Chirurgická léčba benigních nádorů příušní žlázy na ORL oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., v letech 2014–2018


Surgical treatment of benign parotid gland tumors in the years 2014–2018 at the ENT department of Hospital České Budějovice, a.s.

Introduction: Salivary tumors represent a heterogeneous group of tumors of diverse location, histological structure and bio logical behavior. The purpose of this study was a retrospective evaluation of surgical treatment of a group of patients with newly dia gnosed benign tumors of the parotid salivary gland operated in the years 2014–2018 at the ENT department of Hospital České Budějovice, a.s. Material and methods: A type of surgery, defi nitive histology, postoperative complications and a number of recurrences were monitored. The data were evaluated by descriptive statistical methods. Results: A total of 190 surgeries with benign histological fi ndings in 182 patients were performed. The most common benign result was Warthin‘s tumor (90 cases, 47.4%), followed by pleomorphic adenoma (66 cases, 34.7%). Uncommon histological types of tumors were dia gnosed in 14 patients (7.4%). Non-tumorous fi ndings were found in 20 cases (10.5%). The most frequently performed procedure in 84 cases (44.2%) was extracapsular extirpation. Transient lesion in the area of innervation of the temporofacial and / or cervicofacial branch of the facial nerve was present in 34 (17.9%) patients. Permanent paresis of some of the branches of the facial nerve was reported in 2 (1.1%) patients. In 12 patients, the postoperative course was complicated by the development of salivary fi stula (6.3%). Pleomorphic adenoma relapsed after extracapsular extirpation in 5 cases (20.0%). After partial parotidectomy, one recurrence of pleomorphic adenoma (3.6%) was recorded. Warthin‘s tumor relapsed after simple extirpation in 4 cases (20.0%). Conclusion: Our evaluation results of the surgical treatment of benign parotid gland tumors lead us to make further eff orts improve the care of our patients. We see reserves mainly in the routine use of ultrasonographic examination with performance FNAC and thus planning a safe and suffi ciently radical operational solution.

Keywords:

parotid gland – pleomorphic adenoma – Warthin‘s tumor – parotidectomy – recurrence – facial nerve paresis – FNAC


Autoři: Zapletalová H. 1;  Kuchař M. 2;  Mrzena L. 1
Působiště autorů: Otorinolaryngologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. 1;  Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha 2
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 70, 2021, No. 2, pp. 82-88.
Kategorie: Původní práce
doi: 10.48095/ccorl202182

Souhrn

Úvod: Salivární nádory představují heterogenní skupinu nádorů různorodé lokalizace, histologické struktury a bio logického chování. Cílem studie bylo retrospektivní vyhodnocení chirurgické léčby souboru pacientů s nově dia gnostikovanými benigními nádory příušní slinné žlázy odoperovaných na otorinolaryngologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., v letech 2014–2018. Materiál a metodika: Byl sledován typ provedeného operačního výkonu, defi nitivní histologie, pooperační komplikace a počet vzniklých recidiv. Data byla zhodnocena popisnými statistickými metodami. Výsledky: Na našem pracovišti bylo provedeno 190 operačních zákroků s benigním histologickým nálezem u 182 pacientů. Nejčastější benigní výsledek byl Warthinův tumor (90 případů, 47,4 %), dále pleomorfní adenom (66 případů, 34,7 %). U 14 pacientů (7,4 %) byly dia gnostikovány méně časté histologické typy nádorů. Nenádorové postižení bylo prokázáno ve 20 případech (10,5 %). Nejčastěji provedeným výkonem byla v 84 případech (44,2 %) extrakapsulární exstirpace. Přechodné postižení v oblasti inervace temporofaciálního anebo cervikofaciálního kmene lícního nervu bylo u 34 (17,9 %) pacientů. Trvalá paréza ně kte ré z větví lícního nervu byla zaznamenána u 2 (1,1 %) pacientů. U 12 pacientů byl pooperační průběh komplikován vznikem slinné píštěle (6,3 %). Pleomorfní adenom po extrakapsulární exstirpaci recidivoval v 5 případech (20,0 %). Po parciální parotidektomii byla zaznamenána jedna recidiva pleomorfního adenomu (3,6 %). Warthinův tumor recidivoval po prosté exstirpaci ve 4 případech (20,0 %). Závěr: Naše výsledky hodnocení chirurgické léčby benigních nádorů příušní žlázy nás vedou ke snaze dále zlepšovat péči o pacienty s benigními nádory příušních žláz. Rezervy vidíme zejména v rutinním užívání ultrasonografi ckého vyšetření s provedením FNAC, a tak naplánování bezpečného a dostatečně radikálního operačního řešení.

