Extraneurálna diseminácia cerebelárneho meduloblastómu vizualizovaná pomocou PET/CT s 18F-FDG, kazuistika zriedkavého prípadu


Extraneural dissemination of cerebellar medulloblastoma detected by 18F-FDG PET/CT – a case report of a rare situation

In patients with medulloblastoma, extraneural metastases are well-known but very rare phenomenon. Herein we report a case of 11-year-old boy with medulloblastoma in cerebellar vermis, with early dissemination in spinal canal, treated by surgery, craniospinal irradiation and high-dose chemotherapy. Three months after completion of treatment, the recurrent disease was identified in frontal lobe. The patient underwent surgery and radiotherapy; second-line chemotherapy was planned. After completion of radiotherapy the mass in left neck area appeared. Histology from lymph node excision confirmed metastasis of immature embryonal tumor, most likely anaplastic variant of medulloblastoma, however neuroblastoma was considered as well. To restage the disease 18F-FDG PET/CT and 123I-MIBG scans were performed. While 123I-MIBG study was completely negative, 18F-FDG PET/CT showed extensive metastatic disease with multiple FDG avid lesions through bone marrow, in lymph nodes and paranasal sinuses. MRI plays a major role in initial staging, grading and prognostic evaluation of medulloblastoma. 18F-FDG PET/CT is not routinely performed in re-staging of medulloblastoma, however, it may be useful to identify distant metastatic spread.

Key Words:
medulloblastoma, extraneural metastases, 18F-FDG PET/CT


Autoři: Lucia Kaliská 1;  Monika Zacharovská 1;  Marika Vereb 2;  Martin Spurný 3;  Pavel Bician 4;  Robert Chrenko 5;  Soňa Balogová 6
Působiště autorů: Inštitút nukleárnej a molekulárnej medicíny, Banská Bystrica, Slovensko 1;  Nuklearmedizin, Klinikum Kassel, Nemecko 2;  M. R Institute, s. r. o., Banská Bystrica, Slovensko 3;  Klinika pediatrickej onkológie a hematológie, Detská fakultná nemocnica, Banská Bystrica, Slovensko 4;  Neurochirurgické oddelenie, Landesklinikum Wiener Neustadt, Rakúsko 5;  Klinika nukleárnej medicíny LF UK a OÚSA, Bratislava, Slovensko 6
Vyšlo v časopise: NuklMed 2015;4:73-78
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

U pacientov s meduloblastómom sú extraneurálne metastázy známym, ale veľmi zriedkavým javom. Prezentujeme prípad 11ročného chlapca s meduloblastómom lokalizovaným vo vermis cerebella, s včasnou disemináciou v spinálnom kanáli, ktorý podstúpil chirurgickú extirpáciu, rádioterapiu kraniospinálnej osi a vysokodávkovú chemoterapiu. Po 3 mesiacoch od ukončenia liečby došlo k recidíve nádoru s metastázou vo frontálnom laloku. Chirurgickú extirpáciu nasledovala rádioterapia, plánovaná bola II. línia chemoterapie. Po ukončení rádioterapie sa objavila hmatná masa na krku vľavo. Histológia potvrdila metastázu nezrelého embryonálneho nádoru, najskôr anaplastického meduloblastómu, v diferenciálnej diagnostike bol zvažovaný tiež neuroblastóm. Na restaging ochorenia boli indikované PET/CT s 18F-FDG a scintigrafia s 123I-MIBG. Nález scintigrafie s 123I-MIBG bol negatívny, pri PET/CT s 18F-FDG boli identifikované mnohopočetné metastázy v kostnej dreni, lymfatických uzlinách a paranazálnych dutinách. Pri iniciálnom stagingu, gradingu a hodnotení prognózy meduloblastómu zohráva najvýznamnejšiu úlohu MRI vyšetrenie. PET/CT s 18F-FDG nie je rutinne používanou zobrazovacou modalitou pri meduloblastóme, avšak môže byť užitočná pri restagingu diseminovaného ochorenia.

