Karcinom prostaty a sekundární prevence v ordinacích praktických lékařů


Prostate cancer and secondary prevention in general practitioners’ offices

Introduction:
The incidence of cancer in the Czech Republic has increasing trend. Prostate cancer has been among the most common malignant tumours in men since 2005. Testing PSA is not recognized as the official screening method, yet it’s frequently used.

Patients and methods:
Patients were obtained from the offices of 5 collaborating general practitioners from patients registered at these practitioners between 2002 and 2014. A general practitioner evaluated medical documentation of studied patients. The focus was on the early detection of prostate cancer and selected epidemiological characteristics in total of 1,601 men.

Results:
The mean age of men in the prostate cancer patients was 59.5 years and the median age was 61 years. In 48 men were found higher (n = 44) or borderline (n = 4) PSA levels. Of these 48 men, 13 were diagnosed with prostate cancer based on higher PSA levels. A total of 45 newly diagnosed prostate carcinomas were studied in the study.

Conclusion:
In spite of the increasing incidence of prostate cancer, we can see a decrease in mortality in recent years. This may be due to more frequent testing and advancements in the therapy. At present, diagnosis of the disease, in addition to the PSA, is based on the examination of the rectum and prostate biopsy. PSA is one of the major markers in the diagnosis and control of prostate cancer therapy. An active approach to preventive examinations is also important.

Keywords:
prostate cancer – epidemiology – PSA – prevention


Autoři: Z. Kyselý 1;  J. Ševčíková 1;  K. Azeem 1;  H. Tomášková 2;  J. Vlčková 1;  D. Horáková 1;  H. Kollárová 1
Působiště autorů: Ústav preventivního lékařství, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Přednosta: doc. MUDr. Helena Kollárová, Ph. D. 1;  Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, LF OU v Ostravě Přednosta: doc. MUDr. Rastislav Maďar, PhD., MBA, FRCPS 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2017; 97(5): 215-222
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Úvod:
Incidence zhoubných nádorů v České republice v dlouhodobém trendu roste. Karcinom prostaty řadíme od roku 2005 k nejčastějším zhoubným nádorům u mužů. Stanovení PSA není uznanou oficiální screeningovou metodou, přesto ho i řada praktických lékařů provádí.

Soubor pacientů a metodika:
Soubor pacientů byl získán z ordinací pěti spolupracujících praktických lékařů od pacientů registrovaných v období od roku 2002 do roku 2014. Na základě studia zdravotnické dokumentace byla vyhodnocena vyšetření souvisejících se včasným záchytem karcinomu prostaty a některé epidemiologické charakteristiky u 1601 mužů.

Výsledky:
Průměrný věk mužů při stanovení karcinomu prostaty byl 59,5 let a věkový medián byl 61 let. U 48 mužů ze sledovaného souboru byly zjištěné vyšší (n = 44) nebo hraniční (n = 4) hodnoty PSA. Z těchto 48 mužů byl u 13 diagnostikován karcinom prostaty na základě vyšších hodnot PSA. Celkem bylo ve studovaném souboru nově zjištěných 45 karcinomů prostaty.

Závěr:
Přes narůstající incidenci karcinomu prostaty můžeme v posledních letech pozorovat pokles mortality, což může být dáno jednak vyšetřovacími a jednak léčebnými metodami. V současné době se diagnóza onemocnění kromě vyšetření PSA opírá o vyšetření per rectum a biopsii prostaty. PSA je jedním z významných markerů při diagnostice a kontrole terapie nemocí prostaty. Důležitý je i aktivní přístup praktického lékaře k preventivním prohlídkám.

KLÍČOVÁ SLOVA:
karcinom prostaty – epidemiologie – PSA – prevence

ÚVOD

V roce 2014 bylo do Národního onkologického registru v České republice nově nahlášeno více než 90 000 případů zhoubných nádorů, přičemž více než 90 % nádorů je u osob nad 45 let věku a více než 70 % nádorových onemocnění se vyskytuje ve věkové skupině 60 a více let. Na nádorová onemocnění zemřelo v roce 2014 za rok přibližně 27 000 osob (18, 19). Incidence zhoubných nádorů v České republice v dlouhodobém trendu roste. Mírný pokles je u karcinomu plic u mužů a karcinomu kolorekta, naopak dochází k nárůstu u nádorů kůže u obou pohlaví, prsu a prostaty. Neustále rostoucí počet hlášených nádorových onemocnění můžeme vysvětlit stárnutím populace, kdy dochází i ke kumulaci rizikových faktorů, protože věk je jedním z důležitých rizikových faktorů těchto onemocnění. Z dalších faktorů ovlivňujících nárůst incidence se jedná o vyšší výskyt fyzikálních a chemických faktorů v životním prostředí, o změny související s životním stylem a v neposlední řadě o zlepšenou diagnostiku při záchytu nádorových onemocnění a také o možný vliv screeningu u vybraných zhoubných nádorových onemocnění.

