Využití testů avidity IgG protilátek v diagnostice cytomegalovirové infekce


The Use of IgG Antibody Avidity Assays in the Diagnosis of Cytomegalovirus Infection

Human cytomegalovirus (CMV) is the most common cause of congenital infection. Primary CMV infection can lead to severe disease and complications in patients immunocompromised as a result of disease or therapy. IgG antibody avidity assays make it possible to differentiate between primary infection and reactivation of latent infection or reinfection. The study objective was to determine CMV IgG avidity by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) with denaturation of IgG antibody binding to the antigen and by chemiluminiscent microparticle immunoassay (CMIA) on an Abbott Architect analyzer.

Both methods yielded comparable CMV IgG avidity results. In some cases, the Abbott test was superior in reflecting IgG antibody maturation during primary infection to microplate ELISA using antigen-antibody complex dissociation by a denaturing agent.

Key words:
cytomegalovirus (CMV) – IgG antibodies – avidity – primary infection


Autoři: V. Štěpánová 1;  L. Plíšková 2;  M. Kubišová 3;  E. Štěpánová 4;  R. Bolehovská 2;  V. Boštíková 5;  M. Svobodová 6
Působiště autorů: Ústav klinické mikrobiologie, NRL pro CMV, FN a LF UK Hradec Králové 1;  Ústav klinické biochemie a diagnostiky, FN a LF UK Hradec Králové 2;  Gerontometabolická klinika, 2. interní klinika, FN a LF UK, Hradec Králové 3;  2. interní klinika FN a LF UK, Hradec Králové 4;  Katedra epidemiologie a mikrobiologie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové 5;  Oddělení klinické mikrobiologie Nemocnice Pardubice 6
Vyšlo v časopise: Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 60, 2011, č. 3, s. 115-120

Souhrn

Lidský cytomegalovirus (CMV) je nejčastějším etiologickým agens způsobujícím kongenitální infekce. Primoinfekce CMV může vést k těžkému onemocnění a komplikacím také u pacientů, u nichž probíhá imunosupresivní terapie nebo onemocnění charakterizované imunosupresí. Základní možností rozlišit primoinfekci od reaktivace latentní infekce nebo reinfekce je stanovení avidity IgG protilátek. Cílem naší práce bylo stanovení indexu avidity CMV IgG metodikou ELISA s denaturací vazby IgG protilátek na antigen a metodou CMIA (chemiluminiscentní imunoesej na mikropartikulích) na analyzátoru Architect, Abbott.

Všechny testované metody prokázaly ve stanovení avidity CMV IgG srovnatelnou shodu. Test firmy Abbott vykázal v některých případech lepší reflexi vyzrávání IgG protilátek v průběhu primoinfekce než metoda chemická používající rozrušení vazby antigenu a protilátky denaturačním činidlem na mikrodestičkách.

Klíčová slova:
cytomegalovirus (CMV) – IgG protilátky – avidita – primoinfekce

Úvod

Lidský CMV je nejčastějším etiologickým agens způsobujícím kongenitální infekce (0,2–2,5 % v rozvinutých zemích). Nejčastější formou je asymptomatická infekce (90 % případů). Klinická manifestace zahrnuje těžké poškození plodu až úmrtí plodu v nejtěžších případech, kdy k onemocnění dochází v prvním trimestru těhotenství. Typickými symptomy jsou poškození centrálního nervového systému (CNS) plodu, hepatosplenomegalie, hemolytická anémie, hyperbilirubinémie, trombocytopénie, pneumonie, poškození sluchu – vrozená hluchota. U 10–15 % dětí, které jsou po porodu asymptomatické, se mohou vyvinout pozdní následky po několika měsících i letech, a to zvláště poruchy sluchu, mentální retardace nebo poruchy chování [1, 4, 6, 20, 21].

Incidence primární infekce u těhotných žen je udávána mezi 0,5–4 %. K sérokonverzi během těhotenství dochází u 0,4–2 % těhotných, podle séroprevalence v populaci (35–95 %) [22]. Riziko kongenitální infekce je mnohem vyšší během primoinfekce těhotné ženy, kdy je riziko přenosu infekce z matky na plod 30–40%, oproti riziku přenosu infekce během reaktivace nebo reinfekce (0,15–2,2 %), kdy se většina kongenitálně infikovaných dětí rodí asymptomatických [8]. U těhotné ženy je obtížné diagnostikovat primoinfekci CMV, zejména pokud nemá výrazné klinické příznaky, protože screeningové sérologické testování těhotných žen se neprovádí. Lékař, indikující toto vyšetření, musí mít na cytomegalovirový původ onemocnění podezření [8, 10, 16, 17].

