Hormonálně aktivní ektopický estesioneuroblastom u pediatrické pacientky


Hormonally Active Ectopic Esthesioneuroblastoma in a Pediatric Patient

We report a case of a 17-year- old girl who was diagnosed with a rare ectopic ethmoidal esthesioneuroblastoma. The patient presented with idiopathic syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.
She underwent endoscopic surgical resection followed by proton beam therapy and during the 31-month follow-up the patient has remained asymptomatic and free of disease recurrence.

Keywords:

esthesioneuroblastoma – paraneoplastic syndromes – SIADH


Autoři: A. Korpová 1;  I. Stárek 1;  J. Hoza 1;  J. Zapletalová 2;  J. Michálek 3;  R. Salzman 1
Působiště autorů: Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UP a FN Olomouc 1;  Dětská klinika LF UP a FN Olomouc 2;  Ústav klinické a molekulární patologie LF UP a FN Olomouc 3
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 68, 2019, No. 4, pp. 233-236.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

V kazuistice prezentujeme sedmnáctiletou pacientku, u které byl diagnostikován vzácný ektopický estesioneuroblastom vycházející z předních čichových sklípků, který se primárně projevil raritním paraneoplastickým syndromem nadměrné sekrece antidiuretického hormonu. Pacientka podstoupila endoskopickou resekci nádoru a následně terapii protonovým svazkem. Nyní 31 měsíců po ukončení terapie je bez potíží a bez známek recidivy tumoru.

Klíčová slova:

estesioneuroblastom – paraneoplastické syndromy – SIADH

ÚVOD

Estesioneuroblastom (ENB), v anglosaské literatuře označovaný jako olfaktorní neuroblastom, je vzácným zhoubným nádorem sinonazálního traktu, kde představuje asi 3 % všech neoplazií (3). Poprvé byl popsán v roce 1924 Bergerem (1). Tento tumor neuroektodermálního původu vychází z olfaktorického neuroepitelu, normálně se vyskytujícího na lamina cribriformis, horní třetině nosního septa, střední a horní lastuře. V ojedinělých případech může vznikat v jiné lokalitě, pak jej označujeme jako ektopický. Obě formy jsou vzácně spojeny s paraneoplastickými hormonálními syndromy, které mohou být jejich primární, někdy i výlučnou klinickou manifestací. V literatuře bylo dosud referováno jen asi 35 hormonálně aktivních ENB, většinou ve formě jednotlivých kazuistik. Věkový výskyt nádoru je bimodální - a to ve 2. a 6. dekádě, bez prevalence pohlaví (11). V našem sdělení uvádíme případ sedmnáctileté pacientky s ektopickým ENB, jehož jediným projevem byla hyponatrémie, způsobená nadměrnou sekrecí adiuretinu. V diskusi uvádíme i současné názory na terapii tohoto nádoru. 

KAZUISTIKA

Sedmnáctiletá pacientka, bez závažného onemocnění v osobní anamnéze, se dostavila na Dětskou kliniku FN Olomouc pro několik dní trvající cefaleu, vomitus a bolest v epigastriu, současně udávala několikaměsíční adipsii, neuváděla poruchu čichu. Fyzikální pediatrické vyšetření bylo v mezích normy, vyloučili jsme neuroinfekci a nitrolební hypertenzi. V jinak negativních laboratorních nálezech dominovala nápadná euvolemická hyponatrémie (110 mmol/l), která nereagovala na substituční terapii. Vyslovené podezření na syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) potvrdila zvýšená hladina copeptinu (17,3 pmol/l). CT i MRI (obr. 1, obr. 2 a obr. 3) hlavy prokázaly postkontrastně se sytící nádorovou masu v předních čichových sklípcích vlevo, která mírně vyklenovala mediální stěnu očnice vlevo a expanzivně se šířila i do ipsi­laterálního maxilárního a frontálního sinu. Vzhledem k podezření na hormonálně aktivní maligní tumor bylo doplněno celotělové PET/CT (obr. 4), které prokázalo zvýšenou akumulaci glukózy zjištěným tumorem.

MR, na T2 sekvencích tumorózní masa v předních
etmoidech vlevo o rozměrech 18x8x27 mm.
Obr. 1. MR, na T2 sekvencích tumorózní masa v předních etmoidech vlevo o rozměrech 18x8x27 mm.

MR, na T1 sekvencích hyposignální a postkontrastně se
nehomogenně sytící masa.
Obr. 2. MR, na T1 sekvencích hyposignální a postkontrastně se nehomogenně sytící masa.