Klíčová slova:
meduloblastóm, extraneurálne metastázy, PET/CT s 18F-FDG

Úvod

Meduloblastóm (MB), embryonálny nádor mozočku, je najčastejším malígnym nádorom centrálneho nervového systému (CNS) v detskom veku, kde predstavuje 10–20 % všetkých primárnych nádorov CNS a asi 40 % nádorov zadnej jamy lebečnej. Incidencia MB sa udáva 0,2–0,7 na 100 000 detí za rok. Približne 80 % pacientov je v čase diagnózy mladších ako 15 rokov. Ochorenie sa častejšie vyskytuje u chlapcov (1,2–2 : 1). U dospelých predstavuje MB 1–3 % všetkých nádorov CNS. 1,2

V roku 2007 bola Svetovou zdravotníckou organizáciou vydaná 4. revidovaná klasifikácia nádorov CNS. MB je zaradený do skupiny embryonálnych nádorov CNS, s primitívnou „embryonálnou“ bunkovou morfológiou, s najvyšším stupňom malignity (grade IV). V skupine MB sa rozlišuje niekoľko špeciálnych histologických typov (klasický MB, dezmoplastický/nodulárny MB, MB s extenzívnou nodularitou, anaplastický MB a veľkobunkový MB). Veľkobunkové a anaplastické MB sú prognosticky horšie ako ostatné histologické typy a vyskytujú sa často ako zmiešané formy, preto sú aj v literatúre nezriedka uvádzané ako jedna kombinovaná skupina. 3

MB zvyčajne vyrastá z vermis cerebella a vrastá do štvrtej mozgovej komory. Môže byť lokalizovaný aj v mozgovej hemisfére, čo je v detskej populácii veľmi zriedkavé, ale v populácii dospelých predstavuje až 50 % všetkých prípadov. MB je vysoko malígne ochorenie s tendenciou k metastazovaniu v subarachnoidálnom priestore. V čase diagnózy má približne 30 % detí prítomnú leptomeningeálnu disemináciu či metastázy v cerebrospinálnom likvore. Metastázy sa veľmi zriedkavo vyskytujú aj mimo CNS, extraneurálne (5–7 %), obyčajne v záverečnej fáze progredujúceho či relabujúceho ochorenia. 1,2,4

Prognóza MB sa u pacientov s lokalizovaným aj s metastatickým ochorením vďaka významným pokrokom v liečbe za posledných 50 rokov zlepšila. Významné zlepšenie prežívania sa dosiahlo po zavedení intenzívneho kraniálnospinálneho ožarovania. Ďalšie zlepšenie prežívania bolo dosiahnuté v osemdesiatych rokoch, na čom sa spolupodieľal vývoj zobrazovacích modalít (CT, MRI), pokrok operačných aj rádioterapeutických techník, ako aj zintenzívnenie adjuvantnej chemoterapie. Do roku 1980 bol medián prežitia pacientov s MB 3,3 roka, po roku 1980 sa u pacientov bez metastatického postihnutia zvýšila celková doba prežívania bez známok ochorenia (DFS, disease free survival) na 10,6 roka, ako udáva Lai et al. v svojej populačnej štúdii na rozsiahlom súbore 454 dospelých pacientov. 5 Prognóza pacientov s recidivujúcim MB a s metastatickým postihnutím (cerebrospinálnym aj extraneurálnym) zostáva nepriaznivá, s 5ročným prežívaním menej ako 10 % pacientov. 2 V štúdii Sure et al. sa 89 % recidív MB objavilo v priebehu prvých 3 rokov od primárnej diagnostiky ochorenia, pričom medián vzniku extraneurálnych metastáz (ENM) bol 23 mesiacov. 6

Diagnostika tumoru, zobrazovacie metódy

Pri iniciálnom stagingu, gradingu a stanovení prognózy pacientov s MB zohráva najvýznamnejšiu úlohu MRI vyšetrenie mozgu. MRI miechy je najsenzitívnejšou metódou na detekciu metastáz spinálneho kanála. Vzhľadom na známu vysokú frekvenciu recidívy meduloblastómu po primárnej liečbe je systematické sledovanie pacientov pomocou MRI mozgu a miechy nevyhnutnosťou.

