Komentář k článku Heřman T. Současný pohled na otravu oxidem uhelnatým v České republice (Prakt. Lék. 2018; 98(1): 26–30)


Autoři: M. Hájek 1,2;  D. Chmelař 2,3;  F. Novomeský 4;  R. Pudil 5;  M. Klugar 6,7
Působiště autorů: centrum excelence JBI, Lékařská fakulta UP, Olomouc Ředitel: PhDr. Miloslav Klugar, Ph. D. ;  Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava Primář: MUDr. Michal Hájek, Ph. D. 1;  Katedra biomedicínských oborů LF, Ostravská univerzita Vedoucí: doc. RNDr. Kristian Šafarčík, Ph. D. 2;  Referenční laboratoř ČR pro anaerobní bakterie LF, Ostravské univerzita Vedoucí: doc. RNDr. Dittmar Chmelař, Ph. D. 3;  Ústav súdneho lekárstva JLF UK, Martin, SR Přednosta: prof. MUDr. František Novomeský, Ph. D. 4;  1. interní kardioangiologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové Přednosta: doc. MUDr. Josef Šťásek, Ph. D. 5;  České centrum Evidence-Based Healthcare 6;  School of Public Health, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Adelaide, Australia Přednosta: A/Prof. Zoe Jordan, Ph. D. 7
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2018; 98(3): 134-137
Kategorie: Dopis redakci

Se zájmem jsme si přečetli práci pana kolegy doktora T. Heřmana (1) věnovanou aktuální problematice akutní intoxikace oxidem uhelnatým v České republice. Jedná se o stručné, nicméně komplexně pojaté zpracování dané problematiky včetně epidemiologických aspektů, patofyziologie, klasifikace, diagnostiky i shrnutí terapeutických možností a metod. Tato intoxikace je stále významným zdravotním a socioekonomickým problémem v řadě zemí a zaujímá první místo mezi náhodnými otravami v Evropě i Severní Americe. Celosvětově jsou každoročně ošetřeny řádově stovky tisíc pacientů, desítky tisíc pacientů umírá nebo utrpí trvalé neurologické postižení (2). Závažné intoxikace, zejména intoxikace s dlouhou expozicí CO nebo intoxikace vedoucí k zástavě oběhu, jsou spojené s vysokými hodnotami laktátu, pyruvátu a těžkou metabolickou acidózou (3). Jak bylo v článku správně zmíněno, velmi závažný důsledek může mít působení oxidu uhelnatého v těhotenství s ohledem na poškození plodu. Přes velké pokroky ve vývoji medicínských věd není patofyziologie intoxikace CO vůči CNS zcela objasněna, stejně jako není dosud jednoznačně zodpovězena otázka definitivního způsobu léčby u některých vybraných skupin nemocných, zejména vzhledem k vývoji tzv. pozdního neurologického poškození (synonymum pozdní neurologické postižení, následek nebo pozdní leukoencefalopatie, eventuálně leukoencefalodystrofie (delayed neurological sequelae – DNS)). Klinické příznaky u tohoto typu poškození CNS zahrnují kognitivní poruchy, zhoršení paměti, apraxii, poruchy zraku, poruchy osobnosti a vývoj parkinsonské symptomatologie. Existuje stále nejistota při identifikaci pacientů, kteří mohou jednoznačně profitovat z léčby hyperbarickým kyslíkem (HBO). Vzhledem k závažnosti tématu považujeme za naprosto nutné korigovat některé argumentace uvedené v článku, doplnit, upřesnit nebo rozšířit některé důležité poznatky, které nejsou v práci zmíněny vůbec či jsou nastíněny pouze částečně.

