Novinky z kongresu American Heart Assotiation 2015 zamerané na diabetológiu


Autoři: Ján Murín
Působiště autorů: I. interná klinika LF UK a UN Bratislava, nemocnica Staré mesto
Vyšlo v časopise: Forum Diab 2016; 5(1): 55-56
Kategorie: Aktuality

7.–11. novembra 2015, Orlando (FL), USA

Problematike kontroly krvného tlaku u diabetikov sa venoval dr. R. Townsend z Pittsburgu v USA. Spomenul v úvode, že už v r. 1982 dr. Parving z Dánska preskúmal klinické skúsenosti z liečby diabetikov a zistil, že úprava krvného tlaku u diabetika je spojená s ochranou jeho obličiek. Zabráni sa tým zhoršovaniu funkcie obličiek a tiež poklesne proteinúria. Nezáležalo pritom na tom, ako sa úprava TK udiala – či diuretikami, či beta­blokátormi, hydralazínom alebo inak.

V ďalšom sa už venoval SGLT2 inhibítorom, nakoľko nedávna štúdia (EMPA-REG OUTCOMES, s liekom empa­gliflozínom) preukázala, že aj liečba antidiabetická vie priaznivo ovplyvniť kardiovaskulárne end-pointy, ako mortalitu a morbiditu diabetikov so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom.

Poznáme SGLT1 a SGLT2 inhibítory, pričom až 90 % filtrovanej glukózy v glomeruloch sa reabsorbuje z primárneho moču a u zdravého človeka nebýva glykoz­úria. Sú však isté familiárne prípady, v ktorých je glykoz­úria prítomná, a tieto osoby pritom nemajú symptómy, nemajú ani tubulárnu dysfunkciu. A teda tieto ojedinelé prípady pacientov naznačujú, že glykozúria nie je vždy len patologická a nie vždy „poškodzuje“ obličku a chorého.

SGLT2 inhibítory redukujú krvný tlak, ale aj telesnú hmotnosť, glykémiu, ale i glomerulárnu filtráciu (zdá sa, že toto je akási „funkčná“ či kompenzačná a nepatologická reakcia). Ako SGLT2 inhibítory redukujú TK? Jednak „diuretickým či nátriuretickým“ pôsobením a tento efekt majú všetky gliflozíny. STENO-2 štúdia (2003) preukázala, že multifaktoriálna liečebná stratégia u diabetika s úpravou krvného tlaku, glykémie, sérových lipidov apod, vedie v dlhodobom liečebnom režime k úprave morbidity a mortality diabetikov. A teraz štúdia EMPA-REG OUTCOMES prvý raz preukázala, že liečba novým antidiabetikom priaznivo a významne redukuje aj kardiovaskulárne príhody, včítane mortality. Je to pozoruhodný a neočakávaný výsledok. Ale empagliflozín pôsobí na úpravu TK aj inými mechanizmami, a to redukciou váhy, úpravou renálnej remodelácie, redukciou albuminúrie, redukciou urikémie, potláča sympatikotoniu, redukuje glykémiu, redukuje inzulinémiu, redukuje oxidatívny stres, redukuje viscerálnu obezitu a tiež artériovú tuhosť. Efektov je teda veľa, a iste spoločne prispievajú k úprave TK, a tiež k ochrane kardiovaskulárneho systému.

Prebiehajú i ďalšie štúdie u diabetikov s gliflozínmi: CANVAS, CREDENCE a DECLARE TIMI-58. Čakáme na ich výsledky, ktoré prídu až o pár rokov. Až potom sa ukáže, či preukážu podobný kardiovaskulárny benefit.

Autor ešte spomenul aj vznik ketoacidózy pri liečbe gliflozínmi, táto nežiaduca príhoda však býva zriedkavá, a klinicky nevýznamná.

Čo dodať na záver? U diabetikov máme dnes k dispozícii aj SGLT2 inhibítory. Predstaviteľ tejto skupiny antidiabetík, empagliflozín, redukoval celkovú i kardiovaskulárnu mortalitu diabetikov 2. typu vo veľkej klinickej štúdii. Empagliflozín redukuje krvný tlak (aditívne k inej liečbe), nezvyšuje pritom srdcovú frekvenciu, zabezpečuje stratu 200–300 kalórií, a tým vedie k poklesu telesnej hmotnosti (dlhodobo), vedie ale aj k poklesu viscerálnej obezity, vedie k poklesu albuminúrie. Sú však i malé nevýhody tohto liečiva – je tu mierny nárast močovej infekcie, závrate, niekedy ortostatická hypotenzia a zriedka aj ketoacidóza.

Nuž – sme radi, že máme túto liečbu. Klinický a experimentálny výskum bude teraz skúmať, prečo to tak je. A klinickí lekári majú zase liečivo, ktoré u diabetikov veľa dokáže. A to je dobré i pre diabetikov.

V sekcii prelomové klinické štúdie prezentoval dr. Inzucchi z New Haven v USA štúdiu EMPA-REG OUTCOME. Ide tu o pozoruhodnú štúdiu, prezentovanú len nedávno (v polovici septembra 2015) na Európskom kongrese diabetológov v Stockholme.

