak doplňují individuálně volené otázky vzhledem k problematice. V těchto oblastech byly záznamy sporé, signalizující spěšný kontakt, a kupodivu i vyšetření MMSE, nutné k preskripci kognitiv (úhrada z veřejného zdravotního pojištění při bodových hodnotách 25–13 bodů včetně) bylo prováděno jen velmi výjimečně. Kontrolní vyšetření byla vykazována i při pouhé preskripci léčiv, a to i běžných, bez omezení na odbornost 305, čímž docházelo k neúměrnému přetěžování specialisty a současně i ke zvýšeným nákladům ze strany zdravotní pojišťovny. I když časové provedení výkonu může být různé, a CTRL C-CTRL V funguje, je péče v DD pro psychiatra zátěží, která limituje jeho časové možnosti pro poskytování potřebných služeb na žádost praktika – zaneprázdněnost prodlužuje čekací doby k vyšetření.

Otazníky revizního lékaře

  • Opravdu každý člověk, přijímaný do sociálního zařízení, musí a má být komplexně vyšetřen psychiatrem a potřebuje dlouhodobou péči psychiatra?
  • Nedochází ke zneužívání lékařů-psychiatrů, potažmo i pacientů a celého systému úhrad zdravotní péče?
  • Nakolik takto zavedená praxe přispívá k dlouhým objednacím lhůtám u psychiatrů pro potřebné pacienty z terénu?

V rámcovém smluvním ujednání se uvádí, že „poskytnutá zdravotní péče musí být indikována účelně, s ohledem na aktuální zdravotní stav pojištěnce“. Skutečnost zjištěná při revizním šetření ukazuje vykazování spíše účelové než účelné. Jaká je validita vyšetření a jak je dodržen obsah vykázaných výkonů?

I když „Všichni žijem´ v blázinci“ (R. Honzák), přece jen jistá pravidla a jejich dodržování jsou předpokladem zdárného fungování celé společnosti.

REVIZE V ODBORU PSYCHOLOGIE

Klinická psychologie – obor 901, je rozvrstvena oborově do psychoterapie – 910 a dětské psychologie – odbornost 931.

Zákon č. 48/1997 Sb., § 13, odst. 1 stanoví, že podmínkou úhrady zdravotní služby z veřejného zdravotního pojištění je, že odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

Pokud dokumentace zdravotnímu stavu neodpovídá, není uveden účel poskytované péče a z dokumentace nelze vyvodit, že dochází ke zlepšování stavu, nelze brát podmínky úhrady za splněné. I když délka trvání terapie záleží především na zdravotním stavu pacienta, nevede-li v přiměřeně dlouhém období k cíli, je nutno její způsob přehodnotit, případně zvolit jiné terapeutické alternativy. Klíčové je přehledné a flexibilní stanovení léčebných cílů, shrnutí dosavadních výsledků, což v přehlédnuté dokumentaci bylo uvedeno jen zřídka.

Charakteristika poskytovatele

Přesto, že jsou nasmlouvány úhrady klinických výkonů odbornosti 305 (35021, 35022, 35023), a výkonů terapie individuální (35512), skupinové (35610, 35620) a rodinné (35560), je vykazováno pouze použití kódu výkonu 35520 – psychoterapie individuální systematická, prováděná psychiatrem, klinickým psychologem nebo lékařem s psychoterapeutickou kvalifikací. Tento výkon má OF 4/1 den, časovou dotaci 30 min. a v šetřeném období roku 2015 bodovou hodnotu 233 bodů. Jiné omezení není, není počet omezení na 1 pacienta v průběhu roku či života.

Průměrný počet ošetřených pojištěnců VZP za roky 2012–2015 bylo 36. Byla splněna podmínka odbornosti i specializace v systematické terapii. Doménou péče poskytovatele je psychoanalytická metoda a je využíváno i arteterapie – malování. Kombinaci s léčbou medikamentózní poskytovatel nepoužívá. Jsou přijímáni i přímo platící klienti – zřejmě v rámci poradenství.

