Cizí tělesa v ORL oblasti u dětí


Foreign Bodies in ORL Area in Children

Foreign bodies (FB) in ORL are usually encountered in children only. Under general anesthesia (GA) FB should be removed in non-collaborating children or in cases of wedged FB in external auditory duct or nasal cavity as well as all foreign bodies from lower respiratory pathways or esophagus.

Foreign bodies get into the ear mostly accidentally, mainly during ear sanitation. Our retrospective study of the period of 2000 to 2006 has paid attention to 308 patients examined for suspected foreign body in the ear. These were 107 girls and 201 boys on the mean age of 7.5 year. A foreign body was found in 279 cases. Inorganic foreign bodies were most frequent. In 12 cases the foreign body had to be removed under GA.

Nasal foreign bodies occur also in younger children, most often at the preschool age. In the period of observation, 674 patients have been examined on the whole and a foreign body was found and subsequently extracted in 528 patients. These were 246 boys and 282 girls at the mean age of 3 years. The FB extraction was performed in outpatients in most cases, only in 14 cases hospitalization proved to be necessary and the extraction was performed under general anesthesia. Again, inorganic foreign bodies are the most frequent ones.

The aspiration of a foreign body represents a life-threatening condition requiring immediate surgical intervention. In the period of observation 158 patients have been treated for suspected foreign body, bronchoscopy in general anesthesia was made in 129 cases and foreign body was found and subsequently extracted in 60 patients From this total there were 68 girls and 88 boys at the mean age of 3.3 year.

Foreign bodies in the swallowing pathways are those which are lodged or wedged in oral cavity, pharynx, esophagus or stomach. Foreign bodies in the swallowing pathway cause the feeling of pressure, pain in the GIT region, irritation to vomiting, impossible swallowing, excessive salivation, rasping, and short-windedness and in cases of possible madiastinitis also subcutaneous emphysema. It the period of observation we have examined a total of 546 patients with suspected FB in the swallowing pathways. In the out-patient department 341 patients suspected for FB in the area of oral cavity, pharynx and hypopharynx have been examined. A FB was removed in 193 patients. The suspected swallowed FB was subject to examination in 205 patients – 95 boys and 110 girls – 55 of which were admitted to hospital for subsequent esophagoscopy in GA. FB was found and subsequently removed from esophagus in 32 patients.

Key words:
foreign body, ear, nasal cavity, respiratory pathways, swallowing pathways.


Autoři: A. Fryčková;  K. Sobotková;  K. Kolejková;  P. Marková;  G. Forstová
Působiště autorů: Klinika dětské ORL LF MU a FN, Brno přednosta prof. MUDr. I. Šlapák, CSc.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 58, 2009, No. 2, pp. 71-78.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cizí tělesa (dále jen CT) v ORL nalézáme převážně u dětí. V celkové anestezii (CA) je nutné CT u dětí odstranit při nespolupráci dítěte nebo v případě zaklíněných CT ve zvukovodu či nosní dutině a také všechna cizí tělesa z dolních dýchacích cest a z jícnu.

Cizí tělesa se do ucha dostávají vesměs náhodně, hlavně při provádění ušní hygieny. Formou retrospektivní studie za období 2000-2006 jsme soustředili 308 pacientů vyšetřených s podezřením na cizí těleso v uchu. Jednalo se o 107 dívek a 201 chlapců v průměrném věku 7,5 let. Cizí těleso bylo nalezeno v 279 případech. Nejvíce byla zastoupena anorganická cizí tělesa. Ve 12 případech muselo být CT odstraněno v CA.

V nose se cizí tělesa vyskytují u dětí mladších, nejčastěji u dětí předškolního věku. Ve sledovaném období bylo celkem vyšetřeno 674 pacientů s podezřením na CT v nose, z toho bylo cizí těleso nalezeno a následně extrahováno u 528 pacientů. Jednalo se o 246 hochů a 282 dívek s průměrným věkem 3 roky. Extrakce CT byla u většiny pacientů provedena ambulantně, jen ve 14 případech byla nutná hospitalizace a extrakce v celkové anestezii. V největším počtu byla opět zastoupena anorganická CT.

Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav, vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Ve sledovaném období bylo ošetřeno 158 pacientů s podezřením na CT, u 129 případů byla provedena bronchoskopie v CA a u 60 pacientů bylo cizí těleso nalezeno a následně extrahováno. Z celkového počtu pacientů bylo 68 dívek a 88 chlapců v průměrném věku 3,3 let.

