Výskyt rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u manuálně pracujících a využití systému SCORE v běžné pracovnělékařské praxi


Prevalence of risk factors of cardiovascular diseases in manual workers and application of the SCORE system in occupational medical practice

Introduction:
Cardiovascular diseases (CVD) are the most frequent cause of death in the Czech Republic. In relation to prevalence of CVD in the population, the possibilities of prevention are explored intensively. The philosophy of efficient prevention includes screening of asymptomatic individuals with high risk of development of CVD indicated for further interventions.

Objective:
The aim of the study was to find out the prevalence of basic risk factors of CVD in manual workers (males) and detect individuals with high risk of CVD.

Material and methods:
The sample comprised 44 male manual workers of average age of 48 years (median 51, SD 9) with no symptoms of CVD. Smoking habits, physical activity, BMI (body mass index), WHR (waist-to-hip ratio), blood pressure, total cholesterol level and glycaemia were evaluated in every individual. The risk of development of lethal CVD was assessed according to the SCORE system tables.

Findings:
It was found out that 41% of the sample was overweight, 43% was obese, 86% examined had a high risk of lethal CVD in next 10 years (SCORE ≥ 5%).

Conclusion:
Relatively high prevalence of particular risk factors and total risk of the development of lethal CVD were found. The SCORE Method was found easy to apply in common medical practice, therefore authors recommend implementation of assessing the risk of CVD according to this method and consequent education of workers as the part of occupational medical preventive examinations.

Key words:
risk factors, cardiovascular diseases, SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation)


Autoři: M. Nákladová ;  P. Kellnerová ;  M. Hladná ;  M. Křibská ;  J. Pumprlová ;  M. Tichá ;  J. Pumprla ;  D. Přikrylová
Působiště autorů: Klinika pracovního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc, přednostka doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 62, 2010, No. 2, s. 64-68.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou v České republice nejčastější příčinou úmrtnosti. Vzhledem k rozsahu postižení populace KVO se intenzivně hledají možnosti, jak těmto onemocněním předcházet. K filozofii účinné prevence patří vyhledávání dosud bezpříznakových jedinců s vysokým rizikem vzniku těchto onemocnění vhodných k další intervenci.

Cíl práce:
Zjistit výskyt základních rizikových faktorů KVO u manuálně pracujících mužů, a tak najít mezi nimi osoby s vysokým rizikem vzniku KVO.

Soubor a metodika:
Soubor tvořilo 44 manuálně pracujících mužů, průměrného věku 48 let (medián 51, SD 9), u nichž se dosud nevyskytly příznaky KVO. U každého jedince byl zjišťován kuřácký návyk, fyzická aktivita, BMI (body mass index), WHR (waist-to-hip ratio), krevní tlak, hladina celkového cholesterolu, glykémie. Podle rizikových faktorů bylo podle tabulek systému SCORE stanoveno riziko vzniku smrtelného KVO.

Výsledky:
Bylo zjištěno, že 41 % osob má nadváhu, obézních je 43 %, 86 % vyšetřených má vysoké riziko smrtelného KVO v budoucích 10 letech (SCORE ≥ 5 %).

Závěr:
Byl zjištěn poměrně vysoký výskyt jednotlivých rizikových faktorů i celkového vysokého rizika vzniku fatálního KVO. Metoda SCORE se jeví jako snadná v běžné lékařské praxi, autoři proto doporučují zavedení určování rizika KVO podle této metody a následnou edukaci pracovníků jako součást pracovně lékařských preventivních prohlídek.

Klíčová slova:
rizikové faktory, kardiovaskulární onemocnění, SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation)

Úvod

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) i podle posledních statistických údajů zůstávají v České republice nejčastější příčinou úmrtí u dospělých, způsobují nejvíce pracovních neschopností, na jejich léčbu a prevenci se odčerpávají značné finanční prostředky a stále tedy představují závažný zdravotní a sociálně-ekonomický problém [16, 18, 27].

