Kožní onemocnění a jejich podíl na dočasné pracovní neschopnosti a následně na invaliditě


Skin diseases and their contribution to the temporary working inability and consequent invalidity

In her paper, the author deals with problems related to skin diseases and their assessment. She describes these diseases first as a frequent cause of temporary working inability and second as diseases which do not enable sustained working activity and become the cause of partial or full invalidity.

Key words:
clinical picture and treatment of skin diseases – contact dermatitis and professional skin diseases – temporary working inability – invalidity


Autoři: J. Maxová
Působiště autorů: Referát lékařské posudkové služby, Plzeň-město
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 12, 2009, č. 4, s. 80-90

Souhrn

Ve svém článku se autorka zabývá problematikou kožních onemocnění a jejich posudkovým hodnocením. Rozebírá tato onemocnění jednak jako častou příčinu dočasné pracovní neschopnosti, jednak jako nemoci, které svou podstatou a vývojem neumožňují výkon soustavné výdělečné činnosti a stávají se příčinou částečné nebo plné invalidity.

Klíčová slova:
klinika a léčba kožních onemocnění – kontaktní dermatitidy a kožní nemoci z povolání – dočasná pracovní neschopnost – invalidita

Úvod

Dermatologie je velmi specifickým oborem, vyžadujícím dlouholeté zkušenosti. Posuzování a hodnocení kožních onemocnění, tzn. zda se jedná, nebo bude jednat o stav vyžadující řešení zdravotního stavu přiznáním částečného nebo plného invalidního důchodu, je pro lékaře jiné odbornosti velmi těžké.

Například jsou některá kožní onemocnění, která svými projevy a svou rozsáhlostí mohou budit dojem těžkého postižení, a opak je pak pravdou, ale na druhé straně jsou i zprvu nenápadná kožní onemocnění, která v konečném důsledku svého vývoje mohou být příčinou těžkého postižení a vzniku invalidity.

Kožní onemocnění – klinika a léčba

Kůže je metabolicky aktivním orgánem, pokrývá povrch těla o ploše 1,6–2 m2 a její hmotnost dosahuje 5–9 % z celkové hmotnosti jedince. Kůži tvoří 3 základní části: epidermis (pokožka) s trvalou proliferací, korium (vazivová vrstva kůže) a subcutanea (podkožní tkáň). Tyto hlavní části doplňují podkožní orgány: žlázy mazové, potní, mléčné, vlasy a nehty.

Kůže je velice důležitým ochranným orgánem, který musí chránit organismus před zevními vlivy, např. před expozicí UV zářením, změnami teploty prostředí, kontaminací mikroby, působením chemických látek, povrchovou mechanickou traumatizací. Kůže je důležitým indikátorem lidského zdraví. Incidence kožních onemocnění stoupá. Počet celkově ošetřených v ambulancích v ČR v roce 2006 uvádí tabulka 1.

Tab. 1. Počet celkově ošetřených v ambulancích v ČR/2006
Počet celkově ošetřených v ambulancích v ČR/2006
Zdravotnictví České republiky 2006 ve statistických údajích. ÚZIS ČR, červenec 2007, s. 8.

Atopický ekzém

Atopický ekzém je chronické zánětlivé kožní onemocnění, jehož podkladem je vrozená dispozice s poruchou imunity, patří mezi nejčastější kožní choroby. Nejčastěji se manifestuje v raném dětském věku a většinou přechází do školního věku. Výjimkou však nejsou ani první příznaky atopického ekzému po 30. roku věku i později.

Klinika

Projevy atopického ekzému mají svou typickou lokalizaci, která umožňuje určit diagnózu. Jsou to lokalizace kolem očí, na krku, jamkách loketních a podkoleních – v klasickém provedení. Jedná se o drobnopapulózní výsevy s  živěji červenými hustými výsevy na zánětlivé spodině. Nejsou výjimkou i generalizované formy s velmi zánětlivými a rozsáhlými splývajícími chorobnými plochami se sklonem až k erytrodermii s výrazným pruritem kůže. V intermitentní době mezi jednotlivými atakami je kůže nadměrně suchá, lichenifikovaná, s poruchou bariérové funkce.

Terapie

Atopický ekzém zatím stále patří mezi trvale nevyléčitelné, komplikované, obtížně léčitelné onemocnění. Vhodně zvolené léčebné postupy a principy spolu s prevencí spouštěcích mechanismů mohou vzplanutí onemocnění kontrolovat a zlepšit průběh choroby u většiny pacientů. Dobrá spolupráce a komunikace lékaře s pacientem je nezbytnou podmínkou léčebného úspěchu.

Je třeba si uvědomit, že na atopický ekzém neexistuje univerzální léčebný prostředek. Léčebný postup pro každého atopika musí být zcela individuální. Skládá se z kombinace: 1. režimových opatření, 2. podpůrné léčby a 3. diferentní léčby, kterou dále dělíme na léčbu místní a celkovou.

1. Režimová opatření zahrnují eliminaci řady vlivů a faktorů z pracovního a domácího prostředí. Důležité je sledovat i mimopracovní aktivity (např. chov zvířat: kočky, morčata, psi s hustou srstí, koně; sport: zapocení, plavání v bazénech; zájmy: keramika). Po provokačních vlivech je třeba aktivně pátrat a odstraňovat je, protože jsou stejně významné jako faktory genetické. S ohledem na kožní projevy a průběh onemocnění je nezbytné velmi pečlivě zvolit povolání.

Pro posudkové lékaře je důležité vědět, že mezi časté provokační vlivy patří podráždění a kontakt s látkami iritační povahy – atopici mají nižší práh dráždivosti a poruchu kožní bariéry. Musí se proto dlouhodobě a opakovaně vyvarovat látkám, jako jsou mýdla, detergenty, saponáty a další chemikálie. Abnormální stratum corneum je přítomné u atopika dokonce i u nepostižené kůže a přispívá k difuzním ztrátám vody. K podráždění a ztrátám vody dochází hlavně v prašném, vlhkém, přesušeném nebo přetopeném prostředí. Zakouřené prostory mají prokázaný negativní vliv, stejně jako oblékání směsových, syntetických materiálů (osobní, ale např. i povinné nošení pracovního oblečení v některých závodech). Nejsou proto vhodné např. práce s dlouhodobým nebo opakovaným kontaktem s vodou, saponáty, chemikáliemi (kadeřnice, uklízečka, zdravotnické profese), práce s potravinami (kuchař, pekař, řezník, prodavačka potravin – hlavně uzenin), některé dělnické profese (automechanik, zedník, seřizovač, strojník) a další. Řešením nebývá ani používání pryžových rukavic, protože kromě jejich iritačního efektu může po určité době dojít k rozvoji kontaktní alergie na chemikálie pryže, popř. na bílkovinu latexu.