U pacientov s podozrením na kostné metastázy meduloblastómu môže byť užitočná celotelová gamagrafia skeletu s 99mTc-bisfosfonátmi 1, výhodnejšia je však metóda umožňujúca priamu vizualizáciu kostných aj extraskeletálnych metastáz. Využitie PET/CT s 18F-FDG pri detekcii extraneurálnych lézií meduloblastómu nie je dokumentované a nie je súčasťou odporúčaných postupov, agresívny charakter meduloblastómu však umožňuje predpokladať diagnostickú užitočnosť metódy. K dispozícii sú len tri kazuistiky dokumentujúce využitie PET/CT s 18F-FDG pri detekcii diseminácie cerebellárneho meduloblastómu v mieche, v tekálnom vaku a pri detekcii metastáz v kostnej dreni. 7,8,9

Kazuistika

Jedenásťročný chlapec s diagnózou meduloblastómu stanovenou vo veku 9 rokov bol iniciálne hospitalizovaný pre vystupňované bolesti hlavy s vomitom, s prehlbujúcou sa foto a fonofóbiou. Realizované bolo CT mozgu a následne MRI mozgu, kde bol zistený nález sýtiacej sa infratentoriálnej expanzie v strednej čiare so šírením do vermis cerebelli a tlakom na štvrtú mozgovú komoru, charakteru meduloblastómu, veľkosti 38 x 38 x 34 mm, so 4komorovým hydrocephalom. (Obr.1) Operácia so subtotálnou resekciou tumoru a zavedením ventriculoperitoneálneho (VP) shuntu bola realizovaná o 4 dni neskôr. Histológia potvrdila nezrelý embryonálny tumor, mitoticky výrazne aktívny (40–45 mitóz na 10 HPF (high-power field)), menej nodulárne formovaný, tvorený malými bunkami, s imunohistochemicky stanoveným profilom [NSE+, CD56+, synaptofyzin+, p53+ (15 %)], Ki67: 50 %. Nález bol uzavretý ako meduloblastóm s neuronálnou diferenciáciou, grade IV. V priebehu mesiaca bolo realizované aj MRI vyšetrenie miechy, kde boli suponované drobné sýtiace sa lézie paramedulárne v rozsahu segmentov Th6 až Th12, charakteru implantačných metastáz (seeding). Cytologický nález z lumbálnej punkcie bol nejednoznačný, prítomnosť nádorových buniek nevylúčil/nepotvrdil.


MRI mozgu, T1 vážený obraz v sagitálnej rovine (vľavo) a T2 vážený obraz v transverzálnej rovine (vpravo). Meduloblastóm vermis cerebella s tlakom na IV. mozgovú komoru, iniciálny nález. [09.11.2012]
Obr. 1. MRI mozgu, T1 vážený obraz v sagitálnej rovine (vľavo) a T2 vážený obraz v transverzálnej rovine (vpravo). Meduloblastóm vermis cerebella s tlakom na IV. mozgovú komoru, iniciálny nález. [09.11.2012]

Dieťa bolo odovzdané do starostlivosti onkológov. Bola zahájená rádioterapia na kraniospinálnu osu (CTD: 30,6 Gy, s dennou frakcionáciou á 1,7 Gy) a dosýtenie dávky na zadnú jamu lebečnú (do CTD: 54 Gy). Súbežne s rádioterapiou bol podávaný aj perorálny temozolomid. Vzhľadom na suponovaný nález diseminácie v spinálnom kanáli bola do liečby indikovaná jedenkrát mesačne intrathekálna aplikácia lipozomálneho cytarabinu. Rádioterapia prebiehala počas dvoch mesiacov. Po jej ukončení dieťa pokračovalo v liečbe štyrmi cyklami vysokodávkovej chemoterapie (cisplatina, vinkristin, cyklofosfamid) s podporou autológnymi progenitormi krvotvorby.

Po 3 mesiacoch od ukončenia liečby došlo k recidíve nádoru s metastázou vo frontálnom laloku. Nález sýtiaceho sa ložiska frontálne vľavo s perifokálnym edémom bol zistený pri rutinnom kontrolnom MRI vyšetrení mozgu (Obr.2) a bol klinicky nemý. Pacient bol indikovaný k chirurgickej extirpácii ložiska, histológia potvrdila metastázu nezrelého embryonálneho nádoru z malých buniek, anaplastický variant (70 až 80 mitóz na 10 HPF, Ki67: 90 %). Postoperačne pacient absolvoval rádioterapiu na oblasť operačnej kavity a bol plánovaný na II. líniu chemoterapie podľa protokolu MEMMAT (Medulloblastoma European Multiagent Metronomic Antiangiogenic Trial), ktorý je určený pre deti s rekurentným alebo progresívnym meduloblastómom.