Zaprvé, kromě hypoxie tkání, jak bylo v článku zmíněno, jsou do vývoje konečného rozsahu neurologického poškození zapojeny také imunitní mechanismy a nepochybnou roli hraje genetická predispozice intoxikovaného subjektu, což je nutné v tomto kontextu doplnit. Lipidová peroxidace a následná adaptivní imunologická odpověď zahrnuje reakci mezi myelinovým bázickým proteinem (MBP) v neuronech a malonylaldehydem, což je reaktivní produkt lipidové peroxidace. Trojrozměrná struktura MBP je modifikována a dochází k následné adaptivní imunologické odpovědi spočívající v proliferativní imunitní reakci makrofágů a lymfocytů (CD4), která může vyústit v zmnožení mikroglie (4). Zvýšená koncentrace MBP v mozkomíšním moku může představovat prediktivní marker pozdního neurologického poškození (5). Nemožnost jednoznačné a spolehlivé predikce stupně výsledného poškození na základě stupně otravy signalizuje alternativu individuální interpersonální citlivosti k míře poškození mozku po intoxikaci CO. Někteří pacienti mohou mít určitou genetickou predispozici ke špatnému neurologickému výsledku založenou na přítomnosti či absenci různého genotypu. Např. nositelé alely pro izofor-mu 4 apolipoproteinu E (ApoE) mají horší výsledky po poraněních mozku a iktu než nositelé ostatních izoforem. ApoE je tuk vázající bílkovina, složená z 299 aminokyselin, jejíž tvorba je ovládaná genem lokalizovaným na chromozomu 19. Izoforma 4 se vyskytuje asi u 14–25 % populace. V CNS se ApoE podílí na distribuci cholesterolu během růstu a opravy neuritů po jakémkoliv neurologickém poranění, což je řízeno a kontrolováno astrocyty a oligodendrocyty. Přítomnost alely 4 predisponuje pacienty k zánětlivé reakci CNS, aktivaci gliové tkáně a uvolnění prozánětlivých mediátorů, což může vést k překonání hematoencefalické bariéry, mikrovaskulárnímu poranění a vývoji mozkového otoku. Přítomnost alely 4 je nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj Alzheimerovy nemoci a předpovídá špatný neurologický výsledek po mozkovém krvácení, úrazu, zatímco přítomnost alely 2 působí neuroprotektivně. V jedné z recentních studií (6) bylo zjištěno, že přítomnost samotné alely 4 není statisticky významně spojená s vývojem DNS, zatímco přítomnost či absence alely 4 ve spojení se způsobem léčby ano. Pacienti s absencí alely 4 měli statisticky i klinicky lepší neurologický výsledek po 6 týdnech (incidence DNS), pokud byli léčeni metodou HBO (incidence DNS 11%), než pacienti léčeni kyslíkem normobarickým (incidence DNS 43%).

Dále, v práci je poněkud nepřesně a zavádějícím způsobem definován vztah mezi projevy či komplikacemi z oblasti kardiovaskulárního systému a faktory ovlivňujícími mortalitu. („Asi třetina pacientů se střední či významnou otravou má projev anginy pectoris, tedy myokardiální ischemie. Tito pacienti mají také z dlouhodobého hlediska i vyšší riziko předčasného úmrtí.“) Předně je důležité a nezbytně nutné definovat rozdíl mezi časnou a pozdní mortalitou u pacientů, kteří utrpěli intoxikaci oxidem uhelnatým. Co se týče časné mortality, Hampson hodnotil faktory časné mortality u pacientů s otravou CO léčených hyperbarickým kyslíkem (7). Z celkového počtu 1505 pacientů léčených v letech 1978–2005 zemřelo celkově 38 pacientů během epizody otravy CO (úmrtnost 2,6%). Charakteristiky významně spojené s úmrtností zahrnovaly oheň jako zdroj otravy CO, ztrátu vědomí, úroveň COHb, arteriální pH a přítomnost endotracheální intubace při hyperbarické léčbě. Faktorem nejsilněji spojeným s úmrtností byla závažná metabolická acidóza a potřeba endotracheální intubace. Otázkou pozdní mortality se zabýval Henry, který zjistil, že 85 (37 %) z 230 pacientů utrpělo v souvislosti s intoxikací CO poškození myokardu, projevující se zvýšením hodnot TnI a/nebo změnami na EKG (8). Pacienti byli dlouhodobě sledovaní (medián 7,6 let). Z 85 pacientů, kteří utrpěli poškození myokardu, jich 32 (38 %) nakonec zemřelo ve srovnání s 22 (15 %) ze 145 pacientů, kteří poškození myokardu neutrpěli (p = 0,009). K dvanácti z těchto úmrtí (5 %) došlo v nemocnici v důsledku kombinace popálení a anoxického poranění mozku (n = 8), resp. v souvislosti se srdeční zástavou s následným anoxickým poraněním mozku (n = 4). K významným prediktorům patřil věk, diabetes mellitus, hypertenze a ischemická choroba srdeční. Bylo konstatováno, že poškození myokardu se vyskytuje častěji u pacientů hospitalizovaných pro středně těžkou až těžkou otravu CO a je významným prediktorem mortality. Pacienti s poškozením myokardu v rámci otravy CO měli téměř trojnásobně vyšší dlouhodobou kardiovaskulární mortalitu ve srovnání s pacienty bez poškození myokardu. Nicméně tyto závěry nebyly potvrzeny dalšími autory. Hampson (9) dlouhodobě sledoval 1073 pacientů, z nichž 162 zemřelo. Očekávaná predikovaná mortalita byla 87 zemřelých. Většina zemřelých byla ve skupině léčené pro úmyslné intoxikace ve srovnání s náhodnými intoxikacemi (58 úmrtí vs. 17 úmrtí). Hlavními příčinami zvýšené úmrtností byly psychické a psychiatrické poruchy, zranění a násilí. Konkrétnější příčiny byly alkoholismus, nehody motorových vozidel s chodci, dopravní nehody motorových vozidel, náhodné otravy a úmyslné sebepoškození. Autor uzavřel, že dospělí pacienti, přeživší akutní otravu CO léčenou hyperbarickým kyslíkem, mají zvýšené riziko dlouhodobé mortality. Tito pacienti by měli být pečlivě sledováni v období po propuštění s důrazem na psychiatrické a neurokognitivní hodnocení.