Je velmi důležité zaměřit se v co největší míře na alergeny a riziko infekce, je vhodné odstranit z prostředí aeroalergeny (prach, roztoče, peří, zvířecí alergeny), čímž se snižují nejen provokační vlivy, ale i potenciální riziko rozvoje dýchacích chorob. Mezi infekcemi hrají závažnou roli virové infekce, které mohou být komplikací atopického ekzému, vzhledem k tomu, že atopická kůže je vhodným terénem k šíření virových infekcí (herpes simplex, mollusca contagiosa, verrucae vulgares).

2. Léčba místní podpůrná patří mezi základní a hlavní léčebná opatření. Suchá kůže atopika je podmíněna několika příčinami. Jednou z nich je hyperproliferace epidermis spojená s lichenifikací, druhou je autozomálně dominantně dědičná ichtyóza provázená keratosis pilaris a hyperlinearitou dlaní. Rohová vrstva nemá takovou schopnost vázat vodu jako u zdravých osob, proto je nutné o kůži náležitě pečovat. Doporučují se koupelové oleje, které jsou nejvhodnějším způsobem očisty pokožky spojené se zvláčněním a promaštěním. Zanechávají ochranný okluzivní film na kožním povrchu, zabezpečují velkoplošné promaštění a zamezují transepidermálním ztrátám vody. Pro každého atopika jsou také velmi důležitá emoliencia (promašťovadla), která, pokud jsou vhodně zvolená, zmírní svědění suché pokožky a zlepší bariérové funkce kůže. K dispozici jsou v současné době kvalitní, hromadně vyráběné léčivé prostředky v rámci tzv. dermokosmetiky určené k pravidelnému ošetřování ekzémové kůže. Platí pravidlo, že čím mastnější jsou emolientia, tím jsou účinnější, ale někdy se u nich současně zhoršuje jejich akceptovatelnost ze strany pacientů.

3. Diferentní místní léčba zahrnuje léčbu kortikosteroidy, které se staly běžným standardem léčby atopického ekzému v době vzplanutí akutních příznaků. Mají protizánětlivé, imunosupresivní, vazokonstrikční a antiproliferační účinky, jejich efekt nastupuje rychle. Je třeba, aby si byl pacient vědom nežádoucích účinků a používal je podle rady kožního lékaře, který přizpůsobí výběr a vhodný režim aplikace kortikoidu jeho věku a projevům onemocnění. V poslední době se objevily na trhu léky nové generace – lokální imunomodulační prostředky, ale je zde třeba pečlivě zvážit jejich aplikaci a možné vedlejší účinky (v literatuře publikované výskyty lymfomů).

Diferentní celková léčba zahrnuje fyzikální a vnitřní léčbu. Fyzikální léčba využívá monochromatické UVB (311 nm) nebo UVA (340–400 nm) záření a fotochemoterapie (PUVA). Vnitřní celková terapie je určena pro pacienty, u kterých ani kombinovanou lokální terapií nedokážeme dosáhnout stabilizace ekzémových projevů. Torpidní generalizované varianty ekzému se léčí celkově podávanými kortikosteroidy nebo cyklosporinem A.

Léčba atopického ekzému není v žádném případě jednoduchou a krátkodobou záležitostí. Po zvládnutí akutních projevů je nutné kontinuálně pokračovat v zevní léčbě s cílem prodloužit období remise, zlepšení stavu a získání kontroly nad onemocněním. Promítnutí atopického ekzému v posudkovém hodnocení jak v krátkodobé pracovní neschopnosti, tak při hodnocení vzniku invalidity je věnována další kapitola.

Psoriasis vulgaris

Toto významné kožní onemocnění se vzrůstající incidencí se liší podle geografických a etnografických podmínek. Postižena jím jsou 2–5 % středoevropské populace. Nevyskytuje se u eskymáckých a indiánských ras. Bílá rasa je postižena nejvíce, výskyt postupně klesá u rasy žluté a černé. Vzestup incidence je přisuzován stoupajícím nepříznivým vlivům životního prostředí.

Jedná se o primárně zánětlivou dermatózu s multifaktoriální etiopatogenezí. Vznik je možný v každém věku, obě pohlaví jsou postižena stejně. Průběh bývá chronicky stacionární nebo akutně exacerbující.

Psoriáza je známa svou dědičností polygenního typu (gen či geny se dosud nepodařilo identifikovat), chronickým průběhem s obdobími recidiv a remisí. Sezonní zhoršování v jarním a zimním období, recidivy nebo zhoršení po překonání, popř. přechození banálních virových nebo bakteriálních infekcí, po psychickém vypětí a déletrvajícím stresu, při hormonální dysbalanci nebo při užívání některých léků (lithium, betablokátory, antimalarika, zlato, ACE inhibitory, nesteroidní antirevmatika aj.) patří ke známým provokujícím faktorům. Alkohol bývá zhoršujícím faktorem spíše u mužů, zatímco projevy psoriázy bývají horší u žen-kuřaček.

Patogeneticky se jedná o chorobný proces charakterizovaný abnormální diferenciací a hyperproliferací keratinocytů, aktivací a proliferací endotelií, infiltrací zánětlivými buňkami a pravděpodobnou účastí nervového systému. V současné době se za primární považuje imunopatologický zánět, psoriáza se pak může považovat za systémové onemocnění s projevy na kůži.