MRI mozgu, T1 vážený obraz postkontrastne (vľavo) a T2 vážený obraz (vpravo) v transverzálnej rovine. Metastáza frontobazálne vľavo – v T1 sýtiace sa ložisko s perifokálnym edémom do 16 mm, v T2 nehomogénna lézia ľahko hyperintenzná voči kortexu. [10.10.2013]
Obr. 2. MRI mozgu, T1 vážený obraz postkontrastne (vľavo) a T2 vážený obraz (vpravo) v transverzálnej rovine. Metastáza frontobazálne vľavo – v T1 sýtiace sa ložisko s perifokálnym edémom do 16 mm, v T2 nehomogénna lézia ľahko hyperintenzná voči kortexu. [10.10.2013]

Včasne po ukončení rádioterapie sa však objavila hmatná masa na krku vľavo, sonograficky bola potvrdená lymfadenopatia krku vľavo. Histológia z extirpovanej lymfatickej uzliny potvrdila metastázu nezrelého embryonálneho tumoru, najskôr meduloblastómu. Vzhľadom k značnej nezrelosti tumoru sa histologicky nedal jednoznačne vylúčiť ani duplexný nádor typu nediferencovaného neuroblastómu, preto bolo odporučené genetické vyšetrenie. Následne bola metódou FISH potvrdená génová mutácia s amplifikáciou génu MYCC, ktorá sa vyskytuje asi u 5 % pacientov s MB a je silným negatívnym prognostickým markerom pre všetky meduloblastómy. 10,11

Na restaging ochorenia boli indikované vyšetrenia PET/CT s 18F-FDG a scintigrafia s 123I-MIBG. Nález s 123I-MIBG bol negatívny (Obr.3), na PET/CT s 18F-FDG boli prítomné mnohopočetné metastázy v kostnej dreni, v lymfatických uzlinách krku a supraklavikulárnej oblasti a v paranazálnych dutinách. (Obr.4) Drobné zrnkovité metastázy v spinálnom kanáli neboli pri vyšetrení PET/CT s 18F-FDG detekovateľné (ani v natívnom LD-CT obraze, ani v PET obraze). Predpokladáme, že išlo o nález pod hranicou priestorovej rozlišovacej schopnosti modality PET/CT.

Celotelové <sup>123</sup>I-MIBG. Bez patologického nálezu. [13.02.2014]
Obr. 3. Celotelové <sup>123</sup>I-MIBG. Bez patologického nálezu. [13.02.2014]

Celotelové PET/CT s &lt;sup&gt;18&lt;/sup&gt;F-FDG. Mnohopočetné metastázy v kostnej dreni, lymfatických uzlinách krku bilat. a supraklavikulárnej oblasti vľavo, infiltrácia ľavej sfenoidálnej a maxilárnej dutiny. (SUVmax: 9-15). [19.02.2014]
Obr. 4. Celotelové PET/CT s <sup>18</sup>F-FDG. Mnohopočetné metastázy v kostnej dreni, lymfatických uzlinách krku bilat. a supraklavikulárnej oblasti vľavo, infiltrácia ľavej sfenoidálnej a maxilárnej dutiny. (SUVmax: 9-15). [19.02.2014]

Pacient začal plánovanú protokolárnu liečbu MEMMAT s inhibítormi angiogenézy. S odstupom času realizované kontrolné MRI vyšetrenie mozgu a miechy (Obr.5) potvrdilo ďalšiu progresiu nálezu kraniálne, s infiltráciu meningov a kosti, s infiltráciou ethmoidálnych, sfenoidálnych a maxilárnych dutín, nové metastázy v spinálnom kanáli a progresiu dreňových metastáz v stavcoch chrbtice. Ďalšiu progresiu ochorenia potvrdilo aj kontrolné PET/CT vyšetrenie s 18F-FDG (Obr. 6), s nálezom mnohopočetných metabolicky aktívnych dreňových a osteolytických ložísk v skelete, progresiu tumorózneho infiltrátu v prínosových dutinách a v mozgových obaloch, progresiu malígnej lymfadenopatie na krku a v supraklavikulárnej oblasti, tiež nové infiltrované LU v dutine brušnej. Vzhľadom na dobrý klinický stav pacient pokračoval v protokolárnej metronomickej liečbe (chronické podávanie nízkych dávok cytostatík vo vyšších frekvenciách-denne, bez následných páuz ako u klasickej chemoterapie), žil 19 mesiacov od stanovenia diagnózy, zomrel 6 mesiacov od vzniku ENM.


