Lze zvýšit efektivitu léčby profesionálních poruch pohybového aparátu?

Souhrn

Poškození muskuloskeletálního aparátu a nervů horních končetin, související s dlouhodobým nadměrným jednostranným přetěžováním, patří k nejčastějším problémům v pracovním lékařství. Vznikají tak nejčastěji nemoci typu úžinových syndromů, epikondylitid a tendovaginitid – především flexorů předloktí. Autor doporučuje již řadu let jako součást komplexní konzervativní léčby těchto onemocnění systémovou enzymoterapii. Předkládá retrospektivní vyhodnocení a porovnání délky pracovní neschopnosti 72 pacientů (pracujících v automobilovém průmyslu), kteří byli léčeni v závodní ordinaci praktického lékaře v období 9 měsíců v letech 2008/2009. Polovina pacientů (n = 36) byla léčena obligátně preskribovanou medikací, tj. analgetikem a lokálně aplikovaným nesteroidním antiflogistikem. Druhá polovina pacientů (n = 36) na podkladě svého vlastního rozhodnutí po doporučení lékaře doplnila obligátní medikaci volně prodejným preparátem Wobenzym.

Průměrná délka doby léčby při obligátní medikaci byla 143,8 ± 23,4 dne; při kombinaci obligátní medikace s Wobenzymem se zkrátila na 62,16 ± 9,4 dne – byla tedy kratší o 81,64 dne (o 56,73 %). Statistické vyhodnocení dvoustranným t-testem potvrdilo vysoce významný rozdíl.

Klíčová slova:
dlouhodobé nadměrné jednostranné přetěžování, systémová enzymoterapie, délka doby léčby

Úvod

Autor má dlouholeté zkušenosti z práce v oblasti preventivní pracovní péče i na pozici praktického lékaře v závodních ordinacích, zejména v oblasti leteckého a automobilového průmyslu. Postižení pohybového aparátu z jednostranného nadměrného a dlouhodobého zatěžování, ale často i při práci s vibrujícími nástroji, patří v obou průmyslových odvětvích k nejčastějším onemocněním těchto zaměstnanců, přičemž převažují úžinové syndromy, epikondylitidy a tendovaginitidy [4]. Většina těchto diagnóz může být příčinou dlouhodobé pracovní neschopnosti. Při pozdní diagnostice či neúspěšné nebo nevhodné léčbě mohou vést až k invalidizaci.

Autor již více než 15 let jako součást komplexní léčby těchto onemocnění doporučuje přípravek pro systémovou enzymoterapii Wobenzym. První diagnózou, kde se mu systémová enzymoterapie osvědčila, byly traumatické vazoneurózy u nýtařů v letecké firmě. Postupně ji začal s úspěchem zařazovat i u dalších profesionálních postižení pohybového aparátu.

Přípravky pro systémovou enzymoterapii jsou na našem farmaceutickém trhu od 90. let minulého století. Wobenzym byl zaregistrován Státním ústavem pro kontrolu léčiv v roce 1991, Phlogenzym v roce 1996 [1, 2]. Hlavními účinnými složkami těchto preparátů jsou proteolytické enzymy (trypsin, chymotrypsin, bromelain a papain) s flavonoidem rutinem. Jejich přednost spočívá ve spojení protizánětlivého a protiotokového působení, vykazují také analgetický efekt a významně urychlují hojení nejrůznějších postižení pohybového aparátu zánětlivého i traumatického původu [3, 7, 8, 10, 12]. Nejdelší tradici má v ČR používání těchto přípravků ve sportovní medicíně [9]. Wobenzym patří k volně prodejným lékům bez úhrady ze zdravotního pojištění, které lékař může pouze doporučit. Plná úhrada pacientem je jedním z důvodů, proč ne všichni pacienti doporučení lékaře respektují a tento lék si koupí.