Cizí tělesa v polykacích cestách jsou předměty, které uvíznou nebo se zaklíní v ústní dutině, hltanu, jícnu nebo žaludku. Cizí tělesa v polykacích cestách způsobují pocit tlaku, bolest v oblasti GIT, dráždění ke zvracení, nemožnost polykání, nadměrné slinění, sípání, krátký dech a při možné mediastinitidě i podkožní emfyzém. Ve sledovaných letech bylo ošetřeno celkem 546 pacientů s podezřením na CT v polykacích cestách. Ambulantně bylo ošetřeno 341 pacientů s podezřením na CT v oblasti ústní dutiny, hltanu a hypofaryngu, CT bylo odstraněno u 193 pacientů. S podezřením na polknutí CT bylo ošetřeno 205 pacientů - 95 chlapců a 110 dívek - z nichž 55 bylo hospitalizováno s následnou ezofagoskopií v CA. CT bylo nalezeno a následně extrahováno z jícnu u 32 pacientů.

Klíčová slova:
cizí tělesa, ucho, nosní dutina, dýchací cesty, polykací cesty.

ÚVOD

Cizí tělesa v uchu nalézáme především u dětí. Příčinou je hra, zvědavost, nevědomost, neposlušnost, snaha si schovat nějaký předmět. U dospělých osob se cizí tělesa do ucha dostávají vesměs náhodně - hlavně při provádění ušní hygieny (zalomená párátka, sirky, uvízlá vata). Další možností je zapadnutá osina či kamínek nebo do zvukovodu vleze hmyz. Cizí těleso bývá do zvukovodu aplikováno i záměrně v rámci „lidového léčitelství“, kdy se do zevního zvukovodu zavádí například kousek cibule nebo česneku. Další příčinou může být i úraz, např. projektil, kovová střepina atd. (20). Ve středouší se cizí těleso ocitá spíše výjimečně, a to při úrazech nebo při defektu bubínku. O iatrogenně vzniklé cizí těleso se může jednat např. při zapadnutí ventilační trubičky (VT) do středouší. Ve zvukovodu se může VT nalézat při jejím spontánním vyloučení z bubínku.

Mezi symptomy vrhající podezření na přítomnost cizího tělesa v uchu patří svědění, pocit tlaku, bolest, výtok, zápach, krvácení, zhoršení sluchu, tinnitus, závratě, ev. reflektorický kašel (21). Nedráždivá, anorganická, oblá cizí tělesa mohou ve zvukovodu zůstat dlouho i bezpříznaková (3). Diagnóza se stanovuje většinou snadno otoskopicky. Může být znesnadněna přítomností cerumenu (17, 18), zduřením stěn zvukovodu, nebo zatlačením CT perforovaným bubínkem do středouší. Extrakce CT se provádí v naprosté většině případů ambulantně, a to ušním háčkem, páčkou, chapáčkem, případně výplachem (22). Méně často je nutná celková anestezie pro závažnost lokálního nálezu nebo nespolupráci dítěte (19). Mezi nebezpečná CT, vyžadující rychlou extrakci, patří baterie do hodinek. Mohou způsobit nekrózu zvukovodu nebo bubínku působením unikajícího alkalického elekrolytového roztoku v kombinaci s přímým útlakem tkání tímto tvrdým předmětem (5). Nepříjemným CT v uchu je živý hmyz, který může svým pohybem způsobovat velkou bolest a úzkost. Před vlastní extrakcí je v takových případech prioritou hmyz nejdříve usmrtit lokálním anestetikem nebo minerálním olejem (1).

Cizí tělesa v nose se u dětí vyskytují velmi často, zejména v předškolním věku, kdy si děti při hrách samy nebo sobě navzájem vkládají nejrůznější malé předměty do nosu. Jedná se nejčastěji o kuličky, korálky, částečky hraček, hrách, kukuřici, kamínky, papír a další předměty (8, 24). Méně často dochází k proniknutí CT do nosu při úraze - zástřely, úlomky skla a podobně. Předměty, zejména kousky potravy, se mohou do nosní dutiny dostat při kýchnutí či zvracení přes choany nebo při čichání. Nosní dutina je u dospělého člověka asi 5 cm vysoká a až 10 cm dlouhá, septem je rozdělena na dvě (zpravidla nestejné) části. Objem každé z nich je asi 7,5 ml. U dětí jsou tyto hodnoty s ohledem na věk přiměřeně menší. Přibližně 1,5 cm od vstupu do nosní dutiny (u dospělého) se nachází nejužší část, tzv. nosní chlopeň. Z laterální stěny nosní dutiny vystupují 3 skořepy, které vymezují nosní průduchy - dolní, střední, horní a společný. Cizí tělesa jsou nalezena v převážné většině jednostranně, umístěna mezi septem a dolní lasturou (11). Zpočátku CT v nose nečiní potíže, po několika hodinách začíná reaktivní otok sliznice a nadměrná sekrece. Chronická CT se projevují nosní neprůchodností a často jednostrannou rýmou se zapáchajícím sekretem, někdy i s příměsí krve. Dlouhodobá cizí tělesa se mohou stát jádrem pro rinolity (7). Většinou se CT odstraňují z nosu snadno, ambulantně, v některých případech přidáváme anemizační nosní kapky nebo lokální anestezii. Extrakci provádíme páčkou nebo chapáčkem. Ve výjimečných případech, při nespolupráci pacienta, je nutná celková anestezie.

Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav, vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Nejčastěji bývají postiženy děti ve věku 1-3 roky. Způsobuje to jejich přirozená zvídavost a objevená schopnost pohybu. Tato skupina dětí často zkoumá předměty orálně a chybějící moláry neumožňují dostatečné rozmělnění tvrdé potravy. Vklouznutí CT z úst do dolních dýchacích cest způsobují nejrůznější situace: mluvení při jídle, hluboký vdech při leknutí, nečekaný pád, smích, pláč. Dolní dýchací cesty začínají v hrtanu, v oblasti rima glotidis. Následuje rovná trachea, pravý a levý hlavní bronchus. Pravý bronchus je kratší, širší a je méně odkloněn od směru průdušnice, proto CT častěji uvíznou právě zde. Z výsledků naší studie vyplývá, že v pravém bronchu uvízla CT v 59 % případů. Lalokové bronchy jsou již v plicní tkáni a vzhledem k jejich malému průměru do nich CT zapadne méně často. Jejich okluze může vést k bronchiektázii nebo atelektáze, které jsou patrné na RTG snímku. Cizí tělesa mohou být buď organická (oříšky, fazole, hrách, mrkev) nebo anorganická (korálek, kamínek, knoflík, šroubek, špendlík). Obecně jsou organická CT nebezpečnější, špatně se extrahují, drolí se, zánětlivé komplikace jsou častější (2, 4). Také záleží na rozměru CT - velká tělesa, která neprojdou mezi hlasivkami, se zaklíní v supraglotis a není-li vykašláno, způsobí akutní asfyxii. Menší, která projdou a jsou větší než hlavní bronchy, tzv. balotují v trachey. Malá tělesa mohou projít do segmentárních bronchů. CT se v dýchacích cestách obyčejně projeví náhlým kašlem, dechovou tísní, cyanózou, bolestí, intermitentním chrapotem, zvracením. Pokud jsou počáteční příznaky jen mírné a cizí těleso zůstane nerozpoznáno, následuje asymptomatické období trvající dny, týdny až měsíce. V tomto období může dojít k zaklínění CT a projeví se chronickým kašlem, opakovanými pneumoniemi, plicním abscesem a bronchiektazií. Tento stav pak často vyžaduje rozsáhlejší chirurgický výkon. Úplná okluze dýchacích cest může způsobit náhlé úmrtí (2). Cizí tělesa v polykacích cestách mohou být lokalizovaná v ústní dutině, hltanu, jícnu nebo žaludku. V ústní dutině to jsou ve většině případů rybí kosti zabodnuté v tonzile, piriformním recesu, valekule, zadní stěně hltanu nebo kořenu jazyka. Vůbec nejčastější lokalizací však je rybí kost v tonzile, kterou lze odstranit za pomocí vhodného nástroje (např. peánových kleští). Cizí tělesa v jícnu jsou předměty, které při pasáži jícnem uvíznou nebo se zaklíní a dále nepostupují. Může jít o cizorodá tělesa, jako např. mince, špendlíky odznaky, knoflíky, zubní protézy, rovnátka nebo jejich části. Dále to mohou být kosti, omylem spol-knuté při jídle, velká sousta potravy, která v jícnu uvíznou a nepostupují dále. CT často nacházíme u malých dětí a starých lidí. Děti při hře vkládají do úst různé předměty a ty při smíchu nebo úleku spolknou (9). Zvláštní skupinu tvoří psychiatričtí pacienti a vězňové, kteří polykají CT záměrně. Cizí tělesa v jícnu se zpravidla projevují prudkou bolestí, která je lokalizována do míst, kde těleso uvízlo (9). Nejčastěji to bývá na krku ve výši dolního okraje hrtanu nebo za hrudní kostí. Dále je přítomna nauzea a dávení, kterým se snaží nemocný CT odstranit. Při úplné blokádě jícnu nastává zvýšená salivace a hromadění slin v ústní dutině, které nemocný vyplivuje. Drobná sousta, kaši a tekutiny polkne nemocný při částečné obturaci jícnu, zatímco při úplné obturaci nepolkne ani vodu. U velkých CT v oblasti Killiánova ústí mohou nastat i dýchací potíže. Tekutá strava a sliny zatékají do hrtanu a průdušnice a následně vyvolávají záchvaty kašle. Některá ostrá CT mohou jícen i poranit, takže se objeví příměs krve ve slinách nebo hemateméza. Jestliže dojde až k perforaci jícnu tělesem, bývají pacienti zchvácení, úzkostní a celkově alterovaní (typická je bolest v zádech), následně se může rozvinout sepse a mediastinitida (9). Objektivním vyšetřením zjistíme palpační bolestivost v místě uvízlého CT v hypofaryngu a u perforačních poranění podkožní enfyzém. V nepřímé laryngoskopii bývají někdy známky poranění hypofaryngu, přítomnost krve nebo sliny nahromaděné v piriformních recesech. Základní ORL vyšetření doplníme vyšetřením rentgenologickým. U většiny pacientů je dostatečný nativní snímek hypofaryngu a jícnu ve dvou pojekcích - boční a předozadní. To nám umožní rozpoznat a lokalizovat kontrastní cizí tělesa. Nekontrastní CT prokazujeme polknutím chomáčku vaty smočeném v kontrastním vstřebatelném roztoku. Ten se zachytí v místě zaklínění CT a většinou je spolehlivě lokalizuje. Při podezření na rupturu jícnu používáme malé množství kontrastní vstřebatelné látky (nejčastěji vodný roztok), je kontraindikováno polykat barvovou kaši, ta může perforaci jícnu zakrýt nebo proniknout do okolní tkáně, identifikace je také pod vrstvou barvové kaše nesnadná. Po stanovení diagnózy a lokalizace přistoupíme k odstranění CT. Většinu CT v polykacích cestách lze odstranit endoskopicky, chirurgické odstranění je indikováno u velkých a komplikovaných CT buď laterální cervikotomií nebo torakotomií. Cizí tělesa se mohou zachytit nad patologickými strukturami a stenózami jícnu. Některá cizí tělesa, zejména jehly a dráty, mohou být částečně lokalizované paraezofageálně. Pro oezofagické odstranění CT používáme pevné kovové tubusy. Zákrok provádíme v celkové anestezii s relaxací. Ostrá CT odstraňujeme opatrně, abychom neporanili nebo neperforovali stěnu jícnu. Snažíme se je protáhnout zavedeným tubusem, rozměrná tělesa se snažíme vtáhnout do tubusu jejich ostrým koncem nebo hranou a odstranit je společně s tubusem. Po odstranění cizího tělesa revidujeme stěnu jícnu a drobná poranění ošetříme. Flexibilní ezofagoskopy jsou k odstranění CT méně vhodné, navíc ostré předměty nelze vtáhnout do lumina přístroje, takže hrozí poranění stěny jícnu. Flexibilní ezofagoskopií je možné většinou odstranit jen menší nekomplikovaná CT jako jsou mince a jim podobná CT (9).