Klíčová slova:

příušní žláza – pleomorfní adenom – Warthinův tumor – parotidektomie – recidiva – paréza lícního nervu – FNAC

Úvod

Nádory slinných žláz představují přibližně 3 % nádorů hlavy a krku. Jde o velmi pestrou, morfologicky i klinicky různorodou skupinu novotvarů. Etiologie těchto nádorů není dosud přesně známa. Anatomicky nejčastější lokalizací těchto tumorů je příušní žláza (cca 80–85 %). Nádory se vyskytují v každém věku, benigní především ve 4. a 5. deceniu, maligní v 5.–7. deceniu. O něco častěji jsou postiženy ženy než muži [1, 2].

Benigní i maligní tumory jsou klasifikovány podle WHO klasifi kace. Histologická klasifikace nádorů slinných žláz je velmi rozsáhlá. V příušních žlázách převažují benigní tumory (zhruba 80 %), zastoupeny jsou zejména pleomorfním adenomem (PLA) a papilárním cystadenolymfomem (Whartinův tumor – WT). Ze zhoubných tumorů se nejčastěji setkáváme s adenoidně cystickým, mukoepidermoidním a acinocelulárním karcinomem [3].

Pleomorfní adenom (PLA) (myxochondroepiteliom) je makroskopicky ovoidní ohraničený nádor, tužší konzistence a bělavého, matně lesklého řezu. Vyrůstá z velkých i malých slinných žláz, predilekčně asi v 85 % případů v glandula parotis. Roste expanzivně, svým růstem nezpůsobuje postižení lícního nervu. Může pomalu růst i desítky let a dosahovat obrovských rozměrů. Časem se u něj zvyšuje riziko sekundárních maligních změn. Po 15 letech trvání benigního tumoru dosahuje riziko maligního zvrhnutí cca 9,5 % [2]. Unilaterální multiplicita se vyskytuje asi v 1 % případů, naprostá většina lézí je solitární. Histologicky se u něj epiteliomatózní složka s trabekulární, duktální, acinózní či solidní úpravou kombinuje se složkou myxoidní a chondroidní. PLA nemá vlastní pouzdro, nad povrchem nádoru bývá neúplně vytvořená fi brózní pseudokapsula vznikající jako reakce okolního vaziva na tlak nádoru. Prorůstání nádoru do této fibrózní pseudokapsuly není projevem infi ltrace, je však odpovědno za recidivy po neadekvátním chirurgic kém výkonu. Asi ve čtvrtině případů se vyskytují pseudopodie a satelitní uzlíky adenomu [2, 4, 5].

Warthinův tumor (cystadenolymfom) je dobře ohraničený nebolestivý laločnatý uzel měkké konzistence, často pohyblivý proti okolí. V ně kte rých případech jde o rychle se zvětšující útvar, který může být spojen s bolestí. Téměř vždy vychází z povrchového laloku příušní žlázy, na lobus profundus připadá asi 10 % případů. V lokalitách mimo příušní žlázu je nádor extrémně vzácný. Patogeneze vzniku WT má několik teorií, ze kterých je nejčastěji přijímána teorie inkluzí duktálního salivárního epitelu do intraparotických uzlin. Vyskytuje se typicky kolem 60. roku věku, u osob pod 40 let je spíše výjimkou. Tumor je tvořen soustavou cystických dutinek vystlaných eozinofilními cylindrickými buňkami, lymfoidní tkání a vazivem. Je prokázána souvislost mezi kouřením a výskytem tohoto onemocnění, u kuřáků je incidence asi 8x vyšší. Poměrně častým jevem je multicentrický, unilaterální i bilaterální výskyt (až 7,5 %). Ačkoli je výskyt bilaterálního WT u relativně častý, přítomnost bilaterálního synchronního nádoru je vzácná. Pravděpodobnost pooperačních recidiv je odhadována přibližně na 10 %. Často uvažujeme spíše o klinické manifestaci mikroskopických multifokálních primárních lézí než o recidivě. Maligní zvrat tumoru je velmi vzácný [2, 4, 6, 7].

Chirurgická léčba v terapii nádorů slinných žláz hraje primární nezastupitelnou roli. Zvláštností chirurgie slinných žláz je fakt, že operujeme, aniž bychom měli bezpečnou znalost histologického nálezu. Představu o povaze procesu nám dává ultrasonografie doplněná výsledkem tenkojehlové aspirační cytologie (FNAC) [8]. Retrospektivní studie v současné době potvrzují vysoký přínos této metody v dia gnostickém algoritmu onemocnění slinných žláz [8, 9]. Chirurgická resekce parotických tumorů závisí jak na bio logické povaze a diferenciaci nádoru, tak na jeho lokalizaci, velikosti a vztahu k lícnímu nervu. Parotidektomie dělíme na parciální či totální podle rozsahu resekce žlázového parenchymu a na konzervativní, semiradikální a radikální podle rozsahu nezbytné resekce větvení lícního nervu. Na ně kte rých pracovištích je standardním výkonem pro benigní tumory povrchového listu příušní žlázy superfi ciální parotidektomie s perioperační monitorací lícního nervu [5, 10, 11], jinde se přiklánějí k extrakapsulárním exstirpacím [12].