MRI mozgu, T1 vážený obraz postkontrastne, v sagitálnej (vľavo) a transverzálnej rovine (vpravo). Progresia ochorenia obojstranne frontálne, výraznejšie vľavo, aj s infiltráciou meningov, kosti a priľahlých mäkkých štruktúr. Šírenie infiltrátu v paranazálnych sinusoch vľavo - ethmoidálne, sphenoidálne, maxillárne. [14.04.2014]
Obr. 5. MRI mozgu, T1 vážený obraz postkontrastne, v sagitálnej (vľavo) a transverzálnej rovine (vpravo). Progresia ochorenia obojstranne frontálne, výraznejšie vľavo, aj s infiltráciou meningov, kosti a priľahlých mäkkých štruktúr. Šírenie infiltrátu v paranazálnych sinusoch vľavo - ethmoidálne, sphenoidálne, maxillárne. [14.04.2014]








Celotelové PET/CT s &lt;sup&gt;18&lt;/sup&gt;F-FDG. Ďalšia progresia ochorenia, mnohopočetné hypermetabolické dreňové aj osteolytické ložiská v skelete, progresia infiltrátu v prínosových dutinách, progresia malígnej lymfadenopatie krku a supraklavikulárne vľavo, nové infiltrované LU v dutine brušnej. [27.05.2014]
Obr. 6. Celotelové PET/CT s <sup>18</sup>F-FDG. Ďalšia progresia ochorenia, mnohopočetné hypermetabolické dreňové aj osteolytické ložiská v skelete, progresia infiltrátu v prínosových dutinách, progresia malígnej lymfadenopatie krku a supraklavikulárne vľavo, nové infiltrované LU v dutine brušnej. [27.05.2014]

Diskusia

Leptomeningeálna diseminácia meduloblastómu cestou cerebrospinálneho likvoru do kraniálneho aj spinálneho subarachnoidálneho priestoru je známym a v literatúre dobre zdokumentovaným javom. Podľa metaanalýzy molekulárnych a klinických dát 550 meduloblastómov, ktorú publikoval v r. 2012 Kool a spol., boli v čase diagnózy prítomné metastázy u 24 % pacientov (stage M1-M4 podľa Changovej klasifikácie nádorov zadnej jamy). 10 MB je jeden z mála mozgových nádorov, ktoré sú schopné metastázovať do extraneurálnych tkanív (stage M4), pričom extraneurálne metastázy sú zriedkavé s incidenciou 5–7 %. 1,4

Mazloom a kol. 4 publikovali v r. 2010 prehľadovú prácu s údajmi o 119 pacientoch s ENM meduloblastómu (zo 47 štúdií z rokov 1961–2007), pričom najčastejším miestom výskytu ENM meduloblastómu bol skelet (u 84 % prípadov), kostná dreň (27 %), lymfatické uzliny (15 %), pľúca (6 %), pečeň (6 %). Štrnásť miest výskytu ENM označených ako iné zahŕňali retroperitoneum, pankreas, pleuru, paranazálne dutiny, kožu, orálnu kavitu a spojivové tkanivá. Väčšina autorov sa zhoduje na hematogénnej ceste diseminácie tumoru. Ako rizikový faktor či možná cesta vzniku ENM sa udáva aj zavedenie ventriculoperitoneálneho (VP) shuntu, kedy dochádza k porušeniu hematoencefalickej bariéry a následnému úniku tumoróznych buniek do cirkulácie. 4,8

Prognóza pacientov s ENM je zlá, ale tiež závisí od primárneho stavu ochorenia. Mazloom a kol. uvádzajú medián prežitia u pacientov s ENM so súbežným postihnutím CNS 5 mesiacov, bez postihnutia CNS až 24 mesiacov. 4 Nami prezentovaný pacient mal popri vývoji ENM aj včasnú recidívu vo frontálnom laloku mozgu a tiež mnohopočetné metastázy v spinálnom kanáli, prežil 6 mesiacov od prvej detekcie ENM.