MATERIÁL A METODIKA

Formou retrospektivní studie sedmiletého období 2000-2006 na KDORL FN Brno byly sledovány jednotlivé soubory dětí s CT v uchu, nose, dýchacích a polykacích cestách. Data byla získána z ambulantního programu, chorobopisů a operačních záznamů FN Brno na základě číselných diagnóz a kódů výkonů zdravotní pojišťovny.

Diagnóza byla stanovena na základě:

  1. anamnézy,
  2. ORL vyšetření,
  3. interního vyšetření,
  4. RTG nálezu.

Výsledky byly zpracovány formou tabulek a grafů.

VÝSLEDKY

UCHO: viz grafy 1, 2, 3 a tabulky 1a, 1b.

Stranové umístění cizího tělesa v uchu (v%).
Graf 1. Stranové umístění cizího tělesa v uchu (v%).

Typy CT nalezených v uchu (v %).
Graf 2. Typy CT nalezených v uchu (v %).

Zastoupení věkových skupin pacientů s nálezem CT v uchu.
Graf 3. Zastoupení věkových skupin pacientů s nálezem CT v uchu.

Tab. 1. a. Typy organických cizích těles v uchu. b. Typy anorganických cizích těles v uchu.
a. Typy organických cizích těles v uchu.
b. Typy anorganických cizích těles v uchu.

V těchto létech bylo na KDORL vyšetřeno 308 dětí s podezřením na cizí těleso v uchu. Jednalo se o 107 dívek, 201 chlapců ve věkovém rozpětí 0-19 let, nejčastější věk byl 4 roky. Cizí těleso bylo nalezeno u 279 pacientů, ve 165 případech v pravém, ve 106 případech v levé uchu, v 8 případech oboustranně. U 267 pacientů proběhla extrakce ambulantně, u 12 pacientů za hospitalizace v CA.

NOS: viz grafy 4, 5, 6 a tabulky 2a, 2b.

Počet pacientů s nalezeným CT v nose (v%).
Graf 4. Počet pacientů s nalezeným CT v nose (v%).

Stranové umístění CT v nose (v %).
Graf 5. Stranové umístění CT v nose (v %).

Typy CT nalezených v nose (v %).
Graf 6. Typy CT nalezených v nose (v %).

Tab. 2. a. Typy organických cizích těles v nose. b. Typy anorganických cizích těles v nose.
a. Typy organických cizích těles v nose.
b. Typy anorganických cizích těles v nose.