Za třetí, v článku je správně definována síť center poskytujících léčbu hyperbarickým kyslíkem. Je správně poukazováno na její nerovnoměrnou distribuci, kdy v západní části země funguje 13 pracovišť a ve východní části zajišťuje léčebnou péči o pacienty z pěti územně správních celků pracoviště jediné. Z těchto center pouze pět zajišťuje nepřetržitý provoz a současně splňuje odborné a technické požadavky na zajištění péče o kriticky nemocné pacienty v režimu intenzivní péče, jmenovitě v Ústí nad Labem, v kladenské nemocnici, pražské nemocnici Na Homolce a Krajské nemocnici Liberec. Jediné hyperbarické centrum na území moravských regionů je zastoupeno v Ostravě, ale nikoliv ve Fakultní nemocnici, jak je nesprávně uvedeno, ale v Městské nemocnici, která si letos připomíná 170 let od svého založení.

Za čtvrté, na konci práce je diskutována otázka spolupráce záchranných složek (SSZ) s centry HBO, kterou podle autora potvrdila výše uvedená centra zajišťující nepřetržitou péči o intoxikované. Jedná se o otázku tzv. primárního transportu, tedy převoz postiženého pacienta bezprostředně z místa nehody do hyperbarického centra k ošetření hyperbarickým kyslíkem s cílem maximálně urychlit, resp. zkrátit dobu od inzultu po definitivní ošetření. Je pravdou, že v posledních letech začal velmi výrazně stoupat počet případů transportovaných pacientů k provedení léčby HBO složkami záchranné zdravotnické služby přímo z místa nehody. V souboru pacientů léčených v Centru hyperbarické medicíny (CHM) Ostrava v roce 2014 bylo 68 % případů přivezeno k provedení léčby HBO složkami záchranné zdravotnické služby primárně z místa nehody a 32 % případů po primárním ošetření ve spádovém zdravotnickém zařízení v rámci tzv. sekundárního převozu. Dvacet procent případů bylo k léčbě přivezeno vrtulníkem letecké záchranné služby (3). Vysoké zastoupení primárních transportů v tomto souboru bylo způsobeno několika faktory. Zaprvé zlepšením technického vybavení vozů záchranných služeb, které disponují detektory výskytu oxidu uhelnatého v atmosféře, ale také možností neinvazivní kontinuální pulzní CO-oxymetrie umožňující okamžité změření hodnoty COHb. Tato problematika je ovšem velmi kontroverzní a naše pracoviště má na věc poněkud odlišný názor, což jsme v nedávné minulosti písemnou formou sdělili vedení územní záchranné služby Moravskoslezského kraje (ÚSZSMSK). Přestože je nutné každý případ posuzovat individuálně, při konzultacích s lékaři záchranných služeb se kloníme k názoru pacienty primárně transportovat do nejbližšího zdravotnického zařízení k definitivnímu potvrzení a upřesnění diagnózy. Zde je nutné provést všechny příslušné kroky dle doporučeného postupu, jako jsou odběry COHb, laktátu, ABR, TnI, myoglobinu, doplnění anamnézy z informačního nemocničního systému, EKG, neurologické vyšetření, v indikovaných případech CT mozku, atd. Teprve poté se všemi výsledky konzultovat další postup včetně zvážení transportu a léčby HBO se spádovým hyperbarickým centrem. Výše uvedené doporučení je podloženo několika významnými argumenty. Závažnost intoxikace i prognóza jednoznačně korelují s laktátovou metabolickou acidózou, takže výše uvedené laboratorní hodnoty jsou velmi důležité a nezbytně nutné