Hoci prezentovaná kazuistika je príkladom recidivujúcej a rýchlo progredujúcej formy meduloblastómu, za posledné polstoročie sa v liečbe meduloblastómu dosiahol značný pokrok. Kedysi smrteľné ochorenie sa stalo kurabilným. Aktuálne liečebné protokoly zahŕňajú radikálnu neurochirurgickú operáciu, iradiáciu kraniospinálnej osi s dosýtením dávky (boostom) na zadnú jamu lebečnú a chemoterapiu. Od 80. rokov sa podáva adjuvantná chemoterapia podľa medzinárodných protokolov určených k liečbe MB. Vďaka novým terapeutickým možnostiam sa miera celkového prežitia pacientov s MB výrazne zvýšila. Smoll et al. spracoval dáta získané z údajov americkej národnej databázy onkologických pacientov SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), ktorá pokrýva približne 25 % populácie USA a v svojej štúdii publikovanej v r. 2012 predkladá údaje od 2774 pacientov s meduloblastómom (73 %) alebo iným primitívnym neuroektodermálnym tumorom mozgu (PNET) diagnostikovaným v rokoch 1974 až 2007. Udávaná kumulatívna relatívna miera prežívania (CRS) pre všetky sledované vekové skupiny a histológie MB/PNET bola vyhodnotená pre 5ročné, 10ročné a 20ročné prežívanie ako 60%, 52% a 32%, pričom prežívanie detí je lepšie ako dospelých. Za posledných 25 rokov sa 5ročná a 10ročná CRS zlepšila u detí, adolescentov a dospelých minimálne o 11 %. 12

Ako následok agresívnej liečby, najmä vysokých dávok žiarenia na kraniospinálnu osu, perzistuje u liečených pacientov signifikantná miera morbidity znižujúca ich kvalitu života. Závažným problémom u dlhodobo prežívajúcich pacientov s MB bývajú významné neurologické, endokrinné či rastové dysfunkcie, kognitívny deficit a psychosociálne poruchy. Úlohou liečby MB dnešnej doby je teda nielen zlepšiť mieru prežívania u pacientov s vysoko rizikovým ochorením, ale aj minimalizovať život ovplyvňujúce vedľajšie účinky liečby u pacientov s liečiteľným ochorením. Preto pri indikácii správnej terapie nadobúda zásadný význam stratifikácia pacientov.

V súčasnosti sa pacienti s MB zaraďujú do dvoch prognosticky odlišných skupín na základe klinických faktorov (vek, prítomnosť metastáz, rozsah resekcie tumoru) a na podklade histopatologického a molekulárne-genetického hodnotenia. Za pacienta štandardného rizika je považované dieťa staršie ako 3 roky, bez známok leptomeningeálnej diseminácie v čase stanovenia diagnózy, s úplne resekovaným tumorom, alebo s reziduom do veľkosti 1,5 cm³ na pooperačnom MRI. Pacienti, ktorí tieto kritériá nenapĺňajú, spadajú do skupiny vysokého rizika. Do skupiny vysokého rizika sa zaraďujú aj pacienti s histologicky potvrdeným MB s vysokým stupňom anaplázie (anaplastický/veľkobunkový MB) a tiež pacienti s potvrdenými genetickými abnormalitami (najčastejšie: delécia 17p chromozomu, izochromozom 17q, amplifikácia génov MYCC a MYCN, zvýšená expresia ErbB2, imunopozitivita p53). 2,10,11 Kým miera 5ročného prežitia v skupine štandardného rizika v súčasnosti prevyšuje 80 %, miera 5ročného prežitia v skupine vysokého rizika dosahuje v priemere len 30–60 %. 1

Opísaná schéma stratifikácie rizika však adekvátne nepokrýva prognostickú variabilitu, ktorá sa v jednotlivých skupinách pacientov vyskytuje. Za posledných desať rokov boli vykonané obrovské pokroky v porozumení patogenézy týchto tumorov, pričom sa výrazne zvýšil význam molekulárnych markerov. Na podklade výsledkov integrovaných genómových štúdií od viacerých výskumných skupín bola na Bostonskej konferencii v r. 2010 odsúhlasená existencia minimálne štyroch hlavných molekulárnych podskupín medulablastómu (skupina WNT, skupina SHH, skupina 3, skupina 4). Tieto skupiny sa vzájomne odlišujú cytogenetickými vlastnosťami, génovými mutáciami, profilmy génovej expresie, ale tiež odlišnými fenotypmi, vrátane demografických vlastností, histológie nádorovej bunky, ako aj klinickej prezentácie a konečného klinického priebehu ochorenia. 10,13,14,15

Ukazuje sa, že molekulárne charakteristiky tumoru umožnia lepšiu selekciu pacientov s vysokým rizikom a zlou prognózou, u ktorých bude potrebný individuálny terapeutický prístup, akým je napríklad cielená molekulárna liečba. Tiež sa očakáva vývoj nových optimálnych liečebných schém pre rozdielne subpopulácie pacientov s meduloblastómom a v tomto ohľade možno aj zmena diagnostických postupov, najmä pri sledovaní rizikových pacientov, u ktorých sú relaps a progresia ochorenia vysoko pravdepodobné.