Materiál a metody

Soubor pacientů

Zpětně byla vyhodnocena dokumentace 72 pacientů, kteří byli léčeni v ordinaci praktického lékaře určené pro zaměstnance závodu automobilového průmyslu v období 9 měsíců (od počátku srpna 2008 do konce dubna 2009) pro postižení pohybového aparátu, která nejpravděpodobněji souvisela s přetěžováním horních končetin při jejich pracovním zařazení (tab. 1)

Jednalo se o pracovníky na pozicích operátor na montážní lince (práce s utahovačkami různé hmotnosti), operátor ve svařovně (práce se třemi typy svářecích kleští), operátor v lakovně (práce s bruskami a leštičkami), operátor v logistice (jednotvárná manipulace s břemeny). V převážné většině byly postiženy horní končetiny, pouze jeden pacient se léčil pro koxartrózu. Na dolní končetiny totiž přenášel zátěž při vlastním nevhodném ergonomickém postupu při manipulaci s utahovačkou na montážní lince (tab. 2).

Diagnóza byla u pacientů stanovena na základě subjektivních obtíží a objektivního vyšetření, při němž byl sledován v postižené oblasti otok, zarudnutí, bolestivost v typických lokalizacích v klidu, při pasivním i aktivním pohybu, bolestivost při specifických manévrech. Palpačně byl sledován krepitus svalů a povázek, zvláště flexorů předloktí. U pacientů se syndromem karpálního tunelu byla diagnóza navíc vždy potvrzena EMG vyšetřením, které vyhodnotil zkušený neurolog současně se svým odborným vyšetřením. Podle potřeby byli pacienti vyšetřeni dále i ortopedem.

Terapie

V rámci obligátní komplexní léčby výše uvedených onemocnění byly ordinovány tyto léčebné postupy a medikace:

• klidový režim (případně s fixací dlahou nebo ortézou),
• celkové užívání analgetik (nejčastěji preparát Zaldiar),
• případně lokální aplikace protizánětlivě působících gelů (nejčastěji Emoxen gel, Fastum gel),
• rehabilitace – v akutním stadiu nejprve fyzioterapie aplikací stejnosměrného proudu či laseru, později vodoléčba (vířivka) a LTV (léčebná tělesná výchova) se zařazením uvolňujících cviků po předchozím nácviku pod vedením rehabilitačního pracovníka.

Navíc byli všichni pacienti s těmito diagnózami vždy informováni o tom, že úspěšnost léčby mohou zvýšit doplněním volně prodejným lékem pro systémovou enzymoterapii Wobenzym (Pancreatinum 100 mg, Bromelaina 45 mg, Papainum 60 mg, Trypsinum 24 mg, Chymotrypsinum 1 mg, Amylasum 10 mg, Lipasum 10 mg, Rutosidum trihydricum 50 mg v 1 dražé). Bylo jim vysvětleno, jak lék působí, i to, že obvykle zkracuje dobu onemocnění a omezuje výskyt recidiv. Potom záleželo jen na pacientovi, zda se rozhodne lék si koupit. Pokud si jej koupil a začal užívat, bylo to zaznamenáno do dokumentace.

Wobenzym byl doporučován v počátku léčby v maximálních dávkách až 3krát 12 dražé denně, později se dávkování postupně snižovalo až na 3krát 5 dražé. Pacienti obvykle využívali jedno balení po 800 dražé, někteří podle stavu pokračovali v léčbě i déle.

Shodou okolností se v hodnoceném souboru se pro léčbu Wobenzymem rozhodla přesně polovina pacientů (skupina B) a zbývající polovina se léčila pouze obligátní léčbou (skupina A) – tabulka 1. Rozložení diagnóz ve skupinách bylo obdobné (tab. 2). Na první lékařské kontrolní vyšetření pacienti docházeli obvykle po 2 týdnech zavedené terapie, dále podle jejich stavu.

Ukončení léčby se řídilo ústupem subjektivních a objektivních příznaků – tzn. vymizení bolestivosti či parestezií, návrat plného rozsahu aktivní i pasivní pohyblivosti, a to i při fyzické zátěži v rámci rehabilitace. U pacientů se syndromem karpálního tunelu byla „podmínkou“ mj. úplná normalizace EMG. Navíc ti, kteří byli v pracovní neschopnosti pro tyto diagnózy déle než 3 týdny, museli podstoupit mimořádnou preventivní prohlídku u lékaře závodní preventivní péče, se kterým bylo také konzultováno případné přechodné (byť i krátkodobé) pracovní přeřazení po ukončení pracovní neschopnosti.

