Výsledky dlouhodobého sledovaní realizace sekundární prevence ve starším a pokročilém věku


Long-term observation of ­implementation of secondary prevention at older and advanced age

The author presents a long-term observation of preventive examinations and oncological prevention in policyholders of advanced age, registered in medical institutions where general practitioners take care of adult patients.

The results of the questionnaire survey, performed with 3176 policyholders from July 2010 to March 2014 were compared with the preceding period as well as those obtained in the period of 2007 to July 2010 and the 2010 year.

The results represent 5186 randomly addressed policyholders of advanced age registered at health insurance companies of Moravian-Silesian and Olomouc regions.

For a good arrangement of the evaluation according to the character of the content, time whole sociological survey was divided in four basic groups. The first group represented questions addressed to the awareness level, knowledge of the concept, content, time frequency and organization of preventive examinations. The second group concerned questions about the quality level of oncological prevention, education of the self-examination provided by the physicians and self-examination performed by the patients themselves. The third group dealt with a group of ques­tio­ns associated with the performed clinical examinations, recommendations for examinations by physicians within the framework of preventive examinations and oncological prevention. The fourth group included questions related to problems of organizational arrangement of information about screening examinations and accepted forms of addressing the policyholders about their participation.

The conclusions of the compared surveys demonstrated the need for improving the quality how the preventive examinations and oncological prevention are performed by the general practitioners especially considering the fact that the results and the knowledge suggested sc. social unequality.

The whole problem of secondary prevention and its societal importance is not only related to organizational strategy for the prevention of death from civilization diseases, but also with medical ethics and the physician’s own ap­proach to its quality implementation in practice. According to valid legislation it is associated with the quality level of the performed intervention within the content and extent of intervention covered by finances of the public health insurance. The conclusions and recommendations therefore underline the importance of monitoring the problem by revision physician as well as the importance of mutual collaboration between the healthcare providers, payers and the policyholders in particular. The continuous improvement of the quality of societal information contributes to the quality of provided health care.

Keywords:
secondary prevention – preventive examination– oncological prevention– primary care – policyholder – advanced age – social unequality


Autoři: Dolanský Hynek
Působiště autorů: Společnost revizního lékařství ČLS JEP
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 17, 2014, č. 4, s. 83-98
Kategorie: Souhrnná sdělení, původní práce, kazuistiky

Souhrn

Autor prezentuje dlouholeté sledování provádění preventivních prohlídek a onkologické prevence u pojištěnců vyššího věku, registrovaných ve zdravotnických zařízeních praktických lékařů pro dospělé.

Výsledky dotazníkových průzkumů, které byly provedeny s 3 176 pojištěnci v období od července r. 2010 do března 2014, byly porovnávány s obdobím předcházejícím, s výsledky průzkumu získanými za období od r. 2007 do června 2010 s celkem 2010 pojištěnci. Prezentace výsledků představuje celkem 5 186 náhodně oslovených pojištěnců vyššího věku registrovaných u zdravotních pojišťoven Moravskoslezského a Olomouckého kraje.

Pro přehlednost vyhodnocení podle charakteru obsahové stránky byl pak celý sociologický průzkum rozdělen do čtyř základních skupin, kdy první představovala dotazy směrované ke zjištění úrovně informovanosti, znalosti pojmu, obsahu, časové frekvence a organizaci provádění preventivních prohlídek, druhou představovaly dotazy o úrovni provádění onkologické prevence, o edukaci samovyšetřování prováděné lékařem, o samovyšetřováních prováděných samotnými pojištěnci, třetí skupinou byly dotazy související s prováděním klinických vyšetření, doporučením k vyšetření lékaři v rámci prováděné preventivní prohlídky a onkologické prevence. Čtvrtou skupinu tvořily dotazy související s problematikou organizačního zajištění informovanosti o screeningových vyšetřeních a akceptovatelných formách oslovení pojištěnců k účasti na nich.

Závěry porovnávaných průzkumů prokázaly potřebu zkvalitňovat trvale vlastní provádění preventivních prohlídek a onkologické prevence praktickými lékaři, zvláště pak když zjištěné výsledky a poznatky zároveň signalizovaly přítomnost tzv. sociálních nerovností.

Celá problematika sekundární prevence s jejím celospolečenským významem nesouvisí jen s organizací strategie prevence úmrtí na civilizační nemoci, ale také s lékařskou etikou a vlastním etickým přístupem lékaře k její skutečné kvalitní realizaci v praxi. Podle platné legislativní dikce totiž souvisí především s úrovní kvality provedení úkonů v rámci obsahu a rozsahu výkonu hrazeného z finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění. Závěry a doporučení proto podtrhují význam sledování problematiky revizním lékařem, stejně tak jako význam vzájemné spolupráce mezi poskytovateli zdravotních služeb, plátci péče a pojištěnci především. Trvalé zkvalitňování celospolečenské informovanosti totiž přispívá ke zkvalitňování poskytované zdravotní péče.

Klíčová slova:
sekundární prevence – preventivní prohlídka – onkologická prevence – primární péče – pojištěnec – vyšší věk – sociální nerovnost

ÚVOD

Těšit se dobrému zdraví je jedním z hlavních zájmů evropských občanů. Politika Evropské unie o zdravotních záležitostech je zaměřená zejména na zlepšení veřejného zdraví, prevenci nemocí a hrozeb pro zdraví (včetně těch, které se týkají životního stylu evropských občanů) a boj proti velkým zdravotním problémům podporou výzkumu. Přitom definování národních zdravotních politik zůstává výhradní kompetencí náležející členským státům.

Podstatou zdravého stárnutí jako jednoho z cílů politiky Zdraví 21 pro evropský region, je mimo jiné také příprava lidí na zdravé stáří spočívající v plánované prevenci, snižování incidence a prevalence nemoci s ostatními příčinami špatného zdraví nebo smrti na nejnižší dosažitelnou úroveň. Za jednu z dominantních podmínek cílů lze zároveň také považovat trvale kladený důraz na aktivní realizaci a kontrolu provádění preventivních prohlídek v primární péči v průběhu celého života člověka, a to nejen v produktivním věku, ale také ve starším a pokročilém. Je proto nutné neustále celé společnosti, ať laické, či veřejné, připomínat a zdůrazňovat cíle sekundární prevence, kterými jsou vyhledávání nemocí v iniciálních stadiích, včasná diagnostika, včas zahájená účinná terapie celospolečensky nejzávažnějších chorob a hodnocení zdravotního stavu vybraných skupin obyvatelstva [1].

S postupně se prodlužujícím věkem bude zároveň docházet ke zvýšení nároků na potřebu a spotřebu zdravotních služeb a zdravotní péče, kdy tato bude zároveň provázena růstem finančních výdajů z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Nejen chronická onemocnění budou provázet socioekonomické důsledky se vzrůstajícími náklady na sociální zabezpečení jak pro samotného nemocného, tak jeho rodinu i celou společnost.

V rámci zajištění zdravotních služeb prezentovaných také poskytovateli primární ambulantní péče je proto nadále důležité, aby při celoživotní realizaci kvalitního provádění preventivních prohlídek a jejich součásti onkologické prevence člověku-pojištěnci zdravotní pojišťovny svou zainteresovaností ve spolupráci se specializovanými odborníky dominovali především praktičtí lékaři.

Vedou zjištěné poznatky spojené s problematikou organizace sekundární prevence člověka jak ve starším a pokročilém věku, respektive v průběhu jeho celého života, k pochybnostem o skutečně její kvalitní realizaci?

CÍL PRŮZKUMU

Pomocí dotazníkového průzkumu u početně celkem rozsáhlého souboru provedeného v delším časovém horizontu porovnat a vyhodnotit změny ve vývoji realizace provádění preventivních prohlídek ve starším a pokročilém věku. Vyjádřit se k úrovni kvality dosavadní realizace sekundární prevence a zároveň zjistit, zda výsledky a poznatky z průzkumů mohou signalizovat tzv. „sociální nerovnosti“. Například zda odchod pojištěnců do starobního důchodu bude opět signalizovat pokles v četnosti provádění preventivních prohlídek a onkologické prevence a také, zda již skutečně dochází k posunu ve změně četnosti účasti na vyšetření u celoplošně v ČR zavedených screeningových programů prevence zhoubných novotvarů.

METODIKA

Výsledky dotazníkového průzkumu provedeného v období od července r. 2010 do března 2014 (3 176 pojištěnců) jsou porovnávány s výsledky průzkumu získanými z předcházejícího období, od r. 2007 do června 2010 (2010 pojištěnců), přičemž prezentace výsledků z obou průzkumů představuje soubor celkem 5 186 náhodně oslovených pojištěnců vyššího věku registrovaných u zdravotních pojišťoven Moravskoslezského a Olomouckého kraje.

Tento poměrně rozsáhlý průzkum byl v uvedeném období realizován ve spolupráci s Vyšší odbornou školou AHOL v Ostravě a univerzitními pracovišti: Ústavem ošetřovatelství Slezské univerzity v Opavě, Ústavem lázeňství, gastronomie a turismu Slezské univerzity v Opavě a Ústavem ochrany veřejného zdraví Lékařské fakulty Ostravské univerzity. Na dotazníkovém šetření projektu pod vedením autora se podíleli také kvalitně edukovaní studenti po absolvování přednášek, seminářů v rámci prezenční a distanční formy studia po důkladném ověření jejich znalostí o sekundární prevenci a strategii vedení sociologického průzkumu. Téma problematiky a výsledky byly zároveň také obsahovou náplní některých středoškolských absolventských prací, přičemž vysokoškolské diplomové práce byly realizovány v rámci zakončení bakalářského a magisterského studia.