CMV způsobuje těžké komplikace i u pacientů s nádorovým onemocněním, po transplantacích orgánů a tkání, u HIV+ pacientů i nemocných s imunosupresivní terapií. CMV infekce u imunosuprimovaných pacientů probíhá dlouhodobě, má značnou mortalitu. Zejména při primoinfekci dochází k těžkým klinickým projevům.

Přítomnost specifických IgG protilátek s nízkou aviditou je výrazem probíhající primoinfekce nebo infekce prodělané v nedávné době několika týdnů až měsíců. Přítomnost specifických IgG protilátek s vysokou aviditou primoinfekci vylučuje. Fyzikální vazba mezi jednotlivým vazebným místem na protilátce a specifickým antigenním epitopem je nazývána vazebnou afinitou protilátky. Čím vyšší je afinita, tím pevnější je spojení protilátky a antigenu, a tím pravděpodobněji zůstane antigen navázán na vazebné místo protilátky. Afinita protilátky stoupá s opakovanou expozicí antigenu. B lymfocyty upravují vazebné místo BcR receptoru v přítomnosti antigenu procesem tzv. „somatické mutace“. Vznikají tak klony B lymfocytů s vyšší afinitou k antigenu, které se dále diferencují na plazmatické buňky, které produkují specifické protilátky charakteristické vysokou afinitou k danému antigenu. Avidita je funkcí afinity molekul multivalentní protilátky vázané na multivalentní antigen a upevňuje se opakovanou vazbou na identické epitopy antigenu. Čím více má molekula protilátky vazebných míst pro antigen, tím vyšší je její avidita. Vazba dvou různých molekul protilátky na týž antigen, což je běžné u patogenů s mnoha stejnými epitopy, umožňuje aktivaci B lymfocytů i komplementu. Opakovaná infekce nebo reaktivace vede k rychlé produkci IgG protilátek s vysokou afinitou k danému antigenu, protože jsou tvořeny po expanzi paměťových buněk [9, 12].

Cílem naší práce bylo stanovení indexu avidity mikrodestičkovou metodou ELISA pomocí denaturace vazby nízkoavidních CMV IgG protilátek na antigen roztokem močoviny, a to 3 různými mikrodestičkovými testy ELISA (Radim, Itálie; Test Line, ČR; Vidia, ČR). Výsledky byly porovnávány se stanovením avidity CMV IgG metodou CMIA (chemiluminiscentní imunoesej na mikropartikulích) na analyzátoru Architect, i2000, Abbott [7].

Materiál a metody

Stanovení avidity CMV IgG je možné klasickou nepřímou metodou, která je založena na vazbě IgG protilátek na antigen na pevné fázi. Denaturační činidlo, roztok močoviny, naruší vazbu protilátek s nízkou aviditou na antigen, navázaný na pevnou fázi, tj. na povrch jamky mikrotitrační destičky. Avidita je stanovena v procentech IgG, která zůstala navázána na antigen po inkubaci s močovinou proti procentu IgG, které bylo prokázáno při normální inkubaci, tzv. indexem avidity. U většiny testů založených na tomto principu znamená index avidity nižší než 40% primoinfekci před méně než 18 týdny, index avidity ve střední hladině (40–60 %), znamená neurčitou hraniční aviditu, a vyšší než 60 % znamená aviditu vysokou, kdy k primoinfekci došlo před dobou delší než 18 týdnů [11, 14, 15]. V naší studii jsme použili následující soupravy ELISA: I. Radim, Itálie; II. Test Line, ČR; III. Vidia, ČR.

Tab. 1. Příklad interpretace nálezů sérologických markerů CMV infekce a avidity CMV IgG ve vztahu ke kongenitální infekci [19] Table 1. Model interpretation of results: serological markers of CMV infection and CMV IgG avidity in relation to congenital infection [19]
Příklad interpretace nálezů sérologických markerů CMV infekce a avidity CMV IgG ve vztahu ke kongenitální infekci [19]
Table 1. Model interpretation of results: serological markers of CMV infection and CMV IgG avidity in relation to congenital infection [19]