S podezřením na CT v nose bylo v tomto období vyšetřeno 674 pacientů, z toho bylo cizí těleso nalezeno a následně odstraněno u 528 dětí. Extrakce byla téměř u všech pacientů provedena ambulantně, jen u 14 pacientů byla nutná hospitalizace a extrakce CT v CA. Cizí těleso bylo extrahováno u 282 dívek a 246 chlapců ve věku od 1-15 let, největší počet pacientů byl ve věku 2 let.

DÝCHACÍ CESTY: viz grafy 7, 8, 9 a tabulky 3a, 3b.

Počet pacientů s podezřením na CT v dolních dýchacích cestách (v %).
Graf 7. Počet pacientů s podezřením na CT v dolních dýchacích cestách (v %).

Stranové umístění CT nalezených v dolních dýchacích cestách (v %).
Graf 8. Stranové umístění CT nalezených v dolních dýchacích cestách (v %).

Typy CT nalezených v dolních dýchacích cestách (v %).
Graf 9. Typy CT nalezených v dolních dýchacích cestách (v %).

Tab. 3. a. Typy organických cizích těles v dolních dýchacích cestách. b. Typy anorganických cizích těles v dolních dýchacích cestách.
a. Typy organických cizích těles v dolních dýchacích cestách.
b. Typy anorganických cizích těles v dolních dýchacích cestách.

Za sledované období tvoří skupinu dětí s podezřením na CT v dýchacích cestách 156 pacientů, 68 dívek, 88 chlapců s průměrným věkem 3,3 let.

POLYKACÍ CESTY: viz grafy 10, 11, 12, 13, 14 a tabulky 4a, 4b, 5a, 5b.

Počet pacientů (v %) s podezřením na CT v oblasti ústní dutiny a hltanu.
Graf 10. Počet pacientů (v %) s podezřením na CT v oblasti ústní dutiny a hltanu.

Umístění CT v oblasti ústní dutiny a hltanu (v %).
Graf 11. Umístění CT v oblasti ústní dutiny a hltanu (v %).

Typy CT nalezených v oblasti ústní dutiny a hltanu (v %).
Graf 12. Typy CT nalezených v oblasti ústní dutiny a hltanu (v %).

Typy CT nalezených v jícnu (v%).
Graf 13. Typy CT nalezených v jícnu (v%).

Zastoupení jednotlivých věkových skupin pacientů s nálezem CT v oblasti ústní dutiny a hltanu (v %).
Graf 14. Zastoupení jednotlivých věkových skupin pacientů s nálezem CT v oblasti ústní dutiny a hltanu (v %).

Tab. 4. a. Typy organických cizích těles nalezených v oblasti ústní dutiny, hltanu. b. Typy anorganických cizích těles nalezených v oblasti ústní dutiny, hltanu.
a. Typy organických cizích těles nalezených v oblasti ústní dutiny, hltanu.
b. Typy anorganických cizích těles nalezených v oblasti ústní dutiny, hltanu.

Tab. 5. a. Početní zastoupení jednotlivých CT v jícnu. b. Početní zastoupení jednotlivých CT v jícnu.
a. Početní zastoupení jednotlivých CT v jícnu.
b. Početní zastoupení jednotlivých CT v jícnu.

Celkem 546 dětí bylo vyšetřeno s podezřením na cizí těleso v polykacích cestách. U 193 pacientů bylo CT nalezeno v hltanu, u 32 v jícnu, u 42 dětí bylo cizí těleso již v žaludku, a proto bylo předáno do péče chirurgické kliniky.

DISKUSE

Některá CT v uchu nemusí způsobovat potíže, mohou být náhodným nálezem při ORL vyšetření, jiná se projeví svěděním, pocitem tlaku, bolestivostí, výtokem, zápachem, krvácením, zhoršením sluchu, tinnitem či závratěmi. Diagnostika se většinou stanovuje snadno otoskopicky. Může být znesnadněna přítomností cerumenu, zduřením zvukovodu, nebo zatlačením CT perforovaným bubínkem do recessus hypotympanicus. Extrakce CT se v naprosté většině provádí ambulantně ušním háčkem, chapáčkem, případně výplachem. V případě cizích těles v uchu jsme porovnali studii Ansleyho a Cunninghama (1), kteří se ve své retrospektivní pětileté studii zaměřili na věk pacientů, pohlaví, typ cizího tělesa, způsob extrakce a eventuální komplikace. Při porovnání s naším souborem můžeme konstatovat, že průměrný záchyt CT v uchu se v obou studiích shoduje a činí zhruba 38 pacientů ročně. Shoduje se mírně vyšší zastoupení chlapců, typy CT i nejčastější komplikace. Shoduje se i věkové rozložení pacientů.