Cíl práce

Cílem studie bylo retrospektivní vyhodnocení chirurgické léčby souboru pacientů s nově dia gnostikovanými benigními nádory příušní slinné žlázy odoperovaných na otorinolaryngologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s., v letech 2014–2018. Úkolem bylo zhodnotit procento vzniku pooperačních komplikací, jejich četnost v závislosti na typu operace a porovnání počtu pooperačních komplikací s daty udávanými v literatuře, dále vyhodnocení četnosti recidiv benigních nádorů v závislosti na rozsahu provedeného výkonu, konkrétně u PLA a WT. Cílem bylo zjistit, jestli se k operačnímu řešení přistupuje přiměřeně radikálně bez zvyšování pooperační morbidity.

Materiál a metodika

V práci byla provedena analýza údajů chirurgické léčby benigních nádorů příušní žlázy za pětileté období. Byl sledován věk a pohlaví pacienta, nikotinizmus, předoperační nález na příušních žlázách na zobrazovací metodě, rozsah operačního výkonu, definitivní histologie, vzniklé pooperační komplikace, počet recidiv PLA a WT. Do souboru nebyli zařazeni pacienti, u kterých se jednalo o revizní výkon pro recidivu benigního tumoru. Data získaná z elektronické i papírové dokumentace byla zhodnocena popisnými statistickými metodami. Maximální doba sledování pacientů byla pět let.

Výsledky

Na pracovišti v Českých Budějovicích v průběhu hodnoceného období (2014–2018) podstoupilo chirurgické řešení pro lézi příušní slinné žlázy 232 pacientů. I když nádorová onemocnění slinných žláz obecně o něco častěji postihují ženy, v souboru bylo zastoupeno 105 (45,3 %) žen a 127 (54,7 %) mužů. Nejmladšímu operovanému pacientovi bylo 19 let, nejstaršímu 89 let. Průměrný věk pacientů v souboru byl 60,2 roku.

Bylo provedeno 190 operačních zákroků s benigním histologickým nálezem u 182 pacientů. V analyzovaném souboru byl nejčastějším benigním histologickým typem nádoru WT v 90 případech (47,37 %), následoval PLA v 66 případech (34,74 %). U 14 pacientů (7,37 %) byly dia gnostikovány méně časté histologické typy, bazocelulární adenom u 2 pacientů, onkocytom u 2 pacientů, hemangiom u 1 pacienta, myoepiteliální adenom u 5 pacientů, schwannom u 1 pacienta a lipom u 3 pacientů. Nálezy dokládají histologickou pestrost nádorů. Nenádorové postižení příušní slinné žlázy bylo prokázáno ve 20 případech (10,53 %). Ve výčtu šlo 2x o lymfatickou uzlinu, 2× o retenční cystu, 11× o lymfoepitelovou cystu, autoimunitní sialoadenitida byla dia gnostikována ve 2 případech, o nespecifi cké zánětlivé změny se jednalo ve 3 případech (graf 1).

Rozdělení podle histologických nálezů v souboru 190 výkonů.<br>
Graph 1. Distribution according to histological findings in a set of 190 operations.
Graf 1. Rozdělení podle histologických nálezů v souboru 190 výkonů.
Graph 1. Distribution according to histological findings in a set of 190 operations.

Tumory byly lokalizovány v zevním listu příušní žlázy, případně zasahovaly do úrovně lícního nervu ve 185 případech (97,4 %), v hlubokém listu byl nádor lokalizován v 5 případech (2,6 %). Někteří pacienti s rozsáhlejším nálezem v hlubokém listu glandula parotis byli odesláni na jiná pracoviště, proto nemohli být do souboru zahrnuti. Na předoperačních zobrazovacích vyšetřeních velikost léze v 80 případech nepřesáhla 2 cm (42,1 %), v 96 případech (50,5 %) byla velikost léze mezi 2 a 4 cm, více než 4 cm velký nález byl odstraněn ve 14 případech (7,4 %).

Ze souboru 190 výkonů byla nejčastěji provedena extrakapsulární exstirpace, a to v 84 případech (44,21 %), prostá exstirpace v 38 případech (20,00 %), konzervativní parciální parotidektomie v 63 případech (33,16 %), konzervativní, anebo semiradikální totální parotidektomie byla provedena v 5 případech (1,58 % a 1,05 %) (graf 2).

