Nemelanomové kožní nádory – bazaliom, spinaliom. Přehled o onemocnění a léčbě


Non-melanoma skin tumors – basalioma, spinalioma. Overview of the disease and treatment

Basal cell carcinoma with squamous cell carcinoma are the most common skin malignancies. They usually occur as a result of excessive exposure to UV radiation. The diagnosis of these tumours is clinical and histopathological. The article deals with epidemiology, etiopathogenesis, clinical picture, histology and treatment of basalioma and spinalioma.

Keywords:

basal cell carcinoma – Carcinogens – treatment – histology – spinal cell carcinoma – UV radiation


Autoři: Jarmila Čelakovská
Působiště autorů: Klinika nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK, Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Geriatrie a Gerontologie 2022, 11, č. 2: 68-74
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Bazocelulární karcinom spolu se spinocelulárním jsou nejčastější kožní maligní nádory. Většinou vznikají jako následek nadměrné expozice UV záření. Diagnostika těchto nádorů je klinická a histopatologická. Článek se zabývá epidemiologií, etiopatogenezí, klinickým obrazem, histologií a léčbou bazaliomu a spinaliomu.

Klíčová slova:

léčba – histologie – bazaliom – spinaliom – UV záření – kancerogeny

Bazocelulární karcinom

Definice

Bazocelulární karcinom (basal cell carcinoma, BCC, bazaliom) je nemelanomový kožní nádor z bazálních vrstev epidermis a terminálních úseků vlasového folikulu; je řazen mezi adnexální tumory. Roste místně infiltrativně a destruktivně. Na rozdíl od spinocelulárního karcinomu obvykle netvoří metastázy. Na sliznicích bazaliomy primárně nevznikají, ale mohou do nich prorůstat. Je nejčastějším maligním nádorem u lidí.(1–4)

Výskyt

Bazaliom (BCC) je nejčastějším typem maligního nádoru v Evropě, USA a Austrálii, představuje přibližně 75 % tzv. nemelanomových kožních karcinomů (non-melanoma skin cancer, NMSC). Bazaliom převažuje incidenci spinocelulárního karcinomu v poměru 5 : 1. Ve slunečných zemích (Austrálie, jižní státy USA) jsou BCC častější než v oblastech bez výraznější sluneční expozice. Dle některých studií je odhad ročního výskytu BCC u bělochů 146 případů na 100 000 osob, další studie uvádějí 422 případů na 100 000 lidí.(5) Tyto studie ukazují, že frekvence se zvyšuje s věkem; muži mají významně vyšší výskyt BCC než ženy; výskyt u Američanů mladších 40 let roste, zejména u žen.(2,5) V České republice má incidence NMSC, včetně BCC, rostoucí trend. V roce 2013 dosahovala 230 případů na 100 000 obyvatel, přičemž od roku 1993 se téměř ztrojnásobila.(3)

Etiopatogeneze

Přesná etiologie BCC není dosud plně objasněna. Na vzniku onemocnění se podílejí různé faktory.

Genetika. Pacienti světlých fototypů I a II jsou ohroženi chronickým aktinickým zatížením. U fotosenzitivních ras jsou BCC časté, u osob tmavé až černé pleti jsou BCC vzácné. Genetické vlivy se uplatňují při onemocnění xeroderma pigmentosum a při dalších dědičně podmíněných syndromech (Gorlinův, Bazexův, Rombův syndrom).(4)

Klíčovým mechanismem v etiopatogenezi BCC je UV záření, zejména UVB záření (280–320 nm). Uplatňují se při tom tyto mechanismy kancerogeneze: 1. indukce mutageneze působením na tumor supresorové geny a 2. imunosupresivní účinek ovlivněním aktivity Langerhansových buněk, dendritických buněk a Th1 lymfocytů.(3) V patogenezi BCC má důležitou roli intracelulární signální dráha Hedgehog. U dospělých jedinců je tato dráha za fyziologických okolností neaktivní. Abnormální aktivace dráhy může vést k onkogenezi; poprvé byla její role popsána při vzniku Gorlinova syndromu. Signální dráha Hedgehog představuje významný terapeutický cíl v protinádorové léčbě, včetně BCC.