Liečebné možnosti relapsu ochorenia sú značne obmedzené, 5ročné prežívanie dosahuje menej ako 10 % detí. 2 Napriek tomu sa ďalej vyvíjajú nové liečebné protokoly, ktorých cieľom je predĺžiť prežívanie pacientov a zlepšiť kvalitu ich života. Je samozrejmé, že úlohu zohráva včasná identifikácia recidívy. PET/CT s 18F-FDG je užitočná zobrazovacia metóda pre hodnotenie rôznych typov malignít, poskytuje dôležité informácie aj pre staging a restaging mnohých agresívnych nádorov u detských pacientov. Existuje však len veľmi málo publikovaných informácií o jej možnom využití v manažmente cerebellárneho meduloblastómu, čo je zrejme spôsobené nízkou incidenciou tohto ochorenia v populácii, a ešte nižším výskytom jeho diseminovanej formy.

Ako sme už uviedli v úvode, pri diagnostike leptomeningeálneho postihnutia cerebrospinálneho priestoru má najväčšie uplatnenie MRI vyšetrenie miechy, ktoré umožňuje diagnostiku aj drobných „zrniečkových“ metastáz v spinálnom kanáli. Vzhľadom na malý objem týchto tumoroznych lézií môže byť nález na PET/CT s 18F-FDG falošne negatívny, ako to bolo aj v nami prezentovanom prípade. Kaya et al. však prezentuje vizualizáciu rozsiahlejšieho metastatického postihnutia miechy v rozsahu segmentov C2–C5 a Th5–L2 pomocou PET/CT s 18F-FDG u 30ročnej pacientky liečenej pre lokálnu recidívu meduloblastómu chemoterapiou. Na podklade záverov z PET/CT vyšetrenia bol u pacientky zmenený ďalší manažment a do liečby pridaná aj cielená rádioterapia. 7 Ďalšou kazuistikou, ktorá potvrdila užitočnosť PET/CT s 18F-FDG pri diagnostike leptomeningeálneho postihnutia bol prípad 20ročného pacienta liečeného pre perzistujúci reziduálny meduloblastóm zadnej jamy lebečnej, ktorý zdokumentoval Tripathi et al. 8. PET/CT s 18F-FDG zobrazilo difúzne postihnutie celého thekálneho vaku od úrovne cervikálnej po lumbosakrálnu oblasť.

Hoci sú ENM u meduloblastómu zriedkavé, MB vykazuje najvyšší výskyt kostných a dreňových metastáz spomedzi všetkých CNS tumorov. Poslednou publikovanou kazuistikou, dokumentujúcou použitie PET/CT s 18F-FDG pri zobrazení vzdialenej diseminácie MB, je práca Basu et al. 9 Pomocou PET/CT s 18F-FDG diagnostikovali rozsiahle postihnutie kostnej drene metastazujúcim meduloblastómom, čo bolo následne potvrdené biopsiou kostnej drene.

Závery publikovaných kazuistík, ako aj nami prezentovaného prípadu, nás vedú k úvahe, že v ére molekulárnej stratifikácie pacientov s meduloblastómom by PET/CT s 18F-FDG, ako nešpecifická ale citlivá celotelová zobrazovacia metóda agresívnych malignít, mohla nájsť uplatnenie v manažmente pacientov s MB s vysokým rizikom recidívy. Ďalšou skupinou pacientov indikovaných k PET/CT s 18F-FDG by mohli byť práve pacienti s MB s podozrením alebo s už potvrdenou leptomeningeálnou disemináciou, kde je vyšší predpoklad možnej ďalšej vzdialenej diseminácie s nutnosťou včasnej diagnostiky a zhodnotenia rozsahu progresie ochorenia.