Klinika

Základními projevy jsou buď plošší růžově červené papuly, ostře ohraničené, kryté suchými stříbřitými šupinami, nebo drobné sterilní neprominující pustulky (psoriasis pustulóza) na erytematózní spodině. Typický bývá symetrický výskyt v predilekční lokalizaci (lokty, kolena, kštice, nehty, dlaně a plosky), ale variant klinických projevů je mnoho – od izolovaných ložisek, přes chronicky stacionární mapovité plochy (psoriasis nummularis) až po velmi závažné varianty onemocnění ohrožující život pacienta (psoriatická erytrodermie a psoriatická artropatie).

Léčba

Psoriáza je natolik významné kožní onemocnění, že je předmětem výzkumu mnohých pracovišť a zejména poznatky z oblasti imunologie kůže neustále doplňují současný pohled na etipatogenezi a léčbu psoriázy. I přes veškerý intenzivní celosvětový výzkum stále platí, že psoriáza je považována za onemocnění nevyléčitelné, které se však dá většinou výběrem vhodné léčby udržovat v uspokojivém stavu. Léčba je celoživotní, léčebných možností je celá řada a léčba je komplexní záležitostí. Výběr léčebné metody závisí na aktuálním klinickém stavu. Stále nenahraditelnou je lokální terapie, při jejímž výběru je brán ohled na věk pacienta, lokalizaci, formu, stadium, intenzitu a rozsah projevů, a rozhoduje se, zda bude dostačující terapie ambulantní (v Praze a Ústí nad Labem pak jsou velkým přínosem denní stacionáře) nebo terapie za hospitalizace. U generalizovaných nebo refrakterních forem vulgární psoriázy a artropatické formy se přistupuje k celkové léčbě (cyklosporin A, deriváty kyseliny retinové, cytostatikum metotrexát), vždy za nutně pravidelného sledování laboratorních parametrů vzhledem k závažným  nežádoucím účinkům této léčby. Novým způsobem celkové léčby psoriázy je biologická léčba. Vychází z imunologické patogeneze psoriázy a jedná se o protilátky proti povrchovým T receptorům (alefacept), cytokiny, protilátky proti adhezním molekulám (efalizumab) a jiné. Pro tuto terapii jsou vyčleněna centra v rámci kožních klinik fakultních nemocnic v ČR, terapie je to velmi drahá, s přísně stanovenými kritérii pro výběr pacientů; léčbu plně hradí zdravotní pojišťovny.

Lymfedém

Toto onemocnění je zařazeno proto, že u některých pacientů může být rozhodujícím kritériem při hodnocení invalidity a dočasné pracovní neschopnosti.

Lymfedém je chronické onemocnění, při kterém nastává narušení transportní funkce lymfatického systému. Edém znamená zvýšené množství tkáňové tekutiny. Je způsoben zvýšenou tvorbou tkáňové tekutiny nebo sníženým odtokem lymfy, nebo kombinací obou mechanismů. Tím dochází k nahromadění bílkovin a vody ve tkáních. Městnání bílkovin ve tkáních vede k chronickému zánětu a postupné tvorbě vaziva. Postižená oblast postupně otéká a následně tuhne (otok se fixuje).

Příčin lymfedému může být celá řada, rozdělit je lze na primární a sekundární. Primární lymfedém je takový lymfatický otok, jehož pokladem je vrozené postižení lymfatických cest. Sekundární lymfedém vzniká útlakem lymfatických cév (nádorem), přerušením cév (trauma, chirurgický výkon), obstrukcí cévy (nádorem, parazity) nebo zánětem cévy (infekce, ozáření).

Klinika

Lymfedém postihuje většinou končetiny, častěji dolní. Z klinického hlediska jej dělíme do 4 stupňů:

  1. stupeň – latentní (skrytý) lymfedém, kdy je mízní drenáž již narušená, ale ještě nedochází ke klinické manifestaci otoku;
  2. stupeň – reverzibilní lymfedém, kdy mízní drenáž již nemá žádnou rezervu, při zvýšení přítoku z krevního řečiště se objevuje viditelný nebo hmatatelný otok. Po vyvýšení končetiny nebo do rána vymizí;
  3. stupeň – ireverzibilní lymfedém, trvalý otok při přetížení poškozeného lymfatického systému. Otok je tuhý, končetina je trvale oteklá;
  4. stupeň – elefantiáza, kdy končetina má monstrózní rozměry, dochází k poruchám hybnosti, funkce kůže je narušená, objevují se další komplikace.

Prognóza lymfedému závisí na včasném zjištění a zahájení léčby. Pokud se zahájí příslušná terapie včas a pacient dodržuje pravidla léčení, dojde většinou k jeho výrazné redukci.

Bakteriální kožní infekce

Spektrum projevů onemocnění je široké, s různou frekvencí výskytu. Podle zasažené hloubky kůže rozdělujeme kožní infekce na: povrchové – epidermis, hluboké – korium a infekce vázané na kožní adnexa – vlasové folikuly, potní a apokrinní žlázy a nehty.

V epidermis se projevují nejčastěji jako impetigo contagiosa, bulla repens, anguli infectiosi. Původcem je nejčastěji prokázán Streptococcus (B, C, G, A), Staphylococcus. Většinou se první projevy objeví na prstech rukou (kolem nehtů), odkud je možnost rychlého přenosu i na vzdálené lokalizace. Je nutné přihlížet k pracovnímu zařazení nemocného a zvláště v případě práce v potravinářském průmyslu jej okamžitě a na tak dlouhou dobu, dokud není infekční pro okolí, ponecháváme v pracovní neschopnosti. Zabrání se tak lokální epidemii.

Klinicky se onemocnění projevuje  náhlým výsevem vezikulek se zánětlivým lemem, po zplihnutí krytby dojde k jejímu stržení a tvorbě erodovaných plošek s dalším šířením vezikulek, a tím i infekce do okolí. Pokud není zahájena terapie, reaguje lymfatický systém regionální lymfadenitidou.

Anguli infectiosi jsou často při nesprávné léčbě a životosprávě nemocného komplikovány rozvíjející se impetiginizací nebo až alergizací z aplikovaných extern.