Chronické poškození kůže. Bazaliom může vzniknout v místě po chronické radiodermatitidě nebo v místě atrofických jizev (např. při lupus erythematodes), při chronickém mechanickém dráždění, v dlouhotrvajících vředech při chronické žilní nedostatečnosti a v mechanicky namáhaných jizvách (po úrazech, popáleninách, v místě tlaku protéz).

Ionizující záření. Od povrchové dávky 10 Gy existuje proti normě výrazně vyšší riziko vzniku BCC. Ve studii s 1690 pacienty, kteří byli dříve léčeni radioterapií z jiných důvodů než nemelanomových kožních nádorů, bylo relativní riziko celkových nádorů typu BCC spojeno s vyšším rizikem.(6)

Kancerogeny. Arzen může vést po době latence 10–30 let ke vzniku mnohočetných BCC také na částech těla, které nejsou vystaveny UV záření.(7) Zdrojem arzenu může být voda, léčiva, pesticidy a průmyslový odpad.

Imunosuprese. U příjemců transplantovaných orgánů se zvyšuje riziko NMSC úměrně délce imunosupresivní léčby. Incidence BCC se u příjemců transplantátu zvyšuje desetinásobně; HIV séropozitivita riziko BCC zdvojnásobila.(8)

Klinický obraz

Iniciální BCC vypadá klinicky rozmanitě. Bazaliom se nejčastěji projevuje jako nehojící se eroze, pozvolna rostoucí uzlík, někdy s ulcerací nebo krvácením. Růst je pomalý, často na něj ukazuje drobná, šedobílá indurace s jednotlivými ektaziemi. Často dochází k poranění škrábnutím nebo při holení, takže vedoucím klinickým symptomem je drobná hemoragická krusta. Predilekčním místem je obličej; následují trup a další místa častěji vystavená UV záření. Na rozdíl od spinaliomů, které vznikají většinou v chronicky zánětlivě či chronicky degenerativně poškozené kůži nebo se vyvíjejí z prekancerózy, BCC se objevují na klinicky zdravé kůži. Hlavní klinické podtypy bazaliomů jsou nodulární, superficiální a sklerodermiformní. V těchto nádorech se může objevit i melanin.(2,9)

Z hlediska prognózy můžeme BCC rozdělit na agresivní a méně agresivní. K agresivním tumorům jsou řazeny BCC infiltrativní, sklerodermiformní, metatypické, mikronodulární, pleomorfní (smíšené); za méně agresivní typy jsou považovány nodulární a superficiální. Ve vztahu k prognóze jsou za BCC s nízkým rizikem považovány BCC v oblasti trupu a končetin, se středním rizikem v oblasti krku, čela a tváří, s vysokým rizikem BCC umístěné centrofaciálně, na nose, ve spánkové oblasti, kolem očí, kolem úst a v oblasti ušních boltců. K prognóze má vztah i velikost BCC, za vysoce riziková jsou považována ložiska větší než 1 cm ve vysoce rizikových lokalizacích, ve středně rizikových lokalizacích ložiska o velikosti do 2 cm a BCC větší než 4 cm v nízce rizikových lokalizacích.

Nodulární bazaliom. Je nejběžnějším klinickým podtypem, tvoří 50 až 79 % všech BCC.(9) Jde o uzlík voskově sklovité barvy a tuhé konzistence s teleangiektaziemi; může jít i o atrofický uzlík s centrální jamkou, který má typický perličkovitě nazdvižený okraj. Nádor se může zvětšit a přes centrální depresi se může objevit krusta (obr. 1 a 2). Časté je krvácení s drobným traumatem. Postupem času může ložisko zvředovatět a vzniká exulcerující BCC, ulcus rodens. Typické pro ulcus rodens jsou chybění spontánní bolestivosti, sklon k tvorbě hemoragických krust a tuhý perličkovitý lem (bazaliomové perly) s ektaziemi.