Diabetes mellitus, hlavne typ 2, je vážne ochorenie a jeho výskyt prudko stúpa. Asi 1 z 5 diabetikov vo veku ≥ 65 rokov trpí aj srdcovým zlyhávaním. A kombinácia srdcového zlyhávania s DM2T máva veľmi zlú pro­gnózu v priebehu 4-ročného sledovania týchto chorých. Viaceré preventívne i liečebné prístupy, ako sú diéta, liečba hyperglykémie, liečba hypertenzie a dyslipidémie a ďalšie prístupy sa snažia zlepšiť prognózu diabetikov. Len v štúdii STENO-2 (multifaktoriálny intenzívny prístup, 8-ročné sledovanie) sa efekt prejavil. V oblasti antidiabetickej liečby nebol doteraz prelom – až teraz.

Čo sú to SGLT2 inhibítory? Najprv pár slov o SGLT2 transportére. Nachádza sa hlavne v proximálnom tubule obličky a vstrebáva tu 90 % glukózy, ktorá sem prichádza z glomerulov. Zbytok sa resorbuje v distálnom tubule. Ak blokujeme tento transportér (SGLT2), tak vlastne zvyšujeme odpad glukózy močom. A takto pôsobí aj empagliflozín, selektívny SGLT2 inhibítor. Empagliflozín redukuje sérovú hladinu HbA1c, redukuje váhu, krvný tlak, a to bez zvýšenia srdcovej frekvencie.

Štúdia EMPA-REG OUTCOME randomizovala > 7 000 diabetikov (skríningom prešlo 11 531 diabetikov) v 3 ramenách liečby: placebovom, empagliflozínovom v dávke 10 mg/denne a empagliflozínovom v dávke 25 mg/denne. Všetci randomizovaní mali štandardnú liečbu svojich ochorení, t.j. diabetu a aj kardiovaskulárnych ochorení. BMI muselo byť < 45 a HbA1c v rozmedzí 7–10 %, glomerulárna filtrácia ≥ 30 ml/min.

Výsledky sú prevratné. Primárnym cieľom bol výskyt veľkých kardiovaskulárnych príhod (kardiovaskulárne úmrtie, nefatálny infarkt myokardu a nefatálna náhla cievna mozgová príhoda). Tento cieľ empagliflozín významne ovplyvnil s relatívnym rizikom (RR) 0,86 (t.j. s 14% redukciou príhod v porovnaní s liečbou placebom). Efekt bol hlavne v potlačení kardiovaskulárnej mortality s RR 0,62 (t.j. s 38% redukciou, významne). Výskyt infarktu myokardu a výskyt náhlych cievnych mozgových príhod liečbou ovplyvnené neboli. Druhotným cieľom bol výskyt prípadov srdcového zlyhávania alebo kardiovaskulárnej mortality s významnou redukciou o 34 % (RR 0,66; S). Dávka empagliflozínu 10 mg denne bola úspešná s RR 0,66 a dávka 25 mg denne s RR 0,65 (teda dávka empagliflozinov neovplyvnila výsledný efekt liečby).

V podskupinách sa tieto účinky zachovali podľa veku, podľa prítomnosti renálnej insuficiencie či podľa typu liečby a pod. Teda efekt empagliflozínu bol všade zachovalý. Hospitalizácia pre srdcové zlyhávanie a mortalita v súvise so srdcovým zlyhávaním tiež významne poklesli o 39 % (RR 0,61). Aj celková mortalita poklesla s RR 0,89, to je významne (teda nebol nárast non-kardiovaskulárnej mortality).

Asi 10 % zaradených diabetikov malo pri vstupe do štúdie prítomné srdcové zlyhávanie. Efekt empagliflozínu bol zachovalý aj u týchto chorých. Bol však rozdiel v proporciách pacientov s výskytom príhod. V podskupine chorých bez srdcového zlyhávania bol výskyt primárneho endpointu 3,1 % v placebovom ramene vs 1,8 % v empagliflozínovom ramene s RR 0,59 (významné). V podskupine (10 % osôb) so srdcovým zlyhávaním to bolo 12,3 % prípadov vs 10,4 % prípadov s RR 0,75 (významný rozdiel). V prípade sekundárneho endpointu hospitalizácia pre srdcové zlyhávania/kardiovaskulárna mortalita to bolo nasledovné – osoby bez srdcového zlyhávania na začiatku štúdie – 7,1 % vs 4,5 % s RR 0,63 (významný rozdiel) a u osôb so srdcovým zlyhávaním to bolo 20,1 % vs 16,2 % s RR 0,72 (významný rozdiel).

Nežiaduce účinky boli častejšie v podskupine osôb so srdcovým zlyhávaním.

Záverom pripomenul, že emapgliflozín významne u diabetikov 2. typu s ďalším kardiovaskulárnym zvýšeným rizikom významne ovplyvnil kardiovaskulárnu mortalitu, a to aj v podskupine chorých so srdcovým zlyhávaním pri vstupe do štúdie, ktorých bolo asi 10 % osôb. Prešetruje sa, prečo štúdia takto dobre dopadla. Je to ale dobrá zvesť pre našich diabetikov.

Doručené do redakcie 20. 12. 2015 

prof. MUDr. Ján Murín, CSc.

jan.murin@sm.unb.sk

I. interná klinika LFUK a UN, Bratislava

www.sm.unb.sk


Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Forum Diabetologicum

Číslo 1

2016 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se