V dotazníku, který byl podle obsahové stránky rozdělen do 4 základních skupin, pojištěnci odpovídali na otázky o znalostech pojmu a obsahu preventivních prohlídek, na kvalitu provádění, informovanost a znalosti o onkologické prevenci. Doba vyplnění dotazníku se pohybovala průměrně kolem 15–20 minut, jedním studentem bylo v průběhu semestru osloveno průměrně pět až deset náhodně vybraných anonymních pojištěnců. V rámci objektivity a zajištění kvality provedení průzkumu byl rozhovor studenta s pojištěncem veden osobně, převážně v jeho domácím prostředí. Respondenty byli většinou nejbližší z rodiny, sousedi nebo známí z okolí místa studia nebo náhodně oslovení v místě bydliště studentů. Odpovědi byly zaznamenávány do strukturovaného dotazníku s předem stanovenými otázkami. V rámci zápočtu a semestrální zkoušky byly pak výsledky společně s vyučujícím analyzovány a vyhodnoceny. Všechny vyplněné dotazníky a odpovědi zpracované do výsledkových tabulek byly a jsou archivovány. Tímto způsobem organizace byla zajištěna určitá kvalita provedeného průzkumu, včetně zajištění stoprocentní návratnosti vyplněných dotazníků. Zjištěná data byla pečlivě zkontrolovaná a zanesena do programu Excel a následně v podobě předkládaných výsledků vyhodnocena jako anonymní soubor.

VÝSLEDKY PRŮZKUMU

Průzkum byl proveden celkem s 3 176 pojištěnci Moravskoslezského a Olomouckého kraje, s 1908 ženami a 1 268 muži, v období červenec 2010 až březen 2014 – tabulka 1.

Tab. 1. Počet a zastoupení pojištěnců podle pohlaví a regionální příslušnosti
Počet a zastoupení pojištěnců podle pohlaví a regionální příslušnosti

V průzkumu, zastoupeném pojištěnci staršího a pokročilého věku, tvořil 48 % podíl věkové skupiny 60–64 let, u skupiny 65–69 let to bylo 28 %, podíl ve věkové skupině 70–74 let představoval 11 % a ve skupině 75 a více let 13 % – tabulka 2.

Tab. 2. Zastoupení pojištěnců podle věku
Zastoupení pojištěnců podle věku

Ve sledovaném souboru pojištěnců Mo­rav­sko­slezského a Olomouckého kraje dominovalo zastoupení 1 448 pojištěnců (45 %) ze Všeobecné zdravotní pojišťovny, následovalo zastoupení z ČPZP (dříve HZP + ZP AGEL + ČNZP + Metal-Aliance) celkem s 830 (26 %) pojištěnci. Z Revírní bratrské pokladny představovalo 465 pojištěnců 15% podíl, ze Zdravotní pojišťovny MV ČR 277 (9 %), z Vojenské zdravotní pojišťovny 63 (2 %), ze Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance bylo 20 pojištěnců (1 %). Z Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví bylo 73 pojištěnců (2 %) – tabulka 3.

Tab. 3. Zastoupení pojištěnců z Moravskoslezského a Olomouckého kraje podle zdravotních pojišťoven
Zastoupení pojištěnců z Moravskoslezského a Olomouckého kraje podle zdravotních pojišťoven

Ze sledovaného souboru vědělo, co je to preventivní prohlídka, 2 543 pojištěnců (80 %), 462 pojištěnců (15 %) jen částečně a 171 (5 %) nikoliv – tabulka 4.

Tab. 4. Víte, co je to preventivní prohlídka?
Víte, co je to preventivní prohlídka?

Na otázku, kdo preventivní prohlídku provádí, odpovědělo celkem 2 566 (81 %) pojištěnců, částečně vědělo 560 (18 %) a nevědělo 50 (1 %) pojištěnců – tabulka 5.

Tab. 5. Víte, kdo preventivní prohlídku provádí?
Víte, kdo preventivní prohlídku provádí?

Z celkového počtu si 1 244 pojištěnců (39 %) pamatovalo, že na preventivní prohlídce bylo naposledy před rokem, před dvěma roky 540 (17 %), před více než dvěma roky 654 (20,5 %), již vůbec si nepamatovalo 147 (5 %). Na preventivní prohlídku před odchodem do starobního důchodu před více než dvěma roky si pamatovalo 289 pojištěnců (9 %). Na preventivní prohlídku nechodilo 302 pojištěnců (9,5 %) – tabulka 6.

Tab. 6. Pamatujete si, kdy jste byl(a) naposled na preventivní prohlídce u praktického lékaře pro dospělé?
Pamatujete si, kdy jste byl(a) naposled na preventivní prohlídce u praktického lékaře pro dospělé?

Svým praktickým lékařem pro dospělé bylo osobně na preventivní prohlídku pozváno 1 450 pojištěnců (46 %). Bez vyzvání lékaře chodilo 1 150 pojištěnců (36 %), na výzvu pozvánkou od praktického lékaře se dostavilo 320 pojištěnců (10 %) a od zdravotní pojišťovny 256 (8 %) – tabulka 7.

Tab. 7. Na preventivní prohlídku jsem byl(a) pozván(a)
Na preventivní prohlídku jsem byl(a) pozván(a)

O obsahu a intervalech provádění preventivní prohlídky mělo jen částečnou představu 1 287 pojištěnců (41 %), 1528 (48 %) mělo představu a 361 (11 %) uvádělo, že s obsahem preventivní prohlídky nebyli nikdy seznámeni – tabulka 8.

Tab. 8. Máte představu o obsahu preventivní prohlídky a časových intervalech provádění?
Máte představu o obsahu preventivní prohlídky a časových intervalech provádění?
 

O tom, že povinnou součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence, vědělo 1 439 pojištěnců (45 %), jen částečné povědomí mělo 1 246 (39 %), nevědělo to 491 (16 %) – tabulka 9.

Tab. 9. Víte, že součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence?
Víte, že součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence?
 

O způsobu samovyšetřování bylo praktickým lékařem pro dospělé poučeno celkem 825 (26 %) z celkového počtu zastoupených pojištěnců, mužů i žen. Gynekologem bylo poučeno 249 žen (13 %) z jejich celkového počtu. Oběma lékaři ­bylo poučeno 1 074 (34 %) z celkového počtu oslovených žen. Praktickým lékařem doposud nebylo poučeno 2 351 pojištěnců (74 %), mužů i žen. Ženským lékařem nebylo poučeno 1 659 žen (87 %). Ani jedním z uvedených lékařů nebylo poučeno 2 102 pojištěnců (66 %) – tabulka 10.

Tab. 10. Byl(a) jste některým z lékařů v rámci onkologické prevence při preventivní prohlídce řádně poučen(a) o způsobu samovyšetřování?
Byl(a) jste některým z lékařů v rámci onkologické prevence při preventivní prohlídce řádně poučen(a) o způsobu samovyšetřování?
Pozn.: Výsledky zastoupení četnosti a procentuálního podílu jsou uvedeny ve vztahu k zastoupenému pohlaví a navštěvovaného poskytovatele zdravotních služeb.

Samovyšetřování neprovádí 2 286 pojištěnců (72 %), pravidelně jej provádí 890 (28 %) – tabulka 11.

Tab. 11. Provádíte samovyšetřování pravidelně?
Provádíte samovyšetřování pravidelně?
 

Na otázku, zda pojištěnci ví, že součástí preventivní prohlídky od 18 let věku je také vyšetření konečníku, 825 pojištěnců (26 %) odpovědělo, že ví a že jim při preventivní prohlídce byl praktickým lékařem konečník vyšetřen. 249 žen (13 %) odpovědělo, že jim vyšetření konečníku provedl gynekolog. 2 351 pojištěnců (74 %) uvedlo, že dosud nemělo praktickým lékařem provedené vyšetření konečníku. 1 659 žen (87 %) nevědělo, že součástí preventivní prohlídky je vyšetření konečníku a uvedly, že gynekologem jim toto vyšetření nebylo provedeno. 2 102 pojištěnců (49 %) uvedlo, že zmiňovaní lékaři jim vyšetření neprovedli – tabulka 12.

Tab. 12. Víte, že součástí preventivní prohlídky (PP) od 18 let věku je také vyšetření konečníku?
Víte, že součástí preventivní prohlídky (PP) od 18 let věku je také vyšetření konečníku?

Na otázku, zda pojištěnci ví, že součástí preventivních prohlídek je také doporučení účasti na screeningovém vyšetření – prevenci zhoubného novotvaru prsu, čípku děložního u žen, vyšetření stolice testem na okultní krvácení u žen a mužů jako prevenci kolorektálního karcinomu odpovědělo 825 pojištěnců (43 %), že ví, že se jedná o doporučení k mamografickému vyšetření žen 1krát za 2 roky ve věku od 45 let. 1083 pojištěnců (57 %) nevědělo, že se jedná o doporučení k mamografickému vyšetření. 893 pojištěnců (28 %) vědělo, že se jedná o vyšetření okultního krvácení ve stolici standardizovaným testem (TOKS) ve věku od 50 let 1krát za 2 roky u mužů i žen. 2 283 pojištěnců (72 %) nevědělo, že se jedná o vyšetření stolice testem na krvácení do stolice, 601 (31 %) vědělo, že se jedná o provedení stěru povrchu čípku děložního při gynekologickém vyšetření – k cytologickému vyšetření u žen ve věku od 25–60 let, 1 307 pojištěnců (69 %) nevědělo, že při gynekologickém vyšetření se provádí stěr povrchu čípku děložního. 560 pojištěnců (18 %) vědělo, že od 55 let věku žen a mužů je možno vyšetření stolice speciálním testem (TOKS) nahradit provedením screeningové kolonoskopie jednou za 10 let k odhalení počínajících nádorových změn v tlustém střevě a konečníku, 2 616 pojištěnců (82 %) to nevědělo – tabulka 13.