Bazaliom nodulární (Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK
a FN Hradec Králové)
Obr. 1. Bazaliom nodulární (Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové)

Bazaliom nodulární detail
(Zdroj: Fotoarchiv Kliniky
nemocí kožních a pohlavních
LF UK a FN Hradec Králové)
Obr. 2. Bazaliom nodulární detail (Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové)

Bazalioma terebrans, ulcus terebrans. Jedná se o BCC se sklonem k destrukci. Růst nádoru nebývá omezen na korium, nýbrž postihuje hlubší struktury. Jde o zvředovatělá ložiska velikosti až dlaně, s červeným, sklovitým, granulujícím povrchem a se silným sklonem ke krvácení, bývají postiženy chrupavka a kost. Obnažené chrupavky, otevřené nosní, čelistní a čelní dutiny jsou typickými a prognosticky závažnými projevy (obr. 3). Často jde o následek netečnosti pacienta, někdy i nedostatečné léčby. V tomto stadiu je BCC život ohrožujícím stavem.(2,9)

Bazaliom - ulcus terebrans
(Zdroj: Fotoarchiv Kliniky
nemocí kožních a pohlavních
LF UK a FN Hradec Králové)
Obr. 3. Bazaliom - ulcus terebrans (Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové)

Pigmentovaný bazaliom. Představuje pigmentovanou variantu solidního nodulárního BCC. Typickými znaky jsou tuhá konzistence, různý obsah pigmentu, sklovitý povrch s ektaziemi a s perličkovým okrajem, pomocí kterého ho lze odlišit od maligního melanomu. Při pochybách může pomoci dermatoskopické vyšetření (obr. 4).

Bazaliom s pigmentem<br>
(Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové)
Obr. 4. Bazaliom s pigmentem
(Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové)

Sklerodermiformní bazaliom. Jeho predilekcí jsou nos, čelo, tváře. Často je hůře rozpoznatelný. Je lehce nazdvižený, tuhý, žlutavé barvy s ektaziemi.

Cystický bazaliom. Jde o modrobělavý tumor s ektaziemi.(2,9) Nachází se často na víčkách nebo v horní části tváře. Je relativně měkký, široce nasedá na povrch kůže.

Bazaliom kůže trupu. Synonymum je multicentrický BCC; jde o mnohočetné povrchové BCC, zřídka se sklonem k hlubokému vředovatění. V různém počtu a velikosti se nacházejí načervenalá nebo růžová, lehce svědivá ložiska, která jsou ostře a nepravidelně ohraničená a jemně se šupí. Ke správné diagnóze vedou perličkovité uzlíky v okrajích. Bazaliomy kůže trupu rostou pomalu a jsou prognosticky příznivější. V diferenciální diagnóze připadají do úvahy numulární ekzém, psoriáza, m. Bowen. Je nutné histologické vyšetření.(2,9)

Obrovský bazaliom. Jde o bazaliom o průměru 10 až 20 cm, vyskytuje se zejména na bércích.

Fibroepiteliální tumor (Pinkusův tumor). Klinicky připomíná fibrom, nemá sklon ke vředovatění. Histologicky se jedná o částečně epiteliální a částečně mezenchymální nádor. Prognóza je mnohem příznivější než u ostatních BCC.

Bazaliom v jizvě. Na předem poškozené kůži, na atroficko-sklerotické kůži při lupus vulgaris a na mechanicky namáhaných jizvách se mohou objevit BCC.(2,9)

Syndrom bazocelulárního névu (synonymum Goltzův–Gorlinův syndrom). Jde o autozomálně dominantně dědičné névoidní systémové onemocnění vázané na chromozom 9. Onemocnění probíhá ve dvou fázích, v névoidní a onkogenní. V névoidní fázi se již od dětství tvoří tuhé, široce nasedající, mnohočetné cystické nádory barvy kůže. Kolem 20. roku života následuje přechod do onkogenní fáze, kdy se BCC stávají klinicky a histologicky zřejmými. Mohou být přítomny anomálie kostí a fibromy.(4)

Bazexův–Dupreův–Christolův syndrom. Jde o X-vázané genetické onemocnění projevující se mnohočetnými BCC, hypotrichózou, hypohidrózou a dilatací vlasových folikulů. Milia a BCC se objevují mezi 20. a 30. rokem, nejčastěji na obličeji.

Rombův syndrom. Jedná se o onemocnění s autozomálně dominantním typem dědičnosti. V klinickém obrazu dominují kromě mnohočetných BCC hypertrichóza, milia, přítomnost trichoepiteliomů a periferní vazodilatace.

Prognóza

Při včasné diagnóze je prognóza BCC dobrá. Horší prognóza je při opožděném začátku léčby např. u ulcus rodens a ulcus terebrans.

Diagnostika

Dle klinického obrazu a histopatologického vyšetření.

