Obojstranný peritonzilárny absces


Bilateral Peritonsillar Abscess

Peritonsillar abscess (PTA) is the collection of purulent material between the fibrous capsule of the tonsil and the pharyngeal constrictor muscles. PTA is a very common complication of acute tonsillitis and is considered to be the most common deep space infection of the head and neck. Unilateral presentation of this condition is relatively common, while bilateral involvement is quite rare. In this article, we present the case of a patient with bilateral peritonsillar abscesses treated surgically by bilateral tonsillectomy.

Keywords:

peritonsillar abscess – tonsillectomy – bilateral abscess


Autoři: M. Abusultan;  Z. Gramantíková;  J. Beňo
Působiště autorů: ORL oddelenie, Nemocnica s poliklinikou Prievidza so sídlom v Bojniciach
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 68, 2019, No. 4, pp. 224-226.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Peritonzilárny absces (PTA) predstavuje kolekciu hnisového obsahu v priestore medzi fibróznym obalom tonzily a musculus constrictor pharyngis. PTA je bežnou komplikáciou akútnej tonzilitídy a je považovaný za najčastejší hlboký krčný zápal. Jednostranná lokalizácia tohoto procesu je relatívne bežná, avšak obojstranné postihnutie je pomerne zriedkavé. V tomto článku prezentujeme kazuistiku pacientky s obojstranným peritonzilárnym abscesom liečeným chirurgicky obojstrannou tonzilektómiou.

Klíčová slova:

peritonzilárny absces – tonzilektómia – bilaterálny absces

ÚVOD

Peritonzilárny absces, ako nahromadenie hnisového obsahu v peritonzilárnom priestore, predstavuje jednu z možných lokálnych komplikácií akútneho zápalu podnebných mandlí. Kým jednostranná lokalizácia je častá, obojstranný absces sa vyskytuje ojedinelejšie. Vzhľadom k jeho lokalizácii sa považuje za hlbokú krčnú infekciu, preto je nevyhnutné správne a skoré stanovenie diagnózy na základe klinických prejavov a ORL vyšetrenia. Vyšetrenie CT (počítačová tomografia) je nápomocné k odlíšeniu abscesu od iných závažných ochorení. Liečebné metódy sú zamerané na evakuáciu hnisovej dutiny a zahŕňajú punkciu, incíziu peritonzilárneho priestoru a tonzilektómiu. Súčasťou liečby je vždy podanie antibiotík (ATB). Jednostranný peritonzilárny absces je bežnou komplikáciou bakteriálnej tonzilitídy (6). Môže sa vyskytovať v ktoromkoľvek veku s najčastejším výskytom medzi 10.-40. rokom (1, 15), zväčša u mladých mužov – predominancia mužov ku ženám 2:1 (9, 14, 15). Naopak obojstranný peritonzilárny absces je raritnou komplikáciou. Podľa literatúry sa incidencia tejto jednotky líši – kým niektorí autori považujú obojstranný výskyt za zriedkavý (3, 9, 11, 14, 15, 17), iní opisujú incidenciu v rozmedzí 1,9 % - 24 % v publikáciach o abscestonzilektómii, v ktorých bol pri chirurgickej liečbe jednostranného abscesu zistený neočakávaný absces kontralatrálne (4, 11).