Tab. 13. Víte, že součástí preventivních prohlídek je také doporučení účasti na screeningovém vyšetření – prevenci zhoubného novotvaru prsu, čípku děložního u žen, vyšetření stolice testem na okultní krvácení u žen a mužů jako prevence kolorektálního karcinomu?
Víte, že součástí preventivních prohlídek je také doporučení účasti na screeningovém vyšetření – prevenci zhoubného novotvaru prsu, čípku děložního u žen, vyšetření stolice testem na okultní krvácení u žen a mužů jako prevence kolorektálního karcinomu?

Na dotaz, zda pojištěnce oslovila zdravotní pojišťovna (ZP) s cílem účastnit se některého z výše jmenovaných screeningových programů – vyšetření, odpovědělo ano 415 žen (22 %), kterým prostřednictvím pozvánky obdržené ze zdravotní pojišťovny byla doporučena účast k mamografickému vyšetření. 1493 ženám (78 %) pozvánka nebyla doposud zaslaná, 257 ženám (13 %) bylo prostřednictvím pozvánky zdravotní pojišťovnou doporučeno vyšetření u gynekologa, 1 651 pojištěnkyním (87 %) nebyla pozvánka k vyšetření gynekologem ­zdravotní pojišťovnou zaslána. K preventivní prohlídce u praktického lékaře spojené s předáním testu k vyšetření stolice na okultní krvácení nebo doporučení provést kolonoskopii bylo prostřednictvím zdravotní pojišťovny pozváno 213 pojištěnců (7 %). K preventivní prohlídce u praktického lékaře spojené s předáním testu k vyšetření stolice na okultní krvácení nebo doporučení provést kolonoskopii nebylo prostřednictvím zdravotní pojišťovny pozvánkou osloveno 2 963 pojištěnců (93 %) – tabulka 14.

Tab. 14. Oslovila vás někdy zdravotní pojišťovna (ZP) s cílem účastnit se některého z výše jmenovaných screeningových programů – vyšetření?
Oslovila vás někdy zdravotní pojišťovna (ZP) s cílem účastnit se některého z výše jmenovaných screeningových programů – vyšetření?

Oslovení k účasti praktickým lékařem nebo gynekologem na preventivní prohlídce, včetně doporučení ke screeningovému vyšetření prevence zhoubných novotvarů, by považovalo za vhodné 1 831 pojištěnců (58 %). S oslovením zdravotní pojišťovnou souhlasilo 462 pojištěnců (14 %), za nevhodné považovalo oslovení pojištěnce lékařem či zdravotní pojišťovnou 883 pojištěnců (28 %) – viz tabulka 15.

Tab. 15. Kterou formu oslovení pojištěnce k účasti na preventivní prohlídce včetně doporučení ke screeningovému vyšetření prevence zhoubných novotvarů byste považovali za vhodnou?
Kterou formu oslovení pojištěnce k účasti na preventivní prohlídce včetně doporučení ke screeningovému vyšetření prevence zhoubných novotvarů byste považovali za vhodnou?
 

Své zdraví jako výborné hodnotilo celkem 157 pojištěnců (5 %). Za velmi dobré považovalo své zdraví 528 pojištěnců (17 %), jako dobré ho hodnotilo 2 165 (68 %) a jako špatné 326 pojištěnců (10 %) – tabulka 16.

Tab. 16. Řekl(a) byste, že vaše zdraví je celkově
Řekl(a) byste, že vaše zdraví je celkově
 

Pokud se jedná o zastoupení dotazovaných pojištěnců z pohledu jejich ukončeného vzdělání, tak základní mělo 798 (25 %), absolvované odborné učiliště 916 (29 %). Převažovalo 1039 (33 %) zastoupení pojištěnců se středoškolským vzděláním, vysokoškolské mělo 423 pojištěnců (13 %) – tabulka 17.

Tab. 17. Ukončení vzdělání
Ukončení vzdělání

DISKUSE

Průzkum byl proveden celkem s 3 176 pojištěnci staršího a pokročilého věku, s registrací u zdravotních pojišťoven Moravskoslezského a Olomouckého kraje. Představovalo jej 1 908 žen a 1268 mužů, se 48% podílem zastoupení ve věkové skupině 60–64, s 28% podílem ve věkové skupině 65–69 let a s průměrným 12% podílem zastoupení ve věkových skupinách 70–74 a 75 a více let.

Sledovaný soubor tvořili náhodně vybraní a oslovení pojištěnci v období od července r. 2010 do března 2014. Pokud se jednalo o četnost tohoto souboru, (respektive o celkový počet zastoupených pojištěnců), v porovnání se souborem předchozího průzkumu se jednalo o soubor početně s vyšším zastoupením počtu oslovených pojištěnců, jenž v porovnání s předchozím souborem byl početně odlišný, avšak s téměř shodným výsledným procentuálním podílem. Stejně jako v průzkumu předchozím, realizovaném v období r. 2007–2010, i tentokrát s dominantním zastoupením 1448 pojištěnců ze Všeobecné zdravotní pojišťovny (45 %), dále pak následovalo zastoupení z ČPZP s celkem 830 pojištěnci (26 %). Revírní bratrskou pokladnu představovalo 465 pojištěnců s 15% podílem, ze Zdravotní pojišťovny MV ČR to bylo 277 pojištěnců (9 %), z Vojenské zdravotní pojišťovny 63 (2 %). Ze Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance bylo 20 pojištěnců (1 %), z Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví bylo 73 pojištěnců (2 %). Výsledky a závěry obou průzkumů čítajících celkem 5 186 pojištěnců byly v časovém odstupu mezi sebou navzájem porovnávány a hodnoceny.

Pro přehlednost vyhodnocení byly výsledky dotazníkového průzkumu podle charakteru své obsahové stránky rozděleny do čtyř základních skupin:

I. skupinu představovaly dotazy směrované ke zjištění úrovně informovanosti, znalosti pojmu, obsahu, časové frekvence a organizaci provádění preventivních prohlídek.

II. skupinu představovaly dotazy o úrovni provádění onkologické prevence, o edukaci samovyšetřování prováděné lékařem, o samovyšetřováních prováděných samotnými pojištěnci.

III. skupinu tvořily dotazy související s prováděním klinických vyšetření akceptovatelné formy oslovení pojištěnců k účasti na preventivních prohlídkách a screeningových vyšetřeních.

IV. skupinu tvořily dotazy související s hodnocením úrovně zdraví samotnými pojištěnci a výší jejich dosaženého vzdělání ve vztahu k možnému vlivu na úroveň informovanosti a účasti na preventivních prohlídkách. Součástí bylo také vyhodnotit a stanovit, zda provedené průzkumy ve vztahu k vlastní realizaci preventivních prohlídek a screeningu prevence nádorových onemocnění signalizují přítomnost některých tzv. „sociálních nerovností“.

  • I. skupina – s dotazy směrovanými ke zjištění úrovně informovanosti, znalosti pojmu, obsahu, časové frekvenci a organizaci provádění preventivních prohlídek:

Na dotaz: „Víte, co je to preventivní prohlídka?“ odpovědělo „ano“ 2 543 pojištěnců (80 %), 462 (15 %) vědělo jen částečně a 171 představovalo 5% podíl, co nevěděli.

Na otázku: „Víte, kdo preventivní prohlídku provádí?“ odpovědělo „ano“ celkem 2 566 pojištěnců (81 %), 560 (18 %) vědělo jen částečně a nevědělo 50 (1 %).

Vysoký procentuální podíl zastoupených kladných odpovědí na obě otázky v obou souborech dokladuje trvale pozitivní efekt informovanosti pojištěnců o preventivních prohlídkách. Objektivní pohled, jenž dosahuje maxima v 18 %, byl zde potvrzen také zjištěním, že pojištěnci buď nebyli informováni, nebo byli informováni jen částečně.

1 244 pojištěnců (39 %) si pamatovalo, že na preventivní prohlídce byli naposled před rokem, prohlídku před dvěma roky uvedlo 540 pojištěnců (17%), před více než dvěma roky 654 (20,5 %), již vůbec si nepamatovalo 147 (5 %). Naposledy provedenou preventivní prohlídku před odchodem do starobního důchodu – více než dva roky, si pamatovalo 289 (9 %). 302 pojištěnců udávalo, že „Na preventivní prohlídku nechodí.“

Jak z předcházejícího, tak z dosavadního průzkumu vyplynulo, že s narůstajícím časovým intervalem od poslední provedené preventivní prohlídky se postupně snižoval jak počet pojištěnců, kteří ji absolvovali, tak současně procentuální podíl z celkové účasti. Vycházíme-li z faktu, že by dvouletý interval provádění preventivních prohlídek u dospělých měl být v paměti pojištěnců již relativně zafixován, pak rozdíl poměru podílu v zastoupení počtu pojištěnců v obou souborech ve prospěch pamatujících si, k poměrně stále ještě přetrvávajícímu – sice nižšímu, leč poměrně vysokému 43% podílu nepamatujících si, není příliš uspokojivý. Že před více než dvěma roky měli ve 20,5 % provedenou preventivní prohlídku, nutno hodnotit jako stále nepříznivý poznatek. Nelze přitom pominout, že 13 % pojištěnců si vůbec nepamatovalo, kdy preventivní prohlídku absolvovalo, dále 9% podíl absolvování prohlídky před odchodem do starobního důchodu s limitací před více než dvěma roky a přetrvávající 5% zjištění nechodících na preventivní prohlídky.

