Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie tonzil u dětí

Souhrn

Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie (RFITT) je minimálně invazivní elektrochirurgická technika používaná k redukci objemu tkáně. Cílem práce bylo stanovení účinnosti a bezpečnosti RFITT tonzil u dětí.

U 62 dětí byla indikována RFITT tonzil, případně s endoskopickou adenotomií, pro obstrukci horních dýchacích cest (HDC) a hypertrofii patrových tonzil. Soubor pacientů byl rozdělen na 2 skupiny. Do první skupiny byli zařazeni pacienti s provedenou RFITT tonzil a endoskopickou adenotomií. Do druhé pacienti s provedenou RFITT tonzil a endoskopickou revizí nosohltanu bez nutnosti adenotomie.

Sledován byl výskyt perioperačních komplikací, záněty horních dýchacích cest, velikost tonzil a příznaky obstrukce HDC před operací a při kontrole. Nebyla zaznamenána vážnější komplikace. Krvácení bylo minimální. Zánětlivé komplikace se nevyskytly. U většiny pacientů došlo k výraznému zmenšení velikosti tonzil a k ústupu klinických příznaků obstrukce HDC. Nebyl zaznamenán výraznější rozdíl mezi oběma skupinami.

Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie systémem Celon je vysoce bezpečná metoda redukce objemu tonzil s nízkou morbiditou pro dětské pacienty. Při správné technice je efektivní v odstranění příznaků obstrukce horních dýchacích cest.

Klíčová slova:
hypertrofie tonzil, tonzilotomie, radiofrekvenčně indukovaná termoterapie.

ÚVOD

Radiofrekvenčně indukovaná termoterapie (RFITT) je minimálně invazivní elektrochirurgická technika s kontrolovatelným termickým působením používaná k redukci objemu tkáně. Je metodou již léta úspěšně využívanou v obecné chirurgii, zejména v ablaci jaterních metastáz (24). S pokračujícím širším uplatněním se v posledních létech významně uplatnila i v oblasti chirurgie hlavy a krku. V terapii chrápání a lehkých forem OSAS (obstrukčního syndromu spánkové apnoe) byla poprvé použita v roce 1998, tehdy se jednalo o monopolární systém (21).

Princip v současnosti nejvíce používané metody spočívá v inzerci bipolární sondy do tkáně a aplikaci vysokofrekvenčního elektrického proudu, který probíhá pouze v omezeném úseku mezi dvěma elektrodami. Dochází k termickému působení na okolní tkáň, a tím k postupnému zvýšení odporu tkáně, který je trvale přístrojem monitorován. Při dosažení požadované úrovně odporu je další aplikace automaticky zastavena.

Pro hypertrofii tonzil se provádí buď jejich úplné odstranění (tonzilektomie) nebo částečné odstranění – zmenšení (tonzilotomie). Dříve častější zákroky ve smyslu jednostranné tonzilektomie byly opuštěny pro následnou výraznou hypertrofii ponechané patrové mandle. Hypertrofická tonzila se potom posunuje mediálně a v brzké době pozitivní efekt jednostranné tonzilektomie vymizí. Popisuje se i změna dynamiky a postavení jazyka v ústech (15). Oboustranná tonzilektomie velmi efektivně řeší hypertrofii tonzil. Je však metodou velmi diskutovanou mnohými pediatry a imunology, v neposlední řadě potom následně i rodiči.

Pro tonzilotomii bylo vyvinuto a je používáno několik metod. Lze provést prosté seříznutí části tonzily klasickým skalpelem nebo elektronožem. Tyto techniky jsou však doprovázeny větším peroperačním krvácením, pooperační bolestivostí, případně zánětlivými komplikacemi. Morbiditou se tak mohou blížit tonzilektomii (18). Její snížení se podařilo zavedením CO₂ laserové tonzilotomie, která je pozitivně přijímána i pro dobré funkční výsledky (5, 13, 16, 27).

