POCT a diabetes - potřeba komplexních a aktuálních informací


Autoři: B. Friedecký;  J. Kratochvíla
Vyšlo v časopise: Klin. Biochem. Metab., 25, 2017, No. 2, p. 86-88
Kategorie: Dopis redakci KBM

Věda je knůtek ve tmě (Carl Sagan)

Zkrocení chaosu?

Zaujal nás nedávný článek v časopisu Medical Tribune, chápající použití POCT metod pro měření glykovaného hemoglobinu HbA1c jako součást progresivní snahy přenášení vyšetření přímo k pacientovi a jako alternativu klasického pohybu vzorků pacienta k laboratoři [1]. Doložení této snahy grafem zvyšování počtů výsledků měření HbA1c, získaných měřením na systémech POCT a pořízených z dat VZP je sice zajímavé, ale nic neříká o možných důsledcích tohoto kroku z hlediska zdravotního stavu pacienta. Požadavek na dodržení kvality a bezpečnosti pacientů a pracovního personálu (hygiena) je zde uveden povšechnými slovy a v práci uvedený graf korelace laboratorních a POCT výsledků měření, nemá v uvedené formě výpovědní hodnotu.

V březnu 2017 je plánovaný ve FN v Olomouci seminář na téměř shakespearovské téma: “Zkrocení chaosu POCT v nemocnicích“. V čem spočívá dosti oprávněné zdání POCT jako chaosu? Není to náhodou v nedostatku a neúplnosti informací a také v nedostatku aplikací těch již existujících v rutinní praxi? A také v ochotě věnovat věci trochu času a úsilí? Pokusíme se projít krátce informační stopu, kterou zanechala v roce 2016 měření systémy POCT u diabetu mellitu.

Diagnóza diabetu a monitoring glukózy u diabetiků

Americká asociace pro diabetes (ADA) každoročně aktualizuje text doporučení o diabetu a diabeticích [2]. Stanovení hodnoty glykovaného hemoglobinu HbA1c laboratorními metodami, glukózy v plasmě na lačno a oGTT (koncentrace glukózy po zátěži 75 g glukózy po 2 hodinách) jsou ekvivalentní nástroje diagnózy diabetu a prediabetu. Tato zásada zůstává v platnosti i v aktualizované verzi doporučení ADA [2]. Hodnoty glukózy, získané selfmonitoringem glukózy (self-monitoring of blood glucose - SMBG) glukometry, nebo CGM (kontinuální monitorování glukózy) slouží podle tohoto doporučení jako nástroj sledování průběhu a terapie choroby a nejsou považovány za nástroj diagnózy diabetu.

U glukometrů jsou požadavky na kvalitu uvedeny velmi podrobně a důkladně. Text normy ISO 15197:2013 [3] a doporučení FDA (U. S. Food & Drug Administration) 2016 [4] definují velmi podrobně požadavky na glukometry, na jejich analytickou kvalitu, na bezpečnost práce s nimi, na důkladnost metod jejich testování a na omezení variací mezi výrobními šaržemi (proužků, cartridge apod.). Současný dokument FDA 2016 je vypracován zvlášť pro selfmonitoring glukózy a zvlášť pro systémy k profesionálnímu stanovení koncentrace glukózy a použití na odděleních a v ordinacích. Selfmonitoring například vyžaduje podle tohoto dokumentu maximální celkovou chybu TE ± 15 %. Systémy k profesionálnímu použití však vyžadují celkovou maximální chybu již TE ± 12 %. Alternativní doporučení endokrinologické (AACE/ACE) pracuje u systémů POCT pro stanovení glukózy s totožnými požadavky a předpoklady [5]. Důkladná formulace požadavků má výrazný, příznivý a jasně pozorovatelný vliv na zlepšující se kvalitu glukometrů.

Zajímavým problémem u tohoto doporučení je razantní omezení požadavků na četnost stanovení glukózy SMBG u diabetiků, neléčených inzulinem a s omezeným rizikem hypoglykémií, což je obvyklá situace při terapii metforminem, gliptiny, inhibitory SGLT, inhibitory DPP a jejich kombinacemi. V tom se v zásadě shodují a jen v podrobnostech odlišují i další zdroje: nové doporučení NICE (National Institute for Health and Care Excellence, UK) [6] a zásady iniciativy „choosing wisely“ [7]. Omezení četnosti použití SMBG u dospělých jedinců se stabilizovaným DM bez rizika hypoglykémie a bez používání insulinu je na adrese [7] doporučeno i několika lékařskými asociacemi:

  • AACE/ES American Association of Clinical Endocrinology/Endocrinology Society
  • American Geriatric Society
  • American Society of Clinical Pathology
  • Critical Care
  • Society of General Internal Medicine.

Tyto informace nepochybně význam pro „zkrocení“ chaosu při stanovení glukózy systémy POCT mají.

