Asociácia srdcového zlyhávania Európskej kardiologickej spoločnosti


Autoři: prof. MUDr. Ján Murín, CSc.
Působiště autorů: I. interná klinika LF UK a UNB - Nemocnica Staré Mesto, Bratislava, prednostka doc. MUDr. Soňa Kiňová, PhD.
Vyšlo v časopise: Forum Diab 2014; 3(3): 163-164
Kategorie: Diabetológia aktuálne

17.–20. 5. 2014, Atény

Diabetes a kardiovaskulárne ochorenia

W. Zhao (Baton Rouge, USA). Cievne mozgové príhody a úroveň glykémie u diabetikov.

Mnoho prác v minulosti preukázalo, že diabetes je z hľadiska kardiovaskulárnej (KV) prognózy tzv. „ženským ochorením“, t.j. škodiacim viac nežnému pohlaviu. Nebolo to celkom jasné pre vznik cievnych mozgových príhod (CMP), nakoľko donedávna niektoré práce naznačovali, že výskyt CMP u diabetikov je vyšší u mužov, a iné práce tvrdili, že je to naopak u žien.

Práca autorov preukazuje, že diabetes vyvoláva CMP častejšie u žien. Existuje tesná asociácia medzi HbA1c (glykovaným hemoglobínom) a rizikom vzniku CMP u žien. Súbor pacientov (10 876 mužov a 19 278 žien s diabetom 2. typu, 1 093 CMP u mužov a 1 856 CMP u žien) bol veľký a sledovanie (v priemere 6,7 roka) dlhé, a teda má i štatistickú váhu (signifikantný vzťah HbA1c – CMP bol len u žien).

Súbor rozdelili podľa HbA1c pri vstupe do sledovania: < 6,0 %; 6,0–6,9 % (referenčná skupina), 7,0–7,9 %; 8,0–8,9 %; 9,0–9,9 % a ≥ 10 %. Zistili, že ženy s HbA1c 8,0–8,9 % mali o 19 % vyššie riziko pre vznik CMP ako osoby v referenčnej skupine; osoby s HbA1c 9,0–9,9 % mali toto riziko pre vznik CMP o 32 % vyššie (ako referenčná skupina) a osoby s HbA1c ≥ 10 % ho mali až o 42 % vyššie (všetko štatisticky významne s p < 0,001). Aj u mužov bol tento trend, ale nie štatisticky významný.

U žien túto skutočnosť (vzťah HbA1c-CMP) nezmenilo zohľadnenie rasy a liečby diabetu. Každý vzostup HbA1c o 1 % (vstupne) asocioval s 2% vzostupom rizika CMP u žien vo veku < 55, ale až s 5% vzostupom rizika CMP u žien vo veku > 55 rokov. Ak porovnali u žien riziko (výskyt) vzniku CMP v podskupine s HbA1c > 10 % vs referenčná podskupina s HbA1c 6,0–6,9 %, tak relatívne riziko (RR) pre CMP bolo 1,41 (vek > 55) a 1,24 (vek 55).

Uvažuje sa, že jestvujú rozdiely v liečbe diabetu medzi pohlaviami. Autor citoval iné práce, ktoré preukázali, že diabetici (muži) alebo kardiaci (muži) častejšie ako ženy (diabetičky, kardiačky) užívajú aspirín, statíny či antihypertenzíva. Napríklad v jednej štúdií len 35 % žien (diabetičky, kardiačky) ale až 45 % mužov malo ordinovanú liečbu statínom. A teda tzv. podliečovanie diabetičiek je jedným z možných vysvetlení vyššieho výskytu CMP u diabetičiek nedobre kompenzovaných v oblasti glykémie.

Možno predpokladať, že intenzívnejšia liečba diabetu, ale aj iných KV-rizikových faktorov/ochorení u žien zlepší ich prognózu, a to i v oblasti neuroprotekcie.

Väčší nárast CMP hlavne u žien vo veku ≥ 55 rokov asi súvisí s menopauzou a nedostatkom ochranného efektu estrogénov. Vieme z iných prác, že estrogény sú neuroprotektívne, redukujú volum mozgového infarktu (experimentálne). Treba to preukázať v klinickej praxi.

A iste vyšší výskyt CMP u žien súvisí aj s tým, že žijú dlhšie ako muži. Epidemiologické údaje naznačujú, že diabetičky (oproti diabetikom – mužom) mávajú ťažšiu sprievodnú hypertenziu a tiež ťažšiu dyslipidémiu, a to tiež zvyšuje KV-riziko žien.

Záverom možno konštatovať, že diabetes je významným rizikovým faktorom nielen pre srdcové zlyhávanie, ale i pre CMP. A aj tu platí, že je to „viac“ ženské ochorenie.

Horúce klinické štúdie

CPH Lexis (Groningen, Holandsko). Vplyv metformínu na diastolickú funkciu ĽK u pacientov s akútnym infarktom myokardu – údaje štúdie GIPS III.

U pacientov s prekonaným akútnym infarktom myo­kardu je častá dysfunkcia ĽK (meraná EKG). Týka sa to asi 30–50 % chorých a asi ďalších 15–30 % chorých má i prejavy SZ. Práve SZ a dysfunkcia ĽK po akútnom infarkte sú silnými rizikovými faktormi (i markermi) pre morbiditu a mortalitu.