Cizí tělesa v nose rovněž zpočátku nečiní potíže, jen objemnější způsobují obtížné dýchání nosem, ale již po několika hodinách začíná otok sliznice a zvýšená sekrece. Chronická CT mohou způsobit dekubity, tvoří se granulace, objevuje se zapáchající hnisavá sekrece z jedné nosní dírky či krvácení. Jedním z nejdůležitějších údajů svědčících pro přítomnost CT je asymetrie nálezu. Diferenciálně diagnosticky při těchto potížích zvažujeme také možnost výskytu nádorového onemocnění. Do granulací v okolí CT se mohou ukládat vápenaté soli a vytvořit rinolit (7). Nebezpečné z cizích těles jsou zejména baterie, které jsou schopné způsobit značné poškození nosní sliznice následkem elektrického a chemického popálení, může dojít k nekróze a následné perforaci septa, proto by měly být co nejdříve odstraněny (13, 14). Bobtnající organická tělesa (fazole či hrách) nasávají vlhkost ze sliznice a po delší době je jejich odstranění obtížnější. Hrotnatá tělesa mohou poranit sliznici. U magnetických těles je nutná CA, pokud jsou magnety v obou nosních dutinách a působí na sebe magnetickou silou přes nosní přepážku (12). Při nevhodné manipulaci, zejména u kulatých, hladkých a tvrdých předmětů, může dojít k zatlačení přes choany a zapadení do hypofaryngu, může tak dojít až k následné aspiraci, která představuje akutní, život ohrožující stav (6).

Cizí těleso v dolních dýchacích cestách u dětí představují akutní ohrožení zdraví a života (16). Dýchací cesty jsou u dětí anatomicky úzké. CT mechanickou obstrukcí a cirkulárním otokem, způsobeným pohybem tělesa v dýchacích cestách, přispívá k jejich ještě výraznějšímu zúžení a neprůchodnosti (15). Po vdechnutí se tělesa dostávají do různých části dýchacích cest. Nejčastěji uvíznou v pravém bronchu, následuje levý bronchus, trachea a larynx. Příznaky mají různou intenzitu v závislosti na velikosti cizího tělesa a věku pacienta. V akutním případě se pacient dusí, kašle, zvrací, je přítomný stridor a dyspnoe, zatímco u chronického CT se zpravidla vyskytuje dlouhodobý kašel, bronchitida nebo pneumonie (25). Ke stanovení diagnózy je důležitá anamnéza, interní vyšetření, ORL nález a RTG vyšetření. CT nemusí být na snímku patrné, ale zobrazí se sekundární znaky kompletní nebo částečné obstrukce plicní tkáně. K diagnostice a odstranění CT z dolních dýchacích cest je nejvhodnější rigidní bronchoskop. Rigidní bronchoskop umožňuje dobrou přehlednost, použití optických chapáčků a vhodného instrumentaria a samozřejmě ulehčuje i odstranění velkých CT a nekrotických hmot nebo granulací. Vhodný bronchoskop ulehčuje i plicní ventilaci. Bronchoskopii je nutné provést v co nejkratším možném čase, aby se minimalizovaly komplikace (23, 26). Postup, zda se odstranění CT provede jako akutní nebo plánovaný výkon, se řídí závažností respirační tísně. Zejména u dětí je vhodná celková anestezie, intravenózní nebo inhalační. Dýchací cesty při výkonu sdílí ORL lékař s anesteziologem. anestezie může být ztížena celkovým stavem pacienta (dechová tíseň, zmenšení objemu dýchacích cest, hypoxie) a drážděním dýchacích cest bronchoskopem, což může způsobit bronchospasmus, laryngospasmus, dokonce srdeční zástavu. Z těchto důvodů je lokální anestezie u dětí zcela nevhodná (15). Pokud je těleso menší, odstraňuje se pomocí bronchoskopu a chapáčku, pokud je jeho průměr větší než bronchoskop, odstraňuje se uchopené v chapáčku i s bronchoskopem. Po odstranění CT je nutná endoskopická kontrola (zbytky cizího tělesa, sekrece, stav dýchacích cest, granulace, ulcerace, nekróza) (25, 26). Především u CT organického původu provádíme kontrolní bronchoskopii za 2-4 dny po extrakci CT. Je nutné počítat s možnými komplikacemi po zákroku (bronchospasmus, laryngospasmus, hypoxemie, arytmie, trauma sliznic dýchacích cest, krvácení, pneumonie, subakutní emfyzém), proto je vhodné umístit pacienta po provedené bronchoskopii na oddělení JIP nebo ARO. Relativně často se po výkonu objeví i laryngeální stridor. Stav upravuje podání kortikoidů, zvlhčovaný vzduch, mukolytika, fyzioterapie. Vzácně je vhodné dítě znovu intubovat na dobu 1-2 dny, dokud otok sliznic dýchacích cest neodezní (15).