S ectymaty se setkáme spíše na končetinách a vždy myslíme na imunodefekt nemocného. I zde hrozí pomalé hojení a delší pracovní neschopnost. Často, zvláště v letních měsících je příčinou pracovní neschopnosti erysipel, akutní zánět kůže a podkoží s postižením lymfatických cest. Původcem je nejčastěji Streptococcus A, vstupní branou infekce bývají interdigitální mykózy s oděrkami. Prodromem může být nevolnost s rychle se vyvíjející alterací celkového stavu – třesavka, zimnice, vysoká teplota.

Klinickým obrazem je živě červená až rudá plocha, neostře ohraničená, pouze erytémová, ale také bulózní, hemoragická, gangrenózní až erysipelas phlegmonosum. Nebezpečím erysipelové infekce i po jejím zvládnutí je častá recidiva vedoucí k lymfostáze a vývoji sekundárního lymfedému. Zvláště obličejové a krční lokalizace jsou pro edém laryngu, trombózu kavernózních sinů a vývoji gangrény život ohrožujícím onemocněním. Terapie erysipelu žádá nasazení antibiotik (ve vážnějších případech parenterálně), vždy pracovní neschopnost, vhodné zvolení lokální terapie a sanaci vstupních bran.

Vzhledem k závažnosti průběhu a velmi obtížné léčbě také bakteriální infekce potních žláz mohou být při lokalizaci axilární, perianální a perigenitální (často způsobené nevhodnou depilací) klinicky se projevující jako velmi bolestivé hrboly, abscesy s píštělemi, chronickým průběhem s frustracemi a depresemi, příčinou velmi dlouhodobé pracovní neschopnosti.

Lymeská borrelióza

Pro posudkové lékařství je zajímavým a důležitým onemocněním. S jeho prvním stadiem se setkávají kožní lékaři, v dalších stadiích – vzhledem k rozvinutým komplikacím – se stává příčinou funkčního postižení.

K identifikaci původce tohoto onemocnění přispěli velmi významně rodiče dětí v městečku Old Lyme ve státě Connecticut (USA), kteří si v 80. letech minulého století všimli, že jejich děti po přisátí klíštěte až nápadně často onemocněly záněty kloubů. Lékaři z Yaleské univerzity se pak zabývali propojením kliniky s epidemiologií. Průkaz původce určil až Burgdorfer, který nalezl v klíšťatech spirochety, a zasloužil se o to, že spojil význam erythema migrans a jeho vztah k víceorgánovému postižení, později nazvanému Lymeská nemoc. Po něm je také pojmenována spirocheta z čeledi treponem – Borrelia Burgdorferi.

Závažné následky Lymeské borreliózy, se kterými se posudkoví lékaři mohou setkat při své práci, jsou uvedeny v další kapitole.

Maligní melanom

Z mnohočetných  kožních nádorů je maligní melanom uveden proto, že zaujímá mezi nádory, a to nejen kožními, významné místo z několika důvodů. Těmito důvody jsou nárůst počtu případů v posledních letech, velmi těžko odhadnutelná prognóza onemocnění a mnohdy velmi rychlý průběh terapeuticky neovlivnitelný.

Mezi individuální rizikové faktory vzniku melanomu patří: pozitivní rodinná anamnéza na melanom (genetika hraje ve výskytu melanocytových lézí a melanomu rozhodující roli), velké množství melanocytových afekcí na kůži, světlejší typ kůže – hůře snáší účinky UV záření, kongenitální névy.

Nejvíce diskutovanou skutečností, která může mít vliv na vznik melanomu, je působení slunečního záření na kůži a opalování. Spolu s výskytem přednádorových melanocytových projevů a s genetickou dispozicí je důležitým faktorem vzniku nádoru. V současné době se proto klade velký důraz na včasnou návštěvu lékaře při změnách pigmentových kožních projevů, na informovanost o škodlivém účinku UV záření a osvětu prevence a ochrany kůže před nadměrným vystavováním kůže slunečnímu záření a v soláriích.

Klasifikace melanom dělí na 4 typy:

  1. Lentigo maligna melanom (LMM)
  2. Povrchově se šířící melanom (SSM)
  3. Nodulární melanom
  4. Akrolentiginózní melanom

K šíření nádorových melanocytů dochází na začátku hlavně směrem horizontálním do šířky, později vertikálním. Tomu odpovídají i klinické nálezy, kdy na začátku je projev v úrovni okolní kůže, a teprve později se začíná vyvyšovat nad okolí. Posledním krokem v progresi nádoru je vznik vzdálených metastáz hematogenní nebo lymfogenní cestou. Tloušťku nádoru jako faktor určující prognózu uvedl poprvé v roce 1979 Breslow a i v současné době je považována za jeden z nejdůležitějších faktorů pro odhad dalšího průběhu onemocnění. Tloušťka nádoru se měří na histologických řezech a představuje vzdálenost v milimetrech mezi vrcholem nádoru v oblasti stratum granulosum epidermis až k dolní, nejhlouběji uložené části nádoru v koriu nebo tukové tkáni (např. vznik metastáz u nádoru, jehož tloušťka je menší než 0,75 mm, je málo pravděpodobný, zatímco nádory tlustší než 4,0 mm mívají závažnou prognózu). Hlášení onemocnění zhoubnými novotvary (rok 2004) u žen uvádí tabulka 2, u mužů tabulka 3.

Tab. 2. Hlášení onemocnění zhoubnými novotvary (rok 2004) – ženy
Hlášení onemocnění zhoubnými novotvary (rok 2004) – ženy
Zdravotnická ročenka Plzeňského kraje 2006, ÚZIS ČR, červenec 2007, s. 49.

Tab. 3. Hlášení onemocnění zhoubnými novotvary (rok 2004) – muži
Hlášení onemocnění zhoubnými novotvary (rok 2004) – muži
Zdravotnická ročenka Plzeňského kraje 2006, ÚZIS ČR, červenec 2007, s. 45.

Vzhledem k závažnosti problematiky maligního melanomu jsou uvedeny jeho klinické formy.