Z výše uvedeného vyplývá, že k ukončení provádění preventivních prohlídek není legislativně určena horní věková hranice. Preventivní prohlídka a onkologická prevence se v ČR provádí v průběhu celého života pojištěnce.

Pokud se jednalo o způsob pozvání k preventivní prohlídce „Na preventivní prohlídku jsem byl(a) pozván(a)“, pak odpovědi byly následující: Svým praktickým lékařem pro dospělé bylo osobně pozváno nejvíce, celkem 1 450 pojištěnců (46 %). Bez vyzvání lékaře – na preventivní prohlídku přišlo samo 1 150 pojištěnců (36 %), na výzvu pozvánkou od praktického lékaře 320 (10 %) a výzvu pozvánkou od zdravotní pojišťovny 256 pojištěnců (8 %).

46% odpovědí sice spočívá v převaze osobního pozvání na preventivní prohlídku praktickým lékařem, avšak při porovnávání s klesajícím trendem, vůči vzrůstajícímu 10% na výzvu pozvánkou od svého praktického lékaře. Kvalitu participace na účasti potvrzuje přetrvávající 35% podíl těch pojištěnců, kteří na preventivní prohlídku přišli samostatně bez vyzvání lékařem nebo zdravotní pojišťovnou. Procentuální podíl ve výzvě pojištěnce prostřednictvím pozvánky na preventivní prohlídku zaslané od zdravotní pojišťovny vzrostl z jednoho procenta na osm.

Pokud se jedná o legislativní podporu účasti občanů na zdravotnických akcích včetně preventivních prohlídek, byla tato velmi dobře ošetřena příslušnou a jasnou paragrafovou dikcí v nedávno zrušeném zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. V rámci reformních kroků ve zdravotnictví je účast v současnosti vymezena příslušnou dikcí § 12, písmene e) zákona č. 48/1997 Sb. vztahujícím se k povinnostem pojištěnce, k nimž patří také podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví tento zákon nebo obecně závazné právní předpisy. S tímto zároveň také souvisí povinnost pojištěnce (dikce § 12, písmeno f) dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí, včetně dikce pod písmenem g) vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví.

Hodnocení představy pojištěnců o obsahu preventivní prohlídky a časových intervalech jejich provádění: 1 287 pojištěnců (41 %) mělo jen částečnou představu o obsahu a intervalech provádění preventivní prohlídky, 1 528 (48 %) mělo představu a 361 (11 %) uvádělo, že s obsahem nebyli nikdy seznámeni. Zdá se, že pojištěnci mají skutečně jasnou představu, co je to preventivní prohlídka a kdo ji provádí. Markantně horší je to se znalostmi o termínech provádění, včetně obsahu.

Klesající, leč stále převažující 52% podíl s částečnou představou a neznalostí obsahu, včetně intervalů provádění preventivních prohlídek, nelze kladně hodnotit. Souvisí to s potřebou maximálního zveřejnění odborného problému, jehož podstata spočívá ve stoupajícím zájmu občana. Kvalita prožitého života ovlivňovaná informacemi o vedení způsobu života, respektive životního stylu, souvisí s úrovní vedené realizace primární a sekundární prevence ve společnosti. Dominantní úloha pomoci zde připadá především na zdravotníky, prezentované nejen samotnými poskytovateli zdravotnických služeb, ale i odbornými pracovníky zdravotních pojišťoven zastoupenými revizními lékaři, v týmové spolupráci pak s poskytovateli zdravotních a sociálních služeb a s pojištěnci především.

  • II. skupinu představovaly dotazy ve vztahu k úrovni provádění onkologické prevence, o edukaci pojištěnce k samovyšetřování lékařem, o samovyšetřování prováděném pojištěncem. O tom, že povinnou součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence vědělo 1 439 pojištěnců (45 %), jen částečně vědělo 1 246 (39 %) a nevědělo 491 (16 %). O způsobu samovyšetřování bylo praktickým lékařem pro dospělé poučeno celkem 825 (26 %) z celkového počtu zastoupených pojištěnců, mužů i žen. Gynekologem bylo poučeno 249 žen (13 %). Oběma lékaři pouze 1047 (34 %) z celkového počtu oslovených žen. Praktickým lékařem nebylo o samovyšetřování poučeno 2 351 pojištěnců – mužů i žen (74 %), ženským lékařem 1 659 (87 %), ani jedním z těchto lékařů nebylo poučeno 2 102 (66 %). Samovyšetřování (varlat u mužů, prsou u žen i mužů, povrchu kůže a uzlin u obou pohlaví) si pravidelně neprovádělo 2 286 pojištěnců (72 %), pravidelně si provádí 890 (28 %).

Pokud srovnáváme současný a dříve provedený průzkum bylo zjištěno, že podíl v zastoupení informovanosti pojištěnců o onkologické prevenci jako součásti preventivní prohlídky klesá, stejně tak jako podíl o edukaci samovyšetřování. Přetrvává zároveň nepříznivé vysoké procento v neprovádění pravidelného samovyšetřování pojištěnci.

Provádění preventivních prohlídek je dosud legislativně ošetřeno dikcí § 29 Preventivní péče, zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. V rámci hrazených služeb se u pojištěnců provádějí preventivní prohlídky. Účelem preventivních prohlídek je včasné zjištění ohrožení nebo poruch zdraví. Preventivní prohlídky provádí registrující lékař, není-li ze zdravotnické dokumentace pojištěnce zřejmé, že prohlídka byla provedena, nebo že pojištěnec byl v dále uvedených lhůtách v požadovaném rozsahu preventivní prohlídky vyšetřen. U dospělých se preventivní prohlídky provádí 1krát za dva roky. V oboru gynekologie se provádí preventivní prohlídka při ukončení povinné školní docházky a dále počínaje patnáctým rokem věku jedenkrát ročně. Obsahem preventivních prohlídek je zjištění údajů nutných pro posouzení zdravotního stavu a zdravotních rizik pojištěnce, jakož i podrobné klinické vyšetření a zajištění potřebných laboratorních vyšetření. Obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek stanovuje Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. V období obou prováděných průzkumů byly platné vyhlášky MZ č. 56/1997 Sb., vyhláška č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časovém rozmezí preventivních prohlídek, a dosud platná vyhláška č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách. V průběhu období došlo opakovaně ke změnám již v úvodní části textu vyhlášky, týkající se obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek. Pro upřesnění např. ve znění § 1 vyhlášky MZ č. 56/1997 Sb. bylo uvedeno, že povinnou součástí preventivní prohlídky je onkologická prevence, včetně vyšetření kůže, vyšetření per rectum a vyšetření testes a prsou spolu s poučením o nutnosti a způsobu samovyšetřování.

Text vyhlášky č. 3/2010 byl v uvedeném paragrafu upraven ve smyslu: „součástí preventivní prohlídky je onkologická prevence, včetně vyšetření kůže, vyšetření per rectum a zhodnocení rizik; u mužů při pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření varlat, u žen od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný či familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření prsů, a to spolu s poučením o samovyšetřování.“

V současně platné vyhlášce č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, je v § 2 v rámci dikce obsahu a časového rozmezí všeobecné preventivní prohlídky pod písmenem c) uvedeno provést:

  • kompletní fyzikální vyšetření včetně změření krevního tlaku, zjištění indexu tělesné hmotnosti a orientačního vyšetření zraku a sluchu;
  • součástí všeobecné preventivní prohlídky je v rámci onkologické prevence zhodnocení rizik z hlediska anamnézy rodinné, osobní a pracovní, vyšetření kůže a u zjištěného podezření na riziko vyšetření per rectum, u mužů při pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické kompletní fyzikální vyšetření včetně změření krevního tlaku, zjištění indexu tělesné hmotnosti a ­orientačního vyšetření zraku a sluchu;
  • součástí všeobecné preventivní prohlídky je v rámci onkologické prevence zhodnocení rizik z hlediska anamnézy rodinné, osobní a pracovní, vyšetření kůže a u zjištěného podezření na riziko vyšetření per rectum, u mužů při pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů je uvedeno: „součástí všeobecné preventivní prohlídky (provádí všeobecný praktický lékař) je v rámci onkologické prevence zhodnocení rizik z ­hlediska anamnézy rodinné, osobní a pracovní, vyšetření kůže a u zjištěného podezření na riziko vyšetření per rectum, u mužů při pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření varlat, u žen od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný nebo familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření prsů, a to spolu s poučením o samovyšetřování.

V § 4 vyhlášky č. 56/1997 Sb., o obsahu a časovém rozmezí preventivních prohlídek v oboru gynekologie a porodnictví, bylo mimo jiné např. uvedeno, že preventivní prohlídky v oboru gynekologie a porodnictví se provádějí v 15 letech věku dětským gynekologem a dále jedenkrát ročně. Obsahem byla rodinná, osobní a pracovní anam­néza a aktualizace této anamnézy se zřetelem na známé rizikové faktory, apexe kůže, vyšetření prsů (aspexe, palpační vyšetření prsů a regionálních mízních uzlin), vyšetření per rectum, poučení o významu preventivní protirakovinné prohlídky, nácvik samovyšetření prsů atd.