pro stanovení správného léčebného postupu. Kromě provedení kompletní diagnostiky, včetně zjištění případné kontraindikace k léčbě samotné, je také nutné zhodnotit riziko transportu, eventuálně vyloučit stavy, které by mohly během transportu a případné léčby HBO vést k poškození zdravotního stavu pacienta. Přestože se jedná o určité, z celkového hlediska nevýznamné časové zdržení definitivního ošetření, snižuje se míra rizika transportu pacienta s primárně nezjištěnou kontraindikací. Pacient může mít implantovaný přístroj, jako je kardiostimulátor, implantabilní kardioverter-defibrilátor, zařízení pro hlubokou mozkovou stimulaci, používané v léčbě Parkinsonovy nemoci, jehož elektroda je zavedena hluboko do mozkových struktur, apod. Některé z těchto přístrojů nejsou certifikované pro použití v atmosférickém zvýšeném tlaku a jejich vystavení hyperbarickému prostředí, obzvláště v jednomístných komorách plněných čistým kyslíkem, by mohlo být zdrojem významným zdravotních a bezpečnostních rizik. V některých nejasných případech je nutné kontaktovat přímo výrobce zařízení nebo pracoviště, které implantace těchto přístrojů provádí. V roce 2013 byl přímo z místa hromadné intoxikace CO několika osob v Olomouci požadován lékařem záchranné služby okamžitý transport k provedení léčby HBO. Následně byl lékařem hyperbarického centra doporučen transport a vyšetření pacienta na oddělení urgentního příjmu místní fakultní nemocnice. Pro přetrvávající poruchu vědomí bylo provedeno CT vyšetření, které diagnostikovalo krvácení do CNS způsobené pádem. V případě, že by byl pacient s tímto nálezem primárně transportován k ošetření v hyperbarické komoře, mohlo dojít k jeho iatrogennímu poškození s možnými forenzními dopady pro všechny zainteresované zdravotníky.

Dalším velmi závažným problémem je fulminantně probíhající intoxikace CO spojená se zástavou oběhu na scéně. Kolega Neil Hampson analyzoval výsledky u podskupiny pacientů s extrémní otravou CO spojenou se zástavou oběhu po úspěšné kardiopulmonální resuscitaci (KPR) a následným ošetřením léčbou HBO (10). Bylo hodnoceno 18 pacientů (deset žen, osm mužů, rozmezí věku 3–72 roků). Zdroje CO zahrnovaly domovní požáry (deset pacientů) a automobilové zplodiny (osm pacientů). Hladiny karbonylhemoglobinu byly průměrně 31,7 % a arteriální pH v průměru 7,14. Léčba HBO byla aplikována s odstupem průměrně 4,3 hodiny po otravě. Přesto všech 18 pacientů zemřelo během hospitalizace. Odhadovaná pravděpodobnost přežití byla u těchto pacientů stanovena na 74 %. Výsledky této studie naznačily, že je třeba velkých zkušeností pro zajištění péče u této podskupiny pacientů. Prognózu tohoto stavu je třeba vzít v úvahu při provádění triage a léčebného rozhodování u pacientů intoxikovaných s tímto stupněm závažnosti. Na pracovišti CHM v Ostravě jsme v minulosti ošetřili několik pacientů s takto závažnou intoxikací CO komplikovanou zástavou oběhu na místě nehody. Konečné výsledky léčby byly podobně jako v předchozí práci kontroverzní. Neexistují spolehlivé důkazy, že by HBO u těchto stavů byla efektivní z hlediska ovlivnění závažné prognózy. V těchto případech se zdá na základě současných vědomostí lepší transportu a akutnímu provedení HBO zcela vyhnout.