Lentigo maligna je pomalu se zvětšující, nestejně hnědé pigmentované ložisko na kůži vystavené působení UV záření, které má histologický obraz melanoma in situ. Nachází se téměř výhradně na obličeji, méně na hřbetech rukou. Postiženi bývají běloši. Pokud se tato afekce dále mění a na určité části se zřetelně vyvyšuje, vzniká projev označovaný jako lentigo maligna melanom.

Melanom povrchově se šířící je nejčastější formou melanomu, při které na kůži vzniká nestejně barevné, tmavé ložisko až několik centimetrů velké, hladkého povrchu, ostře ohraničené od okolí. Nádor se vyskytuje hlavně na zádech (muži) a dolních končetinách (ženy), ale může být kdekoli na těle. Vývoj může trvat řadu měsíců až několik let, důvodem vyhledání lékaře je pak poranění a nehojení se hrbolu, který se postupným vyvýšením vytvořil.

Nodulární melanom vzniká od počátku jako postupně rostoucí hrbol, dominuje u něj vertikální růst, objevuje se kdekoli na kůži a roste během několika měsíců. Barva bývá sytě hnědá až černá; také tento nádor přivádí nemocného k lékaři po poranění hrbolu.

Melanom akrolentiginózní je formou, která se od ostatních liší pouze tím, že se vyskytuje v akrální lokalizaci. Nachází se na dlaních, ploskách, na prstech, na nehtovém lůžku a v okolí nehtu. Je vůbec nejčastěji se vyskytujícím melanomem u černochů a velice častý je také u Japonců. Je zrádný tím, že je zprvu nenápadný.

Pro úplnost je třeba uvést ještě zvláštní formy melanomů: desmoplastický, amelanotický a oční.

Terapie probíhá spoluprací dermatoonkologů a onkologů. V současné době je testována nová metoda diagnostiky melanomu. Jedná se o neinvazivní metodu, která by měla včas informovat o hematogenním rozsevu nádorových buněk a také definovat ty pacienty, kteří mají vysoké riziko progrese onemocnění. Tato metoda prokazuje cirkulující melanomové buňky v periferní krvi a bylo již stanoveno 5 markerů melanomových buněk.

Kontaktní dermatitidy a kožní choroby z povolání

Kontaktní dermatitidy (iritační nebo alergická) jsou kožní onemocnění, která se mohou vyskytovat v celé populaci. Jsou vyvolány působením látek exogenního původu za spolupůsobení dalších faktorů. Klinický obraz bývá rozmanitý, průběh může být akutní, subakutní nebo chronický. Diagnózu stanovujeme z podrobné anamnézy, klinického obrazu a provedených vyšetření (epikutánní testy).

Dermatitida je povrchové neinfekční zánětlivé onemocnění, u kterého se převážná většina změn odehrává v epidermis. Charakteristickými znaky bývá různě dlouhá doba trvání choroby, sklon k recidivám a pestrý klinický obraz. Významnou charakteristikou dermatitidy je polymorfie klinických projevů (makuly, papuly, vezikuly, buly aj.), jejich vývoj v čase (polymorfismus) a neostré ohraničení projevů.

Kontaktní dermatitidy patří mezi exogenně způsobené dermatózy, které jsou vyvolány látkami iritační povahy nebo alergickou reakcí. Počet chemických látek schopných vyvolat alergickou kontaktní dermatitidu je odhadován ke 3000, u iritačních dermatitid je toto číslo mnohonásobně vyšší.

Alergické reakce jsou specifické, po určité době tolerance přechází do fáze senzibilizace kůže. Riziko senzibilizace je individuální, schopnost vyvolat senzibilizaci je geneticky determinovaná.

Dermatitis contacta allergica (ACD) vzniká kontaktem kůže s látkami zevního prostředí, které kontaminovaly kožní povrch, pronikly jeho bariérou a navodily v organismu imunologickou reakci. ACD je typickým představitelem IV. (ekzémového) typu přecitlivělosti podle Coombse a Gella. Kůže představuje z hlediska frekvence kontaktu s antigeny a alergeny největší orgán imunitního systému člověka. Ve vývoji ACD se odlišují dvě fáze: aferentní (indukční) a eferentní (elicitační). První fáze (senzibilizace) zahrnuje procesy po prvním kontaktu s alergenem a je ukončená rozvinutým obrazem přecitlivělosti. Elicitační (ejektorová) fáze začíná dalším kontaktem s alergenem a výsledkem je klinicky zjevná kontaktní dermatitida. Buňky zodpovědné za rozvoj zánětlivé reakce jsou cytotoxické T lymfocyty. Přecitlivělost přetrvává roky, někdy i celý život, počet senzibilizovaných specifických T lymfocytů v periferní krvi klesá při vyloučení kontaktu s alergenem, ale nikdy neklesne na úroveň nesenzibilizovaného jedince.

Na vyvolání ekzémových projevů stačí velmi malé množství alergenu, intenzita reakce přitom nezávisí na jeho koncentraci. Klinický obraz je velmi pestrý, jeho intenzita a průběh závisí na stupni vzniklé přecitlivělosti, na lokalizaci, frekvenci expozice a vlastnostech alergenu. Z místa primární lokalizace se dermatitida šíří na místa vzdálená (přenos stop alergenu prsty). Alergeny s vysokým senzibilizačním potenciálem (bolševník) vyvolávají akutní puchýřnaté projevy, slabší alergeny vyvolávají projevy chronické. Recidivy a exacerbace ACD má na svědomí nový styk s alergenem, jindy jde o kontakt s chemicky příbuznými látkami (skupinová přecitlivělost).

Nejčastější zdroje alergenů jsou: kovové předměty („džínová dermatitida“) obsahující soli niklu. K senzibilizaci dochází nejen z bižuterie z běžného kovu, z piercingu, kovového druku džín, hodinek, ale i ze zlatých šperků přicházejících do styku s kůží. Alergie na nikl a chrom je velmi častá, protože se senzibilizace lehce udržuje kontaktem s předměty s obsahem niklu – např. prací prostředky, kožené rukavice (jsou činěné chromem) a další.

Častými zdroji ACD jsou dále zevní externa (lanolin, heřmánek, neomycin, peruánský balzám), dále chemikálie obsažené v gumě (obuv), lepidla, náplast, kosmetika (parfémy, akrylátové pryskyřice, konzervační látky), mýdla a detergenty.