K revizi bylo vybráno 13 pojištěnců, u 12 z nich byla dg F41.2 smíšená úzkostná a depresivní porucha, 1 pacient měl dg F34.1 dysthymie. Průměrný věk pojištěnců byl 37 let (krajní hodnoty 67/24 let). Průměrná doba trvání péče o jednoho pojištěnce bez přerušení byla 62 měsíců (= cca 5 let), krajní hodnoty u šetřeného vzorku 120/6 měsíců. Ukončená péče jen u jednoho, z důvodu jeho odjezdu do zahraničí. Doba vykázaného terapeutického času je poskytovatelem vykazována standardně 3 x 30 min, avšak zápisy a jejich kvalita o délce tohoto času nesvědčí.

Obsahem výkonu 35520 je kvalifikovaná a systematická psychoterapie některým z obecně uznaných psychoterapeutických postupů. Způsob (začátek a ukončení), obsah, rozsah i cíl vychází ze zvoleného postupu. Do dokumentace se pořídí zápis v rozsahu potřebném pro ošetřujícího terapeuta.

Pro revizního lékaře je dokumentace zásadní, neboť podkladem pro vykázání poskytnuté zdravotní péče k úhradě z veřejného zdravotního pojištění je zdravotnická dokumentace, která musí být vedena podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění, a podle vyhlášky MZ ČR č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v platném znění. Ukázka šetřené dokumentace:



Podle naší i zahraniční literatury má terapeutická hodina zpravidla 50 minut. I když sazebník umožňuje vykázání 4 x 30 minut, je tento čas považován za potřebný nikoli k individuální, ale k rodinné nebo párové terapii, a tedy u individuální terapie lze větší časovou dispozici čerpat spíše výjimečně. Vykazování tohoto kódu 3x/D je sice běžnou praxí, protože k sezení 60 minut se počítá dalších 30 minut na zápis, obsahující v ideálním případě souhrn jednání, reflexi terapie, objektivní nález, doporučení, léčebný plán.

Ve vztahu k diagnóze u pacientů s úzkostnými problémy nebo s člověkem v krizové životní situaci obvykle dostačuje maximálně 20 sezení, u chronických pacientů, kde jsou úzkostné potíže provázeny poruchou osobnosti, je léčba i mnohaletá.

V analogii s podmínkou úhrady psychoterapie individuální ve stacionáři (SZV, kap. 42.3) není prolongace léčby u dg F41 indikována, i když je pochopitelné, že v ambulantní praxi je hojivý proces pomalejší a všeobecně je v psychoterapii hranice mezi léčbou, která by měla být hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a mezi poradenstvím v rámci rozvoje osobnosti nejasná. V zásadě je však nutné průběžně hodnotit přínos léčby a v přiměřeném časovém úseku vést klienta k samostatnosti, nikoli přílišné vazbě na osobnost terapeuta.

Ve Smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče se poskytovatel zavazuje k poskytování zdravotní péče v souladu s platnými právními předpisy a Metodikou pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR. Podle této Smlouvy, článku III, odstavce 3, písmene a): „Pojišťovna uhradí provedenou hrazenou zdravotní péči průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům v souladu s právními předpisy a Smlouvou“. Poskytnutá zdravotní péče musí být prováděna účelně, s ohledem na aktuální zdravotní stav pojištěnce.

Otazníky revizního lékaře

  • Je psychoterapie bezbřehá?
  • Psychoterapie jako vyžádaná péče (doklad 06) má být omezena na dobu 3 měsíců. Pokud je pacient převzat do péče, stává se psychoterapeut jeho ošetřujícím lékařem, výkony účtuje na dokladu 01 a rozhoduje o dalším postupu sám…někdy bez schopnosti léčbu ukončit.
  • Jaká jsou kritéria kvality péče, lze použít záznamů v dokumentaci?
  • Lze najít systém, zohledňující diagnózu i metodu psychologické péče?
  • Jaká je možnost včlenit potřebné nové pojištěnce, navíc při souběžném poskytování služeb za úhradu?