Konečně, v článku téměř nezazněla otázka preventivních opatření. Na rozdíl od jiných druhů otrav má prevence v této oblasti neobyčejně velký význam. Problematikou prevence ani následky otravy oxidem uhelnatým se v České republice nikdo programově nevěnuje. Státní orgány, zdravotní ústavy, orgány regionální samosprávy by se měly problematice začít více věnovat, podobně jako je tomu například v USA. Společným cílem by mělo být zesílení aktivity v této oblasti, navázání hlubší spolupráci mezi obory, orgány požární ochrany, policií, legislativci. Prevence se obecně odvíjí ve třech rovinách:

1. úroveň občanská – povědomí o obecném nebezpečí, zdrojích CO, iniciálních příznacích otravy, čemu se vyhnout, jak postupovat v případě postižení

2. úroveň profesionální profesionální technický dohled a kontrola zdrojů CO, pečlivá instalace a údržba, pravidelný servis plynových zařízení, kotlů, komínů, oblast kontroly pracovního prostředí, ovzduší apod.

3. ochrana veřejného zdraví orgány ochrany veřejného zdraví – zdravotní ústavy, toxikologická centra, přijetí preventivních programů, význam celoplošných kampaní v médiích, TV apod.

Moderní zařízení jsou vybavená čidly zpětného tahu (komínovou pojistkou), které v takovém případě spotřebič vypnou. Velmi účinné jsou celonárodní kampaně v médiích, tisku, televizi, které upozorňují obyvatelstvo na nebezpečí této otravy. Např. v USA v zimních měsících jsou v programu regionálních televizních kanálů zveřejňovány spoty upozorňující na nebezpečí otravy CO, a to nejen v angličtině, ale i ve španělštině i v jiných jazycích. Kromě komínové pojistky v moderních topidlech a instalace kouřových detektorů, které jsou v ČR povinné u nově kolaudovaných staveb, existuje i možnost instalace autonomních hlásičů oxidu uhelnatého. Tyto mají ze všech opatření největší význam pro prevenci otravy oxidem uhelnatým v obytných prostorech. Tato zařízení se umísťují přímo do obytných místností, jsou napájená buď z veřejné elektrické sítě nebo z běžných tužkových baterií. Součástí přístroje je integrovaný hlasitý akustický alarm při překročení určité nastavené hranice koncentrace CO. Existují i duální zařízení, detekující jak kouř, tak CO. Podle některých studií mohou detektory CO zabránit minimálně 50 % případů otravy oxidem uhelnatým. Preventivní opatření, jako je vzdělávání veřejnosti o používání alarmů oxidu uhelnatého, zaměření se na nejvíce ohrožené skupiny, může pomoci snížit počet otrav, počet postižených osob s chronickými kognitivními následky i výsledné finanční náklady na péči vynaložené ze zdravotního systému. Ve vyspělých státech, které se problematice preventivních programů na ochranu zdraví svých obyvatel věnují intenzivněji a systematičtěji, než je tomu v ČR, legislativní nařízení upravují povinnost instalace detektorů v určitých typech staveb (obydlí, veřejné budovy, stávající nebo nové stavby apod.). Celkově v 46 státech USA je umístění detektorů CO v obytných prostorech rodinných i veřejných povinné (11). V 33 státech (72 %) jsou ze zákona vyjmuta obydlí, která nemají plynové spotřebiče, krby nebo jiné potenciální zdroje otravy. Americký úřad Center for Disease Control and Prevention (CDC) zveřejnil na svých webových stránkách velmi cenné informace týkající se problematiky CO obecně a zejména s důrazem na preventivní opatření pro občany v několika desítkách světových jazyků.