Zvláštním typem ACD je fotokontaktní alergická dermatitida, u které je k rozvinutí imunologicky podmíněné reakce kromě alergenu nutné UV záření. K fotoalergenům patří fenothiazinové deriváty, sulfonamidy, časté jsou projevy na krku u žen po parfemaci z kosmetických přípravků.

Anamnéza by měla být velmi podrobná, s využitím stanovení primární lokalizace projevů. Získané údaje v kombinaci s klinickým vyšetřením a provedením epikutánních testů odliší základní typy kontaktních dermatitid. Epikutánní testy jsou standardní vyšetřovací technikou pro diagnostiku kontaktní alergie.

V léčení je základním předpokladem eliminace kontaktu s příčinným alergenem, dodržování zásad fyziologického čištění kůže, používání regeneračních prostředků a ochranných pomůcek.

Posudkoví lékaři se setkávají s onemocněním alergickou kontaktní dermatitidou v ordinacích praktických lékařů, a to při kontrolách dočasné pracovní neschopnosti. Je nutné včas vyřadit nemocného z pracovního procesu, doporučit k testování a poučit, aby nedocházelo k další senzibilizaci. Z posudkového hlediska je pak třeba ponechat nemocného v domácím léčení tak dlouho, aby došlo ke zhojení projevů.

Vzhledem k problematice posudkového lékařství je nutné zabývat se i kožními chorobami z povolání.

Kožní choroba z povolání, stejně jako ostatní profesionální nemoci, vzniká účinkem škodliviny obsažené v pracovním procesu. Jako choroby z povolání lze hlásit jen ty nemoci, které jsou taxativně uvedeny v seznamu chorob z povolání podle zákona. Pro hlášení choroby z povolání je nutné podat důkaz příčinné souvislosti kožního onemocnění s výkonem zaměstnání. To znamená, že vyvolávajícím faktorem musí být škodlivina výrobního procesu samého nebo také ochranná pomůcka, nezbytně nutná a předepsaná k provádění výrobního postupu (např. gumové holinky, ochranné rukavice, respirátor, gumová zástěra aj.) nebo mycí a čistící prostředek na kůži poskytovaný zaměstnavatelem.

Průkazem se rozumí:

  • Klinický obraz, lokalizace, průběh onemocnění (zda odpovídá pracovní expozici).
  • Průkaz styku se škodlivinou (pomocí anamnézy a průzkumem pracoviště), důležité je posudek ověřit šetřením hygienika.
  • Časová koincidence mezi vznikem choroby a expozicí škodlivině s  přihlédnutím k latenci vzniku.
  • Průkaz testy.

Právním podkladem dalšího postupu uznání choroby z povolání je vyhláška č. 342/1997 Sb., kterou se stanoví postup při uznávání nemocí z povolání a vydává seznam zdravotnických zařízení, která tyto nemoci uznávají. Nově hlášené kožní nemoci z povolání podle jednotlivých položek (tab. 4, 4a).

Tab. 4. Nově hlášené kožní nemoci z povolání podle jednotlivých položek
Nově hlášené kožní nemoci z povolání podle jednotlivých položek

tabulka 4a: Vývoj hlášených nemocí z povolání v letech 2001–2006
tabulka 4a: Vývoj hlášených nemocí z povolání v letech 2001–2006
Zdravotnictví České republiky 2006 ve statistických údajích, ÚZIS ČR, červenec 2007, s. 20.

Kožní onemocnění a jejich hodnocení k dočasné pracovní neschopnosti a k přiznání vzniku invalidity

Tato kapitola je zaměřena na vybraná kožní onemocnění, se kterými se posudkoví lékaři setkávají nejčastěji jak v ordinacích praktických lékařů při kontrolách dočasné pracovní neschopnosti, tak později, kdy již svou podstatou nebo vývojem jsou kožní onemocnění důvodem k přiznání vzniku invalidity.

Právní normy

1. Posuzování dočasné pracovní neschopnosti je řízeno několika právními úpravami:

  • Zákon č. 20/1966 Sb. v § 21 stanovuje: „Nedílnou součástí léčebně preventivní péče je lékařská posudková činnost, jejímž předním úkolem je posuzování způsobilosti k práci.“

2. Posuzování způsobilosti k práci pro účely sociálního zabezpečení je upraveno zvláštními předpisy:

  • Zákon č. 582/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů (o organizaci a provádění sociálního zabezpečení), § 6, odst. 4, písm. q): „Okresní správy sociálního zabezpečení posuzují zdravotní stav a pracovní schopnost občanů v rozsahu stanoveném tímto zákonem (§ 8) a se zřetelem k účelnému vynakládání prostředků na sociální zabezpečení též kontrolují lékařské podklady pro rozhodování o nároku a výši dávek nemocenského pojištění (§ 8a) a dodržování léčebného režimu práce neschopnými občany (§ 8b)“ a zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů.

V systému důchodového pojištění má posuzování nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce význam pro uznání plné invalidity nebo částečné invalidity. Pojem invalidita je interdisciplinárního charakteru a jedná se o sociální událost. Invalidní důchod je dávka důchodového pojištění určená k vyrovnání příjmu občana, jehož schopnost soustavné výdělečné činnosti je snížena dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem, což je stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá déle než 1 rok. Podle tíhy postižení se rozeznává invalidita plná a částečná. Právní úpravu v posuzování invalidity stanovuje zákon č. 155/95 Sb. (zákon o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů) a vyhláška č. 284/1995 Sb. v platném znění, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění.

  • Vyhláška č. 284/1995 Sb., v platném znění, svými přílohami podrobně vymezuje posudková kritéria. Její příloha č. 2 rozdělená do 15 kapitol uvádí zdravotní postižení (diagnózy) a ke každému z nich stanoví určitou míru poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti v procentech. Rozhodující je vždy funkční postižení. Je-li zjištěno několik různých onemocnění, příslušné procentní sazby se nesčítají, ale vychází se z toho zdravotního postižení, které je rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Vyhláška umožňuje korektury při splnění stanovených podmínek až o plus nebo minus 10 %. Příloha č. 3 taxativně vypočítává zdravotní postižení umožňující soustavnou výdělečnou činnost jen za zcela mimořádných podmínek. Příloha č. 4 uvádí zdravotní postižení značně ztěžující obecné životní podmínky.