Firma Abbott vyvinula pro analyzátor Architect i2000 aviditní test postavený na principu kompetice, kdy jsou z vyšetřovaného séra specifické protilátky proti CMV ve třídě IgG s nízkou aviditou prokazovány přímo pomocí vychytávání protilátek s vysokou aviditou vazbou na antigen, kterým je virový lyzát CMV AD 169, přítomný v tzv. blokovacím roztoku (1. krok). Zbylé CMV IgG protilátky s nízkou aviditou jsou prokazovány po vazbě na antigen navázaný na paramagnetických partikulích (2. krok). Výpočet indexu avidity je stanoven porovnáním avidity IgG v obou reakcích. U tohoto testu index avidity menší než 50% značí nízkou aviditu, k primoinfekci CMV došlo před méně než 18 týdny. Index avidity 50–60% je hraniční, průkaz protilátek s indexem avidity více než 60% znamená latentní infekci a primoinfekci prodělanou před více než 18 týdny [2, 13, 18].

Vyšetřili jsme dvě skupiny sér. První čítala 25 sér od 25 pacientů. Jednalo se o jednorázové odběry od 10 dětí a 15 imunokompetentních dospělých, 12 mužů, 13 žen, věk 0–87 let. Mezi vyšetřenými bylo 5 novorozenců, 5 dětí do 15 let věku, 7 těhotných nebo matek novorozenců (věk 25–40 let) a 8 dospělých (20–87 let). Nejčastějšími diagnózami dětí i dospělých byly mononukleóza, trombocytopénie, lymfadenopatie, angína, dyspepsie.

Druhá skupina čítala 38 sér od 12 pacientů (10 z nich mělo imunosupresivní terapii po transplantaci ledviny, 2 byli imunokompetentní). V této skupině vyšetřených (7 mužů, 5 žen; věk 1 rok až 60 let) jsme porovnávali index avidity v jednoměsíčních časových intervalech, ve kterých byla séra od jednotlivých pacientů odebrána.

Výsledky

První skupina vyšetřených sér z jednorázových odběrů vykázala následující výsledky, které jsou prezentovány v tabulce 2.

Tab. 2. Porovnání výsledků vyšetření avidity CMV IgG získaných metodou denaturační na mikrodestičkách a kompetitivní na analyzátoru Architect, Abbott Table 2. Comparison of CMV IgG avidity results obtained by microplate ELISA with denaturation and CMIA on an Abbott Architect analyzer
Porovnání výsledků vyšetření avidity CMV IgG získaných metodou denaturační na mikrodestičkách a kompetitivní na analyzátoru Architect, Abbott
Table 2. Comparison of CMV IgG avidity results obtained by microplate ELISA with denaturation and CMIA on an Abbott Architect analyzer

U všech 5 novorozenců jsme oběma typy metod stanovili vysokou aviditu, u některých testů byly výsledky v šedé zóně, jednalo se tedy o přenesené mateřské protilátky. Primoinfekce CMV u novorozenců ani kongenitální infekce prokázána nebyla. Ve skupině 5 dětí do 15 let jsme u 4 dětí, shodně ve všech testech, prokázali vysokou aviditu, a tedy infekci CMV staršího data. U 2letého chlapce s diagnózou angína jsme neshodně prokázali primoinfekci CMV, index avidity 39% metodou CMIA, zatímco všemi 3 mikrodestičkovými metodami ELISA vysokou aviditu CMV IgG 78–79%. U 7 těhotných žen nebo matek novorozenců jsme v 6 případech prokázali IgG s vysokou aviditou 72–94%. U 1 matky novorozence jsme v mikrodestičkových metodách ELISA s denaturačním činidlem prokázali v jednom testu vysokou aviditu, ve zbylých 2 aviditu ve střední hladině. Kompetitivní metodou CMIA na analyzátoru Architect jsme stanovili aviditu nízkou, 21%, která by svědčila pro primoinfekci matky. Klinická diagnóza byla B258, cytomegalovirová nemoc. Bohužel jsme neměli dostatek séra od novorozence, abychom jej mohli vyšetřit stejným způsobem všemi metodami. Z 8 vyšetřených dospělých jsme prokázali ve 4 případech shodně nízkou aviditu, která značila primoinfekci CMV. Jednalo se o následující klinické obrazy: mononukleóza, nemoci slinných žláz, horečka, infekce CNS. Ze zbývajících 4 pacientů jsme ve 2 případech určili vysokou aviditu všemi testy. V jednom případě jsme prokázali vysokou aviditu metodou CMIA (94%) i 2 mikrodestičkovými metodami (89 a 92%), zatímco v jednom mikrodestičkovém testu byla stanovena avidita nízká, 28%. Protože se jednalo o pacientku ve věku 86 let, je latentní infekce pravděpodobnější. U 20leté ženy metoda CMIA zjistila nízkou aviditu 24%, 2 mikrodestičkové testy aviditu ve střední hladině 46% a 49% a 1 mikrodestičkový test stanovil vysokou aviditu 71%.