V současném znění platné vyhlášky č. 70/2012 Sb. je v rámci dikce paragrafu 7 v rámci obsahu a časového rozmezí gynekologické prohlídky, která se provádí v 15 letech věku a dále jedenkrát ročně, zpravidla po uplynutí 11 měsíců po provedení poslední gynekologické preventivní prohlídky:

  • a) založení zdravotnické dokumentace při přijetí do péče;
  • b) rodinná, osobní a pracovní anamnéza a aktua­lizace této anamnézy se zřetelem na známé rizikové faktory;
  • c) klinické vyšetření prsů od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný nebo familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů;
  • d) prohlídka kůže a palpační vyšetření mízních uzlin v oblasti pohlavních orgánů;
  • e) vyšetření v zrcadlech a kolposkopické vyšetření (neprovádí se u virgo žen);
  • f) odběr materiálu z děložního čípku k cytologickému, případně bakteriologickému nebo virologickému vyšetření (neprovádí se u virgo žen);
  • g) palpační bimanuální vyšetření, při nejasném výsledku doplnění vyšetření vaginální ultrazvukovou sondou;
  • h) poučení o významu preventivní protirakovinné prohlídky;
  • i) nácvik samovyšetřování prsů při první prohlídce u registrujícího poskytovatele;
  • j) u žen od 45 let věku doporučení k provedení screeningového mamografického vyšetření a nezbytných doplňujících vyšetření ve dvouletých intervalech. Jestliže žena již absolvovala vyšetření podle § 2 písm. e) bodu 5 v posledních 2 letech a je k dispozici jeho výsledek, vyšetření se nezajišťuje;
  • k) stanovení okultního krvácení ve stolici speciál­ním testem u žen od 50 let do 54 let věku, od 55 let věku se toto vyšetření provádí ve dvouletých intervalech a toto vyšetření je možné nahradit doporučením k provedení screeningové kolonoskopie jednou za 10 let. Jestliže žena absolvovala vyšetření podle § 2 písm. e) bodu 4 v uvedených intervalech a je k dispozici jeho výsledek, vyšetření se nezajišťuje.

V rámci dikce zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, je v uvedené souvislosti nutné uvést, že zdravotní péčí se rozumí: a) soubor činností a opatření prováděných u fyzických osob za účelem předcházení, odhalení a odstranění nemoci, vady nebo zdravotního stavu.

Pokud jde o druhy zdravotní péče podle účelu jejího poskytnutí, podle dikce § 5 ji představuje preventivní péče, jejímž účelem je včasné vyhledávání faktorů, které jsou v příčinné souvislosti se vznikem nemoci nebo zhoršením zdravotního stavu, a provádění opatření směřujících k odstraňování nebo minimalizaci vlivu těchto faktorů a předcházení jejich vzniku. V odstavci 3 prováděcí právní předpis stanoví druhy, obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek, okruhy osob, kterým jsou jednotlivé druhy preventivních prohlídek poskytovány, a okruhy poskytovatelů, kteří preventivní prohlídky provádějí.

Zdravotní služby lze poskytovat pouze prostřednictvím osob způsobilých k výkonu zdravotnického povolání nebo k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotních služeb. S problematikou rovněž úzce souvisí část šestá, vztahující se ke zdravotnické dokumentaci, k jejímu vedení, nakládání s ní, včetně nahlížení do ní a pořizování výpisů nebo kopií.

V souvislosti s hodnocením výsledků odpovědí ve vztahu k dikci průvodní legislativy lze konstatovat, že onkologická prevence byla ve vyhlášce č. 56/1997 Sb. povinnou součástí preventivní prohlídky. Pokyn k edukaci pojištěnce k samovyšetřování a k provádění samovyšetřování praktickým a ženským lékařem, byl zcela jasně legislativně dán a podpořen. Vzrůstající podíl, kdy pojištěnci nevěděli, popř. věděli jen částečně, že součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence však nelze pominout, stejně tak jako vzrůstající podíl pojištěnců, kteří praktickým a ženským lékařem nebyli o samovyšetřování poučeni. Samovyšetřování varlat u mužů, prsou u žen i mužů, povrchu kůže a uzlin u obou pohlaví, které bylo ošetřeno legislativní dikcí taktéž, přesto neprovádělo 72 %. Pravidelně samovyšetřování provádělo pouze 28 % pojištěnců.

Rozdíly mezi dikcí vyhlášek jsou zřejmé. Je však otázkou, zda je správné, že onkologická prevence již není vyhláškou definovaná jako povinná součást preventivní prohlídky. Pokud se jedná o problematiku samovyšetřování prsou u žen, lze částečně akceptovat názor odborníků, že je záležitostí především psychologickou a pedagogickou a pro časnou diagnostiku nádorů nemá zásadní význam. Je však pravdou, že zjištěná hmataná rezistence větší velikosti a následně histologicky pozitivně verifikovaná je z hlediska pokročilosti karcinomu již často známkou pozdní diagnózy. Přesto je nutné akceptovat, že edukace k samovyšetřování a vlastní provádění společně s klinickým vyšetřením lékařem má a nadále v medicínské praxi bude mít své výsadní postavení a význam. Nelze ze zkušeností medicínské praxe nepřipomenout, že nebyly výjimkou případy, kdy byla diagnostikovaná pokročilá forma nádoru pojištěnci. Nebyly přitom výjimkou v jeho předchozím období zjištěné opakované návštěvy u ošetřujícího lékaře, ale i provedená či neprovedená klinická vyšetření včetně preventivní prohlídky. Přitom zdravotní pojišťovně nebylo poskytovatelem péče opomenuto vykázat k úhradě příslušné zdravotní výkony.

Tento problém zároveň také souvisí se zainteresovaností občana-pojištěnce na svém zdraví, preventivní péčí o své vlastní zdraví tělesné i duševní, kdy v případě upozornění následuje klinické vyšetření lékařem s případnou indikací k diagnostické mamografii, či cytologické nebo histologické verifikaci atd. Každá fáze zjištění, respektive zachycení stadia patologického procesu souvisí s problematikou účelných výdajů na následně poskytovanou zdravotní péči, kde rozhodujícím faktorem je čas – včasné zjištění – odhalení patologického procesu, a to ještě ve fázi bez klinických příznaků. Počáteční – iniciální – stadium onemocnění se snadněji léčí, bývá většinou vyléčitelné a s významně nižší ekonomickou investicí v porovnání se stadiem pokročilejším a pokročilým. V uvedených souvislostech je v současné dikci platné vyhlášky otázkou, zda výklad ve vztahu k vyšetření lékařem a poučení o samovyšetřování není příliš vágní. Pokud se jedná o hodnocení onkologických rizik a rizikových faktorů, kterých je z onkologické praxe známá řada, je otázkou, zda by nebylo vhodné ty, jenž v současnosti jsou považované za zvlášť významné, do vyhlášky MZ jasně uvést. Anamnestické údaje poskytovatelů péče, informace o onkologickém riziku a rizikových faktorech bývají ve zdravotnické dokumentaci zcela ojedinělé. Z pohledu kvality realizace prevence by se měly tyto problémy, a to nejen pro revizní lékaře, jevit jako zcela zásadní. Souvisí totiž s účelnou úhradou kvalitní péče, či kvalitní služby, jež podle platné dikce vyhlášky MZ – Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami může být zdravotní pojišťovnou uhrazena pouze tehdy, byla-li naplněna v celém svém obsahu příslušného výkonu. Poskytovatelem zdravotních služeb tedy provést a do zdravotnické dokumentace zcela zřetelně a vypovídajícím způsobem zaznamenat jednotlivé úkony dané obsahem legislativní dikce nejen k výkonu Opakované klinické vyšetření, s jehož příslušným kódem se preventivní prohlídky k finanční úhradě zdravotní pojišťovnou vykazují.

Je také otázkou a jak z výše uváděného vyplývá, zda legislativní změny provedené v uplynulém období po obsahové stránce jejich náplně povedou skutečně ke zkvalitňování provádění preventivních prohlídek a onkologické prevence. Nenastal spíše čas k odbornému přehodnocení, k úpravě a sjednocení dikce stávající legislativy? Implementovat některé z předchozích kladů a vyloučit některé ze současných vágních výkladů by určitě bylo přínosné pro všechny participující v systému veřejného zdravotnictví a zdravotního pojištění. Nebylo by především pro poskytovatele péče a odbornou kontrolu zdravotních pojišťoven vyhovující např. zcela jasně a pregnantně novelizovat obsahovou stránku náplně jednotlivých úkonů a výkonů tak, aby i po stránce jejich záznamů o provedení ve zdravotnické dokumentaci nedocházelo k pochybnostem?

  • III. skupina dotazů představovala dotazy směrované k provádění klinických vyšetření, vyšetření konečníku, k provedení kolonoskopie, informovanosti o doporučení akceptovatelné formy oslovení pojištěnců k účasti na screeningovém vyšetření.

Na otázku, zda pojištěnci ví, že součástí preventivní prohlídky od 18 let věku je také vyšetření konečníku, odpovědělo 825 (26 %), že ví a že jim při preventivní prohlídce byl praktickým lékařem konečník vyšetřen. 249 žen (13 %) odpovědělo, že jim vyšetření konečníku provedl gynekolog a ví, že toto vyšetření je součástí preventivní prohlídky. 2 351 pojištěnců (74 %) uvedlo, že neví, že vyšetření konečníku je součástí preventivní prohlídky a že dosud nemělo praktickým lékařem provedené vyšetření konečníku. 1 659 žen (87 %) nevědělo, že součástí preventivní prohlídky je vyšetření konečníku a ženy uvedly, že gynekologem jim toto vyšetření nebylo provedeno. 2 102 pojištěnců (49 %) uvedlo, že zmiňovaní lékaři jim vyšetření neprovedli.