Karcinom prostaty řadíme od roku 2005 k nejčastějším zhoubným nádorům u mužů i k nejčastěji se vyskytujícím nádorovým onemocněním obecně (graf 1) (4). Před 50. rokem života se vyskytuje toto onemocnění jen vzácně, jeho incidence, ale s každou dekádou narůstá (graf 2, 3). Standardizovaná míra incidence byla v roce 2014 přibližně 2krát vyšší ve srovnání s rokem 1994 (graf 4). V České republice byla v roce 2014 incidence tohoto karcinomu 6584, což je 127,4 případů na 100 000 mužů (18, 19) a na dané onemocnění ve stejném roce zemřelo 1509 mužů (29,2 na 100 000 mužů) (18, 19). V mužské populaci představuje toto onemocnění kolem 22 % všech nádorů podobně jako v jiných zemích západní Evropy (graf 5) (4). Ani predikce do roku 2025 není příznivá a i nadále se očekává nárůst incidence tohoto onemocnění. Tabulka 1 a graf 6 ukazují vývoj karcinomu prostaty do roku 2025 (4).

Incidence a mortalita nádorových onemocnění u mužů v České republice
Graf 1. Incidence a mortalita nádorových onemocnění u mužů v České republice
(zdroj: Globocan 2012 -(4))

Věková struktura mužů u karcinomu prostaty
Graf 2. Věková struktura mužů u karcinomu prostaty
(zdroj: ÚZIS (3))

Věková struktura mužů v incidenci a mortalitě u karcinomu prostaty
Graf 3. Věková struktura mužů v incidenci a mortalitě u karcinomu prostaty
(zdroj: ÚZIS (3))

Vývoj karcinomu prostaty v čase - incidence a mortalita
Graf 4. Vývoj karcinomu prostaty v čase - incidence a mortalita
(zdroj: ÚZIS (3))

Procentuální rozdělení nádorových onemocnění u mužů v České republice
Graf 5. Procentuální rozdělení nádorových onemocnění u mužů v České republice
(zdroj: Globocan 2012 (4)). odkaz na zdroj: http://globocan.iarc.fr/old/pie_pop

Predikce incidence karcinomu prostaty do roku 2025 v České republice: 1. část – incidence v roce 2012, 2. část predikce do roku 2025
Graf 6. Predikce incidence karcinomu prostaty do roku 2025 v České republice: 1. část – incidence v roce 2012, 2. část predikce do roku 2025
(zdroj: Globocan 2012 (4))

Tab. 1. Výskyt karcinomu prostaty v České republice v roce 2012 a predikce nových případů karcinomu prostaty do roku 2025 s ohledem na věk.
Výskyt karcinomu prostaty v České republice v roce 2012 a predikce nových případů karcinomu prostaty do roku 2025 s ohledem na věk.
(zdroj: Globocan 2012).

Skutečný výskyt nemoci s ohledem na vysoké procento onemocnění probíhajících latentně je však mnohonásobně vyšší. Vyšší výskyt karcinomu prostaty je mimo jiné vysvětlován stárnutím populace a také nárůstem preventivního vyšetřování prostatického specifického antigenu (PSA). Dané vyšetření je důvodem častějšího odhalení i časných stadií karcinomu prostaty, která by se jinak nezachytila.

Podle vyhlášky č. 317/2016 Sb. „O preventivních prohlídkách“ je nedílnou součástí preventivní prohlídky u všeobecného praktického lékaře, v rámci onkologické prevence pro karcinom prostaty, zhodnocení rizika z hlediska anamnézy rodinné, osobní a pracovní, vyšetření per rectum a klinické vyšetření varlat u mužů s pozitivní rodinnou anamnézou, nebo při přítomnosti jiných rizikových faktorů a vyšetření moči diagnostickým papírkem (13). Odběr PSA není uznanou oficiální screeningovou metodou, přesto ho i řada praktických lékařů provádí. Je však nutné, aby každý asymptomatický muž byl před odběrem PSA náležitě poučen a měl by také podepsat informovaný souhlas (2, 12), protože část takto odhalených asymptomatických karcinomů prostaty by se pravděpodobně klinicky nikdy neprojevila a jejich další vyšetřování a terapie může pro pacienta znamenat neúměrnou zátěž. Z těchto důvodů je vyšetřování PSA u mužů polymorbidních a přestárlých také otázkou etickou a odběr PSA by měl být uvážen s ohledem na desetileté dožití, protože ve vysokém věku jsou i jiné příčiny nemocnosti, které mohou být i příčinou úmrtí ještě před manifestací karcinomu prostaty.