Jako hlavní sledovaný parametr byla zvolena skutečná doba léčby – to znamená počet kalendářních dní od stanovení diagnózy do ukončení léčby, neboť doba pracovní neschopnosti není exaktně vypovídající, protože někdy bývá zkreslená tím, že se pracuje na směny a někteří pracovníci si na část doby léčení třeba vyberou několik dní dovolené.

Výsledky

Průměrná délka doby léčby byla u pacientů skupiny A 143,8 dne (100 %), u pacientů skupiny B, kteří se rozhodli pro léčbu Wobenzymem, byla 62,2 dne – tzn., že byla kratší o 81,6 dne (o 56,73 %) – tabulka 3. V tabulce jsou pro ilustraci výše uvedeného tvrzení zaneseny i průměrné délky doby pracovní neschopnosti (PN).

Statistické vyhodnocení (tab. 4) ukázalo významně vyšší variabilitu délek doby léčby ve skupině A – SD skupiny A = 23,4 dne vs SD skupiny B = 9,4 (Levene’s test-p = 0,000003). Porovnání údajú o době léčby ve skupinách A a B bylo provedeno t-testem s rozdílností rozptylu (t-test – Equal variances not assumed). Byl prokázán rozdíl s vysokou významností (p = 7,7 . 10^-24) ve prospěch skupiny B.

Průměrná délka doby léčby byla ve skupině B významně kratší, přestože průměrný věk byl v této skupině signifikantně vyšší než ve skupině A, a tudíž by se dal očekávat horší průběh sledovaných onemocnění.

Diskuse

Postižení pohybového aparátu a nervů horních končetin patří k nejčastějším profesionálním onemocněním. Mezi těmito chorobami zaujímá specifické místo syndrom karpálního tunelu [11]. V tomto souboru tvořil 17 % (skupina A), respektive 19 % (skupina B). Obecně doporučované léčebné režimy těchto onemocnění zahrnují obvykle klidový režim, farmakoterapii a fyzioterapii. U některých diagnóz je možné a vhodné i chirurgické řešení, ale mnoho pacientů z nejrůznějších důvodů preferuje konzervativní terapii před operací.

Pro medikamentózní léčbu jsou doporučovány přípravky s působením protizánětlivým, protiotokovým, analgetickým a vazodilatačním [6, 11]. Perorálně podávané přípravky někdy doplňuje lokální aplikace přípravků s obsahem nesteroidních analgetik, někdy jsou doporučovány obstřiky analgetiky, popř. kortikoidy. Jsou publikovány i alternativní postupy s využitím infuzní léčby [6].

Zaměstnavatelé i většina zaměstnanců mají v současné době z ekonomických důvodů zájem, aby doba pracovní neschopnosti byla co nejkratší a vyléčení úplné bez recidiv či přechodu do chronicity. Přípravky pro systémovou enzymoterapii nabízejí cestu ke zvýšení efektivity léčby profesionálních postižení pohybového aparátu. Jejich protizánětlivé, protiotokové i analgetické působení bylo prokázáno řadou klinických studií [3, 7, 8, 12]. Na zrychleném hojení se podílí i jejich pozitivní vliv na reologické vlastnosti krve, který zlepšuje mikrocirkulaci a následně i žilní a lymfatickou drenáž zánětem postižených tkání [5]. Tyto preparáty se používají obvykle jako součást komplexní léčby a mohou se uplatnit i jako bezpečná alternativa nesteroidních analgetik u osob, které je nemohou z nejrůznějších důvodů užívat [3, 8].

Závěr

Toto retrospektivní vyhodnocení dvou souborů kazuistik nemůže v žádném případě suplovat regulérní prospektivní randomizovanou dvojitě zaslepenou klinickou studii. Nicméně se domnívám, že výsledky jsou zajímavé a zasluhovaly by si další pozornost a ověření právě takovou regulérní studií v oblasti profesionálních poškození pohybového aparátu.

Poděkování: Za vypracování statistického vyhodnocení děkuji paní Mgr. Marii Hladíkové z Ústavu lékařské informatiky 2. LF UK v Praze.

Došlo dne 7. 8. 2009. Přijato do tisku dne 20. 8. 2009.

Kontaktní adresa:

MUDr. Aleš Zlámal

Háj 675

584 01 Ledeč nad Sázavou

e-mail: ales.zlamal@seznam.cz