V posledních létech se stále více prosazují techniky radiofrekvenční intersticiální chirurgie. Principem metody je submukózní aplikace vysokofrekvenčního proudu, který indukuje vznik termického poškození a tkáňové nekrózy. Nekrotická tkáň je následně v tonzile vstřebána, bez vzniku fibrózy, se zachováním původní histologické stavby (26). V otorinolaryngologii je metoda využívána zejména k submukózní aplikaci do oblasti tonzil, měkkého patra, kořene jazyka a dolních skořep při terapii obstrukce horních dýchacích cest, syndromu spánkové apnoe a ronchopatie. Využívá se efektu zmenšení objemu a zpevnění termicky ošetřené tkáně.

V současné době je k dispozici několik systémů. Energetický vstup může být tzv. kontrolovaný nebo nekontrolovaný, může se jednat o monopolární nebo bipolární působení elektrického proudu. U kontrolovaných systémů je aplikace automaticky ukončena po dosažení určité hodnoty teploty nebo odporu tkáně. Systém Somnus (Somnus, Gyrus ENT, Bartlett, USA) je monopolární systém pracující na frekvenci 456 kHz. Na rozdíl od klasické elektrokoagulace, kde teploty dosahují přes 500 ŻC, Somnus generuje teploty do maximálně 100 ŻC a aplikuje přesné množství energie k dosažení předem nastaveného výkonu (teploty) operatérem. Systém Celon je bipolární, nevyžaduje tedy neutrální elektrodu jako předchozí. K automatickému vypnutí dochází po dosažení přednastavené hodnoty odporu tkáně. Během přísunu energie o frekvenci 470 kHz dochází k odpařování vody v tkáních, tím se zvyšuje jejich odpor. Nastavení vysokého výkonu energie tento proces urychluje, a proto vzniká menší objem ošetřené tkáně. Z toho vyplývá, že u větších lézí je třeba použít menšího výkonu po delší čas, který je však přístrojem nastaven automaticky dle dosažení odporu. Zahřáním tkáně dochází k její nekróze. Efekt není bezprostřední. V prvních 48 hodinách tkáň reaguje vznikem edému, dochází k přechodnému zvětšení objemu tonzil přibližně o 20 % (11). V průběhu následujících týdnů dochází ke vstřebání nekrotické tkáně, tím ke zmenšení objemu a ke zpevnění ošetřeného orgánu. Vzhledem k submukózní aplikaci je výkon zatížen minimální bolestivostí. U nekontrolovaných systémů aplikace energie do tkáně není automaticky ukončena přístrojem, ale probíhá tak dlouho a v takové míře, jak si přeje operatér. Proto je nutná pro bezpečnost výkonu jistá vyšší zkušenost operatéra. K dispozici jsou na trhu například Plasma Coblation System (ENTec, Arthrocare, USA) nebo Ellman (Ellman International, Oceanside, USA) (11).

Cílem této studie bylo stanovení účinnosti a bezpečnosti RFITT tonzil u dětí.

METODY

Soubor 62 dětí, které podstoupily operační výkon pro obstrukci horních dýchacích cest, byl sledován v retrospektivní studii. Hodnoceno bylo období 1. 9. 2006 - 31. 12. 2007. Indikace k výkonu byla postavena na přítomnosti příznaků obstrukce horních dýchacích cest a nálezu hypertrofie patrových tonzil. Byla indikována radiofrekvenční termoterapie patrových mandlí a při nálezu obturace nosohltanu adenoidní vegetací zároveň s provedením endoskopické adenotomie. Revize nosohltanu rigidní optikou byla pak provedena vždy během výkonu i při negativním předchozím nálezu zvětšené nosní mandle. Všechny zákroky byly provedeny v celkové anestezii se zajištěním dýchacích cest laryngeální maskou nebo endotracheální intubací.

K radiofrekvenční ablaci byl použit přístroj Celon firmy Olympus a sonda typu ProSleep. Po nasazení rozvěrače typu Dingman či Davis-Boyle odpovídajícího rozměru byl nejprve proveden výkon v oblasti nosohltanu (endoskopická adenotomie nebo revize nosohltanu). Poté byla sonda ProSleep zavedena do tkáně hypertrofické tonzily v 3-5 bodech ve vzdálenosti 1 cm a v každém vpichu aplikován radiofrekvenční proud o výkonu 7W. Aplikace byla ukončena automaticky přístrojem po dosažení požadovaného efektu v tkáni, a tím odpovídající hodnoty odporu. Ukončení aplikace je avizováno zvukovým signálem. Výkon byl prováděn pod clonou antibiotik (penicilinové či cefalosporinové řady, event. makrolidy). Případné bolesti byly tlumeny podáním paracetamolu. První pooperační den byli pacienti propuštěni do domácího ošetření. Antibiotika byla podávána obvykle 5 dní. ORL kontrola byla prováděna 7., 30. a 60. den po operaci.