KAZUISTIKA

16-ročná pacientka bola odoslaná spádovým ORL lekárom k hospitalizácii na našom oddelení pre podozrenie na infekčnú mononukleózu s výrazným zápalom podnebných mandlí. Anamnesticky uvádzala niekoľko dní trvajúcu bolesť hrdla, odynofágiu, zvýšenú teplotu nad 39˚C, pocit slabosti. ORL vyšetrením bola zistená ankylostoma na 1,5 cm, povlaková angína, symetria podnebných oblúkov bez vyklenutia, zväčšenie submandibulárnych lymfatických uzlín obojstranne. Nález v hypofaryngu a laryngu bez opuchu a iných zápalových prejavov. Vo výsledkoch laboratórnych vyšetrení prítomná leukocytóza, elevácia CRP (262 mg/l), GMT kyseliny močovej , imunoglobulínov E a A. V osobnej anamnéze sa údaj o prekonanej peritonzilárnej flegmóne, abscese, ani opakovaných tonzilitidách, nevyskytol. Pacientke bola ordinovaná parenterálna antibiotická liečba klaritromycinom (pre anamnesticky uvedenú alergiu pacientky na lieky penicilínovej rady) v dávke 600 mg á 8 hodín. Druhý deň hospitalizácie doplnené ultrasonografické /USG/ vyšetrenie krku, opísané zväčšenie submandibulárnych lymfatických uzlín obojstranne, bez známok abscesu. Podľa odporučenia infektológa liečba doplnená o metronidazol, podávaný 7 dní v dávke 500 mg á 12 hodín. Ťažkosti pacientky napriek terapii pretrvávali, stav sa 4. deň hospitalizácie komplikoval vyklenutím predného faryngeálneho oblúka vpravo. V lokálnej ane­stézii bola preto vykonaná incízia peritonzilárneho priestoru vpravo s evakuáciou hnisového obsahu. Mikrobiologickym vyšetrením hnisu zistené viridujuce streptokoky a Neisseria species. V priebehu ďalších dní stav pacientky zlepšený, zápalové zmeny v regresii, zníženie CRP aj leukocytov k fyziologickým hodnotám. Pacientka bola v dobrom klinickom stave 8. deň hospitalizácie prepustená do domácej starostlivosti na perorálnej antibiotickej liečbe klaritromycinom /v trvaní ďalších 5 dní/ s odporučením elektívnej chirurgickej liečby. 

16 dní po prepustení pacientka opäť vyšetrená v príjímovej ORL ambulancii s podobnými ťažkosťami charakteru sťaženého bolestivého prehĺtania s ankylostomou (1,5 cm). Pri ORL vyšetrení identifikované zápalové zmeny orofaryngu s výraznou hypertrofiou podnebných mandlí, dotýkajúcich sa v stredovej línii. Laboratórne leukocytóza, hraničná elevácia CRP (8,4 mg/l).

Doplnené CT vyšetrenie krku s nálezom obojstranných hnisových ložísk v peritonzilárnom priestore veľkosti v 40 mm a 30 mm v najväčšom priemere (obr. 1). Následne po obojstrannej incízii peritonzilarneho priestoru v lokálnej anestézii uvoľnený hnisový obsah (obr. 2), v ktorom sa mikrobiologicky zistila len bežná bakteriálna flóra .Vzhľadom na recidívu ochorenia vykonaná bilaterálna abscestonzilektómia, ako definitívna chirurgická liečba. Pooperačný priebeh bol nekomplikovaný, pacientka 3. pooperačný deň prepustená do ambulantnej starostlivosti s následným zhojením operačných rán, potvrdeným pri následných ORL kontrolách.

CT obraz obojstranného peritonzilárneho abscesu
u pacientky.
Obr. 1. CT obraz obojstranného peritonzilárneho abscesu u pacientky.

Lokálny predoperačný nález u 16-ročnej pacientky
(hypertrofia podnebných mandlí s 95% obturáciou hltanovej úžiny,
nedislokovaná uvula, incízia peritonzília obojstranne s hnisovým
obsahom).
Obr. 2. Lokálny predoperačný nález u 16-ročnej pacientky (hypertrofia podnebných mandlí s 95% obturáciou hltanovej úžiny, nedislokovaná uvula, incízia peritonzília obojstranne s hnisovým obsahom).