V současné době posuzují lékaři okresních správ sociálního zabezpečení plnou nebo částečnou invaliditu pouze v řízení zahájeném žádostí občana o plný invalidní nebo částečný invalidní důchod.

  • Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, v § 39 uvádí, že pojištěnec je plně invalidní, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla jeho soustavné výdělečné činnosti nejméně o 66 % (jde o typ tzv. obecné invalidity), nebo je schopen pro zdravotní postižení soustavné výdělečné činnosti jen za zcela mimořádných podmínek (jde o typ tzv. fyzické invalidity). Prováděcím předpisem je vyhláška č. 284/1995 Sb., v platném znění, příloha č. 2 a příloha č. 3.

Pojištěnec je částečně invalidní podle § 44 zákona č. 155/95 Sb., ve znění pozdějších předpisů, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 33 % (typ obecné invalidity), nebo jestliže mu zdravotní postižení značně ztěžuje obecné životní podmínky (typ tzv. fyzické invalidity). Prováděcím předpisem je vyhláška č. 284/1995 Sb., v platném znění, příloha č. 2 a příloha č. 4.

Psoriáza a dočasná pracovní neschopnost (DPN)

Onemocnění se v DPN promítá ve formě prvního výsevu (po proběhlé angíně, viróze, stresu) nebo jako zhoršení chronických projevů ve smyslu zánětu a torpidnosti na ambulantní léčbu, kdy je pak lepším a rychlejším řešením pro zklidnění projevů, aby byl pacient léčen za hospitalizace.

Psoriáza a invalidita

Psoriázu lze zařadit mezi ta onemocnění, která – ač jsou někdy až zarážející svým rozsahem – nejsou častým důvodem k přiznání vzniku invalidity. Výjimkou zůstávají těžké formy psoriázy, léčbou svízelně ovlivnitelné a psoriatické artropatie.

Diagnóza podle Mezinárodní klasifikace nemocí s 10. revizí (MKN 10) je uvedena pod položkou L40. Posuzování se provádí podle vyhlášky č. 284/1995 Sb., v platném znění, přílohy č. 2: kapitola XIV, položka 4, písmeno podle projevů, aktivity a průběhu onemocnění.

Atopický ekzém a DPN

V počátečním hodnocení je nezbytné odebrat podrobnou anamnézu a posoudit klinický obraz onemocnění – rozsah, stupeň zánětu, pruritus provázený ragádami. Pro co nejrychlejší návrat do pracovního procesu je nejlepším postupem zachytit rozvíjející se ataku onemocnění včas, eliminovat nemocného z prostředí, které provokuje kožní projevy, tzn. včas zahájit DPN, sledovat léčbu dermatologem, sledovat i pacienta, zda dodržuje léčebný režim a ponechat jej nezbytně dlouhou dobu v DPN, potřebnou k dostatečnému ústupu projevů, aby nedošlo ke generalizaci projevů. V této fázi je nezbytné promluvit s pacientem o eliminaci všech faktorů zhoršujících průběh onemocnění a důsledně ho edukovat o používání ochranných pomůcek v zaměstnání po ukončení pracovní neschopnosti (PN).

Atopický ekzém a invalidita

Pokud se jedná o těžký průběh onemocnění s generalizací projevů s torpidností na léčbu, častými recidivami, komplikacemi impetiginizací projevů, pak je třeba zahájením řízení vzniku invalidity umožnit zařazení do pracovního procesu posuzovanému tak, jak to dovoluje jeho zdravotní stav. Toto onemocnění bude nejčastěji figurovat v přiznáních částečného invalidního důchodu, kde je možnost skloubení pracovního procesu a léčebného režimu atopika.

Diagnóza podle MKN 10 je uvedena pod položkou L20. Posuzování se provádí podle vyhlášky č. 284/1995 Sb., v platném znění, přílohy č. 2, kapitola XIV, položka 3, písmeno podle rozsahu projevů a průběhu onemocnění.

Bakteriální kožní infekce a DPN

Bakteriální kožní infekce mohou být při nesprávném léčení příčinou až neadekvátně dlouhodobé pracovní neschopnosti. Nemocný by měl být léčen antibiotikem citlivým na dané agens, aby došlo k rychlému zhojení projevů.

Bakteriální kožní infekce a invalidita

Erysipel by mohl být příčinou částečné nebo plné invalidity v tom případě, kdyby došlo po opakovaných torpidních atakách k rozvoji lymfedému, např. až do formy elephantiasis nostras.

Diagnóza podle MKN 10 je uvedena pod položkou L00–L08. Posuzování se provádí podle vyhlášky č. 284/1995 Sb., v platném znění, přílohy č. 2, kapitola XIV, položka 1, písmeno podle aktivity a formy onemocnění.

Lymfedém a jeho hodnocení

S tímto onemocněním se posudkoví lékaři nejčastěji setkávají v jednáních při posuzování nároku na vznik invalidity. Lymfedém je vodítkem pro její přiznání. Jedná se např. o případy žen při nádorech prsu s odstraněním lymfatických uzlin v podpaží. Jeho přítomnost nebo nepřítomnost je určitým pomocným ukazatelem, jaké je funkční postižení a o jakou invaliditu se bude jednat. Například otok prstů pravé ruky u pravačky může omezit, popř. i znemožnit, psaní a funkci prstů celé ruky. Je nutné brát na zřetel, že důležitou součástí léčby je nutnost zcela vyloučit činnosti, které podporují stagnaci lymfy v postižené oblasti (dlouhodobé stání, sezení, nadměrná fyzická zátěž).

Diagnóza podle MKN 10 je uvedena pod položkou I 89. Posuzování se provádí podle vyhlášky č. 284/1995 Sb., v platném znění, příloha č. 2: kapitola IX, oddíl B, položka 8, písmeno podle stadia a poruchy funkce končetiny.