Je známe, že aj napriek počiatočnej objektívnej odpovedi na podávanú liečbu u pacientov s recidivujúcim a progredujúcim meduloblastómom dochádza časom u väčšiny pacientov k ďalšej progresii ochorenia. 2 To dáva predpoklad na ďalšie uplatnenie vyšetrenia PET/CT s 18F-FDG, ktoré by mohlo prispieť k hodnoteniu efektu liečby u pokročilého ochorenia. Na potvrdenie skutočnej hodnoty PET/CT s 18F-FDG v manažmente pacientov s MB sú však potrebné ďalšie cielene indikované vyšetrenia, prípadne štúdie organizované v centrách zaoberajúcich sa liečbou meduloblastómov.

Záver

Pri iniciálnom stagingu, gradingu a určovaní prognózy meduloblastómu zohráva najvýznamnejšiu úlohu MRI vyšetrenie. Vzhľadom k vysokej miere recidívy meduloblastómu majú kontrolné zobrazovacie vyšetrenia zásadný význam pre identifikáciu skorej recidívy, kedy následne včasne indikovaná terapia môže potenciálne zvýšiť prežívanie pacientov a zlepšiť kvalitu ich ďalšieho života. PET/CT s 18F-FDG nie je rutinne používanou zobrazovacou modalitou pri meduloblastóme. Avšak, ako v uvádzanom prípade, metóda môže byť užitočná pri restagingu diseminovaného ochorenia, kde adekvátne zhodnotí celotelový rozsah postihnutia a môže ovplyvniť ďalší manažment pacienta. Mohla by byť nápomocná pri posterapeutickom sledovaní pacientov s vysoko rizikovým meduloblastómom.

lucia.kaliska@hotmail.com


Zdroje

1. MacDonald T, Packer RJ. Pediatric Medulloblastoma. Medscape. [online]. 2014. [cit. 2015-07-10]. Dostupné na: http://www.reference.medscape.com/article/987886-overview

2. Zitterbart K, Pavelka Z, Zitterbartová J. Meduloblastom: nejčastější zhoubný nádor mozku u dětí. Onkologie 2010;4:256–259

3. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007;114:97–109

4. Mazloom A, Zangeneh AH, Paulino AC. Prognostic factors after extraneural metastasis of medulloblastoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78:72–78

5. Lai R. Survival of Patients With Adult Medulloblastoma. Cancer 2008;112:1568–1574

6. Sure U, Bertalanffy H, Isenmann S et al. Secondary manifestation of medulloblastoma: Metastases and local recurrences in 66 patients. Acta Neurochirurgica 1995;136:117-126

7. Kaya B, Kara PO, Karaagac M et al. Rare Spinal Cord Metastases in a Patient with Medulloblastoma Detected on FDG-PET/CT Imaging. J Nucl Med Radiat Ther [online]. 2015;6: [cit. 2015-07-10] Dostupné na: http://dx.doi.org/10.4172/2155-9619.1000206

8. Tripathi M, Jain N, Jaimini A et al. Demonstration of diffuse leptomeningeal metastasis in a treated case of medulloblastoma with F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2009;34:530-532

9. Basu S, Gupta T, Jalali R et al. Detecting bone marrow metastasis in cerebellar medulloblastoma: Value of disease surveillance with FDG-PET in this setting. Indian J Cancer 2011;48:373-374

10. Kool M, Korshunov A, Remke M et al. Molecular subgroups of medulloblastoma: an international meta-analysis of transcriptome, genetic aberrations, and clinical data of WNT, SHH, Group 3, and Group 4 medulloblastomas. Acta Neuropathol 2012;123:473–484

11. Polkinghor WR, Tarbell NJ. Medulloblastoma: Tumorigenesis, Current Clinical Paradigm, and Efforts to Improve Risk Stratification. Nat Clin Pract Oncol. [online] 2007;4:295-304. [cit. 2015-07-10] Dostupné na: http://www.medscape.com/viewarticle/556328

12. Smoll NR. Relative survival of childhood and adult medulloblastomas and primitive neuroectodermal tumors (PNETs). Cancer 2012;118:1313–1322

13. Northcott PA., Korshunov A., Witt H. Medulloblastoma Comprises Four Distinct Molecular Variants. J Clin Oncol 2011;29:1408-1414

14. Taylor MD, Northcott PA, Korshunov A et al. Molecular subgroups of medulloblastoma: the current consensus. Acta Neuropathol 2012;123:465–472

15. Gottardo NG, Hansford JR, McGlade JP et al. Medulloblastoma Down Under 2013: a report from the third annual meeting of the International Medulloblastoma Working Group. Acta Neuropathol 2014;127:189–201

Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se