KVO mají multifaktoriální etiologii, kdy se uplatňuje celá řada více či méně ovlivnitelných rizikových faktorů. Mezi neovlivnitelné rizikové faktory řadíme věk, pohlaví a genetické faktory. Ovlivnitelnými rizikovými faktory jsou hypertenze, hyperlipidémie, diabetes mellitus, obezita, trombogenní faktory, dále faktory životního stylu – stres, kouření, stravovací zvyklosti, nedostatek pohybové aktivity a nadměrná konzumace alkoholu [14]. Faktorem, na který se v poslední době stále častěji upozorňuje, je syndrom obstrukční spánkové apnoe, který je často spojen s metabolickým syndromem a farmakorezistentní, především noční hypertenzí[12]. Dalšími rizikovými faktory KVO jsou např. i zvýšená hladina LDL-cholesterolu v dětství, hypoglykémie, chronická onemocnění ledvin (především v terminálním stadiu), také nedostatek mírného příjmu alkoholu, estrogenní deficit u žen, zvýšená hladina CRP a ostatních markerů zánětu či mikroalbuminurie [26]. Vzhledem k rozsahu postižení populace KVO se stále intenzivně hledají možnosti, jak těmto onemocněním předcházet, případně oddálit vznik komplikací a následné smrti, neboť, jak již bylo zmíněno výše, mnoho rizikových faktorů KVO je determinováno životním stylem a lze je tedy ovlivnit – mimo jiné i optimalizací podmínek na pracovišti [1, 11].

Kardiovaskulární onemocnění vznikají morfologicky a histologicky na podkladě aterosklerotického postižení koronárních, mozkových a periferních tepen. Ischemická choroba srdeční, vzniklá postižením koronárních tepen, se může manifestovat jako srdeční infarkt (který je nejčastější příčinou smrti a invalidity mužů v produktivním věku), angina pectoris, srdeční selhání nebo koronární smrt [5, 26]. Onemocnění cerebrovaskulární rezultuje v cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku. Aortální ateroskleróza spolu s aneurysmatem hrudní či břišní aorty hrozí jejich rupturou. Konečně ischemická choroba dolních končetin, z postižení periferních tepen nejčastější, je typická svými intermitentními klaudikacemi [26].

SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) je systém sloužící k hodnocení desetiletého rizika fatální kardiovaskulární příhody u dosud asymtomatických, zdánlivě zdravých jedinců; součástí oficiálních standardních postupů Evropské kardiologické společnosti se stal v roce 2007 [3, 14, 20, 27]. K jeho sestavení byla použita data více než 200 000 pacientů z kohortových studií ve 12 evropských zemích [27].

Cílem práce bylo zjistit výskyt rizikových faktorů KVO u manuálně pracujících mužů, najít mezi nimi osoby s vysokým rizikem vzniku KVO vhodné k další intervenci a posoudit možnost využití těchto vyšetření v běžné pracovnělékařské praxi.

Soubor a metodika

Soubor tvořilo 44 manuálně pracujících mužů, průměrného věku 48 let (medián 51, SD 9), u nichž dosud nebylo diagnostikováno KVO a jejichž rodinná anamnéza byla z hlediska KVO též negativní. Většinou se jednalo o osoby pracující s vibrujícími nástroji nebo v riziku přetěžování horních končetin, které byly vyšetřovány na ambulanci kliniky pracovního lékařství fakultní nemocnice pro profesionální postižení pohybového aparátu a nervů horních končetin.

U každého jedince byl anamnesticky zjišťován kuřácký návyk, fyzická aktivita, rodinná a osobní anamnéza. Kuřácký návyk byl definován jako současné pravidelné denní kuřáctví – vykouření nejméně jedné cigarety denně [7, 23]. Za nedostatečnou fyzickou aktivitu bylo považováno cvičení méně než 2 hodiny týdně. Za pozitivní rodinnou anamnézu byl považován výskyt KVO v první  příbuzenské linii u žen ve věku do 65 let, u mužů do věku 55 let. V souboru byly zjišťovány i jiné přidružené diagnózy.

Byla změřena hmotnost, výška, obvod pasu a boků, hodnota krevního tlaku vsedě, tepová frekvence. Za vyšší krevní tlak byla považována hodnota rovna nebo vyšší než 140/90 mm Hg. U každého probanda bylo vypočítáno BMI ([kg]/výška [m2]). Za nadváhu byly považovány hodnoty BMI 25–29,9, za obezitu více než 30 nebo rovno 30 [21, 29]. Dále byla vypočítána hodnota WHR (poměr pas/boky), kdy norma je stanovena pro muže do 0,95 [6].