Prostatický specifický antigen (PSA) je glykoprotein potřebný k normální funkci spermatu. Fyziologicky je většina PSA secernována do semene, neboť způsobuje jeho zkapalnění a jenom malá část se dostává do krevního séra a je detekovatelná. Při poškození prostatických žlázek se větší část PSA začne uvolňovat do krevního séra a způsobí zvýšené hladiny PSA v krvi. PSA je marker specifický pro prostatu jako orgán, nikoliv pro nádor (9). To znamená, že k jeho zvýšení může dojít i z jiných důvodů, nejčastěji při zánětech prostaty, nebo benigní hyperplazii. Z těchto důvodů je třeba sledovat dynamiku hodnot PSA. PSA je významným pomocníkem v diagnostice a kontrole terapie nemocí prostaty, hlavně zhoubných nádorů, ale má i svá úskalí, a proto je i nadále nutné, aby celkové hodnocení bylo prováděno zkušeným specialistou, a to vždy s ohledem na celkový stav pacienta a přidružené nálezy. Hranice PSA byla arbitrárně stanovena na mezinárodně uznávanou hodnotu 4 ng/ml. Přičemž až 20 % pacientů s karcinomem prostaty má hodnotu nižší. Důležitou roli v měření hladiny PSA hraje věk pacienta. S narůstajícím věkem se postupně zvyšuje i hodnota PSA, proto se v současné době v diagnostice bere obvykle ohled na tzv. věkově specifický PSA. Pro muže ve věku 40–49 let byla navržena horní hranice PSA 2,5 ng/ml, v 50–59 letech 3,5 ng/ml, v 60–69 letech 4,5 ng/ml a od 70 let výše 6,5 ng/ml. Senzitivita PSA ve vztahu k detekci karcinomu prostaty je uváděna mezi 68–80 % a specificita mezi 49–90 % (2, 13). Vyšší hladina PSA je spojena s vyšším rizikem karcinomu prostaty. Nicméně ani nízké hodnoty PSA nevylučují přítomnost karcinomu prostaty (9). V posledních letech je možnost vyšetřovat i část PSA, tzv. proPSA. Tato část PSA je ve zvýšené míře produkována nádorovými buňkami a vyhodnocení hodnot proPSA (zejména (-2)proPSA), PSA a volné PSA dává tzv. index zdraví prostaty (prostate health index – PHI), kdy hodnota PHI nad 30–40 může být známkou přítomnosti karcinomu prostaty, kdy některé práce uvádějí medián PHI u pacientů s karcinomem prostaty 68,8 (2, 9, 16).

Vyšetření per rectum u všeobecných praktických lékařů, které je součástí preventivní prohlídky, v posledních letech ustupuje do pozadí a většina mužů jej buď odmítne, nebo raději podstoupí toto vyšetření na urologii, kde mají jednak větší zkušenost s palpačním vyšetřením a dále možnost využít zobrazovací metody. Část mužů urologické vyšetření vyhledá přímo.

RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU PROSTATY

Nejdůležitějším rizikovým faktorem karcinomu prostaty je věk. Karcinom prostaty je nalezen u 30–40 % pitvaných mužů ve věku 60 let. Ve věku 80 let je to již 60–70 %. Dalšími rizikovými faktory jsou rasa, kdy černá rasa onemocní karcinomem prostaty 2krát častěji a také v mladším věku než bílá rasa, genetická dispozice a v neposlední řadě, tak jako i u jiných typů nádorů, nevhodné stravovací návyky s vysokým obsahem tuků a nedostatkem ovoce a zeleniny v jídelníčku, kouření, alkoholismus a obezita.