Jednotlivé typy operací podle rozsahu resekce v souboru 190 výkonů.<br>
Graph 2. Individual types of operations according to the extent of resection in the
set of 190 operations.
Graf 2. Jednotlivé typy operací podle rozsahu resekce v souboru 190 výkonů.
Graph 2. Individual types of operations according to the extent of resection in the set of 190 operations.

PLA byl prostou exstirpací odstraněn v 10 (15,2 %) případech, extrakapsulární exstirpací ve 25 (37,9 %) případech, parciální konzervativní parotidektomií ve 28 (42,4 %) případech, totální konzervativní parotidektomií ve 3 (4,5 %) případech.

WT byl odstraněn v 26 (28,9 %) případech parciální konzervativní parotidektomií, extrakapsulární exstirpací 44x (48,9 %) a prostou exstirpací 20x (22,2 %).

Pro ostatní benigní tumory nebo nenádorové léze bylo provedeno 15 (44,1 %) extrakapsulárních exstirpací, 8 (23,5 %) prostých exstirpací, 9 (26,5 %) parciálních konzervativních parotidektomií a 2 (5,9 %) totální semiradikální parotidektomie (graf 3).

Počty výkonů podle rozsahu resekce u jednotlivých histologických nálezů.<br>
Graph 3. Numbers of operations according to the extent of resection for individual
histological findings.
Graf 3. Počty výkonů podle rozsahu resekce u jednotlivých histologických nálezů.
Graph 3. Numbers of operations according to the extent of resection for individual histological findings.

U osmi pacientů v souboru byl ve sledovaném období proveden více než jeden operační zákrok na příušní žláze. Jednalo se o výkony pro nově diagnostikovaný druhostranný nález na příušní žláze. U 4 pacientů bylo primárně při jednom výkonu (při parciální konzervativní parotidektomii) odstraněno více nádorových ložisek, vždy šlo o ipsilaterální multicentrické WT, což odpovídá vlastnostem tohoto onemocnění. Mnohočetný nález u těchto čtyř pacientů byl v souboru započítán jako jedna definitivní histologie – WT. Z 90 pacientů s histologicky verifikovaným WT bylo 52 (57,8 %) kuřáků a 7 (7,8 %) exkuřáků.

Jedním z cílů práce bylo zhodnotit případnou poruchu inervace lícního nervu po operačním odstranění benigních tumorů příušní žlázy (tab. 1). Přechodné postižení v oblasti inervace temporofaciálního, anebo cervikofaciálního kmene lícního nervu bylo u 34 pacientů, tedy nějakou dočasnou poruchu inervace jsme podle dokumentace zaznamenali u 17,9 % operovaných pacientů. Průměrná doba trvání dočasné poruchy byla 4,2 měsíce. Porucha cervikofaciálního větvení byla po prosté exstirpaci v jednom případě (2,6 %), po extrakapsulární exstirpaci v 12 případech (14,3 %), po parciální konzervativní parotidektomii v 11 případech (17,5 %) a po totální konzervativní parotidektomii ve 2 případech (66,7 %). Porucha temporofaciálního větvení byla ve 2 případech po extrakapsulární exstirpaci (2,4 %) i po parciální konzervativní parotidektomii (3,2 %). Zaznamenána byla přechodná vada v obou větveních lícního nervu u 3 (4,8 %) pacientů po parciální konzervativní parotidektomii a u 1 (1,2 %) pacienta po extrakapsulární exstirpaci. Trvalá paréza horní nebo dolní větve lícního nervu byla zaznamenána u 2 pacientů. Šlo o výkony, kde si perioperační nález vyžádal provedení semiradikální resekce lícního nervu u totální parotidektomie. U těchto pacientů byla perioperačně vyslovena podezření na maligní postižení žlázy, tkáň byla pevně fixována k nervu. V tobě těchto výkonů nebyla na ORL pracovišti standardně předoperačně prováděna FNAC a nebylo možno provést rychlou perioperační histologii. Definitivní histologie poté odhalila myoepiteliální a granulomatózní sialoadenitidu. Trvalá paréza obou větví lícního nervu nebyla ve skupině pacientů s benigní histologií zaznamenána. Ve sledovaném souboru nebyla provedena žádná radikální parotidektomie. Hodnotit poškození podle Houseovy-Brackmannovy klasifikace nebylo možné, protože se jednalo o retrospektivní studii a potřebná data ve většině případů nebyla v dokumentaci zaznamenána. U všech odoperovaných pacientů jsme hodnotili i další obtíže vzniklé v souvislosti s provedeným výkonem (tab. 2). U 12 pacientů byl pooperační průběh komplikován vznikem slinné píštěle (6,3 %), z toho u 8 pacientů (9,5 %) se tak stalo po extrakapsulární exstirpaci a u 4 pacientů po parciální konzervativní parotidektomii (6,3 %). U jednoho pacienta došlo v časném pooperačním období po extrakapsulární exstirpaci onkocytomu ke krvácení do operační rány, pro které byla nutná chirurgická revize. Dále byl řešen serom v ráně u 3 pacientů a ranná infekce u 2 pacientů. U 4 pacientů se po výkonu v oblasti příušní žlázy objevila subjektivně závažně vnímaná hypestezie v oblasti ucha. Syndrom Freyové nebyl v našem souboru zaznamenán.