Laboratorně byly zjištěny hladina celkového cholesterolu a triglyceridů v séru, glykémie. Jako referenční mez pro celkový cholesterol byla stanovena hodnota do 5 mmol/l, hladina triglyceridů byla považována za normální do hodnoty 1,70 mmol/l a glykémie do 5,6 mmol/l [3, 14].

Následně byla z tabulky systému SCORE odečtena příslušná hodnota rizika dosazením těchto proměnných: pohlaví, věk, kuřácký návyk, systolický krevní tlak a hladina celkového cholesterolu (bylo použito varianty tabulek pro zadání celkového cholesterolu – obrázek 1). Poté bylo přímo odečteno v procentech riziko první fatální kardiovaskulární příhody v následujících 10 letech a v 60 letech věku pro dotyčného pacienta. Za jedince s vysokým rizikem se považují asymptomatičtí s odhadem rizika ≥ 5 % v současnosti nebo po extrapolaci na 60 let, či jedinci s výrazně zvýšenými hodnotami jednotlivých rizikových faktorů. Dále se za jedince s vysokým rizikem považují všichni s prokázaným KVO, pacienti s diabetem 2. typu nebo s diabetem 1. typu spolu s mikroalbuminurií [3, 10, 14, 27].

Tabulky systému SCORE
Obr. 1. Tabulky systému SCORE

Výsledky

U vyšetřovaného souboru mužů byla osobní i rodinná anamnéza z hlediska KVO negativní. V tabulce 1 je zpracován výskyt rizikových faktorů. Nadváha byla přítomna u 41 %, obezita u 43, 2 % osob. Hypercholesterolémie byla zjištěna u 66 %, hypertriacylglyceridémie u 54, 5 %, kuřácký návyk a vyšší krevní tlak u 52 % manuálně pracujících mužů. Z vedlejších diagnóz byl diagnostikován nejčastěji syndrom karpálního tunelu (55 %), eventuálně jiná onemocnění pohybového aparátu a nervů horních končetin. Jiná závažnější interní onemocnění (včetně diabetes mellitus) nebyla zaznamenána.

Tab. 1. Výskyt rizikových faktorů ve sledovaném souboru
Výskyt rizikových faktorů ve sledovaném souboru

Podle systému SCORE bylo zjištěno, že 38,6 % vyšetřených manuálně pracujích mužů má vysoké riziko (≥ 5 %) smrtelného KVO v současnosti (graf 1), 86 % má vysoké riziko smrtelného KVO ve svých 60 letech (graf 2).

Kardiovaskulární riziko podle SCORE v současnosti
Graf 1. Kardiovaskulární riziko podle SCORE v současnosti

Kardiovaskulární riziko podle SCORE v 60 letech věku
Graf 2. Kardiovaskulární riziko podle SCORE v 60 letech věku

Diskuse

Stanovení rizika tabulkovou metodou SCORE se jeví jako velmi jednoduchá, rychlá a levná metoda, i když neurčuje reálné riziko vzniku KVO, ale pouze jeho odhad, který bere v úvahu „jen“ určité „tradiční“ parametry (pohlaví, věk, kuřácký návyk, hodnotu systolického tlaku a hladinu cholesterolu). Složitá cesta rozsáhlých studií na evropské populaci však přinesla své ovoce a systém SCORE je možno využívat s úspěchem k vytipování jedinců vhodných k další intervenci, jedinců v ohrožení, a to zejména u evropské populace (s výjimkou obyvatel Středomoří) [9]. Boj proti KVO může být tedy zaměřen ke kýženému cíli – primární prevenci.

V roce 2009 srovnávala skupina dánských badatelů výpovědní schopnost SCORE o možném kardiovaskulárním riziku asymptomatických jedinců vůči složitějším kategorizovaným měřítkům European Society of Hypertension, která berou v úvahu i obtížněji získatelné údaje o subklinickém poškození orgánů [20]. Ve výsledku byla léčba doporučena téměř stejným jedincům, což s přihlédnutím k lehce získatelným proměnným používaným ve SCORE představuje ve vyhodnocování kardiovaskulárního rizika všestrannou úsporu. Je ovšem třeba znovu zdůraznit přednostní použití SCORE u evropské populace.