V rodinách s vyšším výskytem karcinomu prostaty nebo tam, kde se onemocnění objevuje u příbuzných již v mladším věku, by muži měli být odesláni k urologickému vyšetření a podstoupit testování na PSA již kolem 40 let věku. Pokud byl karcinom prostaty diagnostikován u dvou nebo více příbuzných v první linii, pak se riziko zvyšuje pěti- až jedenáctinásobně (3, 6). Skutečně dědičná forma karcinomu prostaty je však detekována pouze u malé subpopulace pacientů. Karcinom prostaty můžeme dělit do tří skupin, a to na sporadické karcinomy prostaty, které se vyskytují u více jak 85 % karcinomů prostaty, zbývajících 10–15 % je geneticky determinováno a dělí se na familiární (karcinom u muže s jedním a více příbuznými s karcinomem prostaty) a hereditární (který je podskupinou familiárních se třemi a více členy postiženými karcinomem prostaty u tří po sobě jdoucích generací nebo u dvou jedinců, u nichž je karcinom prostaty diagnostikován před dovršením 55. roku věku). Za hereditární podmíněnost karcinomu prostaty je nejvíce odpovědný gen HPC1 (HPC1 gen – locus of hereditary prostate cancer). Z dalších genů pravděpodobně souvisejících se vznikem karcinomu prostaty se jedná o geny MSR1, HPC20, ale také BRCA1 a 2 (10). Mutovaný HPC1 gen je vzácný autozomálně dominantní gen s vysokou penetrací. Hereditární karcinom se také obvykle rozvine o 6–7 let dříve než ostatní typy karcinomu prostaty. Jinak se však žádným způsobem neliší od nehereditárních karcinomů prostaty (6). Předpokládá se, že na etiologii karcinomu prostaty se dále podílejí kromě výživových faktorů (nadměrný přísun tuků a s tím související hladiny androgenu v séru) i sexuální život, vystavení ultrafialovému záření, chronické záněty, zaměstnání, expozice těžkým kovům a případně i jiná onemocnění, např. metabolický syndrom (1). Z dalších hormonálních vlivů se mohou uplatňovat estrogeny, inzulin, insulin-like growth factor a další hormony (10). K protektivním faktorům řadíme zejména faktory výživové, pohybovou aktivitu, nekouření a nepromiskuitní způsob života, příjem vitaminů a minerálních látek (7). Etiologie tohoto onemocnění je multifaktoriální, nebyla však dosud determinovaná jednoznačná a přesvědčivá příčina tohoto onemocnění (10).

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

V rámci studie „Effectivity of secondary prevention for cancer in a general practitioner’s office“, která proběhla v letech 2013–2015 ve spolupráci Ústavu preventivního lékařství LF UP v Olomouci a čtyř vybraných praktických lékařů v olomouckém regionu a jednoho praktického lékaře z moravskoslezského regionu (kódováno dle prvních písmen jména praktického lékaře) byl sledován vztah mezi preventivními prohlídkami a záchytem nádorového onemocnění u pacientů registrovaných u daných praktických lékařů. Spolupracující praktičtí lékaři působili na obvodech v obcích a menších městech s počtem obyvatel od 1000 do 13 000, přičemž největší zastoupení respondentů bylo z obcí od 1000 do 3000 obyvatel. Ve stanoveném období bylo provedeno důkladné studium zdravotnické dokumentace pacientů, přičemž sledovaný časový úsek zahrnoval období od roku 2002 do roku 2014 v daných obvodech praktických lékařů. Na základě studia zdravotnické dokumentace byly vyhodnoceny základní epidemiologické charakteristiky (věk, pohlaví, vzdělání, konzumace alkoholu, kouření, rodinná anamnéza, tělesná hmotnost a výška) a dále přehled vyšetření souvisejících se včasným záchytem nádorových onemocnění (docházení na preventivní prohlídky, screeningové testy, výskyt onkologických diagnóz, úmrtí a také příčina úmrtí). U mužů patřil ke sledovaným nádorovým onemocněním i karcinom prostaty. U tohoto nádorového onemocnění se zjišťovala incidence karcinomu prostaty, vyšetření u praktického lékaře, vyšetření PSA a eventuálně další epidemiologické charakteristiky. Muži s nadlimitními hodnotami PSA nebo jinými příznaky onemocnění byli odesíláni na specializované urologické pracoviště k vyhodnocení abnormálních hodnot. V rámci sledování u spolupracujících praktických lékařů bylo postupováno v souladu s vyhláškou o preventivních prohlídkách a dle doporučených postupů pro všeobecné praktické lékaře. Praktičtí lékaři se zaměřovali zejména na muže starší 50 let, u kterých byl použit dotazník IPSS (International Prostatic Symptom Score), dále bylo provedeno vyšetření moči diagnostickým papírkem a při potížích a zjištěném podezření na riziko i vyšetření per rectum. Vyšetření PSA praktickými lékaři bylo provedeno u 31 % sledovaných mužů. K urologickému vyšetření byli odesíláni muži bez ohledu na věk dle výsledků hodnot PSA (hraniční > 4 ng/ml a vyšší hodnoty ≥ 6,5 ng/ml) a dle vyplněného IPSS dotazníku (od skóre 8). Předkládané výsledky zahrnují sledování u 1601 mužů.