Histologie

Epidermis nad bazaliomem je většinou atrofická, často erodovaná nebo zvředovatělá. Z epidermis nebo z epitelu vlasových folikulů vycházejí endofyticky, později exofyticky proliferující bazaloidní buňky, které rostou v hnízdech. Velkými oválnými bazofilními jádry nádorové buňky připomínají buňky stratum basale. Vzhledem k jejich silné bazofilii se čepy bazaliomu od normální epidermis zřetelně odlišují. Charakteristické je palisádovité uspořádání bazaliomových buněk na okrajích nádorových čepů, zatímco v centru tumoru je nepravidelné uspořádání buněk. V zásadě se rozlišuje pět histologických typů bazaliomů: solidní bazaliom, povrchově multicentrický bazaliom, infundibulocystický bazaliom, sklerodermiformní bazaliom, fibroepiteliomatózní bazaliom (Pinkusův fibroepiteliální tumor).(1,2,9)

Diferenciální diagnóza

Nejdůležitější diferenciální diagnózu představují trichoblastom a trichoepiteliom, u dalších závisí na klinickém vzhledu. Je třeba myslet na morbus Bowen, aktinickou keratózu, benigní cystické nebo solidní nádory ekrinních a apokrinních potních žláz, melanoakantom a u silně pigmentovaných bazaliomů také na melanom. Vzácně se vyskytující karcinom z Merkelových buněk připadá také do úvahy. Ulcerované léze může být obtížné odlišit od spinocelulárních karcinomů a keratoakantomů.(1,2,9)

Léčba

Cílem léčby je úplné odstranění nádoru s co nejlepším kosmetickým efektem, zvláště na obličeji. Chirurgická excize je považována za terapeutickou metodu volby. Excize se provádí s lemem zdravé tkáně 3–5 mm. V případě rizikových a rekurentních BCC je doporučena mikroskopicky kontrolovaná chirurgie (tzv. Mohsova mikrochirurgie). U mnohočetných povrchových BCC lze použít lokální terapii (5% imiquimod, 5% fluorouracil) a destruktivní přístupy jako kryoterapie, laserová ablace, fotodynamická terapie. Kryodestrukce je alternativní léčebná metoda, zejména v případě superficiálního BCC; používáme kryalizaci tekutým dusíkem. Fotodynamická léčba se uplatňuje především v léčbě superficiálního BCC. Využívá se zde schopnost nádorových buněk vychytávat deriváty porfyrinu (kyselina 5-aminolevulová) s následným ozářením UVA. Radioterapie je efektivní léčebná metoda v případě recidivujícího BCC po chirurgických excizích a u pacientů, kdy není možná chirurgická excize.

Zevní léčba

Imiquimod je imunomodulátor působící přes toll-like receptory, aplikuje se ve formě krému na superficiální BCC o velikosti do 2 cm; 5-fluorouracil se používá v léčbě BCC v 5% koncentraci.

Celková léčba

V případě pokročilých a metastazujících bazaliomů je možno na onkologických pracovištích podávat vismodegib, sonidegib (supresory transmembránového proteinu). Vismodegib je inhibitor signální dráhy Hedgehog schválený k léčbě BCC. Indikací je lokálně pokročilý BCC nevhodný k chirurgické léčbě nebo k radioterapii.(10–12)

Dispenzarizace

Pacienti s BCC v anamnéze by měli být pravidelně dispenzarizováni. Většina recidiv se objeví do dvou let od vzniku primárního nádoru.

Prevence

Spočívá ve fotoprotekci a pravidelném kožním vyšetření. Při fotoprotekci využíváme krémy s vysokým ochranným faktorem a mechanickou fotoprotekci oděvem.

Spinocelulární karcinom

Definice

Spinocelulární karcinom (spinaliom, SCC, epithelioma spinocellulare, dlaždicobuněčný karcinom) je maligní epiteliální tumor vznikající maligní proliferací keratinocytů epidermis a kožních adnex, nejčastěji na podkladě prekanceróz, vzácněji de novo v místě chronických zánětlivých a jizvících procesů. Začíná obvykle intraepiteliálně jako karcinoma in situ a po různě dlouhé době přechází v invazivně a destruktivně rostoucí nádor. Metastázuje většinou lymfogenně. Metastazující spinocelulární karcinom působí na celkový stav pacientů, neléčený vede přes tumorovou kachexii a nádorovou anemii ke smrti.