Cizí těleso v jícnu diagnostikujeme poměrně snadno. Z anamnestických údajů se zpravidla dozvíme, jaké cizí těleso pacient spolknul a kdy. Klinické vyšetření ještě doplníme nativním rentgenovým snímkem a ezofagoskopií, která je zároveň léčebným výkonem. Při odstraňování CT dáváme přednost pevným kovovým tubusům (9). Platí zásada, že každé cizí těleso musí být odstraněno tou cestou, kterou se do jícnu dostalo, tj. ezofagoskopicky. Jakékoli pokusy o sesunutí CT naslepo sondou do žaludku jsou vysoce riskantní, ohrožují nemocného perforací jícnu. Ostrá tělesa odstraňujeme tak, abychom neporanili anebo neperforovali stěnu jícnu. Snažíme se je protáhnout zavedeným tubusem a značně rozměrná tělesa vtáhnout do tubusu jejich ostrým koncem nebo hranou a odstranit je spolu s tubusem.. Nejčastější komplikací zaviněnou CT je poranění stěny jícnu. Drobná poranění se po ošetření roztokem adrenalinu nebo sanorinu zpravidla rychle zhojí. Nejzávažnější komplikací jsou perforační poranění jícnu. Příznaky perforace jícnu bývají zpravidla velmi výrazné, takže diagnóza nebývá obtížná (retrosternální bolesti při polykání, příměs krve ve slinách a vznik podkožního emfyzému). Zjištěná perforace jícnu je indikací k chirurgické revizi (9).

ZÁVĚR

Typický pacient s diagnózou cizího tělesa v uchu, nose, dýchacích či polykacích cestách je ve věku 2-6 let, hrající se s kuličkami či s drobnými částmi hraček. Zvídavost při průzkumu vlastního těla je přirozenou etapou vývoje každého dítěte. Velmi důležitá je v takových případech prevence - ukládat malé předměty mimo dosah malých dětí, vysvětlit dítěti, že není dobré cokoli strkat do ucha, nosu nebo do úst. Nutno je též poučovat rodiče o možném riziku zejména u aspirace CT, kdy jde o život ohrožující stav.

Prognóza cizího tělesa v uchu je závislá na druhu CT, jeho lokalizaci, časnosti a odborném šetrném provedení extrakce, eventuálně léčbě následků. CT v uchu může vést k akutnímu nebo chronickému zánětu, poranění zvukovodu, bubínku, řetězu kůstek, poškození sluchu či krvácení. Může dojít též k vyvolání labyrintitidy nebo dokonce i nitrolebním komplikacím. V diferenciální diagnostice nesmíme opomenout kromě cerumina a zánětu možnost tumorózního procesu (10).

Cizí tělesa v nose se vyskytují u dětí mladších, typický pacient je ve věku od 2-4 let, hrající si s kuličkami či s drobnými částmi hraček. Většina pacientů nemá po odstranění tělesa žádné dlouhodobé následky, prognóza může být ovlivněna komplikacemi, nejzávažnější a život ohrožující je dušení po aspiraci při zapadení CT přes choanu do hypofaryngu. U dlouhodobé purulentní sekrece nereagující na terapii, zejména pokud je jednostranná, by se mělo vždy pomýšlet na možnost cizího tělesa.

Typickým pacientem pro aspiraci CT je dítě ve věku 1-3 roky s neúplnou denticí, často s rýmou, které jí ořechy, tvrdé bonbony nebo kouše mrkev či jablko. Při podezření na CT v dýchacích cestách je nutná rychlá diagnóza a odstranění cizího tělesa. Konečný výsledkem závisí na typu tělesa, na době po jaké je odstraněno a na týmové práci ORL lékaře a anesteziologa. Stále platí pravidlo: raději provést bronchoskopii zbytečně, než ponechat CT v dýchacích cestách.

Cizí tělesa v jícnu nejčastěji nalézáme u dětí ve věku 2-3 let. Děti při hře vkládají do úst různé předměty a ty při smíchu nebo úleku spolknou. CT v jícnu se diagnostikují poměrně snadno, cizí tělesa musíme odlišit od jiných patologických stavů jícnu. Po extrakci tělesa se musíme zaměřit na to, zda nedošlo k perforačnímu poranění stěny jícnu, dále pak, zda těleso neuvízlo nad zúžením jícnu, které je způsobeno nádorem nebo postkorozivní strukturou.

V rámci prevence cizích těles u dětí byla vytvořena evropská studie Susy Safe (27) a Česká republika je jedním z hlavních účastníků studie. Úkolem studie je vytvořit komplexní statistiku cizích těles u dětí v evropském měřítku, zhodnotit druhy cizích těles a způsob jejich vniknutí do těla. Výsledkem bude kromě jiného doporučení výrobcům hraček a dalších věcí, se kterými se děti nejčastěji setkávají, jaká pravidla při výrobě zachovávat, aby se počet vniklých těles zmenšil.