PSYCHOTERAPIE A SOUDOBÁ SPOLEČNOST

Máte už svého psychologa? (inzerce časopisu Psychologie dnes)

Výbor České psychoterapeutické společnosti ve svém prohlášení z 10. 1. 2017 reaguje na situaci prohlášením: „Hradí-li psychoterapii u konkrétního poskytovatele péče Vaše zdravotní pojišťovna, lze se spolehnout, že jeho kvalifikaci sama ověřuje a hlídá. Hradíte-li si psychoterapii v hotovosti, doporučujeme obezřetnost týkající se příslušné kvalifikace, a zejména doporučujeme ověřit, zda jste ve zdravotnickém zařízení nebo u někoho, kdo nabízí psychoterapii na základě živnostenského oprávnění.“

Doporučené postupy psychiatrické péče IV, 4/2014, vypracované Českou psychiatrickou společností ČLS JEP, jsou velmi dobře vypracované a přehledné, neuvádějí však vždy pravidla pro systém úhrad a časový plán léčby (frekvenci a délku terapie).

Dostupné literární údaje

  • KBT úzkostných stavů a depresí [Praško, Kosová, 1998]: 1krát týdně po dobu 5–20 sezení, u posttraumatické stresové poruchy 6–18krát, zpočátku 1krát za týden, pak 1krát za 14 dnů, běžná jsou katamnestická sezení po 3, 6 a 12 měsících.
  • Doporučení odborné společnosti z roku 2014: plánované sezení 6–10krát, u dlouhodobé psychoterapie 12–24 sezení, pokračovací léčba medikamentózní i psychologická 12–18 měsíců.
  • Rogersovská psychoterapie [Vymětal, 1996]: 1–2 hod týdně, terapeutická hodina zpravidla 50 min, později 1 hod. týdně až 1 hod/14 dnů, délka trvání terapie především střednědobá, k podstatnému efektu dojde během 3–6 měsíců za 20–40 hod… dlouhodobá terapie řádově roky nutná až u pacientů s poruchou osobnosti a u psychoticky nemocných.
  • ČPS JEP, 2014: Klíčové je přehledné a flexibilní stanovení léčebných cílů (léčba krátkodobá – střednědobá – dlouhodobá), u somatizace a autodestruktivního chování je zapotřebí zkušenost a trpělivost.
  • Zajímavý je pohled na pravidla úhrad psychoterapie u sousedů (https://www.berlin.de/landesverwaltungsamt/beihilfe/formulare-merkblaetter/psychotherapie)

Z etického hlediska není primárním měřítkem nákladovost, ale poskytnutí potřebné péče, odpovídající zdravotním potřebám nemocného.

„ Je velký rozdíl mezi psychoterapeutickou ambulancí a biologicky orientovaným lékařem. První bude drahý ve výkonech, druhý v nákladech na léky“.(MUDr. Věra Kašíková, Skripta revizního lékařství, Praha 2003).

Při pohledu na zkušenosti z praxe zůstávají otazníky – zajisté pro revizního lékaře, který má rád pravidla a řád, určitě pro plátce ze systému zdravotního pojištění, a potažmo i pro samotného lékaře-specialistu, který by možná také byl rád, aby existoval určitý řád. A to je důvodem tohoto sdělení – lze dojít k pečlivější diferenciaci mezi účelem a účelností a zlepšit pravidla poskytování péče v těchto pro zdraví lidí i společnosti tak důležitých a potřebných oborech?

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Krynská

revizní lékař VZP

Branislavova 1415/1

266 01 Beroun

e-mail: jana.krynska@vzp.cz


Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 1-2

2019 Číslo 1-2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se