Spinocelulární karcinomy se nevyskytují tak často jako bazaliomy. Na přechodech kůže a sliznic a na sliznici samotné představují nejčastější formu maligních nádorů, protože bazaliomy se na sliznicích nevyskytují.

Epidemiologie. SCC představuje 20 % všech kožních malignit. Incidenci nádoru významně ovlivňují geografické podmínky, zejména UV záření. Nejvyšší výskyt všech SCC byl popsán v Austrálii, kde se v roce 2002 incidence odhadovala na 387 / 100 000.

Etiopatogeneze. Na vzniku SCC se podílejí faktory zevního prostředí a faktory genetické. Iniciální klony mutovaných buněk vedou k fokální ztrátě architektury v epidermis, tím k fokální poruše keratinizace, což se klinicky projeví jako aktinická keratóza. Při další proliferaci atypických keratinocytů vzniká nádor in situ, klinicky se projevuje jako morbus Bowen. Nejčastěji přítomná genetická abnormalita je mutace tumor supresorového genu p53.

Faktory zevního prostředí. Klíčovým mechanismem při vzniku SCC je UV záření, zejména chronické kumulativní UV záření. Až v 90 % případů vzniká nádor na UV exponovaných oblastech kůže. UVB záření (290–320 nm) má větší karcinogenní účinek než záření UVA (320–400 nm). Jde o přímý mutagenní účinek na DNA keratinocytů. Umělé zdroje UV záření mohou hrát také významnou roli v patogenezi SCC.

Chronické degenerativní a chronické zánětlivé kožní změny. Důležitým faktorem pro vznik SCC je chronické zánětlivé poškození kůže; karcinomem jsou ohroženy tuhé jizvy a ložiska kožní atrofie. Časté jsou na jizvách po popálení, opaření a na sklerotizovaných jizvách. Mohou se nacházet i v případě dlouhotrvajících bércových vředů nebo v dlouhodobě secernujících píštělích (Marjolinův vřed). Také trvalé dráždění epitelu k proliferaci přispívá ke vzniku karcinomu.(2,14,15)

Chemické kancerogeny. Dlouhodobé exogenní působení určitých kancerogenních látek predisponuje ke vzniku karcinomu kůže. Ohroženi jsou dělníci v rafinériích na zemní olej, ve výrobě kamenouhelného dehtu, při práci s asfaltem a s arzenem.

Imunosuprese. Pacienti po transplantaci orgánů (ledvin, srdce, plíce, jater) mají vzhledem k užívání imunosupresivních léků často větší počet maligních nádorů, včetně SCC.(2,14,15) Ohroženi jsou pacienti s chronickou imunosupresí (leukemie, lymfomy, HIV onemocnění).

Virové infekce. Onkogenní humánní papilomaviry (HPV), většinou typy 16 a 18, jsou sdruženy s vyšším rizikem SCC.

Různé. Kombinace abúzu alkoholu s kouřením zvyšuje riziko vzniku SCC sliznice dutiny ústní, hrtanu, trachey a bronchů. U těchto pacientů jsou v nádorech často nalézány onkogenní humánní papilomaviry.( 2,14,15)

Genetika. Pro vznik SCC je známo více predispozičních nebo patogenetických faktorů. Osoby se světlou a citlivou kůží s fototypy I a II mají k prekancerózám a SCC větší sklon než osoby tmavě pigmentované. Genetické vlivy se uplatňují v řadě dědičně podmíněných onemocnění( 2,14,15) se vznikem SCC již v časném věku. Patří sem albinismus, xeroderma pigmentosum a epidermodysplasia verruciformis.

Klinický obraz. Spinaliom vzniká nejčastěji na podkladě prekanceróz, jako je aktinická keratóza (obr. 5), vzácněji de novo na podkladě chronických zánětlivých a jizvících procesů. V 65 % jsou spinaliomy umístěny centrofaciálně. Muži jsou postiženi mnohem častěji než ženy (1 : 40).