Glykovaný hemoglobin HbA1c systémy POCT, monitoring a diagnóza diabetu

Zatímco glykovaný hemoglobin HbA1c, měřený laboratorní metodou je obecně považován za jeden ze základních diagnostických nástrojů diabetu [2, 5, 7, 8], nejsou za něj už považovány výsledky stanovení HbA1c získané POCT. Příslušná doporučení se tímto problémem vůbec nezabývají, explicitně je toto omezení zdůvodněno nedostatečnou úrovní účasti a kvality příslušných POCT systémů v programech externích hodnocení kvality. Vhodná četnost počtu měření HbA1c k sledování stavu diabetiků je stále uváděna 2x až 4x za jeden rok. Měření HbA1c na POCT systémech je snad poprvé uvedeno v již zmíněném aktualizovaném znění (2016) doporučení ADA [2, 4] jako příležitost ke zvýšení této četnosti. Ale potvrzení rovnocennosti laboratorních a POCT výsledků měření, ani výhoda zvýšení jejich roční četnosti již zmíněná není. Avšak (viz níže) problém ekvivalence laboratorních a POCT metod existuje. Například hodnot laboratorních metod pro stanovení HbA1c se často používá i k stanovení odhadu koncentrace průměrné hodnoty glukózy u pacientů - eAG [5, 6] a validita tohoto přepočtu při použití hodnot HbA1c stanovení POCT nám není z literatury známa. Zásadní informací je, že od října 2016 byl americkou organizací FDA zcela nově schválen první, a zatím jediný systém POCT s certifikátem opravňujícím k jeho použití i pro diagnózu diabetu. Jde o POCT systém Alere-Afinion HbA1c Dx [9].

Metaanalýza studií systémů POCT pro stanovení HbA1c

V práci [10] jsou aktuálně uveřejněny hodnoty bias a preciznosti 13 různých systémů POCT v 61 studiích s použitím 10 laboratorních metod, použitých jako referenční.

Bylo detekováno 35 % výsledků s bias b > 3 mmol/mol (považovaných v certifikačním americkém programu externího hodnocení kvality CAP NGSP HbA1c za ne dost spolehlivé) a z toho pak i 19 % výsledků s bias b > 5 mmol/mol HbA1c, považované v stejném programu i v jiných (NICE) již za klinicky nepoužitelné [11]. Diference v deseti studiích mezi minimálními a maximálními hodnotami zjistila silný trend POCT metod k negativním hodnotám bias o průměru b = -5,4 mmol/mol HbA1c a interval 0,6 až 10,4 mmol/mol HbA1c. Dosud nebyla publikována randomizovaná studie, která by posoudila klinický význam stanovení HbA1c POCT systémy v porovnání s laboratorními metodami. Ovšem závěr, že systémy POCT pro stanovení HbA1c vykazují nezanedbatelné rozdíly jak mezi sebou, tak vůči laboratorním metodám je nesporný. Neexistuje tedy jedna „standardní“ a všeobecně použitelná POCT metoda HbA1c, jak by se zdálo z práce [1], ale různé (dokonce velmi rozdílně kvalitní) metody stanovení HbA1c POCT.

Laboratoř vs POCT při stanovení HbA1c

Zcela čerstvě se objevily krátké, leč obsažné a na bázi „big data“ vytvořené práce posuzující párové analýzy totožných pacientů laboratorní a POCT metodou stanovení HbA1c. Tyto texty s dobře definovanými vstupními a výstupními daty, dovolujícími signifikantní představu o míře shody/neshody laboratorních a POCT postupů. Taková data na bázi EBM (evidence based medicine) jsou pro lékaře a pacienty velmi potřebná, ne-li nezbytná. Rozhodně jde o údaje řádově vyšší váhy než pouhá data zdravotních pojišťoven. Srovnání párů více než 86000 výsledků měření provedených na universitě v Michiganu laboratorní metodou HPLC (Tosoh G8) a POCT systémem Siemens Vantage v průběhu 37 měsíců bylo vyhodnoceno v práci [12]. Mezi dobou analýz jednotlivých párů stanovení laboratorní a POCT metodou nebyl časový posun větší, než 2 hodiny. Jako kriteria správnosti bylo použito limitu Dmax programu CAP NGSP Dmax = 6 %. 27 % výsledků měření POCT bylo mimo tuto mez bez ohledu na to, který druh měření byl jako první. Celkový bias systému POCT byl opět negativní a činil b = -1,8 mmol/mol HbA1c.