Znalost rizikových faktorů pro vznik nádorových onemocnění je důležitou součástí primární prevence, která ovlivňuje vznik nových nádorových onemocnění. Proto z důvodů posouzení vlivu vybraných možných rizikových faktorů (RF) životního stylu ve vztahu ke vzniku karcinomu prostaty byla provedena retrospektivní analýza možného vlivu RF u mužů s karcinomem prostaty a mužů vybraných ze stejného souboru bez tohoto nádorového onemocnění. Výběr mužů do skupin byl proveden dle pravidel pro retrospektivní studii případů a kontrol, kdy do skupiny případů byli zahrnuti muži s diagnostikovaným karcinomem prostaty (45 mužů) a do kontrolní skupiny osoby bez daného onemocnění (159 mužů). Kontrolní skupina pro srovnání byla vybrána z podsouboru mužů vždy od stejného praktického lékaře jako osoby s karcinomem prostaty, s přihlédnutím k roku narození a dle náhodného pořadí tak, aby byly co nejvíce eliminovány možné ovlivňující faktory (náhoda, bias i třetí faktor). Vzhledem k nízkému počtu diagnostikovaných karcinomů prostaty ve studovaném souboru byly ke každé osobě s karcinomem prostaty vybrány dvě až čtyři kontrolní osoby s věkovou tolerancí ± 3 roky, čímž se zvyšuje průkaznost výsledků (záchyt expozice v kontrolní skupině).

Pro popis souboru byla použita základní popisná statistika a pro testování rozdílu byl použit χ2-test na hladině významnosti 5 %. Pro zpracování byl použit program Stata verze 13.

VÝSLEDKY

Průměrný věk sledovaného souboru mužů byl 54,4 let, přičemž v celém souboru mužů vychází statisticky významný rozdíl ve věku mezi pacienty praktického lékaře „Sp“, kdy průměrný věk u tohoto praktického lékaře byl 57,5 let a ostatními pacienty registrovanými u praktických lékařů. Signifikance může být dána počtem pozorování v jednotlivých skupinách. Přičemž rozdíly v průměrném věku jsou v rozmezí 3–5 let. Průměrný věk při stanovení karcinomu prostaty byl 59,5 let a věkový medián byl 61 let (graf 7).

Věková struktura mužů s karcinomem prostaty ve studovaném souboru dle registrace 
u jednotlivých praktických lékařů
Graf 7. Věková struktura mužů s karcinomem prostaty ve studovaném souboru dle registrace u jednotlivých praktických lékařů

Vyšetření per rectum, které je součástí preventivních prohlídek, nebylo ze sledovaného souboru u praktických lékařů provedeno u 488 mužů. Ze zjištěných nálezů u mužů, kteří toto vyšetření podstoupili, se jedná nejčastěji o normální nález a hypertrofii prostaty. Zajímavým zjištěním bylo, že 45 % mužů se zjištěnou hypertrofií prostaty docházelo pravidelně na preventivní prohlídky ke svým praktickým lékařům. Výsledky vyšetření per rectum u mužů v ordinacích praktických lékařů ukazuje graf 8.

Výsledky vyšetření per rectum v ordinacích praktických lékařů
Graf 8. Výsledky vyšetření per rectum v ordinacích praktických lékařů

Z celkem 1601 mužů ve studovaném souboru podstoupilo PSA vyšetření v ordinacích praktických lékařů 576, dostatečnou informaci k zařazení do analýzy mělo 501 mužů. Zbylých 75 mužů bylo z analýzy vyřazeno pro neúplnou anamnézu (NA). Medián hladiny PSA u vyšetřeného souboru byl 3,95 ng/ml. Graf 9 znázorňuje hladiny PSA ve sledovaném souboru podle výsledků u jednotlivých praktických lékařů a také medián hladiny PSA. U 48 mužů byly zjištěné vyšší (44) nebo hraniční (4) hodnoty PSA. Z těchto 48 mužů byl posléze u 13 diagnostikován karcinom prostaty.

Hladiny PSA ve sledovaném souboru mužů u jednotlivých praktických lékařů a medián hladiny
Graf 9. Hladiny PSA ve sledovaném souboru mužů u jednotlivých praktických lékařů a medián hladiny

V přístupu jednotlivých praktických lékařů ve vyšetřování PSA z preventivních důvodů byl významný rozdíl, výsledky ukazuje graf 10. Z grafu je zřejmé, že jeden praktický lékař „O“ toto vyšetření používal jednak z preventivních důvodů a dále pro kontrolu předcházejících vyšetření.

Důvod vyšetření PSA u jednotlivých praktických lékařů v souboru sledovaných mužů v %
Graf 10. Důvod vyšetření PSA u jednotlivých praktických lékařů v souboru sledovaných mužů v %

Na urologické vyšetření bylo odesláno 680 mužů (bez ohledu na hladinu PSA), u jedenácti (1,6 %) není znám výsledek vyšetření a vyšetření pravděpodobně neproběhlo. Na urologické vyšetření byli odesíláni muži dle hladiny PSA a skóre IPSS dotazníku. Nejčastěji byla na urologických odděleních stanovena diagnóza hypertrofie prostaty, a to v 51 % případů. Karcinom prostaty byl odhalen ve 45 případech (6,6 %). Závěr vyšetření často obsahoval více diagnóz, a proto celkový součet není roven počtu osob odeslaných na urologii. Z celkového počtu 1601 mužů v souboru pacientů nebylo odesláno na urologii nebo o vyšetření nejsou žádné informace v 908 případech (graf 11, 12).