Soubor pacientů byl rozdělen na 2 skupiny. Do první skupiny byli zařazeni pacienti, u nichž byla provedena RFITT tonzil a endoskopická adenotomie. Do druhé skupiny pacienti, u nichž byla provedena RFITT tonzil a endoskopická revize nosohltanu bez nutnosti adenotomie. Sledovali jsme výskyt peroperačních a pooperačních komplikací (zejména krvácení, bolest, zánětlivé komplikace). Další hodnocení výsledků probíhalo pomocí dotazníku, v němž bylo zahrnuto datum operace, věk při operaci, pohlaví operanta, dále anamnestická data se zaměřením na poruchy imunity, alergie, speciálně potravinové alergie, předchozí operace, výskyt zánětů horních dýchacích cest, speciálně tonzilitid před výkonem a v období po výkonu. Dále byla sledována velikost tonzil před operací a při kontrole. K hodnocení velikosti tonzil byla použita klasifikace, kterou shrnují tabulka 1 a obrázek 1. Byla vytvořena s ohledem na praktičnost a použitelnost v klinické praxi. Dále byla hodnocena intenzita chrápání, množství apnoických pauz, vliv na výskyt zánětů horních dýchacích cest, speciálně tonzilitid. Na závěr byla hodnocena spokojenost rodičů s výsledkem operace. Obě skupiny byly hodnoceny zvlášť a poté celý soubor dohromady. Předoperační a pooperační hodnoty byly zpracovány za použití statistického programu Statistica 6.0 Cz. Všichni operanti byli klinicky vyšetřeni spolu s vyplněním dotazníku v průběhu ledna 2008.

VÝSLEDKY

Soubor pacientů tvořilo 62 dětí. Nejmladšímu dítěti bylo 2,5 roku, nejstaršímu 17 let, průměrný věk v souboru byl 6,13 let; 34 chlapců a 28 děvčat. V první skupině A, která podstoupila spolu s RFITT tonzil i endoskopickou adenotomii, bylo 34 dětí, 15 děvčat a 19 chlapců. Průměrný věk pacientů byl 5,15 let. Ve druhé skupině B (pouze s endoskopickou revizí nosohltanu) bylo 28 dětí (z toho u dvou pacientů byl proveden výkon ve dvou sezeních), 13 děvčat a 15 chlapců. Průměrný věk pacientů ve skupině byl 7,15 let. 21 pacientů z této skupiny podstoupilo v minulosti adenotomii (7 z nich 2-4x i na jiných pracovištích) (tab. 2).

U žádného výkonu nebyla zaznamenána vážnější komplikace. Krvácení u všech operací bylo minimální a nevyžadovalo cílenou hemostázu. Pooperačně byl vždy jednorázově podán paracetamol, poté již nebyla analgezie nutná pro absenci bolesti. Zánětlivé komplikace taktéž nebyly zaznamenány. U jednoho chlapce, který měl předoperačně hypertrofii tonzil 4. stupně, bylo nutné systémové podání kortikosteroidů pro zhoršené dýchání během několika hodin po výkonu při zvětšení objemu tonzil. Byl propuštěn druhý pooperační den ve stabilizovaném stavu, u všech ostatních dimise proběhla první pooperační den. Při hodnocení dotazníků a klinické kontrole byl nejkratší odstup od operace 5 týdnů, nejdelší potom 16 měsíců. Průměrná doba od operace byla 8,82 měsíce.

V celém soboru i v obou podskupinách A, B došlo k zmenšení velikosti tonzil, redukci chrápání a apnoických pauz. Předoperační a pooperační hodnoty jsou statisticky významně signifikantně odlišné. Výsledky sledovaných parametrů jsou přehledně zaznamenány v tabulkách 3-5. Pooperačně nedošlo ve sledovaném období k zvýšenému výskytu zánětlivých projevů v oblasti tonzil a nosohltanu.