V obou souborech porovnávané skupiny dotazů byl zaznamenán trvale nepříznivý stacionární stav, kdy s odstupem času nedošlo ke zlepšení, respektive vyšetření konečníku při preventivní prohlídce se téměř neprovádělo.

Ze závěrů kontrolní a revizní činnosti revizních lékařů zdravotních pojišťoven často v uvedené souvislosti spojené s neprovedením vyšetření per rektum při preventivní prohlídce vyplývají neuvěřitelná zjištění a odůvodnění sdělovaná praktickými lékaři. Nejčastěji: „Nebyl shledán důvod proč vyšetření provést“, že lékař není „sexuálně odlišně orientován“ nebo „že pojištěnec vyšetření odmítl“ apod. Přitom písemný záznam o neprovedení tohoto úkonu v rámci zdravotní pojišťovně vykázaného výkonu k úhradě nebyl ve zdravotnické dokumentaci (často i v případech údajně provedených vyšetření, změn v anamnéza včetně neuvedených rizik či přítomnosti rizikových faktorů v rámci onkologické prevence) proveden. Stejně tak nebyl k dispozici ani záznam odmítnutí pojištěnce se vyšetření lékařem podrobit.

Z pohledu stávající legislativní dikce je potřebné si připomenout jasné úvodní znění paragrafu č. 2 o obsahu a časovém rozmezí všeobecné preventivní prohlídky. Pod písmenem c) je uvedeno: Provést kompletní fyzikální vyšetření, včetně změření krevního tlaku, zjištění indexu tělesné hmotnosti a orientačního vyšetření zraku a sluchu; součástí všeobecné preventivní prohlídky je v rámci onkologické prevence zhodnocení rizik z hlediska anamnézy rodinné, osobní a pracovní, vyšetření kůže a u zjištěného podezření na riziko vyšetření per rectum, u mužů při pozitivní rodinné anamnéze nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření varlat, u žen od 25 let věku při pozitivní rodinné anamnéze na dědičný nebo familiární výskyt zhoubného nádoru prsu nebo přítomnosti jiných rizikových faktorů klinické vyšetření prsů, a to spolu s poučením o samovyšetřování.

Zároveň je na místě si v rámci poznatků získaných v průběhu studia na Lékařské fakultě z výuky interní propedeutiky připomenout definici „fyzikálního vyšetření“. Jedná se o vyšetření nemocného pomocí našich smyslů (popř. s použitím základních vyšetřovacích pomůcek), respektive vyšetření nemocného „od hlavy až k patě!“ Pokud se jedná o vyšetření per rektum, nejčastěji se provádí v poloze na boku, přičemž se hodnotí okolí anální oblasti, kdy pohledem hodnotíme přítomnost metaplastických nebo dysplastických změn na přechodu sliznice anu do kůže. Pátráme po přítomnosti hemoroidů, které musíme odlišit od kondylomat, případně jiných změn. Pak následuje vyšetření per rektum, při kterém hodnotíme bolestivost, hladkost stěny rekta, respektive nález patologické formace. U mužů při vyšetření per rektum hodnotíme palpační nález v oblasti prostaty, kdy při symetrickém elastickém a nebolestivém zvětšení prostaty se nejčastěji jedná o benigní hyperplazii. Zjistíme-li přítomnost uzlovité ohraničené rezistence, může se jednat o adenom, nicméně možnost přítomnosti mikrokarcinomu nebo karcinomu je značná. Je-li uzlovitá rezistence nepřesně ohraničená nebo méně či více hrbolatá, je přítomnost karcinomu vysoce pravděpodobná. Nutno také upozornit, že vyšetření pouze PSA (prostata specifického antigenu) neumožňuje dostatečně citlivé rozlišení karcinomu od jiných změn na prostatě. U žen vyšetření konečníku v rámci gynekologické preventivní prohlídky nahrazuje nebo doplňuje bimanuální vyšetření pro lepší posouzení patologických procesů na děložním hrdle, děložních vazech a zadní děložní stěně, která má ke konečníku úzký vztah. Rektovaginální vyšetření doplňuje bimanuální vyšetření k upřesnění rozsahu a lokalizace některých patologických procesů.

O vyšetření per rektum mužů a žen musí být ve zdravotnické dokumentaci uveden jasně srozumitelný záznam. Záznamy typu „bpn“ jsou zcela zavádějící, záznam s „přeškrtnutou nulou“ je zcela nepřípustný! Pro revizní lékaře zdravotních pojišťoven v rámci prováděné kontrolní a revizní činnosti jsou pak záznamy v dokumentaci tohoto typu velmi těžce a oprávněně akceptovatelné, zvláště pak když je tzv. provedení preventivní prohlídky požadováno k úhradě.

Praxe revizního lékaře potvrzuje většinou chybějící záznam tohoto vyšetření ošetřujícím lékařem, a je tak při kontrole obtížně prokazatelné, zda úkon v rámci výkonu opakované komplexní vyšetření, jímž se preventivní prohlídka vykazuje, byl pojištěnci proveden. Odpovědi pojištěnců dokladují, že vyšetření per rektum neměli ve vysokém procentu provedené. Praktickým lékařem v 74 %, gynekologem v 87 %, ani jedním z uvedených lékařů ve 49 %.

V dosavadně platné vyhlášce MZ o preventivních prohlídkách je stanoveno provést stanovení okultního krvácení ve stolici speciálním testem (TOKS) u osob od 50 let do 54 let věku; od 55 let věku se toto vyšetření provádí ve dvouletých intervalech a vyšetření je možno nahradit doporučením k provedení screeningové kolonoskopie jednou za 10 let.

Přestože incidence a mortalita tohoto zhoubného nádoru v posledních letech nepatrně klesá, v pořadí ve srovnání s ostatními zeměmi světa zaujímáme stále čelní místo.

I v našem průzkumu na otázku, zda pojištěnci ví, že součástí preventivních prohlídek je také doporučení účasti na screeningovém vyšetření – prevenci zhoubného novotvaru prsu, čípku děložního u žen, včetně vyšetření stolice testem na okultní krvácení u žen a mužů jako prevenci kolorektálního karcinomu odpovědělo s převahou „Nevím“ 1 083 pojištěnců (57 %) pojištěnců, že se jedná o doporučení k mamografickému vyšetření vědělo 43 %. 893 pojištěnců (28 %) vědělo, že se jedná o doporučení vyšetření stolice testem na krvácení do stolice a 2 283 (72 %) nevědělo. Dále, že při gynekologickém vyšetření se provádí stěr povrchu čípku děložního, vědělo 601 pojištěnců (31 %), nevědělo to 1 307 (69 %). Celkem 560 pojištěnců (18 %) vědělo, že od 55 let žen a mužů je možné provést vyšetření stolice speciálním testem (TOKS), popř. jej nahradit provedením screeningové kolonoskopie.

Zastoupení procentuálního podílu odpovědi „Nevím“ v porovnávání s předchozím průzkumem se zvýšilo, s maximy neznalostí možností vyšetřit stolici speciálním testem, či nahrazením vyšetřením střeva screeningovou kolonoskopií, včetně stěru povrchu čípku děložního u žen. Neznalost možnosti absolvovat screeningovou mamografii přes veškeré dosavadní mediální snahy však stále přesahuje zastoupený podíl informovanosti o jejím absolvování.

Na dotaz, zda pojištěnce oslovila zdravotní pojišťovna (ZP) s cílem účastnit se některého z výše jmenovaných screeningových programů, připadá stále vysoký procentuální podíl záporných odpovědí. 1 493 pojištěncům (78 %) nebyla pozvánka k mamografickému vyšetření doposud zaslána, stejně tak 1 651 žen (87 %) neobdrželo pozvánku od zdravotní pojišťovny k vyšetření gynekologem. K preventivní prohlídce u praktického lékaře spojené s předáním testu k vyšetření stolice na okultní krvácení nebo k provedení kolonoskopie nebylo prostřednictvím zdravotní pojišťovny pozváno 2 963 (93 %) pojištěnců.

Zaznamenané šestnáctiprocentní zvýšení podílu spojené s vyzváním k účasti žen zdravotní pojišťovnou na některém ze screeningových programů bylo při porovnávání souborů viditelně zaznamenáno u vyšetření gynekologem. Pokud jde o další screeningové programy, přetrvává u nich prozatím stále vysoký procentuální podíl v neprospěch zvýšit na nich účast.

Oslovení k účasti praktickým lékařem nebo gynekologem na preventivní prohlídce, včetně doporučení ke screeningovému vyšetření prevence zhoubných novotvarů, by považovalo za vhodné 1 831 pojištěnců (58 %). S oslovením zdravotní pojišťovnou souhlasilo 462 pojištěnců (14 %), za nevhodné považovalo oslovení lékařem či zdravotní pojišťovnou 883 pojištěnců (28 %). Účast na vyšetření spíše považovali za vlastní občanskou záležitost, na kterou je nutno myslet. S problematikou realizace účasti na screeningových programech prevence nádorových onemocnění úzce souvisí rovněž regionální dostupnost akreditovaných zdravotnických zařízení, v nichž jsou vyšetření především prováděna! Tam je v prní řadě nutno pojištěnce odeslat a zamezit tak možnostem provádění tzv. „šedého screeningu“, tedy provádění vyšetření neakreditovanými pracovišti. Prevencí duplicit screeningových vyšetření je praktickým lékařem a gynekologem cíleným dotazem u pojištěnky či pojištěnce a kontrolou záznamů ve zdravotnické dokumentaci si ověřit termín jejich posledního provedení nebo doporučení. Ve zdravotní pojišťovně pak v rámci zavedeného systému odborné kontroly ji představují činnosti spojené s odlišením neoprávněných finančních úhrad požadovaných od poskytovatelů zdravotních služeb.