Tab. 1. Počty paréz lícního nervu u pacientů odoperovaných pro benigní lézi příušní žlázy na ORL pracovišti Nemocnice České Budějovice, a.s., v letech 2014–2018 – četnost podle typu výkonu.
Tab. 1. Numbers of facial nerve paresis in patients operated on for a benign lesion of the parotid gland at the ENT workplace of the Hospital of České Budějovice, a.s., in the years 2014–2018 – frequency according to the type of operation.
Počty paréz lícního nervu u pacientů odoperovaných pro benigní lézi příušní žlázy na ORL pracovišti Nemocnice
České Budějovice, a.s., v letech 2014–2018 – četnost podle typu výkonu.<br>
Tab. 1. Numbers of facial nerve paresis in patients operated on for a benign lesion of the parotid gland at the ENT workplace
of the Hospital of České Budějovice, a.s., in the years 2014–2018 – frequency according to the type of operation.

Tab. 2. Počet jednotlivých pooperačních komplikací a zastoupení v procentech po 190 operacích pro benigní lézi na ORL pracovišti Nemocnice České Budějovice, a.s., v letech 2014–2018.
Tab. 2. Number of individual postoperative complications and percentage representation after 190 operations for benign lesions at the ENT workplace of the Hospital of České Budějovice, a.s., in the years 2014–2018.
Počet jednotlivých pooperačních komplikací a zastoupení v procentech
po 190 operacích pro benigní lézi na ORL pracovišti Nemocnice České
Budějovice, a.s., v letech 2014–2018.<br>
Tab. 2. Number of individual postoperative complications and percentage representation
after 190 operations for benign lesions at the ENT workplace of
the Hospital of České Budějovice, a.s., in the years 2014–2018.

Dále bylo cílem hodnotit počet vzniklých recidiv po operačních výkonech. PLA recidivoval celkem 6×, v 5 případech (20 %) recidivy nastaly po extrakapsulární exstirpaci, jedna recidiva pleomorfního adenomu byla zaznamenána po parciální parotidektomii (3,6 %) (graf 4). Z 20 provedených prostých exstirpací WT popisoval patolog pozitivní resekční okraj u dvou pacientů. WT recidivoval po prosté exstirpaci ve 4 případech (20 %). Doba sledování pacientů v souboru byla maximálně pět let, ke zmíněným recidivám došlo průměrně do tří let od prvního výkonu. Vzhledem k tomu, že jde o pomalu rostoucí nádory, předpokládáme možnost vzniku dalších recidiv.

Počet recidiv pleomorfního adenomu u jednotlivých výkonů podle rozsahu
resekce.<br>
Graph 4. Number of recurrences of pleomorphic adenoma in individual operations
according to the extent of resection.
Graf 4. Počet recidiv pleomorfního adenomu u jednotlivých výkonů podle rozsahu resekce.
Graph 4. Number of recurrences of pleomorphic adenoma in individual operations according to the extent of resection.

Diskuze

Chirurgické odstranění benigních nádorů příušní slinné žlázy je primárním léčebným postupem. Našim cílem je kompletní odstranění tumoru s negativními resekčními okraji a minimalizace rizika recidivy, to vše zároveň s co nejnižší pooperačním morbiditou.

Rozsah výkonu byl u pacientů v našem souboru naplánován podle klinického nálezu při ORL vyšetření a na základě výsledku zobrazovací metody, nejčastěji sonografie. Při nejasnostech byla doplněna další zobrazovací metoda (CT nebo MR). V ně kte rých případech se radiologové vyjadřovali i k možné histopatologii nálezu. Příznivě uložené ohraničené nádory menších velikostí byly indikovány k méně radikálním výkonům, což je důvod, proč 64 % výkonů v souboru tvořily prosté a extrakapsulární exstirpace. V rámci předoperační dia gnostiky se doporučuje provádět FNAC [11]. Toto vyšetření nebylo u nás v průběhu sledovaného pětiletého období realizováno, a nemohli jsme se tedy o jeho výsledek v dia gnostice opřít.