Druhá skupina 12 pacientů, která zahrnovala 38 sér odebraných od jednotlivých pacientů v časových intervalech přibližně jednoměsíčních, nám dovolila sledovat dynamiku vyzrávání avidity CMV IgG protilátek – tabulka 3.

Tab. 3. Vývoj avidity CMV IgG a porovnání výsledků u jednotlivých pacientů pomocí metody denaturační na mikrodestičkách a kompetitivní na analyzátoru Architect, Abbott Table 3. Development of CMV IgG avidity and comparison of results obtained for different patients by microplate ELISA with denaturation and CMIA on an Abbott Architect analyzer
Vývoj avidity CMV IgG a porovnání výsledků u jednotlivých pacientů pomocí metody denaturační na mikrodestičkách a kompetitivní na analyzátoru Architect, Abbott
Table 3. Development of CMV IgG avidity and comparison of results obtained for different patients by microplate ELISA with denaturation and CMIA on an Abbott Architect analyzer

Průkaz primoinfekce se potvrdil u 5 pacientů, u nichž byly v prvních odběrech prokázány IgG protilátky s nízkou aviditou. U 1 pacienta jsme prokázali kompetitivním testem avidity firmy Abbott sérokonverzi v IgG protilátkách, když první odběr byl negativní, a diagnostikovali tak začátek primoinfekce CMV. V tomto případě ve shodě s jedním mikrodestičkovým testem. U dalšího pacienta byla hladina CMV IgG velmi vysoká, vyšší než 2500 AU/ml, analyzátor Architect v tomto případě aviditu nestanoví. V mikrodestičkových testech používajících denaturační metodu byly u tohoto pacienta shodně prokázány IgG protilátky s vysokou aviditou, což potvrdilo, i vzhledem k výši jejich hladiny, booster při aktivaci latentní infekce. U 4 vyšetřených pacientů jsme shodně všemi testy prokázali vysokou aviditu CMV IgG ve všech vzorcích.

Kompetitivní metoda stanovení avidity CMV IgG vyvinutá firmou Abbott ve 3 z 5 prokázaných případů primoinfekce CMV názorně ukázala vyzrávání IgG protilátek postupným zvyšováním jejich avidity, což je dokumentováno v tabulce 3. U pacienta č. 3 bylo naopak vyzrávání avidity CMV IgG lépe prezentováno u mikrodestičkových testů.

Rozdílné výsledky jsme v této skupině pacientů zjistili ve 2 případech. Jednalo se o pacientku č. 2, matku po porodu, která shodně ve 2 mikrodestičkových testech vykázala nízkou aviditu svědčící pro primoinfekci CMV, zatímco třetí test ELISA stanovil aviditu ve střední hladině a test CMIA na analyzátoru Architect vykázal aviditu vysokou. V tomto případě je nutné k rozhodnutí použít další testy. Naopak u pacienta č. 6 byla metodou CMIA určena avidita nízká, zatímco 2 mikrodestičkovými testy vysoká a třetím ve střední hladině. Také v tomto případě bude nutné nález dále konfirmovat.

Diskuse

Všechny testované metody prokázaly ve stanovení avidity CMV IgG srovnatelné výsledky. Neshody ve výsledcích mezi mikrodestičkovými metodami a metodou CMIA na analyzátoru Architect, Abbott by měly být dořešeny konfirmačním vyšetřením metodou western blot, dalším kontrolním odběrem v přiměřeném časovém intervalu a vyšetřením dalších markerů infekce. Při podezření na primoinfekci CMV u těhotné ženy musí následovat další vyšetření, a to virémie a průkaz CMV DNA v plodové vodě [3, 17]. V případě primoinfekce u imunosuprimovaného nemocného je to rovněž vyšetření virémie a přímý průkaz CMV DNA z materiálu odpovídajícího klinickému obrazu pacienta.