Aktinická keratóza (Zdroj:
Fotoarchiv Kliniky nemocí
kožních a pohlavních LF UK
a FN Hradec Králové)
Obr. 5. Aktinická keratóza (Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové)

Většinu karcinomů v obličeji tvoří karcinom rtu. Horní ret je na rozdíl od dolního rtu postižen vzácně. Karcinomy vznikají většinou na prekancerózách (u kuřáků, zvláště dýmky, foukačů skla) jako cheilitis actinica praecancerosa (obr. 6). Na počátku se na rtu objevuje pevně lpící šupina, pod níž je hmatná infiltrace. Charakteristický je obraz pestrého rtu s barvami bělavými, žlutavými až hnědými.

Cheilitis actinica<br>
(Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové)
Obr. 6. Cheilitis actinica
(Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové)

Na kůži se spinaliom běžně projevuje jako tuhý erytematózní plak, papula či nodulus s drsným keratotickým povrchem. Často začíná nenápadně jako malá, lehce nazdvižená, verukózní, široce nasedající šedá nebo hnědožlutavá hyperkeratóza. Po odloučení krusty ložisko krvácí. Nádor poměrně rychle roste a má sklon k rozpadu. Může docházet k metastázování do regionálních lymfatických uzlin a event. do dalších orgánů. Nádor může komplikovat bakteriální infekce (obr. 7 a 8).

Spinaliom –
erodované ložisko,
nos<br>
(Zdroj: Fotoarchiv
Kliniky nemocí
kožních a pohlavních
LF UK a FN
Hradec Králové)
Obr. 7. Spinaliom – erodované ložisko, nos
(Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové)

Spinaliom –
exofytický růst,
tvář<br>
(Zdroj: Fotoarchiv
Kliniky nemocí
kožních a pohlavních
LF UK a FN
Hradec Králové)
Obr. 8. Spinaliom – exofytický růst, tvář
(Zdroj: Fotoarchiv Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové)

Karcinom jazyka. Muži jsou postiženi asi 10x častěji než ženy. Karcinom jazyka vzniká na podkladě chronických zánětů, tuhých jizev nebo leukoplakie. Onkogenní humánní papilomaviry a tabák hrají významnou roli.

Karcinom penisu. Tento typ SCC vyžaduje, vzhledem ke své špatné prognóze, co nejčasnější rozpoznání a léčbu. Vzniká většinou mezi 4. a 7. deceniem s predilekcí na dorzální straně glans penis a sulcus coronarius nebo na vnitřním listu předkožky. Na vzniku se podílejí chronické balanitidy, onkogenní viry nebo postižení lichen sclerosus et atrophicus.

Karcinom vulvy. Nachází se u starších žen na vnitřní ploše labia majora na přechodu v labia minora. Rozlišují se infiltrativní, ulcerující nebo papilomatózní karcinomy. Mnohé karcinomy vulvy vznikají analogicky jako karcinomy penisu na podkladě lichen sclerosus et atrophicus.(2,14,15)

Morbus Bowen. Také známý jako dlaždicobuněčný karcinom in situ. Je většinou charakterizován červeným, ostře ohraničeným, mírně se šupícím ložiskem. Nejčastěji se nachází na kůži hlavy, krku a končetin vystavené slunci. Queyratova erytroplazie je zvláštní formou dlaždicobuněčného karcinomu in situ na penisu. Je charakterizován sametově zarudlým ložiskem.

Diagnóza. Je provedena na základě typických klinických rysů a histologického vyšetření. K pomocným diagnostickým metodám patří dermatoskopie. Důležité je vyšetření spádových uzlin – vždy bilaterální vzhledem k možnému kontralaterálnímu metastazování. V případě větších infiltrujících nádorů jsou doporučena vyšetření CT či NMR.

Diferenciální diagnóza. Aktinická keratóza keratoakantom, vulgární veruka, morbus Bowen, bazaliom, seboroická veruka, pseudoepiteliomatózní hyperplazie epidermis, amelanotický melanom.

