Význam sentinelové uzliny u karcinomu prsu


Autoři: M. Brychta
Působiště autorů: Radioterapeutická a onkologická klinika, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR
Vyšlo v časopise: NuklMed 2015;4:2-3
Kategorie: Editorial

Vývoj vědeckého poznání přináší nové informace a nové léčebné možnosti a postupy. Pro zhoubné nádory mléčné žlázy platí tento trend beze zbytku. Na toto onemocnění se pohlíží celostně a to jak z pohledu diagnostiky, tak terapie. Důraz se klade na komplexnost, individualizaci a odklon od mutilujících léčebných zákroků.

Exenterace axily – axilární disekce bývala tradiční součástí chirurgické léčby téměř všech pacientek s invazivním karcinomem prsu. Od roku 1985 poznáváme, že přínos tohoto relativně mutilujícího zákroku je více diagnostický než terapeutický. Stav lymfatických uzlin byl a je považován za důležitý prognostický faktor a zásadně ovlivňoval či určoval volbu adjuvantní léčby.

Vzhledem k vysokému riziku lymfedému a jiných dlouhodobých či trvalých nežádoucích účinků se hledaly cesty, jak pacientky s negativními uzlinami tohoto mutilujícího zásahu ušetřit. V devadesátých letech dvacátého století byla do praxe zavedena metoda biopsie sentinelové uzliny a její filozofie je přijímána celou odbornou veřejností: pokud je první spádová – sentinelová uzlina negativní, je riziko postižení ostatních uzlin minimální. Takovou pacientku můžeme v indikační rozvaze o adjuvantní léčbě považovat za pN0 (histopatologicky prokázaná negativita regionálních mízních uzlin) a ušetřit ji axilární disekce.

Donedávna zastávaný názor, že pokud je sentinelová uzlina pozitivní, je doplnění axilární disekce nezbytné, a to nejen pro získání informace o počtu pozitivních nesentinelových uzlin, ale i z hlediska tzv. „lokální kontroly“ onemocnění a celkového přežití, není již tak jednoznačný. Rozsah výkonu v axile není pro lokální kontrolu a celkové přežití jednoznačně rozhodující (studie ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01 – pacientky s vynechanou axilární disekcí nedosahovaly horších léčebných výsledků). 1,2,3,4 Počet pozitivních uzlin byl a je dobrým ukazatelem intenzity adjuvantní chemoterapie (dle výsledků všech významných klinických studií). V tomto může tato informace pro rozhodovací proces o léčbě chybět. Nově – jako náhrada a dopomoc k tomuto procesu – slouží posuzování fenotypu nádoru (luminal A, B, HER+ a triple negativní) v kombinaci s dalšími prognostickými a prediktivními ukazateli.

Mezinárodní konference v St. Gallen (bývá mnoha lékaři považována za aktuální standard pro klinickou praxi) v konsenzu z roku 2011 podpořila bezpečnost vynechání axilární disekce nejen u pacientek s negativní sentinelovou uzlinou, ale také u pacientek s klinicky negativními axilárními uzlinami a histopatologickým průkazem mikrometastatického postižení jedné či dvou sentinelových uzlin při záchovném chirurgickém výkonu (parciální mastektomii) doplněném radioterapií ze dvou tangenciálních polí. 5 Panel odborníků v St. Gallen roku 2013 dále doplnil a upevnil výše uvedené doporučení z roku 2011. Konstatuje neúčelnost axilární disekce při pouhých mikrometastázách v sentinelové uzlině. U pacientek s následným pooperačním ozářením již tento postup považují za „bezpečný“. 6 Tím pokračuje trend snižování radikality chirurgických výkonů při zachované účinnosti léčby. Disekce se považuje za indikovanou, pokud pooperační radioterapie probíhat nebude.

Původní práce v tomto čísle časopisu Nukleární medicína 7 na téma indikace axilární disekce dle nálezu z vyšetření sentinelové uzliny lehce polemizuje se St. Gallenským doporučením a je jistě chvályhodné ověřování a hodnocení vlastních výsledků na souboru vlastních pacientů. Zejména bych chtěl vyzvednout autorem velmi správě zdůrazňované – vyšetřit je nutno nejméně dvě sentinelové uzliny a vyšetření provádět na pracovištích, která mají s metodou dostatečně bohaté zkušenosti jak po stránce vlastního provedení (pracoviště nukleární medicíny), tak po stránce vyhodnocení (patologické oddělení).

Naše poznatky se budou jistě neustále vyvíjet, trend k minimalizaci chirurgických výkonů a komplexnosti a individualizaci onkologické léčby u karcinomu prsu je však neoddiskutovatelný. Rozhodujícím faktorem úspěšné léčby se tak stává léčba prováděná na velkých pracovištích, komplexně vybavených (dostupnost metod a kooperace odborníků v léčebných týmech) a s velkými zkušenostmi s touto problematikou.

Dvě ukázky histologického obrazu (řezů) metastázy duktálního karcinomu prsu do sentinelové uzliny, barvené hematoxylinem a eosínem.
Obr. 1. Dvě ukázky histologického obrazu (řezů) metastázy duktálního karcinomu prsu do sentinelové uzliny, barvené hematoxylinem a eosínem.

Histologický obraz (řez) metastázy obdobného nádoru s imunohistologickým průkazem cytokeratinů.
Obr. 2. Histologický obraz (řez) metastázy obdobného nádoru s imunohistologickým průkazem cytokeratinů.
foto prof. MUDr. Václav Mandys, CSc. Ústav patologie 3. LF UK a FNKV Praha 10

Milan Brychta

Radioterapeutická a onkologická klinika, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR

milan.brychta@fnkv.cz


Zdroje

1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA 2011;305:569-575

2. Galimberti V, Cole BF, Zurrida S et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013;14:297–305

3. Gatzemeier W, Mann BG. Which sentinel lymph-node (SLN) positive breast cancer patient needs an axillary lymph-node dissection (ALND) – ACOSOG Z0011 results and beyond. Breast 2013;22:211-216

4. Morrow M, Giuliano AE. To cut is to cure: can we really apply Z11 in practice? Ann Surg Oncol 2011;9:2414–2415

5. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS et al. Panel members. Strategies for subtype – dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol 2011;22:1736–1747

6. Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS, et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol 2013;24:2206–2223

7. Šimánek M, Abrahám V, Hruška J. Indikace axilární disekce uzlin při nálezu mikrometastatického postižení sentinelové uzliny u karcinomu prsu. NuklMed 2015;1:4-7

Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se