Systém SCORE ale není jediným modelem vypracovaným pro hodnocení kardiovaskulárního rizika, vzpomeňme např. americký DęAGOSTINO vycházející z framinghemské studie, dále Framingham risk score, QRISK a QRISK2 vyvinuté přímo pro etnické skupiny obyvatel žijících v Anglii a ve Walesu a Reynolds risk score taktéž pro americkou populaci [9, 27].

V námi sledované skupině manuálně pracujících mužů byl zjištěn velmi častý výskyt jednotlivých rizikových faktorů KVO i celkového vysokého rizika vzniku fatálního KVO. Různost rozvrstvení a korelace nárůstu KVO v rámci rozličných profesí je dobře známa z četných domácích i zahraničních prací.

Práce olomouckých autorů již dříve potvrdily vyšší výskyt rizikových faktorů KVO u zdravotníků oproti běžné populaci [22, 24] a upozorňovaly na výraznou potřebu primární prevence v této skupině [23]. Autoři také srovnávali výskyt rizikových faktorů KVO u zaměstnanců pojišťovny a zdravotníků – vysoký výskyt rizikových faktorů byl prokázán u obou souborů [24]. Výrazné nahromadění kardiovaskulárních rizikových faktorů bylo popsáno rovněž u řidičů, hasičů a stavebních dělníků [13].

Také zahraniční práce popisují důsledky pracovního zařazení na kardiovaskulární status jedince. Zabývají se problémy pro danou zemi logicky nejzávažnějšími a nejtypičtějšími. Například americká studie z roku 2007 popisuje zvýšené riziko KVO u dělníků v Kentucky s akcentací na problém obezity a jejích (především kardiovaskulárních) komorbidit [2]. Nadváhu mělo 42 % probandů – v naší skupině 41 %, obézních bylo 36 % oproti 43 % v námi studované skupině. Podobně přistupuje ke kardiovaskulárnímu riziku kohortová studie německých autorů, která se týkala konstrukční dělníků s přihlédnutím k míře pracovní neschopnosti zapříčiněné obezitou [4]. V této studii mělo nadváhu 48 % zaměstnanců, obézních však bylo „jen“ 15 %. S trochou černého humoru bychom mohli říci, že v případě obezity zaměstnanců aspirujeme na mezinárodní špičku, jisté ovšem naštěstí je, že velikost našeho souboru je na takovéto závěry značně limitující. Za zmínku ještě stojí, že stále častěji se do zorného pole výzkumníků dostává akcent stresu při práci, či jeho různých determinant (zařazení do sociální třídy, pocit kontroly nad pracovní činností, náročnost práce) [19, 28, 15]. Bezpochyby jsou to fenomény pro dnešní dobu více než charakteristické.

Alarmující vysoký výskyt jednotlivých rizikových faktorů i celkového rizika vzniku KVO potvrzuje potřebu trvalé cílené prevence, kterou se po celém světě stále zabývá řada odborníků a organizací (včetně orgánů Evropské unie) i v souvislosti s pracovním prostředím a snahami zmírnit jeho negativní působení na rozvoj KVO [1, 8, 11, 16, 18].

Práce je součástí většího projektu, který pokračuje vyšetřováním jiné pracovní skupiny. Data budou využita k porovnání výskytu rizikových faktorů KVO u obou skupin.

Závěr

Autoři doporučují zavedení stanovení rizika KVO pomocí SCORE a následnou edukaci pracovníků jako nedílnou součást rutinních pracovnělékařských preventivních prohlídek.

Došlo dne 2. 4. 2010.
Přijato do tisku dne 20. 4. 2010.

Kontaktní adresa:
Doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.
Klinika pracovního lékařství
Fakultní nemocnice Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz


Zdroje

1. BECKER, R. C., MEADE, T. W., BERGER, P. B., EZEKOWITZ, M., OęCONNOR, C. M., et al. The Primary and Secondary Prevetion of Coronary Artery Disease. Chest, 2008, 133, s. 776S–814S.

2. BREHM, B., GATES, D., SINGLER, M., POEPPELMAN, A., SUCCOP, P., DęALESSIO, D. Prevalence of Obesity and Cardiovascular Risk Factors Among Manufacturing Company Employees in Kentucky. Aaohn Journal, 2007, 55, 10, s. 397–406.