MUDr. Alice Fryčková

Klinika dětské ORL FN Brno

Černopolní 9

662 63 Brno


Zdroje

1. Ansley, F. J., Cunningham, M. J.: Treatment of aural foreign bodies in children. Pediatrics, 101, 1998, s. 638-641.

2. Ansari, M. M., Halsem, S., Shakoor, A.: Foreign bodies in airway: Probléme and management. Asian Crit. Care Med., 48, 1998, s. 41-45.

3. Balbani, A. P., Sanchez, T. G., Butugan, O., Kii, M. A., Angelico, F. V., D‘ Antonio, W. E.: Ear and nose foreign body removal in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol, 46, 1998, 1-2, s. 37-42.

4. Brett, C. M., Zwas, M. S., France, N. K.: Eyes, ears, nose, throat and dental surgery. Pediatric Anesthesia, Churchill Livingstone, 1994, s. 657-697.

5. Capo, J. M., Pucejte, F. E.: Alkaline battery foreign bodies of the ear and nose. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 112, 1986, s. 562-563.

6. Davies, P. H., Berger, J. R.: Foreign bodies in nose and ear: a review of techniques for removal in the emergency department. J. Accid. Emerg. Med., 17, 2000, s. 91-94.

7. Dib, G. C., Tangerina, R. P., Areu, C. E. C., Gregório, L. C.: Rhinolithiasis as cause of oronasal fistula. Rev. Bras. Otorhinolaryngol., 71, 2005, 1.

8. Francoise, M., Hamrioul, R., Narcy, P.: Nasal foreign bodies in children. Eur. Arch. Otorhinolaryngol, 255, 1998, 3, s. 132-134.

9. Hahn, A. a kol.: Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi, 2007, s. 197-201.

10. Janeček, D., Bartoňková, K., Vogazianos, E., Šlapák, I.: Diferenciální diagnostika expanzivních procesů dětského věku v ORL oblasti. Otorinolaryngologie a foniatrie, 57, /2008, 2, s. 59-64.

11. Kalan, A., Tarif, M.: Foreign bodies in the nasal cavities-a comprehensive review of the etiology, diagnostic pointers, and therapeutic measures. Postgradual Med. J., 76, 2000, s. 484-487.

12. Karkos, P. D., Karavana, Y. G., Manivasagam, A., Reda El Badawey, M.: Magnetic nasal foreign bodies- a result of fashion mania. I. J. of Pediatric Otorhinolaryngology, 67, 2003, s. 1343-1345.

13. Kim, K. K., Kim, J. R., Kim, J. Y.: Buton battery impaction in nasal cavity. J. of Korean Medical Science, 14, 1999, 2, s. 210-212 (medline).

14. Loh, W. S., Leong, J. L., Tan, H. K. K.: Hazardous foreign bodies-Complications and management of buton batteries in nose. Annals of Otology Rhinology and Laryngology, 112, 2003, 4, s. 379-383.

15. McRae, K.: Anesthesia for airway surgery. Anesthesiol. Clin. North America, 19, 2001, s. 515-519.

16. Ngo, A., Ng, K. C., Sim, T. P.: Otorhinolaryngeal foreign bodies in children presenting to the emergency department. Singapure Med. J., 46, 2005, 4, s. 172-178.

17. Pokorný. K., Pellant, A.: Poznámky k patofyziologii ušního mazu. Otorinolaryngologie a foniatrie /Prague/, 55, 2006, s. 35-38.

18. Pokorný, K., Pellant, A.: Fyziologické vlastnosti ušního mazu. Otorinolaryngologie a foniatrie /Prague/, 52, 2003, 4, s. 167-169.

19. Pride,H., Schwab, R.: A new technique for removing foreign bodies of the external auditory canal. Pediatr. Emerg. Care, 5, 1989, 2, s. 135-136.

20. Přecechtěl, A.: Otolaryngologie, 1953, s. 408-409.

21. Reynolds, J. C.: Asteatosis and pruritus of the ear. JAMA, 249, 1983, 7, s. 884-885.

22. Thompson, S. K., Sein, R. O., Dutcher, P.O.: External auditory canal foreign body removal-management practises and autcomes. Laryngoskope, 113, 2003, 11, s. 1912-1915.

23. Vane, D. W., Pritchard, J., Colville, C. W.: Bronchoskopy for aspirated foreign in children. Arch. Surg., 123, 1998, s. 885-888.

24. Wei, W. I., Wong, F. L. Y., Ho, W. K.: A chopstick in the nose. J. R. Soc. Med., 95, 2002, s. 614-615.

25. Weissberg, D., Schwarz, I.: Foreign bodies in the tracheobronchial tree. Arch. Surg., 123, 1998, s. 885-888.

26. Wood, R. E., Postma, D.: Endoskopy of the airway in infants and children. J. Pediatr., 112, 1988, s. 1-6.

27. http://www.susysafe.org/.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 2

2009 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se