Celkové vyhodnocení urologického vyšetření u sledovaného souboru mužů
Graf 11. Celkové vyhodnocení urologického vyšetření u sledovaného souboru mužů

Výsledky urologického vyšetření u jednotlivých praktických lékařů
Graf 12. Výsledky urologického vyšetření u jednotlivých praktických lékařů

U celkem 48 mužů v ordinacích praktických lékařů byly zjištěné vyšší (≥ 6,5 ng/ml; 44 případů) nebo hraniční (> 4 ng/ml; 4 případy) hodnoty PSA. Z těchto 48 mužů byl u 13 diagnostikován karcinom prostaty, přičemž nejčastějším nálezem u mužů s vyššími hodnotami PSA byla hypertrofie prostaty. Nálezy u mužů se zvýšenými hodnotami PSA po urologickém vyšetření shrnuje graf 13.

Četnosti nálezů urologického vyšetření u jednotlivých praktických lékařů u pacientů se zvýšenou nebo hraniční hodnotou PSA
Graf 13. Četnosti nálezů urologického vyšetření u jednotlivých praktických lékařů u pacientů se zvýšenou nebo hraniční hodnotou PSA

V rámci studie se sledoval i vztah mezi pozitivní rodinnou anamnézou (RA) v souboru mužů a vznikem karcinomu prostaty. Z celkového počtu 45 mužů s karcinomem prostaty byla informace o rodinné anamnéze uvedena pouze u 40 mužů. Z nich pozitivní rodinnou anamnézu uvedlo celkem jedenáct mužů (graf 14). Přibližně tedy 30 % mužů s karcinomem prostaty má pozitivní rodinnou anamnézu ve výskytu nádorového onemocnění, téměř 40 % pacientů s jiným zhoubným nádorem než karcinom prostaty má pozitivní rodinnou anamnézu a více než 30 % pacientů bez nádorového onemocnění má pozitivní RA.

Rozdělení souboru mužů dle nádorového onemocnění v rodinné anamnéze
Graf 14. Rozdělení souboru mužů dle nádorového onemocnění v rodinné anamnéze

Při vyhodnocení vlivu vybraných faktorů životního stylu mezi osobami s karcinomem prostaty a bez nádorového onemocnění se nepodařilo zjistit statisticky významné rozdíly mezi sledovanými charakteristikami: vzdělání, konzumace alkoholu a BMI. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn pouze u kouření, kdy ale muži s karcinomem prostaty měli vyšší zastoupení nekuřáků (71 %) ve srovnání s muži bez karcinomu prostaty (56 %, Pr = 0,036 S). Překvapivě také kuřáci s karcinomem prostaty chodili pravidelněji (kategorie velmi pravidelně a spíše pravidelně) na preventivní prohlídky k praktickému lékaři než nekuřáci, sledované počty jsou však velmi nízké. Další statisticky významný výsledek byl zjištěn u chronických nemocí (DM 2. typ, chronická pankreatitida, steatóza jater, onemocnění štítné žlázy), kde byl vyšší výskyt těchto onemocnění u mužů ve skupině osob s karcinomem prostaty (31 : 14 %, Pr = 0,008 S).

DISKUZE

Karcinom prostaty patří k nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním u mužů v České republice, ale i v ostatních vyspělých krajinách. V USA byl nárůst incidence v roce 2013 vyšší o 72 % oproti roku 2004, přičemž největší nárůst byl pozorován ve věku 55–69 let (21). Nejnižší výskyt je u Asiatů žijících v Asii. Pokud se ale Asiaté v rámci migrace přestěhují, dochází k výraznému nárůstu tohoto nádorového onemocnění. Tato skutečnost podporuje hypotézu o vlivu faktorů životního stylu a eventuálně i životního prostředí při vzniku karcinomu prostaty (10).