Metformín (zlepšuje inzulínovú rezistenciu) je prvolíniovým liekom u diabetikov 2. typu. Zlepšuje celkovú mortalitu a u zvierat zlepšuje aj ejekčnú frakciu.

V štúdii GIPS III podávali nediabetikom s akútnym infarktom myokardu aj metformín. Výsledky analyzovali 4 mesiace po infarkte. Išlo o STEMI (všetci PCI a TIMI prietok ≥ 2, vylúčili osoby s liečbou bypassom a už s predtým prekonaným infarktom) pacientov (371 osôb: 187 s metformínovou liečbou vs 184 liečených placebom). Ich charakteristiky: 58 rokov v priemere, 24 % žien, BMI 27, hypertenzia 31 %, dyslipidémia 58 %, 57 % fajčiarov, vstupné hodnoty TK 135/85 mm Hg, SF 75/min. Predný infarkt malo 40 % chorých. Po 4 mesiacoch sa preukázalo, že metformín nezlepšil systolickú a ani diastolickú funkciu ĽK a nebol pozorovaný ani rozdiel vo výskyte KV-príhod. Podaná bola dávka 2-krát 500 mg metformínu.

Štúdiu komentoval dr. W. Doehner (Berlín): metformín nezlepšil funkciu ĽK a neovplyvnil prognózu nediabetikov po akútnom infarkte s dobrou liečbou infarktu. Ako si to vysvetliť, alebo ako postupovať ďalej? Treba asi nájsť účinnejší liek k ovplyvneniu inzulínovej rezistencie, možno treba „nájsť“ na túto (či podobnú) liečbu správnych pacientov (Ale nedefinoval, ktorí pacienti to sú, či budú!). Je asi načase u akútneho SZ (i chronického SZ) hľadať ďalší priestor k zlepšovaniu. Asi to bude ovplyvnenie zápalu (vaskulárneho, iného?) a ovplyvnenie metabolizmu (produkcie energie). Aj v oblasti „výskumu mitochondrií“ sa niečo črtá – viď ďalej.

Akútne srdcové zlyhávanie sprevádzané komorbiditami

K. Damman (Groningen, Holandsko). Chronické obličkové ochorenie (insuficiencia).

Chronické obličkové ochorenie je pri SZ veľmi časté (údaje z klinických štúdií: 50–70 % pacientov, priemerný sérový kreatinín asi 120 µmol/l, akútny stav ochorenia máva glomerulárnu filtráciu okolo 50 ml/min a 15–20 % pacientov sa ešte renálna insuficiencia zhorší počas hospitalizácii). Chronické obličkové ochorenie máva tiež zlú prognózu pre KV-ochorenie.

Patofyziológia chronického obličkového ochorenia pri akútnom SZ je zložitá a multifaktoriálna. K vzniku iste prispievajú rizikové faktory a KV-ochorenia sprevádzajúce SZ: hypertenzia (70–80 % osôb), diabetes (40–50 %), chronická obštrukčná choroba pľúc (15–20 %), atriálna fibrilácia (40–50 %).

Autor publikoval metaanalýzu štúdií o vplyve chronického obličkového ochorenia na KV-prognózu u pacientov s akútnym SZ so zistením, že chronické obličkové ochorenie zvyšuje KV-mortalitu/morbiditu asi 2-násobne (RR: 2,39). Ak sa v priebehu hospitalizácie renálne funkcie ešte pohoršia, aj to ovplyvňuje KV-prognózu (ale menej) s RR: 1,75. Ak sa kongesciu podarí odstrániť, nemá toto zhoršenie prognostický dôsledok; ak však kongescia pretrváva, toto zhoršenie renálnej funkcie v priebehu hospitalizácie má dosah na prognózu chorého. Najdôležitejším prediktorom zhoršenia renálnych funkcií v priebehu hospitalizácie pre akútne SZ je vstupná hodnota obličkovej funkcie, ak je zlá vstupná hodnota, dochádza častejšie k zhoršeniu obličkovej funkcie aj prognózy chorého. Ale dôležité sú aj iné faktory, ako hypertenzia a jej zmeny, diabetes, stav KV-ochorenia, prítomné obličkové ochorenie, zvýšený venózny tlak, zvýšený venózny tlak v obličke, zvýšený intraabdominálny tlak a liečba (dehydratácia, nesteroidné antireumatiká a pod).

Pri SZ (hlavne akútnom) prognózu chorého významne ovplyvňuje i obličková funkcia. Sme tu v aréne kardio-renálneho syndrómu, rozpoznávame ho lepšie a zdá sa, že toto poznanie a liečba na ňom založená má aj prognostický dopad.

prof. MUDr. Ján Murín, CSc., FESC

jan.murin@sm.unb.sk

 I. interná klinika LF UK a Nemocnica Staré Mesto, UNB, Bratislava

www.fmed.uniba.cz

 Doručené do redakcie 25. 9. 2014


Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Forum Diabetologicum

Číslo 3

2014 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se