DISKUSIA

Jednostranný peritonzilárny absces je častou komplikáciou bakteriálnej tonzilitídy (6). V patogenéze vzniku peritonzilárneho abscesu existujú dve hypotézy. Prvou je šírenie infekcie zo zapálenej mandle do okolia a peritonzilárneho priestoru. Druhou možnosťou je absces Weberovej slinnej žľazy, ktorá je lokalizovaná v supratonzilárnom priestore (8). Diagnóza je zvyčajne stanovená na základe klinického obrazu a ORL vyšetrenia. U pacienta dominuje bolesť hrdla, dysfágia, odynofágia, zvýšená teplota, ankylostómia a „huhňavý“ hlas. Jednostranné postihnutie sa klasicky prezentuje jako asymetrické vyklenutie podnebného oblúka s deviáciou uvuly (5). Symptómy môžu byt maskované antibiotickou, protizápalovou alebo steroidnou liečbou (15). Z tohoto dôvodu može byť obojstranný peritonzilárny absces zamenený za akútnu tonzilitídu, infekčnú mononukleózu, obojstranný lymfóm. V diagnostike sa tak uplatňuje kontrastné CT vyšetrenie, ktoré umožňuje odlíšiť obojstranný peritonzilárny absces od iných patologických jednotiek a predísť tak komplikáciam (1, 3, 11, 14, 15). U spolupracujúcich pacientov je možné potvrdiť diagnózu aj intraorálnou ultrasonografiou (12).

Liečba peritonzilárneho abscesu je stále kontroverzná. Základom liečebnej stratégie je drenáž hnisovej dutiny kombinovaná s antibiotickou liečbou. Antimikrobiálna terapia by mala zahŕňať antibiotiká s účinnosťou proti skupine A β-hemolytických streptokokov, ktoré sa považujú sa najčastejších pôvodcov (9, 11). Význam používania steroidov v liečbe je rôzny - niektoré štúdie poukazujú na ich účinnosť v znižovaní závažnosti prejavov a skrátení doby hospitalizácie (7, 18). Napriek tomu stále neexistuje všeobecné odporučenie na optimálnu techniku drenáže peritonzilárneho abscesu. Táto môže byť realizovaná ihlovou aspiráciou, incíziou alebo tonzilektómiou. Ihlová aspirácia je v posledných dekádach podporovaná viacerými autormi vďaka jej diagnostickému a terapeutickému efektu, menšej bolestivosti a ľahkej realizácii, s úspešnosťou okolo 95 % (2, 15). Na druhej strane, táto metóda je spojená s vyšším rizikom rekurencie abscesu v porovnaní s incíziou (19). Incízia peritonzilárneho priestoru je efektívnejšia vďaka disekcii tkanivovej bariéry, ktorá oddeľuje hnisovú dutinu (6). Najistejšou a konečnou liečebnou stratégiou je abscestonzilektómia, indikovaná najmä u pacientov nedostatočne reagujúcich na antibiotickú liečbu, ihlovú aspiráciu, alebo incíznu drenáž (11). Tonzilektómia „a chaud“ predstavuje v jednom sedení chirurgickú metódu zabezpečujúcu úplnú evakuáciu hnisu, prevenciu rekurencie abscesu a ďalšej hospitalizácie. Niektorí autori však odporúčajú elektívnu tonzilektómiu, ako bezpečnejšiu alternatívu kvôli zvýšenému riziku pooperačného krvácania pri tonzilektómii „za horúca“ (13, 19).

ZÁVER

Obojstranný peritonzilárny absces vzhľadom na svoj menej častý výskyt môže zostať skrytý, alebo zamenený za inú patologickú jednotku s následnými závažnými následkami. V diferenciálnej diagnostike je potrebné odlíšiť ho od akútneho nekomplikovaného zápalu podnebných mandlí, infekčnej mononukleózy či nádorových ochorení hltana a slinných žliaz. Vyžaduje si neodkladnú liečbu - úplnú evakuáciu purulentného obsahu z priestorov súvisiacich s hlbokými krčnými oddielmi, aby sa predišlo ďalším život ohrozujúcim komplikáciam.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Mohanad Abusultan, MHA

ORL oddelenie

Nemocnica s poliklinikou Prievidza so sídlom v Bojniciach

Nemocničná 2

972 01 Bojnice

Slovenská republika

e-mai: Abusultan.mohanad@gmail.com


Zdroje

1. Alawadh, I., Aldrees, T., Alqaryan, S. et al.: Bilateral peritonsillar abscess: A case report and pertinent literature review. Int J Surg Case Rep, 36, 2017, s. 34-37.