Závěrem lze říci, že obecně by měla být zesílena aktivita v této oblasti, navázána hlubší spolupráce mezi technickými obory, výrobci plynových spotřebičů, orgány požární ochrany, zdravotní záchrannou službou, soudními lékaři a jinými lékařskými odbornostmi, které se podílejí na ošetřování intoxikovaných osob, resp. postmortální diagnostice otravy CO a legislativci. Společným cílem snažení všech zúčastněných stran by mělo být jednoznačné snížení počtu těžkých intoxikací CO se smrtelnými či trvale invalidizujícími následky pro postižené. Je nevyhnutelné zdůraznit požadavek na kontinuální mezioborovou spolupráci mezi některými lékařskými odbornostmi (urgentní medicína, pediatrie, neurologie, intenzivní medicína, hyperbarická medicína, interna apod.), v jejichž kompetenci je ošetřování těchto nemocných. Zde máme na mysli zejména tvorbu mezioborových doporučených diagnostických a terapeutických postupů při ošetřování stavů spojených s intoxikací CO, ale i specifických stavů, jako jsou problematika těhotných, dětí, transportu pacientů k definitivnímu ošetření HBO přímo ze scény. Jak bylo v článku správně uvedeno, před několika lety byl publikován obecný doporučený postup diagnostiky a léčby intoxikace oxidem uhelnatým (12), který byl kromě autorské odborné společnosti hyperbarické a letecké medicíny (ČSHLM ČLS JEP) akceptovaný nebo adaptovaný některými dalšími odbornými společnostmi (urgentní medicína a medicína katastrof, interní medicína). Kolegové z odborné společnosti ČSARIM ČLS JEP, akademičtí pracovníci z FN a LF MU Brno vypracovali na příslušném výukovém portálu Akutně.cz velmi zajímavý a poučný léčebný algoritmus akutní intoxikace oxidem uhelnatým (http://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--rozhodovaci-algoritmy--nove-algoritmy-roku-2016&tid=257).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Michal Hájek, Ph.D.

Městská nemocnice, Centrum hyperbarické medicíny

Nemocniční 20, 728 80 Ostrava

e-mail: michalhajek@email.cz


Zdroje

1. Heřman T. Současný pohled na otravu oxidem uhelnatým v České republice. Prakt. Lék. 2018; 98(1): 26–30.

2. Hájek M. Intoxikace oxidem uhelnatým. Patofyziologie, patomorfologie, soudnělékařské aspekty intoxikace, možnosti hyperbarické oxygenoterapie. Dizertační práce. Martin: Ústav soudního lékařství a medicínských expertíz JLF UK a UNM 2015.

3. Hájek M, a kol. Hyperbarická medicína. Praha: Mladá fronta 2017.

4. Thom SR, Bhopale VM, Fisher D, et al. Delayed neuropathology after carbon monoxide poisoning is immune-mediated. Proc Natl Acad Sci USA, 2004; 101: 13660–13665.

5. Ide T, Kamijo Y. Myelin basic protein in cerebrospinal fluid: a predictive marker of delayed encephalopathy from carbon monoxide poisoning. Am J Emerg Med 2008; 26(8): 908–912.

6. Hopkins RO, Weaver LK, Valentine KJ, et al. Apolipoprotein E genotype and response of carbon monoxide poisoning to hyperbaric oxygen treatment. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 1001–1006.

7. Hampson NB, Hauff NM. Risk factors for short-term mortality from carbon monoxide poisoning treated with hyperbaric oxygen. Crit Care Med 2008; 36(9), 2523–2527.

8. Henry CR, Satran D, Lindgren B, et al. Myocardial injury and long-term mortality following moderate to severe carbon monoxide poisoning. JAMA 2006; 295(4): 398–402.

9. Hampson NB, Rudd RA, Hauff NM. Increased long-term mortality among survivors of acute carbon monoxide poisoning. Crit Care Med 2009; 37(6): 1941–1947.

10. Hampson NB, Zmaeff JL. Outcome of patients experiencing cardiac arrest with carbon monoxide poisoning treated with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 2001; 38(1): 36–41.

11. KIDDE. Fire Safety [online]. Dostupné z: http://www.kidde.com/home-safety/en/us/learn-safety/fire-safety/#4 [cit. 2018-03-28].

12. Hájek M. Diagnostický a léčebný standard otravy oxidem uhelnatým. Urgentní Medicína 2009; 1: 19–22

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 3

2018 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se