Lymeská borreilóza a DPN

V DPN se projeví ve svém časném stadiu, kdy po přisátí infikovaného klíštěte a vstupu borrelií do organismu, došlo již k diseminaci borrelií. Na kůži se projeví erytémem, zprvu živěji červené barvy, později vybledává, a stává se tak lehce přehlédnutelným (zvláště v lokalizacích na zadních plochách stehen a lýtek, na zádech). Pokud nedojde ke správnému léčení erythema chronicum migrans, pak onemocnění přechází do pozdního stadia.

Lymeská borrelióza a invalidita

Svými pozdními komplikacemi se zcela jistě bude podílet na přiznání vzniku invalidity. Z neurologických projevů jsou to např. atroficko-degenerativní procesy, demence, chronické encefalomyelopatie, progresivní encefalomyelitidy, migrenózní cefalgie, chronické asymetrické neuritidy, radikulopatie, únavové stavy. Z revmatologických projevů se setkáme při posuzování s polyartritidami, fibromyalgiemi, recidivujícími monoartritidami. Z interních komplikací jsou závažné kardiomyopatie, arytmie, hepatopatie a imunodeficience.

Diagnóza podle MKN 10 je uvedena pod položkou A69.2. Posuzování se provádí podle vyhlášky č. 284/1995 Sb., v platném znění, příloha č. 2: kapitola podle komplikací, nejčastěji postižení nervového systému: kapitola VI, oddíl A, položky 2, 3, 4, písmena podle funkčních komplikací.

Maligní melanom a jeho hodnocení

Je třeba znovu zdůraznit, že patří k nejzhoubnějším nádorům, jehož rizikovost spočívá ve schopnosti zakládat časné lymfogenní, ale i hematogenní metastázy. Také je zde prokazováno vysoké riziko progrese onemocnění. Pro jeho nevyzpytatelnost, zákeřnost a úzkou souvislost s imunitním systémem je nezbytné tento nádor nepodceňovat a se vší vážností a odpovědností posudkově hodnotit – přiznat plnou invaliditu. Pouze cítí-li se posuzovaný dobře, není unaven a má, nebo si našel vhodné pracovní zařazení, třeba přiznat částečnou invaliditu. Výkon práce s větší fyzickou zátěží však není možný.

Diagnóza podle MKN 10 je uvedena pod položkou C43. Posuzování se provádí podle vyhlášky č. 284//1995 Sb., v platném znění, příloha č. 2: kapitola XIV, položka 9, písmeno podle stadia a formy nádoru.

Alergická kontaktní dermatitida a DPN

Onemocnění je velmi častou příčinou DPN a posudkoví lékaři se s ním setkávají při LPK u praktických lékařů, v jejichž praxích jsou zaměstnanci továren, výroben, dílen, zahradnických, zemědělských a lesnických závodů. Vždy je třeba včas pacienta vysadit z kontaktu s alergenem, edukovat ho o dodržování kautel pro alergizaci i v domácím prostředí. Dalším řešením může být jeho přeřazení na jinou práci, kde nedochází ke kontaktu s alergenem.

Diagnóza podle MKN 10 je uvedena pod položkou L23. Posuzování se provádí podle vyhlášky č. 284/1995, Sb., v platném znění, příloha č. 2: kapitola XIV, položka 3, písmeno podle projevů a průběhu onemocnění.

Závěr

V práci se autorka zabývala kožními onemocněními a jejich podílem na dočasné pracovní neschopnosti a následně na invaliditě (tab. 5, 6). Shromáždila informace o kožních onemocněních, se kterými se posudkoví lékaři při práci setkávají nejčastěji. Kladla důraz na to, aby poznatky byly pro ostatní lékaře nejen zajímavé, ale i v praxi využitelné.

Tab. 5. Počet případů PN kožních na 100 000 nemocensky pojištěných
Počet případů PN kožních na 100 000 nemocensky pojištěných
Zdravotnictví České republiky 2006 ve statistických údajích, ÚZIS ČR, červenec 2007, s. 40.

Tab. 6. Průměrné trvání 1 případu pracovní neschopnosti ve dnech
Průměrné trvání 1 případu pracovní neschopnosti ve dnech
Zdravotnictví České republiky 2006 ve statistických údajích, ÚZIS ČR, červenec 2007, s. 41.

Shromážděné poznatky jsou východiskem k hodnocení kožních onemocnění při dočasné pracovní neschopnosti a při přiznání vzniku invalidity.

Ačkoliv kožní onemocnění nejsou tak častou příčinou vzniku invalidity, je třeba jim věnovat zvláštní pozornost. Toto se týká dnes ve společnosti aktuálního problému maligního melanomu, a proto si toto onemocnění autorka vybrala jako námět kazuistiky.

Záměrem autorky bylo využít vlastní zkušenosti kožní lékařky, doplnit je o odborné poznatky a vypracovat vlastní práci tak, aby mohla být dále využita v praxi posudkových lékařů a stala se pro ně podnětným materiálem.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Maxová

Referát LPS, Plzeň-město

Americká 767/28–30

303 18 Plzeň

e-mail: Jana.Maxova@cssz.cz


Zdroje

1. Arnoldová, A. Vybrané kapitoly ze sociálního zabezpečení. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2004.

2. Bojar, M. Lymeská borrelióza. Praha: Maxdorf Jessenius, 1996.

3. Jirásková, M. Dermatovenerologie pro stomatology. Praha: Professional Publishing, 2001.

4. Kalenský, J. Profesionální poškození kůže. Avicenum, 1985.

5. Machovcová, A. et al. Léčba psoriázy. Praha: FN Motol, 2007.

6. Machovcová, A. et al. Kontaktní dermatitidy. Alergie. Praha: FN Motol, 2001.

7. Novotný, F. et al. Ekzémová onemocnění v praxi. Praha: Grada Avicenum, 1993.

8. Pizinger, K. Kožní pigmentové projevy. Praha: Grada Publishing, 2003.

9. Záruba, F., Vosmík, F, Záhejský, J., Buchvald, J., Jirásek, L. Dermatovenerologie. Praha: Scientia Medica, 1994.

10. Zdravotnictví České republiky 2006 ve statistických údajích. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, červenec 2007.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se