DISKUSE

V práci jsme hodnotili soubor 62 dětí. Počet pacientů je dostatečně vysoký k získání validních výsledků a odpovídá průměrně souborům jiných autorů. Doba sledování byla průměrně 8,8 měsíců, nejkratší potom 5 týdnů. K ustálení definitivní velikosti tonzil po radiofrekvenčně indukované termoterapii je třeba 3-5 týdnů (20). Proto je k hodnocení velikosti tonzil doba sledování dostatečná. Neprokázali jsme zvýšený výskyt zánětů horních dýchacích cest a zvláště tonzilitid. Zde je však výše zmíněná doba sledování příliš krátká a nedostatečná k validnímu zhodnocení. V krátkodobém horizontu lze však říci, že nedochází k zvýšenému výskytu fokálních infekcí (paratonzilárních či fokálních abscesů). Taktéž lze bezpečně hodnotit peroperační a pooperační komplikace, které jsme prakticky nezaznamenali. Bolest, krvácení či infekce se v našem souboru nevyskytly, což odpovídá zkušenostem jiných autorů (4, 7, 8, 20, 28).

Celý soubor byl rozdělen do dvou částí k vyloučení zkreslení výsledků RFITT současně prováděným výkonem endoskopické adenotomie. Celkové výsledky z hlediska účinnosti metody jsou velmi podobné. Většina autorů provádí tonzilotomii současně s adenotomií, je-li prokázána obstrukce nosohltanu (8, 11, 15, 28). Velká většina dětí (21 z 28) ze souboru B (tedy pouze s endoskopickou revizí nosohltanu bez nutnosti adenotomie) podstoupila adenotomii dříve. Přetrvávání obtíží při hypertrofii krčních mandlí v našem souboru odpovídá všeobecně přijímanému faktu v literatuře, že pouhá adenotomie je nedostatečným výkonem při chrápání a OSAS (15). U pacientů indikovaných k adenotomii by tedy měl být proveden při hypertrofii krčních mandlí zároveň zákrok na tonzilách v jedné době. Zamezíme tím nejen přetrvávání obtíží, ale zároveň nutnosti dalšího zákroku v celkové anestezii.

Hodnocení obtíží, chrápání a výskytu příznaků OSAS probíhalo v naší studii formou dotazníku rodičům a klinickým vyšetřením. Vyšetření polysomnografické nebylo prováděno zejména pro jeho omezenou dostupnost. Provádí se běžně u dospělých pacientů, u dětí je praktikováno spíše výjimečně. Jedná se zároveň o nemalou zátěž malých pacientů, zejména psychickou. Při prokázané vysoké účinnosti adenotonzilektomie u chrápání a OSAS a zároveň nízké morbiditě výkonu (zvláště při použití techniky tonzilotomie) je u dětí otázkou přínos paušální předoperační polysomnografie. Účinnost zákroku u OSAS je v literatuře udávaná od 78 do 100 % (pokles apnoického-hypopnoického indexu pod 5), u prostého chrápání je to potom 90-95 % (11). V našem souboru byla účinnost v redukci chrápání 98%. Na základě uvedených údajů lze indikaci chirurgického výkonu provádět na podkladě klinického vyšetření a polysomnografii vyhradit vybraným případům, zejména u špatné korelace klinického nálezu a obtíží dítěte (19). Hodnocení velikosti tonzil jsme prováděli pomocí vlastní klasifikace, která byla inspirována klasifikací několika autorů a modifikována k zvýšení přehlednosti a snadnějšímu použití v praxi (obr. 1) (4, 11, 25). Někteří autoři používají k hodnocení velikosti sonografické vyšetření , které je objektivnější a přesnější, v konečném důsledku však nehraje přesný rozměr velkou roli, hlavně pro funkční výsledky a klinické obtíže pacienta (15, 20). U dětí zde opět přichází v úvahu zátěž dalším vyšetřením, které ač je nebolestivé a neinvazivní, představuje pro dítě jistě stres, časovou a jinou zátěž.