Zaznamenán byl pokles podílu zastoupení návrhu na oslovení pojištěnců (ze 71 % na 58 %) s cílem zvolit optimální variantu spojenou se zajištěním celoplošné účasti. Jeho porovnávání v časovém odstupu s přihlédnutím k dosavadní realitě s upřednostněním výzev pojištěnců zdravotní pojišťovnou naopak setrvalo na stejném, 14% podílu zastoupení návrhu. Pojištěnci je upřednostňovaná povinnost oslovení přenést především na praktického lékaře pro dospělé a praktického ženského lékaře. Velmi zajímavý posun byl zaznamenán ve vyjádření se, kdy pojištěnci nepovažují za vhodné oslovení lékařem a zdravotní pojišťovnou (z 15% podílu na 28%), neboť zastávají názor, že každý občan by si na účast na preventivní prohlídce a screeningu měl myslet sám!

Přínos mediálních informačních kampaní vedených v uplynulém období a v současnosti také za podpory významných osobností společenského dění, včetně naší politiky a kultury, aktivit Ligy proti rakovině, aktivit zdravotních pojišťoven a dalších, nutno jen kladně hodnotit.

Stejně tak za přínosnou nutno ocenit aktivitu Ministerstva zdravotnictví ČR, které ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami, které připravily projekt „Systém podpory prevence vybraných nádorových onemocnění v ČR – screeningové programy. „Projekt si klade za cíl zejména celkové zvýšení návštěvnosti screeningových programů v České republice. Mělo by dojít ke snížení výskytu karcinomu prsu, děložního hrdla a kolorekta v pozdních stadiích, snížení úmrtnosti a zvýšení průměrného přežití. Informační kampaň by měla přispět ke zvýšení zájmu obyvatel ČR o prevenci nádorových onemocnění obecně a podpořit aktivní přístup občanů k péči o vlastní zdraví. Skládá se ze dvou základních částí: Z adresného zvaní na preventivní prohlídky, které bylo zahájeno v lednu 2014. Na něm participují všechny zdravotní pojišťovny. Vybraným pojištěncům, kteří byli rozděleni do cílových skupin, k prevencí karcinomu prsu – ženy ve věku od 45 let do 70 let, děložního hrdla – ženy ve věku od 25 let do 70 let a kolorektálního karcinomu s muži a ženami ve věku od 50 let do 70 let, by měl být zaslán dopis s výzvou k účasti na screeningovém vyšetření, přičemž ve druhém roce budou osloveni ti, kteří na první výzvu nezareagují. Předpokládá se, že celkově by mělo být osloveno až 3,5 milionů osob. Druhou částí projektu je celorepubliková informační kampaň, která je již v současnosti realizována zejména prostřednictvím televizních a rozhlasových spotů a jejíž součástí jsou mimo jiné i krátké vzdělávací filmy, které budou promítány například v čekárnách ve zdravotnických zařízeních.

Informovanost společnosti je nutné podporovat, hledat pro její podporu finanční zdroje a nadále ve spolupráci s odborníky především a sdělovacími prostředky ji rozvíjet. Doposud předkládané výsledky úrovně informovanosti zjištěné oběma průzkumy nelze prozatím totiž pozitivně hodnotit. Problematiku zvaní pojištěnců lze považovat za dlouhodobě řešenou záležitost, kdy nejméně od r. 2002, tedy s počátkem zavedení celoplošného mamografického screeningu, byl zároveň diskutován vhodný způsob informovanosti občanů k zajištění maximální účasti na screeningových vyšetřeních v akreditovaných centrech. Dnes ještě nelze výsledný efekt tohoto rozhodnutí hodnotit, a to zvláště pak, když ve své podstatě rozhodnutí o účasti spočívá na samotném pojištěnci. Je však otázkou, proč se brání větší zainteresovanosti na problematice zvaní k účasti na programech poskytovatel zdravotní péče, respektive zdravotních služeb, kterého ve většinovém podílu podle průzkumů v podstatě již dlouhodobě preferují samotní pojištěnci. Přitom v rámci vykazovaných výkonů – administrativních úkonů praktického lékaře podle platné vyhlášky MZ ČR – jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny výdaje za korespondenci. Jak výsledky průzkumu prokázaly, pojištěnci zcela jednoznačně preferují výzvu k účasti na screeningovém vyšetření realizovat prostřednictvím praktického a ženského lékaře.

  • IV. skupina představovala dotaz směrovaný ke zjištění hodnocení úrovně svého zdraví samotnými pojištěnci a výše dosaženého vzdělání. Na otázku, zda své zdraví hodnotí výborně, velmi dobře, dobře nebo špatně, hodnotilo v převaze 2 165 pojištěnců (68 %) své zdraví jako dobré. Velmi nízký 5% podíl se 157 pojištěnci představovalo zastoupení v hodnocení zdraví jako výborné, velmi dobré 528 (17 %) a špatné 326 pojištěnců (10 %). Při porovnávání tohoto hodnocení v průzkumech v časovém odstupu zde pozorujeme zcela markantní změnu v příznivém posunu podílu hodnocení u dobrého zdraví. Setrvává nepatrný, avšak příznivý pohyb v posunu podílu hodnocení velmi dobrého (z 12% podílu na 17%) a špatného zdraví (z 13% podílu na 10%). Velmi nepříznivý se však jeví odklon hodnocení výborného zdraví charakterizovaný významným snížením podílu (z 16% na 5%). Přesto všechno lze s dávkou reálného pohledu k dosaženému věku konstatovat, že hodnocení zdraví pojištěnců ve sledovaných souborech lze považovat za uspokojivé.

Těšit se totiž dobrému zdraví je jedním z hlavních zájmů evropských občanů, kteří se svými aktivitami snaží dosáhnout vyšší úrovně ochrany zdraví prostřednictvím všech evropských politik a činností. Zvláště pak, když politika Evropské unie o zdravotních záležitostech je zaměřená také na zlepšení veřejného zdraví, prevenci nemocí a hrozeb pro zdraví včetně těch, které se týkají životního stylu evropských občanů a boje proti velkým zdravotním problémům podporou výzkumu. Jistota zdraví a být zdravý i ve starším a pokročilém věku přináší pracovní výkonnost, životní pohodu a zdravé sebevědomí. V rámci poskytovaných zdravotnických služeb představuje celoživotní účast na pravidelných preventivních prohlídkách jednu ze základních podmínek pro lepší kvalitu života a kvalitní stáří, které pak může senior plnohodnotně a spokojeně prožít.

Závěrečným cílem bylo vyhodnotit a stanovit, zda provedené průzkumy ve vztahu k vlastní realizaci preventivních prohlídek a screeningu prevence nádorových onemocnění také signalizují přítomnost některých tzv. „sociálních nerovností“.

Sociální nerovnosti patří k faktorům, které mohou ovlivnit účast na preventivních programech. Řadíme k nim např. věk, pohlaví, socioekonomický status, zodpovědnost za organizaci programů, za poskytování zdravotní péče, znalosti, názory, postoj k chorobě a programu.

Na neúčasti se podílí např. nedostatek povědomí o programu, zdravotní negramotnost, strach nebo úzkost ze screeningu a léčby, zdravotní povědomí, dostupnost zdravotních informací, komunikace lékař-pacient, předsudky vůči zdravotníkům. Z uváděného je zřejmé, že výsledky provedených průzkumů v dlouhodobém časovém horizontu svědčí pro přítomnost některých „sociálních nerovností“.

Některé ze zahraničních rešerší ve výše uvá­děných souvislostech např. uvádí, že ženy z nižších vrstev se méně účastní screeningu rakoviny děložního čípku a prsu. Muži prý chodí na kolorektální screening později než ženy, přestože je u nich známá vyšší úmrtnost a výskyt. To bylo také pozorováno u jedinců v etnických skupinách. Uvádí se také, že výzkum evropských sociálních nerovností u „screeningu rakoviny“ je nedostatečný na rozdíl od výzkumů provedených v Severní Americe a Kanadě. V Severní Americe na rozdíl od Evropy, kdy účast na screeningových programech je pro pojištěnce bezplatná, jsou hlavními problémy finanční bariéry spojené se zdravotním pojištěním.

ZÁVĚRY

V České republice je dlouhodobě zaznamenáván vzestup počtu některých nádorových onemocnění, jako např. nádorů plic, tlustého střeva, konečníku a ledvin. Přitom statistické údaje nás neustále usvědčují z lhostejnosti k vlastnímu zdraví, přičemž nejdostupnějším a nejlevnějším prostředkem jeho ochrany je kvalitní realizace sekundární prevence s očekávaným přínosem preventivních programů. Doporučení rady Evropské unie je zvýšit účast na těchto programech a zajistit rovný přístup k nim.

Je nutné nadále připomínat a zdůrazňovat cíle sekundární prevence, jako jsou vyhledávání nemocí v iniciálních stadiích, včasnou diagnostiku, včasné zahájení účinné terapie celospolečensky nejzávažnějších chorob a hodnocení zdravotního stavu vybraných skupin obyvatelstva.