Warthinův tumor by mohl být ve většině případů odstraněn extrakapsulární exstirpací [7], pouze nálezy vícečetné, velké nebo hluboko uložené vyžadují provedení parciální parotidektomie. Někteří autoři hovoří o prosté enukleaci tumoru [4]. V našem souboru byla zastoupena prostá exstirpace pro WT 20× z 90 provedených výkonů. Vícečetný nález WT se vyskytl ve 4 případech, obecně soubor tvořili spíše povrchově uložené menší a středně velké nálezy. WT recidivoval v souboru ve 4 případech, recidivou skončilo 20 % z provedených prostých exstirpací. Ve srovnání s literaturou došlo až k dvojnásobnému počtu zaznamenaných recidiv [6]. Recidivy u WT mohly být způsobeny jak neradikálním odstraněním původní léze, tak mohlo jít o primární multifokální výskyt [6, 7].

Prostá exstirpace je u PLA zatížena velmi vysokým rizikem recidivy (až 60 %) [13, 14]. Pokud byl tumor podle předoperačního zjištění uložen povrchově v parenchymu příušní žlázy, mimo předpokládaný anatomický průběh lícního nervu a byla-li jeho velikost < 20 mm, klonili jsme se provedení méně radikálního výkonu. Volena pak byla extrakapsulární exstirpace, event. výjimečně suboptimální prostá exstirpace, zejména při snaze redukovat délku operačního výkonu u vysoce rizikových pacientů. Podle trendu v literatuře se extrakapsulární exstirpace označovaná jako tzv. miniparotidektomie po kládá u PLA za adekvátní chirurgický zákrok. Zákrok zahrnuje exstirpaci nádoru s lemem okolního parenchymu v rozsahu 2 cm. Jeho předností je zkrácení doby operace a menší incidence pooperačních komplikací, zejména parézy lícního nervu a pozdější výskyt syndromu Freyové [12]. U tumorů rozsáhlejších či lokalizovaných v blízkosti větvení lícního nervu byla preferována parciální parotidektomie jako bezpečnější postup [11, 15]. Ta podle Klozara snižuje riziko výskytu recidiv PLA pod 2 % [1].

Recidivy pleomorfního adenomu se vyskytují zvýšeně u myxoidního subtypu nádoru, u kterého je pouzdro častěji tenčí a neúplné, častěji také u větších nádorů. Jsou spojeny s přítomností pseudopodií nebo satelitních uzlíků v okolí tumoru. Chirurgické proměnné související s recidivou zahrnují inkompletní odstranění nádoru či peroperační porušení pouzdra nádoru nebo tzv. spillage tumoru (intraoperační rozsev) [2, 14, 16].

Četnost recidiv byla podle našeho pozorování po extrakapsulárních exstirpacích PLA vyšší než po parciálních parotidektomiích, což odpovídá údajům uváděným jinými autory [14, 17]. Ve zkoumaném souboru jsme se s recidivou po prosté exstirpaci PLA nesetkali, přestože byla po tomto typu výkonu očekávaná a patology byl popsán blízký resekční okraj nebo satelitní uzlíky v okolí tumoru. Vzhledem ke krátké době sledování můžeme v budoucnu vznik recidiv PLA předpokládat.

Rozsah výkonů u benigních lézí příušní slinné žlázy zahrnuje prostou exstirpaci (enukleaci), extrakapsulární exstirpaci, parciální nebo totální parotidektomii. Léčebná taktika (tzn. rozsah operace) závisí na lokalizaci a velikosti léze, na jejím vztahu k lícnímu nervu a histopatologickém typu. Bez kompletních údajů nelze léčbu zvolit zcela ideálně na míru konkrétnímu pacientovi, což může nést riziko komplikací a vzniku recidivy tumoru. Tato skutečnost se potvrdila i v našem souboru, kdy zhruba 15 % pleomorfních adenomů bylo odoperováno suboptimálně prostou exstirpací. Šlo o pacienty indikované k výkonu s předoperačním sonografickým vyšetřením provedeným pouze mimo naši nemocnici a nález byl sonografistou uzavírán například jako lymfatická uzlina, současně šlo o rizikové polymorbidní pacienty pokročilého věku, u kterých velmi krátká prostá exstirpace byla jediným únosným chirurgickým výkonem.

Provádění sonografie s FNAC na otorinolaryngologickém oddělení v Českých Budějovicích je postupně zaváděno do praxe až od roku 2019. Jiná pracoviště dokladují pozitivní zkušenosti s touto metodou [8, 9]. Při zavedení tohoto vyšetření předpokládáme zpřesnění předoperační diagnostiky, a to především díky znalosti histologické povahy léze. Domníváme se, že by tak bylo možné naplánovat rozsah resekce pro daného pacienta ještě lépe než dosud. Na základě výsledků z tohoto souboru předpokládáme, že při využití sonografie s FNAC povede k vyššímu zastoupení bezpečných extrakapsulárních resekcí pro WT a snížení počtu prostých exstirpací pro PLA a tím event. snížení rizika vzniku jeho recidiv. Mohlo by být zajímavé sledovat výsledky a srovnání léčby před a po zavedení předoperační dia gnostiky s FNAC.