3. CÍFKOVÁ, R., BÝMA, S., ČEŠKA, R., HORK?, K., KAREN, I., KUNEŠOVÁ, M., KRÁLÍKOVÁ, E., ROSOLOVÁ, H., ROZTOČIL, K., SOŠKA, V., ŠKRHA, J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Cor Vasa, 2005, 47, 9 Suppl., s. 3–14.

4. CLAESSEN, H., ARNDT, V., DRATH, C., BRENNER, H. Overweight, obesity and risk of work disability: a cohort study of construction workers in Germany. Occup. Environ. Med., 2009, 66, s. 402–409.

5. ČERNÝ, J., HRADEC, J., ROZTOČIL, K. Národní kardiovaskulární program. [online] [cit. 2010-09-02]. Dostupné na www:

<http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=65>.

6. ČEŠKA, R., HERBER, O., SKOUPÁ., J., ŠTULC., T., BÝMA., S., KAREN., I., SEIFERT., B. Dyslipidémie. Doporučený diagnostický postup pro všeobecné praktické lékaře. Evropské centrum pro medicínskou informatiku, statistiku a epidemiologii, EuroMISE, 2004. [on line] [cit. 2010-12-02]. Dostupné na www:

<http://www.euromise.cz/health/recommendation/GuidelinesPR/dyslipedie_2004. html#12>.

7. DIAZ, F. J., JAMES, D., BOTTS, S., MAW, L., SUSCE, M. T., DE LEON, J. Tobacco smoking behaviors in bipolar disorder: a comparison of the general population, schizophrenia, and major depression. Bipolar Disord, 2009, 11, s. 154–165.

8. EUROPEAN COMISSION. Guidance on work-related stress, Spice of life or kiss of death? – Executive summary. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2002, 13. [on line] [cit. 2009-08-05]. Dostupné na www: <http://osha.europa.eu/cs/topics/stress/definitions_and_causes/?searchterm=stres>.

9. GÓMEZ-MARCOS, M. A., MARTÍNEZ-SALGADO, C., MARTIN-CANTERA, C., RECIO-RODRÍGUEZ, J. I. et all. Therapeutic implications of selecting the SCORE (European) versus the DęAGOSTINO (American) risk charts for cardiovascular risk assessment in hypertensive patietns. BMC Cardiovascular Disorders, 2009, 9, s. 17.

10. GRAHAM, I., ATAR, D., BORCH-JOHNSEN, K., BOYSEN, G., BURELL, G., CIFKOVA, R., DALLONGEVILLE, J., DE BACKER, G., ET ALL. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. European Heart Journal, 2007, 28, s. 2375–2414.

11. GROENEVELD, I., PROPER, K. I., VAN DER BEEK, A., HILDEBRANDT, V. H., VAN MECHELEN, V. Lifestyle-focused interventions at the workplace to reduce the risk of cardiovascular disease – a systematic review. Scand J Work Environ Health – on line first, s. 1–14. [on line] [cit. 2010-29-01]. Dostupné na www: <http://www.sjweh.fi/show_abstract.php?abstract_id=2891>.

12. HOBZOVÁ, M., NAKLÁDALOVÁ, M., KOLEK, V. Syndrom obstrukční spánkové apnoe a zdravotní způsobilost k práci. Pracov. Lék., 2008, 60, 1, s. 17–21.

13. CHALOUPKA, J., WOLFOVÁ, K. Riziko kardiovaskulárních onemocnění u vybraných profesí. Pracov. Lék., 2008, 60, 2, s. 51–60.

14. KLENER, P. et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2006, 1158 s., ISBN 80-7262-430-X.

15. LALLUKKA, T., CHANDOLA, T., HEMINGWAY, H., MARMOT, M., LAHELMA, E., RAHKONEN, O. Job strain and symptoms of angina pectoris among British and Finnish middle-aged employees. J. Epidemiol. Community Health, 2009, 63, s. 98–985.

16. PASTUCHA, D., HORÁKOVÁ, D., JANOUTOVÁ, G., MALINČÍKOVÁ, J., JANOUT, V. Epidemiologie metabolického syndromu a možnosti prevence pohybovou aktivitou. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol., 2007, 56, 4, s.181–185.