2. Boon, C., Mohamad, W. W., Mohamad, I.: Bilateral peritonsillar abscess: A rare emergency. Malays Fam Physician, 13, 2018, 1, s. 41.

3. Brook, I., Shah, K.: Bilateral peritonsillar abscess: an unusual presentation. South Med J, 74, 1981, 4, s. 514-515.

4. Grahne, B.: Abscess tonsillectomy: seven hundred twenty-five cases. AMA Arch Otolaryngol, 68, 1958, 3, s. 332-336.

5. Gupta, G., McDowell, R. H.: Peritonsillar Abscess. [Updated 2018 Nov 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519520/

6. Herzon, F. S.: Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. The Laryngoscope, 105, 1995, S3, s. 1-17.

7. Hur, K., Zhou, S., Kysh, L.: Adjunct steroids in the treatment of peritonsillar abscess: A systematic review. The Laryngoscope, 128, 2018, 1, s.72-77.

8. Klug, T. E., Rusan, M., Fuursted, K. et al.: Peritonsillar abscess: complication of acute tonsillitis or Weber’s glands infection? Otolaryngol Head Neck Surg, 155, 2016, 2, s. 199-207.

9. Krtičková, J., Haviger, J., Ryšková, L. et al.: Peritonzilární komplikace akutních zánětů patrových tonzil (retrospektivní studie). Otorinolaryng a Foniat /Prague/, 65, 2016, 1, s. 24-29.

10. Lehnerdt, G., Senska, K., Jahnke, K. et al.: Post-tonsillectomy haemorrhage: a retrospective comparison of abscess-and elective tonsillectomy. Acta Otol, 125, 2005, 12, s. 1312-1317.

11. Lin, Y. Y., Lee, J. C.: Bilateral peritonsillar abscesses complicating acute tonsillitis. CMAJ, 183, 2011, 11, s. 1276-1279.

12. Lyon, M., Glisson, P., Blaivas, M.: Bilateral peritonsillar abscess diagnosed on the basis of intraoral sonography. J Ultras Med, 22, 2003, 9, s. 993-996.

13. Mohammed, H., Scholfield, D., Papesch, M.: Bilateral intratonsillar abscess: A novel management approach to a rare condition. Tr-ENT, 27, 2017, 4, s. 194-197.

14. Ong, Y. K., Goh, Y. H., Lee, Y. L.: Peritonsillar infections: local experience. Singap Med J, 45, 2004, 3, s. 105-109.

15. Papacharalampous, G. X., Vlastarakos, P. V., Kotsis, G. et al.: Bilateral peritonsillar abscesses: a case presentation and review of the current literature with regard to the controversies in diagnosis and treatment. Case Rep Med, 2011, s. 1-4.

16. Rusan, M., Klug, T. E., Ovesen, T.: An overview of the microbiology of acute ear, nose and throat infections requiring hospitalisation. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 28, 2009, 3, s. 243-251.

17. Simons, J. P., Branstetter IV, B. F., Mandell, D. L.: Bilateral peritonsillar abscesses: case report and literature review. Am J Otolaryngol, 27, 2006, 6, s. 443-445.

18. Tachibana, T., Orita, Y., Abe-Fujisawa, I. et al.: Prognostic factors and effects of early surgical drainage in patients with peritonsillar abscess. J Infect Chemother, 20, 2014, 11, s. 722-725.

19. Windfuhr, J. P., Zurawski, A.: Peritonsillar abscess: remember to always think twice. Eur Arch Otorhinolaryngol, 273, 2016, 5, s. 1269-1281.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×