Podobný, ne tak široce zaměřený experiment byl proveden i na universitě v Massachusetts (Worcester) s imunochemickou metodou stanovení HbA1c Tina Quant Gen2 Roche jako referenční a opět se systémem POCT Siemens Vantage [13]. Vyhodnocena byla data u 493 pacientů se silně zvýšenými hodnotami výsledků měření HbA1c (ostatní tisíce dat, ležících uvnitř referenčního intervalu, byla z hodnocení vynechána). I zde byl negativní bias u POCT Vantage b = -1,4 mmol/mol HbA1c. U dětí ovšem významně vyšší b = -3,9 mmol/mol HbA1c. Překvapivých 56 % výsledků měření POCT vykázalo bias b > 3 mmol/mol a pak 30 % POCT měření dokonce bias b > 5 mmol/mol. Přitom už hodnota b ≥ 3 mmol/mol HbA1c se považuje konvenčně za nevhodnou a hodnota b ≥ 5 mmol/mol dokonce už za klinicky nepoužitelnou. Nemáme tedy přesvědčivý důkaz o tom, že lze bez rizika zaměnit laboratorní metody za systémy POCT.

Závěry

Analytická kvalita stanovení HbA1c systémy POCT je na základě hodnocení výsledků metaanalytických studií různá. Zodpovědný výběr systému POCT pro měření HbA1c je před jeho pořízením nutný, a měl by být i podložený objektivními informacemi. Například nejdůslednější evropský systém sledování kvality POCT přístrojů a metod, chránící pacienty před rizikem nesprávných výsledků měření, funguje úspěšně již řadu let ve skandinávských zemích. Jedná se o program SKUP, dostupný v anglickém jazyce na webové adrese www.skup.nu. Při srovnání výsledků měření pacientů, paralelně vyhodnocených laboratorní a POCT metodou je třeba postupovat s velkou opatrností a počítat u POCT systémů pro měření HbA1c s tendencí k negativnímu bias. Srovnání laboratorní a POCT metody by mělo být prováděno pravidelně kontinuálně v čase. V současných doporučeních a odborných textech není zatím (počátek roku 2017) problém měření HbA1c systémy POCT dostatečně zpracován.

Do redakce došlo 9. 3. 2017

Adresa pro korespondenci

RNDr. Bedřich Friedecký, Ph.D.

Střelničná 1680

182 00 Praha 8

e-mail: friedecky@sekk.cz


Zdroje

1. Kvapil, M. Technologie v diabetologii. Point-of-Care Testing (POCT) v diabetologii. Med Tribune, 2017,1, 23.1.2017.

2. Standards of medical care in diabetes 2017. Summary of revisions. Diabetes Care 2017, 40(Suppl.1.), S4-S5.

3. EN ISO 15197:2013. In vitro diagnostic test systems – Requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus. Geneve 2013.

4. FDA guidance documents on blood glucose monitoring system. 3. 10. 2016. Dostupné na: http://google2.fda.gov/search?q=Guidance documents on blood glucose monitoring system.&client=FDAgov&proxystylesheet=FDAgov&output=xml_no_dtd&site=FDAgov&requiredfields=-archive:Yes&sort=date:D:L:d1&filter=1.

5. Bailey, T. S., Grunberger, G., Bode, B. W., Handelsman, Y., Hirsch, I. B., Jovanovič, L. et al. AACE/ACE 2016. Outpatient glucose monitoring consensus statement. Endoc Pract 2016, 22/2, p. 231-261.

6. O´ Hare, J. P., Hanif, V., Millar-Jones, D., Bain, S., Hicks, D., Leslie, R. D. et al. NICE Guidelines for Type 2 Diabetes revised, but still not fit for purpose. Diabet Med 2015, 32/11, p. 1398-1403.

7. American Board of Internal Medicine (cited from Feb 2017). Dostupné na: http://www.choosingwisely.org

8. Müller-Wieland, D., Petersmann, A., Nauck, M., Heinemann, L., Kerner, W., Müller, U. A., Landgraf, R. Definition, Klasifikation und Diagnostik des Diabetes Mellitus. Diabetologia 2016,11(Suppl 2), p. 578-581.

9. FDA panel divided over first point-of-care diagnostic test for diabetes. CLN Stat. Aug.18.2016. Dostupné na: https://www.fda.gov/default.htm.

10. Hirst, J. A., McLellan, J. H., Price, Ch. P., English, E., Feakins, B. G., Stewens, R. J. et al. Performance of point-of-care HbA1c test devices: implications for use in clinical practice – a systematic review and meta-analysis. Clin. Chem. Lab. Med., 2017, 55/2, p. 167-180.

11. Sikaris, K. A. The role and quality of HbA1c: A continuing evolution. Clin. Chem., 2015, 61/5, p. 689-690.

12. Manthei, D. M., Wesener, N., Twarkowski, D., Giachiero, D. A., Schroeder, L. F. Retrospective accuracy study of point-of-care hemoglobin A1c in field conditions. Clin. Chem. 2017, 63/3, p. 780-783.

13. Clark, J. L., Rao, L. V. Retrospective analysis of point-of-care and laboratory based hemoglobin A1c testing. J Appl. Lab. Med., 2017, DOI:10.1373/jalm.2016.021493.

Štítky
Biochemie Nukleární medicína Nutriční terapeut

Článek vyšel v časopise

Klinická biochemie a metabolismus

Číslo 2

2017 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se