Nepříznivý trend u tohoto nádorového onemocnění je také v České republice. Věkový medián karcinomu prostaty je 71 let (15). Ve studovaném souboru byl průměrný věk mužů, u kterých byl nově diagnostikován karcinom prostaty, 59,5 let a věkový medián byl 61 let a byl tedy o 10 let nižší než v celé ČR, rozdíl může být způsoben velikostí sledovaného souboru, nízkým počtem osob s nově diagnostikovaným karcinomem prostaty i předpokladem, že řada mužů s případnými zdravotními problémy se obrátí přímo na urologické oddělení a výsledky vyšetření praktickému lékaři nenahlásí z důvodu dalšího sledování a dispenzarizace u odborného lékaře. Předpoklad, že za narůstající incidencí karcinomu prostaty ve vyspělých zemích je zodpovědné zavedení testování na specifický prostatický antigen je asi jen částečně platné (18, 19). Celopopulační screening karcinomu prostaty patří k problematickým tématům v urologii, přičemž plošný screening karcinomu prostaty se v současnosti nedoporučuje, protože nemusí vést ke snížení mortality, má negativní výsledky v nadbytečné diagnostice a léčbě (14). Problémem při screeningu karcinomu prostaty zůstává standardizace hraniční hodnoty PSA, protože asi 20 % pacientů s karcinomem prostaty má hladinu PSA nižší než 4 ng/ml (20). Muži, u kterých jsou zjištěny vyšší nebo hraniční hodnoty PSA nebo mají jiné klinické potíže, jsou odesíláni k odbornému lékaři, přičemž část mužů urologické vyšetření vyhledá sama. Jedná se o časnou detekci karcinomu prostaty při klinických potížích nebo při výskytu karcinomu prostaty v rodinné anamnéze. Ve studovaném souboru z celkového počtu 45 diagnostikovaných karcinomů prostaty byly vyšší hodnoty PSA zjištěné u 13 osob, u ostatních případů bylo onemocnění diagnostikováno na základě jiných symptomů. Analýza předloženého souboru ukazuje, že vyšetření PSA není jednoznačně spolehlivým markerem tohoto nádorového onemocnění, kdy kolem 70 % pacientů s nově diagnostikovaným onemocněním karcinomu prostaty mělo hodnoty PSA v mezích věkově specifických hodnot. V přístupu jednotlivých lékařů využít vyšetření PSA jako možnou metodu sekundární prevence pro včasný záchyt karcinomu prostaty byl významný rozdíl a pouze jeden praktický lékař tuto metodu významně preventivně využíval. Nicméně vyšší hodnoty PSA, vyšetření per rectum (senzitivita 30–80 %, specificita 89–97 %) (8), klinické příznaky aj. vedou k doporučení provést biopsii prostaty, které je zásadní pro určení diagnózy. Vzhledem k závažnosti onemocnění a snaze tento zhoubný nádor zavčas zachytit, je současným trendem ve výzkumu hledání spolehlivějších markerů pro časnou diagnostiku karcinomu prostaty. Tyto biomarkery odrážejí metabolický profil rakovinných buněk a např. sarkosin dosahuje nadějných výsledků (11). Karcinom prostaty ve více jak 85 % vzniká jako sporadické nádorové onemocnění a pouze 10–15 % karcinomů prostaty je geneticky determinováno, přičemž nejen pozitivní rodinná anamnéza karcinomu prostaty zvyšuje riziko vzniku tohoto onemocnění, ale i výskyt karcinomu prsu nebo ovaria v dané rodině (11). Pozitivní rodinnou anamnézu u prvostupňových příbuzných potvrdilo celkem 433 mužů z celkového počtu 1339, u kterých byla daná informace uvedena. Ze 45 mužů s karcinomem prostaty mělo informaci o RA 40 mužů a z nich pozitivní rodinnou anamnézu uvedlo celkem jedenáct mužů. Hereditární determinace bývá uváděna u 10–15 % případů karcinomu prostaty, v našem souboru pozitivní rodinnou anamnézu uvedlo kolem 30 % mužů s karcinomem prostaty, ale jednalo se o výskyt jakéhokoliv nádorového onemocnění u prvostupňových příbuzných a ne pouze o výskyt karcinomu prostaty, proto se dá předpokládat, že zjištěné hodnoty jsou v souladu s publikovanými údaji. Znalost respondentů o pozitivní rodinné anamnéze neovlivnila četnost a pravidelnost preventivních prohlídek u praktických lékařů.

Omezením předkládané práce jsou některé rozdílné číselné údaje, které mohly vzniknout z důvodu neúplné a nepřesné zdravotní dokumentace, případně nejednoznačností odpovědí, chybějícími informacemi, případně chybami vzniklými při přepisu dotazníků do elektronické databáze a to přesto, že databáze byla opakovaně kontrolována a podchycené nesrovnalosti opraveny.

ZÁVĚR

Přes narůstající incidenci karcinomu prostaty můžeme v posledních letech pozorovat pokles mortality, což může být dáno jednak vyšetřovacími a jednak léčebnými metodami. V současné době se diagnóza onemocnění kromě vyšetření PSA opírá o vyšetřeni per rectum, biopsii prostaty a histologické vyšetření (21). Ke správnému stanovení diagnózy je nezbytná znalost jak faktorů rizikových, tak faktorů ochranných a také znalost časných projevů nemoci, které často bývají nespecifické, což může vést k diagnostickému a terapeutickému tápání. Významným pomocníkem v diagnostice a kontrole terapie nemocí prostaty je PSA, hlavně u zhoubných nádorů, ale má i svá úskalí a proto je i nadále nutné, aby celkové hodnocení bylo prováděno zkušeným specialistou, a to vždy s ohledem na celkový stav pacienta a přidružené nálezy s vědomím, že ne všechny karcinomy prostaty je třeba léčit (16) – a to i s ohledem na kvalitu života pacientů s karcinomem prostaty (17).