Histologie. Z epidermis nebo z rohovatějících úseků epitelu vlasového folikulu, případně ze sliznice vycházejí nepravidelně tvarované a větvící se tumorové čepy. Infiltrativně a destruktivně prorůstají do koria. Zóna bazální membrány je zničena. Buňky jsou velké, s bohatou cytoplazmou, hranice buněk a intercelulární můstky mají stavbu jako stratum spinosum. Tyto buňky inklinují k rohovatění podobně jako normální keratinocyty stratum spinosum. Tak dochází v nádorových čepech ke vzniku koncentricky vrstvených rohovinových perel. Zvlášť určující jsou dediferencované buňky, které se vyskytují v rychle rostoucích okrajových zónách nádoru. Nápadné jsou jaderné polymorfie, atypické mitózy a hyperchromazie jader. Stupeň diferenciace spinaliomu rozlišuje podle Broderse čtyři stupně dělení na podkladě přibývajícího procenta dediferencovaných buněk, které již nemají sklon k rohovatění.(2,14,15)

Klasifikace. Klasifikace SCC jsou založeny na TNM klasifikačním systému podle UICC (International Union Against Cancer) či podle AJCC (American Joint Commitee on Cancer, 2010).

Průběh. Pro odhad chování nádoru a volbu terapeutického postupu je zásadní odlišovat vysoce rizikové od nízce rizikových SCC, a to na základě přítomnosti určitých rizikových faktorů. Jde o faktory klinické (lokalizace, velikost nádoru, imunitní stav) a faktory histopatologické (stupeň diferenciace, míra invaze).

Terapie

Na prvním místě v terapii SCC je chirurgická excize do zdravé tkáně, případně s mikroskopicky kontrolovanou chirurgií. Metodou volby je radikální odstranění nádorových hmot bezpečně do zdravé tkáně, avšak pokud je to možné se zachováním funkčních struktur bez amputace. Malé nádory s příznivou lokalizací se excitují s dostatečným bezpečnostním okrajem do zdravé tkáně a rána se uzavírá primárně, případně s pomocí plastickochirurgických metod. Větší nádory vyžadují často snesení velkých úseků tkáně, např. boltce, článku prstu nebo penisu. Bezpečnostní lem by měl být 4 až 6 mm u SCC s nízkým rizikem a 5 až 10 mm u SCC s vysokým rizikem. Mezi vysoce rizikové se řadí nádory větší než 2 cm, s tloušťkou nad 6 mm, s šířením perineurálním nebo do podkožního tuku, málo diferencované či se známkami desmoplazie, přičemž u excizí s lemem pod 6 mm je třeba doplnit reexcizi. Pokud pacient není vhodný k chirurgickému zákroku z důvodu lokálně pokročilého SCC, četných komorbidit, možného poškození funkce operované oblasti, nabízí se jako alternativa radioterapie. Doporučované celkové dávky činí 45–60 Gy. U určité části nemocných však nejsou tyto metody vhodné kvůli rozsahu a lokalizaci nádoru nebo jejich celkovému stavu a komorbiditám, proto je nutné zvážit systémovou léčbu. U kožního SCC byla schválena anti-PD-1 protilátka cemiplimab. Cemiplimab je v monoterapii indikován k léčbě metastatického nebo lokálně pokročilého SCC u dospělých pacientů nevhodných ke kurativní chirurgické excizi či radioterapii. Doporučená je dávka 350 mg každé tři týdny formou intravenózní infuze podávané po dobu 30 minut, léčba přitom může pokračovat až do progrese onemocnění nebo do výskytu nepřijatelné toxicity.(2,14,15)

Prekanceróza pro spinaliom, aktinická keratóza, může být ošetřena kryoterapií.

Léčba při postižení uzlin. V případě postižení uzlin je léčebnou metodou disekce spádových uzlin. Při postižení uzlin v rámci příušní žlázy je jako součást lymfadenektomie doporučována povrchová parotidektomie.

Prognóza. Závisí na lokalizaci, velikosti a stupni diferenciace nádoru. Relativně špatnou prognózu mají karcinom jazyka, vulvy a penisu. Čím je SCC zralejší a podobnější epidemis, tím menší je sklon k metastazování.(15)

Dispenzarizace. Pacienti s SCC v anamnéze by měli být pravidelně dispenzarizováni. Pacienti s nízce rizikovým SCC mají mít kontroly 1x ročně po dobu pěti let; pacienti s vysoce rizikovými SCC každé tři měsíce v prvních dvou letech, dále mají být dlouhodobě sledováni 1x ročně. Ultrazvukové vyšetření spádových uzlin se provádí 1–3x za rok během prvních pěti let.

Prevence. Spočívá ve fotoprotekci a pravidelném kožním vyšetření. Při fotoprotekci využíváme krémy s vysokým ochranným faktorem a mechanickou fotoprotekci oblečením.


doc. MUDr. Jarmila Čelakovská Ph.D.