Důležitým kritériem hodnocení úspěšnosti léčby a pro pacienta subjektivně nepříjemně vnímaným hendikepem jsou pooperační parézy lícního nervu. Výskyt dočasné pooperační parézy lícního nervu je v literatuře udáván mezi 15 a 25 % v případě superfi ciálních parotidektomií, 20–50 % v případě totálních parotidektomií a četnost trvalých paréz 5–10 % [10, 15–17]. V souboru z ORL pracoviště nemocnice České Budějovice, a.s., byla dočasná paréza zjištěna u 17,9 % operovaných pacientů, trvalá u 1,1 % pacientů. Zaznamenali jsme vyšší počet dočasných paréz po parciální parotidektomii (25,4 %) než po extrakapsulární exstirpaci (17,9 %) a prosté exstirpaci (2,6 %). Průměrná doba trvání dočasné poruchy byla 4,2 měsíce. Námi zjištěné hodnoty významně nevybočují z dat uvedených v literatuře [2]. Uvažujeme o zavedení Houseovy-Brackmannovy škály pro hodnocení všech paréz na našem pracovišti. Vlastní sonografie by mohla být v budoucnu využívána k dalšímu upřesnění uložení tumoru a jeho vztahu k lícnímu nervu, a tím k zpřesnění indikovaného typu operačního výkonu a snížení pooperačních paréz.

Výskyt slinné píštěle po operacích příušní žlázy je v literatuře udáván kolem 5 % [2, 5]. V našem souboru byl pooperační průběh komplikován vznikem slinné píštěle u 12 pacientů (6,3 %), což je ve shodě s jinými autory [9, 18]. Slinné píštěle se vyskytují typičtěji po radikálnějších výkonech, podle zkoumaného souboru se jejich četnost významně nelišila mezi parciální parotidektomií (6,3 %) a extrakapsulární exstirpací (9,5 %). Žádný z pacientů se slinnou píštělí nemusel podstoupit revizní chirurgický výkon a ke zhojení píštěle došlo do 5 týdnů od výkonu.

Syndrom Freyové se vyskytuje v širokém rozmezí 2–80 % podle rozsahu výkonu [18, 19]. Podle potřeby je svalový lalok z kývače použit k vytvoření interpoziční bariéry mezi kožní lalok a resekční lůžko po parotidektomii jednoduchou, rychlou a efektivní metodu v prevenci syndromu Freyové [19]. I když svalový lalok k vytvoření bariéry při výkonech standardně neužíváme, v našem souboru nebyl syndrom Freyové zaznamenán. Vliv na takto nízký výskyt mohla mít převaha prostých a extrakapsulárních resekcí v souboru.

Skutečnost, že do souboru nebyli zahrnuti někteří pacienti s rozsáhlejším nálezem v hlubokém listu glandula parotis, mohla vést ke zkreslení počtu recidiv i vzniklých pooperačních komplikací.

Závěr

Vzhledem k tomu, že benigní salivární nádory jsou typické pomalým růstem, předpokládáme, že počet zjištěných recidiv není konečný, nicméně jejich do této doby prokázaný počet odpovídá očekávanému rozložení ve prospěch parciálních parotidektomií. Kvůli riziku recidivy je nutné, aby byli pacienti dispenzarizováni. U PLA je vhodné sledování dlouholeté, případně i celoživotní. U WT je pravděpodobnost recidiv mnohem nižší, avšak pro jeho multiplicitní a bilaterální výskyt je dispenzarizace také vhodná.

Rutinní užívání utrasonografického vyšetření s provedením FNAC na ORL pracovišti v Českých Budějovicích by mohlo zlepšit možnosti naplánování přesnějšího operačního řešení benigních tumorů slinných žláz. V současnosti je naším cílem i cílem patologů získat zběhlost v předoperační dia gnostice pomocí této metody a snížit počet nediagnostických výsledků.

Výsledky hodnocení chirurgické léčby benigních nádorů příušní žlázy v Nemocnici České Budějovice, a.s., v letech 2014–2018 nás vedou ke snaze dále zlepšovat péči o pacienty s benigními nádory příušních žláz. Naším cílem je nabídnout pacientovi bezpečné a přitom vysoce efektivní řešení jeho zdravotních potíží.

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Přijato k recenzi: 26. 8. 2020

Přijato do tisku: 26. 11. 2020

MUDr. Hana Zapletalová

ORL oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.