Úkolem praktického lékaře u karcinomu prostaty je provádět výše uvedená preventivní onkologická vyšetření, koordinovat péči s ostatními specializovanými pracovišti, pacientům připomínat možné příznaky onemocnění prostaty a v neposlední řadě je poučit o možnostech prevence primordiální a primární.

Práce byla podpořena projektem „Effectivity of secondary prevention for cancer in a general practitioner’s office“, Research Support Foundation, Vaduz a grantem IGA_LF_UPOL_2016_003.

Autoři článku děkují spolupracujícím praktickým lékařům.

Střet zájmů: žádný.

Čas od diagnózy (roky)

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Kateřina Azeem, Ph.D.

Ústav preventivního lékařství LF UP v Olomouci

Hněvotínská 3,

775 15 Olomouc

e-mail: katerina.azeem@upol.cz


Zdroje

1. Bhindi B, Xie WY, Kulkarni GS, et al. Influence of metabolic syndrome on prostate cancer stage, grade, and overall recurrence risk in men undergoing radical prostatectomy. Urology 2016; 93(105): 77–85.

2. Čapoun O. Karcinom prostaty. Česká urologická společnost ČLS JEP [on-line]. Dostupné z: http://www.cus.cz/pro-pacienty/diagnozy/karcinom-prostaty/ [cit. 2017-7-20].

3. Česká onkologická společnost ČLS JEP. Onkoprevence pro Českou republiku [online]. Dostupné z: https://www.linkos.cz/prevence-a-skrining/onkoprevence-pro-ceskou-republiku-1/ [cit. 2016-06-17].

4. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, a kol. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, 2005. Dostupné z: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802-8861. [cit. 2017-7-20].

5. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0. Cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr.

6. Hemminki K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World J Urol 2012; 30(2): 143–148.

7. Jones MR, Joshu CE, Kanarek N, et al. Cigarette smoking and prostate cancer mortality in four US states, 1999–2010. Prev Chronic Dis 2016; 13: 150454.

8. Kolombo I, Poršová M, Zemanová I, a kol. Prostatický antigen (PSA) a digitální rektální vyšetření (DRE) v diagnostice karcinomu prostaty. Urolog pro praxi 2008; 9(2): 83–88.

9. Kopecký J, Povová J, Janout V. Přínos (-2)proPSA a PHI pro diagnostiku karcinomu prostaty. Urolog pro praxi 2015; 16(3): 106–108.

10. Král M, Vyhnánková V, Študent V, Bouchal J. Genetické riziko karcinomu prostaty. Ces Urol 2010; 14(3): 139–147.

11. Lima AR, Bastos Mde L, Carvalho M, Guedes de Pinho P. Biomarker discovery in human prostate cancer: an update in metabolomics studies. Trans Oncol 2016; 9(4): 357–370.

12. Lukeš M, Záleský M, Zachoval R, a kol. Prostatický specifický antigen a karcinom prostaty. Klin. onkol. 2011; 14(4): 114–118.

13. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Vyhláška o preventivních prohlídkách č. 317/2016 Sb., která mění vyhlášku č. 70/2012 Sb.

14. Morávek P jr., Morávek P sen. Která vyšetření vedou k diagnóze karcinomu prostaty Urol praxi 2015; 16(5): 214–217.

15. Mužík J, Dušek L, Babjuk M, a kol. Uroweb – webový portál pro analýzu a vizualizaci epidemiologie, diagnostiky a léčby urologických malignit [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2016. Dostupné z: http://www.uroweb.cz [cit. 2016-06-17].

16. Robinson JG, Hodges EA, Davison J. Prostate-specific antigen screening: a critical review of current research and guidelines. J Am Assoc Nurse Pract 2014; 26(10): 574–581.

17. Švihra J, jr. Nástroje hodnotiace kvalitu života u pacientov s karcinómom prostaty Urol praxi 2016; 17(4): 177–179.

18. UZIS Praha. Novotvary 2012-2013. [online]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/node/7685 [cit. 2016-06-17].

19. UZIS Praha. Novotvary 2014 [online]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/node/7686 [cit. 2016-06-17].

20. Valberg M, Grotmol T, Tretli S, et al. Prostate-specific antigen testing for prostate cancer: Depleting a limited pool of susceptible individuals? Eur J Epidemiol 2016; Jul 18.

21. Weiner AB, Matulewicz RS, Eggener SE, Schaeffer EM. Increasing incidence of metastatic prostate cancer in the United States (2004–2013). Prostate Cancer Prostatic Dis 2016; 19(4): 395–397.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 5

2017 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se