Pracuje na Klinice nemocí kožních a pohlavních Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Vědecky se zaměřuje na sledování některých imunologických parametrů u pacientů s atopickou dermatitidou. I proto dlouhodobě spolupracuje s Ústavem klinické imunologie a alergologie LF UK a FN v Hradci Králové. V klinické praxi se doc. MUDr. Jarmila Čelakovská, Ph.D., zabývá problematikou celého oboru dermatovenerologie. Zabývá se zejména onkologií a pracuje v poradně pro pacienty s melanomem. Účastní se pregraduální výuky studentů Lékařské fakulty UK v Hradci Králové. Je autorkou řady odborných publikací.

Korespondenční adresa:

doc. MUDr. Jarmila Čelakovská, Ph.D.

Klinika nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: CelakovskaJ@lfhk.cuni.cz


Zdroje

1. Marzuka AG, Book SE. Basal cell carcinoma: pathogenesis, epidemiology, clinical features, diagnosis, histopathology, and management. Yale J Biol Med 2015; 88(2): 167–179.

2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Dermatologie a Venerologie. Osveta 2001.

3. Basset-Seguin N, Herms F. Update in the Management of Basal Cell Carcinoma. Acta Derm Venereol 2020; 100(11): adv00140.

4. Gorlin RJ, Goltz RW. Multiple nevoid basal-cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib: a syndrome. N Engl J Med 1960; 262: 908–912.

5. Christenson LJ, Borrowman TA, Vachon CM, et al. Incidence of basal cell and squamous cell carcinomas in a population younger than 40 years. JAMA 2005; 294(6): 681–690.

6. Karagas MR, McDonald JA, Greenberg ER, et al. Risk of basal cell and squamous cell skin cancers after ionizing radiation therapy. For The Skin Cancer Prevention Study Group. J Natl Cancer Inst 1996; 88(24): 1848–1853.

7. Boonchai W, Green A, Ng J, et al. Basal cell carcinoma in chronic arsenicism occurring in Queensland, Australia, after ingestion of an asthma medication. J Am Acad Dermatol 2000; 43(4): 664–669.

8. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003; 348(17): 1681–1691.

9. McCormack CJ, Kelly JW, Dorevitch AP. Differences in age and body site distribution of the histological subtypes of basal cell carcinoma. A possible indicator of differing causes. Arch Dermatol 1997; 133: 593–596.

10. Mendez BM, Thornton JF. Current Basal and Squamous Cell Skin Cancer Management. Plast Reconstr Surg 2018; 142(3): 373e–387e.

11. Lang BM, Grabbe S. Diagnostik und Therapie des Basalzellkarzinoms Eine Frage des Rezidivrisikos [Diagnosis and treatment of basal cell carcinoma: A question of the risk of recurrence]. Hautarzt 2020; 71(8): 580–587.

12. Puig S, Berrocal A. Management of high-risk and advanced basal cell carcinoma. Clin Transl Oncol 2015; 17(7): 497–503.

13. Waldman A, Schmults C. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Hematol Oncol Clin North Am 2019; 33(1): 1–12.

14. Que SKT, Zwald FO, Schmults CD. Cutaneous squamous cell carcinoma: Incidence, risk factors, diagnosis, and staging. J Am Acad Dermatol 2018; 78(2): 237–247.

15. Fu T, Aasi SZ, Hollmig ST. Management of High-Risk Squamous Cell Carcinoma of the Skin. Curr Treat Options Oncol 2016; 17(7): 34.

Štítky
Geriatrie a gerontologie Praktické lékařství pro dospělé Protetika

Článek vyšel v časopise

Geriatrie a Gerontologie

Číslo 2

2022 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Možnosti biologické léčby u CRSwNP
nový kurz
Autoři: MUDr. Zuzana Balatková, Ph.D.

Magnetická rezonance a diagnostika axiálních spondyloartritid - Virtuální trénink
Autoři: MUDr. Leona Procházková, Ph.D., MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Vladimír Červeňák, MUDr. Eva Korčáková, Ph.D.

Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
Autoři:

Betablokátory a Ca antagonisté z jiného úhlu
Autoři: prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., MUDr. Petr Janský

Urtikarie – přehled o onemocnění a léčbě a významu antihistaminik
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se