MR, T1 sekvence, koronární řez.
Obr. 3. MR, T1 sekvence, koronární řez.

PET/CT vyšetření s akumulací glukózy v předních čichových
sklípcích vlevo.
Obr. 4. PET/CT vyšetření s akumulací glukózy v předních čichových sklípcích vlevo.

Pro podezření na ENB jsme přistoupili k probatorní excizi z tumoru, který se při endoskopickém vyšetření jevil jako křehká, kontaktně krvácející masa granulovaného povrchu. Nádor byl resekován transnazálně pod endoskopickou kontrolou. Makroskopicky kompletní resekce byla ztížena křehkou strukturou, a tím rozpadem tumorózní tkáně. Histopatologická diagnóza odebraného vzorku vyzněla jako dobře diferencovaný ENB s nízkou proliferační aktivitou (Hyams grade I) (obr. 5, obr. 6). Jeden měsíc po chirurgické resekci následovalo provedení scintigrafie metajodbenzylguanidinem (MIBG) k vyloučení možných reziduí hormonálně aktivního nádoru. Výsledek vyšetření byl negativní, avšak vzhledem k fragmentaci chirurgického specimen, znemožňující spolehlivé posouzení resekčních okrajů, následovala adjuvantní protonová radioterapie. Měsíc po jejím ukončení si pacientka znovu stěžovala na cefaleu a nauzeu. Při zjištěné hyponatrémii (126 mmol/l) jsme vyslovili podezření na perzistenci tumoru. Tato byla při nejednoznačném kontrolním MRI vyšetření vyloučena endoskopií a negativní probatorní excizí v místě primární lokalizace tumoru. Po infuzní terapii diuretiky došlo k elevaci hladiny sodíku do fyziologické normy. Po dalších 30 měsících je pacientka bez klinických, radiologických i laboratorních známek recidivy onemocnění.

Vysoce celulární nádor tvořený splývajícími lobuly
z drobných buněk s malým množstvím cytoplazmy a okrouhlými
jádry, bez zřetelných nukleolů a prakticky bez mitotické aktivity.
Barvení hematoxylin-eosin.
Obr. 5. Vysoce celulární nádor tvořený splývajícími lobuly z drobných buněk s malým množstvím cytoplazmy a okrouhlými jádry, bez zřetelných nukleolů a prakticky bez mitotické aktivity. Barvení hematoxylin-eosin.

V imunohistochemickém vyšetření nádorové buňky
exprimují neurogenní a neuroendokrinní markery MAP2, NSE, synaptofyzin
a chromogranin. Pozitivita MAP2.
Obr. 6. V imunohistochemickém vyšetření nádorové buňky exprimují neurogenní a neuroendokrinní markery MAP2, NSE, synaptofyzin a chromogranin. Pozitivita MAP2.

DISKUSE

ENB je vzácným maligním nádorem, který se na celkovém počtu sinonazálních tumorů podílí asi 3 %. Predilekčně vyrůstá z olfaktorického neuroepitelu, lokalizovaného na lamina cribriformis, horní a střední lastuře a horní třetině septa (4). Ve své raritní ektopické formě bývá tento nádor lokalizován mimo oblast čichového epitelu. Do současné doby bylo ve světové literatuře zaznamenáno pouze 21 případů, postihujícících dolní nosní průduch, paranazální dutiny, nosohltan, petrózní apex, hypofýzu, oblast klivu a pterygopalatinální jámu (13).

Názory na původ ektopického ENB nejsou jednotné. Wirsig-Weichman předpokládá, že tento nádor vychází z terminálního nervu, který má embryologicky úzký vztah k čichovému ústrojí (22). Zappia uvádí teorii geneticky zablokované migrace buněk čichové plakody přes lamina cribriformis v rámci Kallmanova syndromu, charakterizovaného chyběním olfaktorního bulbu a hypoplazií hypofýzy (25). Plauzibilním vysvětlením je i přítomnost buněk autonomních ganglií v paranazálních dutinách (15). V případě naší pacientky vyrůstal tumor z olfaktorického epitelu předních čichových sklípků. Tato ektopie je zřejmě reliktem fylogeneze čichového labyrintu. Jeho sliznice, derivující z olfaktorické plakody, kryje u nižších živočišných druhů celý rozsáhle vyvinutý etmoido-turbinální komplex. U člověka pak smyslový epitel ustupuje a zůstává omezen jen na výše uvedená místa (10).

„Ortotopický” ENB se manifestuje nosními symptomy. Při prorůstání do orbity a/nebo intrakrania dochází k poruše vizu a neurologické symptomatologii (5). Místní klinické projevy ektopických ENB jsou dány jejich origem a rozsahem.