Trvale kladený důraz na aktivní realizaci a kontrolu provádění kvalitních preventivních prohlídek v ambulantní primární péči v průběhu života člověka, a to nejen v produktivním, ale také ve starším a pokročilém věku, je třeba považovat za jednu ze stále dominantních podmínek.

Provedené průzkumy dokladované poklesem provádění preventivních prohlídek a účasti na screeningových programech prevence zhoubných novotvarů počínaje odchodem pojištěnců do starobního důchodu – tedy ve starším a následně pokročilém věku – trvale vybízí ke zvýšené pozornosti způsobu jejich skutečné realizace a k revizi prováděného rozsahu spektra jejich náplně. Praxe potvrdila také účelnost a význam využití sociologických metod v podobě standardizovaných rozhovorů orientovaných na průzkum provádění a vykazování preventivních prohlídek. Ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami by neměla být opomíjena problematika kvality obsahové formy jejich provádění, ale také úroveň záznamů vyšetření a vypovídající zdravotnické dokumentace. Aktivní podíl zdravotních pojišťoven na zvacích akcích pojištěnců k účasti na prevenci a screeningová vyšetření lze považovat za velmi přínosné, stejně tak jako větší participaci poskytovatelů péče.

Možnost analyzovat pokročilá stadia s onemocněním pojištěnců zhoubnými novotvary v registru zdravotních pojišťoven při respektování pravidel ochrany osobních dat by ve svých závěrech mohly podat jak reviznímu lékaři zdravotní pojišťovny, tak poskytovateli zdravotní péče informaci o podílu zastoupení jednotlivých stadií pokročilosti u každého z pojištěnců s vazbou na ošetřujícího či registrujícího lékaře příslušného zdravotnického zařízení. Výsledky získané v časovém intervalu by tak po dokonalé analýze mohly přispět nejen k funkci ukazatele indikátoru kvality poskytované péče, ale také jako indikátoru postoje samotného pojištěnce ke svému vlastnímu zdraví.

Podpora zdraví a prevence musí vycházet především z týmové spolupráce zdravotnických a nezdravotnických profesionálů, kde základní podmínkou k realizaci je kontinuální vzdělávání a všeobecná informovanost. K dalším podmínkám realizace preventivních prohlídek patří především kvalitní informovanost pojištěnců a motivace lékařů k jejich skutečnému provádění, nikoliv jen k vykazování příslušných výkonů zdravotní pojišťovně k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přínosem pro praxi je objektivní prosazování významu této problematiky ve výuce na lékařských fakultách a středních zdravotnických školách, neboť prevence musí být skutečnou celospolečenskou záležitostí, s aktivním přístupem a postojem k dané problematice každého informovaného občana. Veřejnost by měla být současně systematicky informována nejen o rizicích, ale zejména o pozitivech prevence a včasné terapie, včetně jejich socioekonomického významu.

Problematika kontroly provádění preventivních prohlídek by ze strany zdravotních pojišťoven měla mít proto především edukační a metodický efekt, s úlohou revizního lékaře jako významného odborníka, prostředníka v komunikaci a informovanosti mezi pojištěnci, poskytovateli a plátci zdravotní péče.

Výše uvedené zároveň úzce souvisí s úrovní profesní etiky poskytovatele péče. Ve spolupráci s poskytovateli a plátci péče je nutné hledat další možnosti zkvalitňování informovanosti ve vztahu k úhradě kvalitně poskytované péče.

Průzkum proto vybízí revizní lékaře zdravotních pojišťoven ke zkvalitnění kontrolní a revizní činnosti z pohledu posuzování poskytované kvality a k hledání mechanismů spojených se sledováním úhrad a úrovně kvality preventivních prohlídek a onkologické prevence.

Je nutné především metodicky působit na poskytovatele péče a získané poznatky využít v odborném pregraduálním vzdělávání a výchově.

V souvislostech spojených se „sociálními nerovnostmi“ ve vztahu k účasti na preventivních prohlídkách a screeningových programech prevence nádorových onemocnění z výsledků a závěrů průzkumu lze např. uvést deficit pojištěnců spojený s částečnými neznalostmi, či neznalostmi o obsahu preventivní prohlídky a onkologické prevence a časových intervalech jejího provádění. Dále pak deficit v informovanosti o obsahu preventivní prohlídky, o onkologické prevenci, o samovyšetřování a možnostech účasti na preventivní prohlídce ve starším věku.

V rámci zjištěných „sociálních nerovností“ nelze opomíjet neúčast na preventivních prohlídkách a onkologické prevenci pojištěnců staršího věku. Zvláště pak, když odchod pojištěnce do starobního důchodu není pro poskytovatele péče signálem neprovádět nadále preventivní prohlídky a onkologickou prevenci.

Zahájený program adresného zvaní na preventivní vyšetření lze v současnosti hodnotit jen pozitivně. Zda v budoucnu preferovat adresné zvaní prostřednictvím ošetřujících lékařů či zdravotních pojišťoven je nyní otázkou zavedení v reálné praxi.

Výsledky dotazníkového průzkumu nelze v rozsahu jeho celého provedení hodnotit jako uspokojivé, zvláště, když problematika kvality obsahu provedené preventivní prohlídky občas úzce souvisí s profesní etikou. Ve spolupráci s poskytovateli a plátci péče je nadále nutné hledat možnosti zkvalitňování informovanosti ve vztahu k úhradě skutečně kvalitně poskytnuté péče.

Výsledky a závěry průzkumu vybízí revizní lékaře zdravotních pojišťoven ke zkvalitnění kontrolní a revizní činnosti z pohledu posuzování poskytované kvality a k hledání mechanismů spojených se sledováním oprávněných finančních úhrad za poskytnutí zdravotní služby. Především však úrovně kvality skutečně provedených preventivních prohlídek včetně onkologické prevence.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hynek Dolanský, Ph.D.

V Zálomu 4

700 30 Ostrava-Zábřeh

e-mail: dr.hynek.dolansky@post.cz


Zdroje

1. Dolanský, H., Bitomská, Š. Využití standardizovaného rozhovoru při hodnocení průzkumu provádění preventivních prohlídek. Reviz. posud. Lék., 2003, č. 3-4, roč. VI., s. 38–40.

2. Dolanský, H. Veřejné zdravotnictví. Slezská univerzita Opava, 2008, ISBN 978-80-7248-494-2.

3. Dolanský, H. Stává se onkologická prevence součástí preventivní prohlídky? Zdravotnictví v České republice, 2002, roč. V., č. 1–2, s. 58-64.

4. Dolanský, H. Etika a její souvislost s kvalitou zdravotní péče z pohledu revizního lékaře. Zdravotní pojištění a revizní lékařství, 2002, č. 3–4, roč. V, s. 50–52.

5. Dolanský, H. Socioekonomické aspekty, ukazatele zdravotního stavu obyvatelstva a analýzy jako faktory, které mohou ovlivnit orientaci revizního lékaře zdravotní pojišťovny v problematice sekundární prevence. Reviz. posud. Lék., 2003, roč. VI, č. 1, s. 11–15.

6. Dolanský, H., Masár, J. Preventivní prohlídky pojištěnců ve starším a pokročilém věku. Zdravotnictví v České republice, 2003, roč. VI, č. 3–4, s. 135–138.

7. Dolanský, H. Screening nádorů prsu a legislativa. Zdravotnictví v České republice, 2006, roč. 2, č. 2, s. 58–63.

8. Čevela, R., Čeledová, L., Dolanský, H. Výchova ke zdraví pro střední zdravotnické školy. Praha: Grada Publishing, a. s., 2009, s. 100-102, ISBN 978-80-247-2860-5.

9. Molina, A., Moreno, J., Peiro, R., Doloros, S. Social inequalities in participation in cancer screening programmes. (Project Leader) General Directorate of Public Health, Valencia, Spain, 2013.

10. Mrázová, H. Role všeobecné sestry v prevenci kolorektálního karcinomu. Fakulta veřejných politik Slezské univerzity v Opavě, 2012.

11. Kalusová, L. Informovanost seniorů o problematice sekundární prevence v ordinaci praktického lékaře pro dospělé. Fakulta veřejných politik Slezské univerzity v Opavě, 2012.

12. Krawiecová, I. Screeningové programy v prevenci zhoubných novotvarů. Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě, 2011.

13. Mžourková, K., Dolanský, H. Hodnocení kvality realizace sekundární prevence ve starším věku. Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě, 2010.

14. Chrobák, L. Propedeutika vnitřního lékařství. Grada Publishing, a. s.: Praha 2003, ISBN 80-247-0609-1.

15. Dolanský, H., Bitomská, Š. Pohled na kvalitu života ve stáří očima pojištěnce a revizního lékaře zdravotní pojišťovny. Reviz. posud. Lék., 2009, roč. 12, č. 3.

16. Dolanský, H. Zdravé stárnutí a stáří z pohledu sledované kvality realizace preventivní péče. Reviz. posud. Lék., 2010, roč. 13, č. 4.

17. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu.

18. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

19. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.

20. Vyhláška MZ č. 56 / 1997 Sb., o stanovení obsahu a časovém rozmezí preventivních prohlídek.

21. Vyhláška MZ č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časovém rozmezí preventivních prohlídek.

22. Vyhláška MZ č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách.

23. www.epaac.eu/screening-and-early-diagnosis.

24. www.mamo.cz.

25. www.cervix.cz.

26. www.kolorektum.cz.

27. www. vzp.cz.

28. www. cpzp.cz, Projekt adresného zvaní na preventivní screeningová vyšetření.

29. www. gyn.cz.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se