17. PASTUCHA, D., MALINČÍKOVÁ, J., HYJÁNEK, J., HORÁKOVÁ, D., ČÍŽEK, L., JANOUTOVÁ, G., JANOUT, V. Obesity and insulin resistance in childhood. Cent. Eur. J. Public. Health., 2007, 15, 3, s. 103–105.

18. PASTUCHA, D., MALINČÍKOVÁ, J., HYJÁNEK, J., ČÍHALÍK, Č. et al. Obesity, hypertension and insulin resistance in childhood. Acta Medica Martiniana, 2008, 8, 1, s. 17–22.

19. MCFADDEN, E., LUBEN, R., WAREMAN, N., BINGHAM, S., KHAW, K. Occupational social class, risk factors and cardiovascular disease incidence in men and women: a prospective study in the European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition in Norfolk (EPIC-Norfolk) cohort. Eur. J. Epidemiol., 2008, 23, s. 449–458.

20. SEHESTEDT, T., JEPPESEN, J., HANSEN, T. W., RASMUSSEN, S., WACHTELL, K., IBSEN, H., TORP-PEDERSEN, C., OLSEN, M. Risk stratification with the risk chart from the European Society of Hypertension compared with SCORE in the general population. Journal of Hypertension, 2009, 27, s. 235–2357.

21. SIMPSON, J. A., MACINNIS, R. J., PEETERS, A., HOPPER, J. L., GILES, G. G., ENGLISH, D. R. A Comparison of Adiposity Measures as Predictors of All-cause Mortality: The Melbourne Collaborative Cohort Study. Obesity, 2007, 15, 4, s. 994–1003.

22. SOVOVÁ, E., NAKLÁDALOVÁ, M., KALETOVÁ, M., LUKL, J. Výskyt rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u ošetřovatelského personálu. Pracov. Lék., 2005, 57, 4, s. 149–152.

23. SOVOVÁ, E., NAKLÁDALOVÁ, M., KALETOVÁ, M., LUKL, J., BENUŠOVÁ, I., DOUPALOVÁ, P. Primární prevence kardiovaskulárních onemocnění u zaměstnanců velké nemocnice. Pracov. Lék., 2006, 58, 4, s. 140–147.

24. SOVOVÁ, E., NAKLÁDALOVÁ, M., KALETOVÁ, M., LUKL, J., BENUŠOVÁ, I., DOUPALOVÁ, P. Stanovení výskytu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u zaměstnanců pojišťovny jako součást preventivní prohlídky – liší se tato skupina od zdravotníků? Pracov. Lék., 2006, 58, 1, s. 5–8.

25. Stav a pohyb obyvatelstva v ČR v 1. pololetí 2009 (předběžné výsledky). Tab. 3. 1. Zemřelí podle příčin smrti za oblasti, kraje a okresy [online] [cit. 2010-12-02]. Dostupné na www: <http://www.czso.cz/csu/2009edicniplan.nsf/publ/4001-09-v_1__pololeti_2009_(predbezne_vysledky)>.

26. WILSON, P., CANNON, C. P., SAPERIA, G. M. Overview of the risk factors for cardiovascular disease [on line]. Up to date, 2009 [cit. 2010-29-01]. Dostupné na www: <http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=chd/36840&selectedTitle=2%7E150&source=search_result>.

27. WILSON, P. W., F., GERSH, B. J., SAPERIA, G. M. Estimation of cardiovascular risk in an individual patient without known cardiovascular disease [on line]. Up to date, 2009 [cit. 2010-29-01]. Dostupné na www: <http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=chd/69869&selectedTitle=1%7E150&source=search_result>.

28. VÄÄNÄNEN, A., KOSKINEN, A., JOENSUU, M., KIVIMÄKI, M., VAHTERA., J., KOUVONEN, A., JÄPPINEN, P. Lack of Predictability at Work and Risk of Acute Myocardial Infarction: An 18-Year Prospective Study of Industrial Employees. American Journal of Public Health, 2008, 98, 12, s. 2264–2271.

29. YUSUF, S., HAWKEN, S., OUNPUU, S., BAUTISTA, L., FRANZOSI, M. G., COMMERFORD, P., LANG, C. C., RUMBOLDT, Z. et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet, 2005, 366, s. 1640–1649.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 2

2010 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se