ENB mohou být raritně provázeny paraneoplastickými syndromy. Ponejvíce se jedná o nekontrolovanou sekreci antidiuretického hormonu. V literatuře bylo do roku 2015 popsáno 35 případů, z nichž jenom 3 byly ektopické (12). Méně častá je produkce adrenokortikotropního, ojediněle i jiných hormonů (12). Hormonální sekrece těchto nádorů nijak nesouvisí s jejich diferenciací a klinickým stadiem (20).

U naší pacientky byly jediným projevem onemocnění potíže související s SIADH. I když je tento syndrom nejčastěji způsoben jinými malignitami, především malobuněčným karcinomem plic (18), v rámci diferenciální diagnostiky paraneoplastických syndromů musíme vždy uvažovat i o možnosti ENB.

U ortotopických ENB dochází k uzlinovým metastázám u 20 - 25 % případů (24), k orgánovým metastázám (plíce, játra, oko, příušní žláza, centrální nervový systém, slezina, prs, ovaria, nadledviny) v 8 % (2, 7). Analogické informace, týkající se ektopických forem ENB, jsou při jejich raritním výskytu velmi omezené. V dostupné literatuře nacházíme jediný případ metastatického rozsevu při ENB petrózního apexu (9).

Biologické chování, a tím i prognóza ortotopických i ektopických ENB je dána histopatologickým gradingem (8). Pětileté přežití u high grade tumorů, vykazujících lokální agresivitu, postižení lymfatických uzlin a leptomeningů (14), činí 20 % (6). U low grade nádorů dochází k pozdním lokoregionálním rekurencím (14) a jejich pětileté přežití dosahuje 56 % (6).

Klíčovou roli pro určení rozsahu nádoru hrají zobrazovací metody – CT a MRI (5). Pro klinický staging ortotopických forem ENB bylo vypracováno několik klasifikací, vycházejících ze zobrazovacích metod (Dulguerov – Calcaterra, Biller) (16), v klinické praxi zůstává nejužívanější Kadishova klasifikace modifikovaná Moritou (16). Tyto klasifikace však pro variabilní lokalitu ektopických ENB nemohou být použity.

Pro vzácný výskyt ortotopického a zejména ektopického ENB neexistují terapeutické doporučené postupy. Pro obě varianty (23) je za zlatý standard léčby považována chirurgická resekce s adjuvantní radioterapií (17, 21). Přínos chemoterapie v léčbě ENB není podpořen dostatečným množstvím dat a zůstává tak nejasný. Některé studie uvádějí její možný benefit u pacientů s lokálně pokročilými nádory a/nebo uzlinovými metastázami (24). Elektivní krční disekce nejsou v léčbě ENB doporučovány. Podle některých autorů je u cN+ pacientů indikována terapeutická krční disekce a následná radioterapie (24).

ENB vykazuje vysoké riziko pozdní rekurence, k níž obvykle dochází během 4 let po ukončení léčby. Rimmer ve své práci popisuje výskyt po 19 letech (19). Proto je nutný celoživotní follow-up (19).

ZÁVĚR

ENB řadíme mezi vzácné maligní neoplazie sinonazálního traktu. Velmi raritní je jeho ektopická forma, která však nevykazuje horší prognózu. Terapie obou forem se neliší. Výjimečně se může ENB manifestovat paraneoplastickými syndromy. Na toto onemocnění musíme vždy pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky SIADH neznámého původu.

Poděkování

Práce byla podpořena institucionální podporou MZ ČR – RVO (FNOL 00098892) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2018-06.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Alena Korpová

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: Alena.Korpova@fnol.cz


Zdroje

1. Berger, L., Richard, D.: L’esthesioneuroepitheliome Olfactif. Bull Assoc Franc Etude Cancer, 13, 1924, s. 410-412.

2. Bradley, P. J., Jones, N. S., Robertson, I.: Diagnosis and management of esthesioneuroblastoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 11, 2003, 2, s. 112-118.

3. Broich, G., Pagliari, A., Ottaviani, F.: Esthesioneuroblastoma: a general review of the cases published since the discovery of the tumour in 1924. Anticancer Res, 17, 1997, 4A, s. 2683-2706.

4. Chen, R. C., Kachramanoglou, C., Li, D. et al.: Anatomy and cellular constituents of the human olfactory mucosa: A review. J Neurol Surg B Skull Base, 75, 2014, 5, s. 293-300.