Techniky a rozsah operací patrových tonzil se různí. Úplné odstranění mandlí mnohdy naráží na odpor pediatrů a imunologů a její indikace při absenci zvýšené frekvence tonzilitid je velmi sporná. Jednostranná tonzilektomie byla doporučována v minulosti zejména u pacientů do 4 let věku. Dochází však ke kompenzatorní hypertrofii druho-stranné tonzily, změnám postavení jazyka v ústní dutině a často k následnému opětovnému rozvoji OSAS. Proto se od této metody ustupuje (15). Při chrápání a OSAS je většinou pracovišť prováděna oboustranná tonzilektomie (adenotonzilektomie) (2, 11, 15). Oboustranná tonzilektomie je však zatížena větším rizikem krvácení, dále pooperační bolestivostí a nutností několikadenní hospitalizace. Proto se uplatňují ve zvýšené míře parciální výkony – tonzilotomie. Lze použít klasickou chirurgickou techniku seříznutí části tonzily skalpelem nebo elektronožem. Z hlediska krvácení peroperačního a pooperační bolestivosti však nevykazuje výrazné výhody oproti tonzilektomii a morbiditou se blíží tonzilektomii (18).

Proto byly rozvinuty metody, které snižují peroperační a pooperační zátěž pacientů, zejména dětí. Velkého rozšíření dosáhla zejména tonzilotomie pomocí CO₂ laseru. Dobré zkušenosti jsou vykazovány jak z hlediska morbidity, tak z hlediska funkčních výsledků. Autoři se vesměs shodují v nižší zátěži, menší krvácivosti i pooperační bolesti při použití CO₂ ve srovnání s klasickou tonzilektomií. Dlouhodobé výsledky jsou srovnatelné u obou metod. (5, 9, 13, 14, 16, 22). Pro tonzilotomii i tonzilektomii lze použít koblační systém. Jedná se o radiofrekvenční přístroj s volně nastavitelným výkonem. Výsledky ablační tonzilektomie a tonzilotomie jsou srovnatelné, bez profitu v pooperačním průběhu a dlouhodobých výsledcích (1, 6).

U většiny dětí byl proveden výkon v jednom sezení s dostatečným efektem snížení objemu tonzil. To odpovídá výsledkům ostatních autorů, zmenšení objemu tonzil je udáváno mezi 40-75 % (4, 8, 11, 20, 28). Výsledky různých radiofrekvenčních systémů (Celon, Somnus atd.) jsou obdobné (11). U 2 dětí v našem souboru 62 pacientů (obě ve skupině B) nebylo zmenšení patrových tonzil po prvním sezení dostatečné, pro přetrvávající chrápání podstoupily 2. sezení RFITT, po němž došlo k vymizení chrápání a apnoických pauz. Tento postup je aplikován i na jiných pracovištích (26). U žádného pacienta v našem souboru nebyla indikována tonzilektomie pro zánětlivé komplikace či zvětšení objemu tonzil, v literatuře je tato indikace popsána (3).

Nespokojenost s výsledkem operace byla udávána v jednom případě v obou skupinách. Ve skupině A u tříletého chlapce. Klinicky došlo ke zmenšení tonzil a ústupu chrápání, přetrvávala vysoká nemocnost, z níž nespokojenost pramenila. Jednalo se o pacienta s perzistentní polyvalentní alergií a imunodeficitem. Ve skupině B u desetiletého chlapce 5 měsíců po 1. sezení RFITT přetrvávala hypertrofie patrových tonzil (zmenšení ze stupně 4 na stupeň 3). Pacient je obézní, zjištěna oboustranná sekretorická otitida. Byl indikován k druhému sezení RFITT, oboustranné tympanostomii, doporučeno snížení tělesné hmotnosti, přešetření alergologem.

ZÁVĚR

Z výsledků našeho souboru vyplývá, že redukce objemu tonzil pomocí radiofrekvenčně indukované termoterapie systémem Celon je pro dětské pacienty vysoce bezpečná metoda s nízkou morbiditou. Při správné technice použití je i efektivní v odstranění příznaků obstrukce horních dýchacích cest při hypertrofii tonzil. Při indikaci je třeba opatrnosti u dotýkajících se tonzil pro nebezpečí pooperačních dechových obtíží. Hospitalizace pacientů do prvního pooperačního dne je vhodná.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR9474-3.

MUDr. Petra Příhodová

ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s.,

Nemocnice Středočeského kraje

Máchova 400

256 01 Benešov u Prahy

e-mail: petranepetra@seznam.cz