B. Němcové 585/ 54

370 01 České Budějovice

zapletalova.hana@nemcb.cz


Zdroje

1. Klozar J. Speciální otrinolaryngologie. 1. vyd. Praha: Galén a Karolium 2005.

2. Stárek I, Černý L, Simpson Roderick WH et al. Choroby slinných žláz. Praha: Grada 2000.

3. Šlampa P, Smilek P. Nádory hlavy a krku. Praha: Mladá fronta 2016.

4. Lukáš J. Nádory slinných žláz. Postrgraduální medicína 2002; 4(9): 1012–1015.

5. Myers EN, Ferris RL. Salivary Gland Disorders. Berlin Heidelberg: Springer 2007.

6. Chulam TC, Noronha Francisco AL, Goncalves Filho J et al. Warthin‘s tumour of the parotid gland: our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013; 33(6): 393–397.

7. Pazdera J, Zbořil V. Papilární cystadenolymfom (Whartinův tumor) příušních žláz s multifokálním výskytem. Čes Stomatol Prakt Zubní Lék 2012; 112(5): 128–134.

8. Dostalova L, Kalfert D, Jechova A et al. The role of fi ne-needle aspiration bio psy (FNAB) in the diagnostic management of parotid gland masses with emphasis on potential pitfalls. Eur Arch Otorhinolaryngol 2020; 277(6): 1763–1769. Doi: 10.1007/ s00405-020-05868-1.

9. Lukáš J, Janoušek P, Jirák P et al. Chirugická léčba tumorózních lézí slinných žláz za období pěti let. Otorinolaryngol Foniatr 2013; 62(4): 180–185.

10. Grézl T, Konečná E, Pár I. Chirurgie příušní žlázy na ORL oddělení Kroměřížské nemocnice. Otorinolaryngol Foniatr 2018; 67(2): 106.

11. Stárek I, Salzman R, Skálová A et al. Doporučené postupy v dia gnostice a léčbě nádorů příušní žlázy. Otorinolaryngol Foniatr 2017; 66(3): 119–126.

12. Witt RL. Minimally invasive surgery for parotid pleomorphic adenoma. Ear Nose Throat J 2005; 84(5): 308, 310–301.

13. Klintworth N, Zenk J, Koch M et al. Postoperative complications after extracapsular dissection of benign parotid lesions with particular reference to facial nerve function. Laryngoscope 2010; 120(3): 484–490. Doi: 10.1002/ lary.20801.

14. Dulguerov P, Todic J, Pusztaszeri M et al. Why do parotid pleomorphic adenomas recur? A systematic review of pathological and surgical variables. Front Surg 2017; 4: 26. Doi: 10.3389/ fsurg.2017.00026.

15. Gál B, Moltašová M. Chirurgická léčba benigních tumorů příušní žlázy: výsledky retrospektivní studie. In: Edukační sborník-XXXVI Brněnské onkologické dny a XXVI Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky. Brno: Dataprint Brno 2012: 162–164.

16. McGurk M, Renehan A, Gleave EN et al. Clinical significance of the tumour capsule in the treatment of parotid pleomorphic adenomas. Br J Surg 1996; 83(12): 1747–1749. Doi: 10.1002/ bjs.1800831227.

17. Zernial O, Springer IN, Warnke P et al. Long- -term recurrence rate of pleomorphic adenoma and postoperative facial nerve paresis (in parotid surgery). J Craniomaxillofac Surg 2007; 35(3): 189–192. Doi: 10.1016/ j.jcms.2007.02.003.

18. Marchese-Ragona R, De Filippis C, Marioni G et al. Treatment of complications of parotid gland surgery. Acta Otorhinolaryngol Ital 2005; 25(3): 174–178.

19. Gál B, Kadaňka Jr Z, Hložková Z et al. Syndrom Freyové (aurikulotemporální syndrom) po parotidektomii a jeho prevence. Cesk Slov Neurol N 2015; 78/ 111(4): 463–467.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 2

2021 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

hyperpigmentace úvodní foto kurz
Efektivní snižování hyperpigmentace − od výzkumu k inovacím pro praxi
nový kurz
Autoři: dr. Ludger Kolbe, dr. Thierry Passeron, MD, PhD

Postavení moxonidinu a indapamidu v léčbě hypertenze
Autoři: MUDr. Jan Vachek

Magnetická rezonance a diagnostika axiálních spondyloartritid - Virtuální trénink
Autoři: MUDr. Leona Procházková, Ph.D., MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Vladimír Červeňák, MUDr. Eva Korčáková, Ph.D.

Hybridní zubní náhrady – přežitek nebo perspektiva v moderní protetické péči?

Následná péče po prodělaném covid-19
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se