5. Dublin, A. B., Bobinski, M.: Imaging characteristics of olfactory neuroblastoma (Esthesioneuroblastoma). J Neurol Surg B Skull Base, 77, 2016,1, s. 1-5.

6. Dulguerov, P., Allal, A. S., Calcaterra, T. C.: Esthesioneuroblastoma: a meta-analysis and review. Lancet Oncol, 2, 2001, 11, s. 683-690.

7. Franklin, D., Miller, R. H., Bloom, M. G. K. et al.: Esthesioneuroblastoma metastatic to the trachea. Head Neck Surg, 10, 1987, 2, s. 102-106.

8. Holmes, M., Su, S. Y., Bell, D.: Ectopic primary olfactory neuroblastoma of the maxillary sinus. Ann Diagn Pathol, 22, 2016, Jun, s. 45-48.

9. Chacko, G., Chandi, S. M., Chandy, M. J.: Primary sphenoid and petrous apex esthesioneuroblastoma: Case report. Br J Neurosurg, 12, 1998, 3, s. 264-266.

10. Jankowski, R., Rumeau, C., Nguyen, D. T. et al.: Updating nasalization: From concept to technique and results. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 135, 2018, 5, s. 327-334.

11. Klepin, H. D., McMullen, K. P., Lesser, G. J.: Esthesioneuroblastoma. Curr Treat Options Oncol, 6, 2005, 6, s. 509-518.

12. Kunc, M., Gabrych, A., Czapiewski, P. et al.: Paraneoplastic syndromes in olfactory neuroblastoma. Contemp Oncol (Pozn), 19, 2015, 1, s. 6-16.

13. Leon-Soriano, E., Alfonso, C., Yebenes, L. et al.: Bilateral synchronous ectopic ethmoid sinus olfactory neuroblastoma: A case report. Am J Case Rep, 17, 2016, 2, s. 268-273.

14. Malouf, G. G., Casiraghi, O., Deutsch, E. et al.: Low- and high-grade esthesioneuroblastomas display a distinct natural history and outcome. Eur J Cancer, 49, 2013, 6, s. 1324-1334.

15. Matsunaga, M., Nakagawa, T., Sakamoto, T. et al.: Sphenoid esthesioneuroblastoma arising from the hindmost olfactory filament. Auris Nasus Larynx, 42, 2015, 2, s. 170-172.

16. Morita, A., Ebersold, M. J., Olsen, K. D. et al.: Esthesioneuroblastoma: prognosis and management. Neurosurgery, 32, 1993, 5, s. 706-714.

17. Ow, T. J., Hanna, E. Y., Roberts, D. B.: Optimization of long-term outcomes for patients with esthesioneuroblastoma. Head Neck, 36, 2014, 4, s. 524-530.

18. Parrilla, C., Lucidi, D., Petrone, G. et al.: Idiopathic SIADH in young patients: don‘t forget the nose. Acta Otorhinolaryngol Ital, 37, 2017, 1, s. 76-79.

19. Rimmer, J., Lund, V. J., Beale, T. et al.: Olfactory neuroblastoma: a 35-year experience and suggested follow-up protocol. Laryngoscope, 124, 2014, 7, s. 1542-1549.

20. Senchak, A., Freeman, J., Ruhl, R. et al.: Low-grade esthesioneuroblastoma presenting as SIADH: A review of atypical manifestations. Case Rep Otolaryngol, 2012; 2012: 582180.

21. Unger, F., Haselsberger, K., Walch, C. et al.: Combined endoscopic surgery and radiosurgery as treatment modality for olfactory neuroblastoma (esthesioneuroblastoma). Acta Neurochir (Wien), 147, 2005, 6, s. 595-602.

22. Wirsig-Wiechmann, C. R., Oka, Y.: The terminal nerve ganglion cells project to the olfactory mucosa in the dwarf gourami. Neurosci Res, 44, 2002, 3, s. 337-341.

23. Wormald, R., Lennon, P., O‘Dwyer, T. P.: Ectopic olfactory neuroblastoma: report of four cases and a review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol, 268, 2011, 4, s. 555-560.

24. Zanation, A., Ferlito, A., Rinaldo, A. et al.: When, how and why to treat the neck in patients with esthesioneuroblastoma: A review. Eur Arch Otorhinolaryngol, 267, 2010, 11, s. 1667-1671.

25. Zappia, J. J., Bradford, C. R., Winter, P. H. et al.: Olfactory neuroblastoma associated with Kallman‘s syndrome. J Otolaryngol, 21, 1992, 1, s. 16-19.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více