Výhodou testů Abbott je jejich plně automatizované provedení. Je rovněž možné nainstalovat program algoritmu vyšetření CMV IgG, CMV IgM i avidity CMV IgG. [19]. Výhodou je provedení všech uvedených vyšetření stejným typem testu v jednom běhu, což je umožněno jak metodikou CMIA na analyzátoru Architect, tak u výše uvedených mikrodestičkových testů ELISA. Test firmy Abbott vykázal v některých případech lepší reflexi v postupném vyzrávání IgG protilátek v průběhu primoinfekce CMV, ale v dalším prezentovaném případu bylo postupné zvyšování avidity dokumentováno i metodami chemickými používajícími rozrušení vazby antigenu a protilátky denaturačním činidlem na mikrodestičkách. Nevýhodou metodiky průkazu avidity na analyzátoru Architect oproti mikrodestičkovým je poměrně vyšší spotřeba vyšetřovaného séra.

Závěr

Uvedením nové metodiky CMIA na analyzátoru Architect, Abbott pro stanovení avidity CMV IgG se rozšířila možnost testování avidity CMV IgG. Po klasické chemické metodě, využívající pro stanovení avidity IgG protilátek na mikrodestičkách rozrušení vazby antigenu a protilátky denaturačním činidlem a následnou detekci metodou ELISA, je k dispozici automatizovaný test vyvinutý na principu kompetice vysoko a nízkoavidních IgG protilátek. Průkaz nízké avidity IgG protilátek má zásadní význam pro diagnostiku primoinfekce CMV a v některých zemích je toto vyšetření již součástí diagnostických postupů CMV infekce u těhotných žen i u ostatních nemocných [15, 17].

Poděkování: Děkuji laborantkám, slečně Šárce Čupajové a paní Gabriele Provazníkové, za spolupráci při sběru vhodných sér a při provedení všech uvedených testů. Děkuji prof. RNDr. Janu Krejskovi, CSc., za konzultace a cenné rady při přípravě tohoto článku.

Adresa pro korespondenci:

Prim. MUDr. Vlasta Štěpánová, Ph.D.
ÚKM FN
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: stepanova@fnhk.cz


Zdroje

1. Boppana, S. B., Rivera, L. B., Fowler, K. B., Mach, M., Britt, W. J. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity. The New Engl. J. Med., 2001, 344, 18, p. 1366–1371.

2. Curdt, I., Praast, G., Sickinger, E., Schultess, J., Herold, I. et al. Development of fully automated determination of marker-specific immunoglobulin G (IgG) avidity based on the avidity competition assay format: application for Abbott Architect cytomegalovirus and Toxo IgG Avidity assays. J. Clin. Microbiol., 2009, 47, 3, p. 603–613.

3. De Paschale, M., Agrappi, C., Manco, M. T., Paganini, A., Clerici, P. Incidence and risk of cytomegalovirus infection during pregnancy in an urban area of Northern Italy. Infect. Dis. Obstet. Gynecol., 2009, Epub 2009 Jul 26.

4. Fowler, K. B., Stagno, S., Pass, R. F., Britt, W. J., Boll, T. J., Alford, C. A. The outcome of congenital cytomegalovirus infection in relation to maternal antibody status. The New Engl. J. Med., 1992, 326, 10, p. 663–667.

5. Fowler, K. B., McCollister, F. P. E., Dahle, A. J. P., Boppana, S. B., Britt, W. J. M. D., Pass, R. F. Progressive and fluctuating sensorineural hearing loss in children with asymptomatic congenital cytomegalovirus infection. J. Pediat., 1997, 130, p. 624–630.

6. Fowler, K. B., Stagno, S., Pass, R. F. Maternal immunity and prevention of congenital cytomegalovirus infection. JAMA, 2003, 289, 8, p. 1008–1011.

7. Gentile, M., Galli, C., Pagnotti, P., Di Marco, P., Tzantzoglou, S. et al. Measurement of the sensitivity of different commercial assays in the diagnosis of CMV infection in pregnancy. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2009, 28, 8, p. 977–9781.

8. Grangeot-Keros, L., Mayaux, M. J., Lebon, P., Freymuth, F., Eugene, G. et al. Value of cytomegalovirus (CMV) IgG avidity index for the diagnosis of primary CMV infection in pregnant women. J. Infect. Dis., 1997, 175, p. 944–946.

9. Griswold, W. R.  A Quantitative Relationship Between Antibody Affinity and Antibody Avidity. Immunol. Investigations, 1987, 16, 2, p. 97–106.

10. Guerra, B., Lazzarotto, T., Quarta, S., Lanari, M. et al. Prenatal diagnosis of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Am. J. Obstet. Gynecol., 2000, 183, p. 476–482.

11. Huzly, D., Neumann-Haefelin Measurement of CMV IgG avidity improves the diagnosis of congenital CMV infection. Eurovirology 2007, Evropský virologický kongres, Norimberk.

12. Krejsek, J., Kopecký, O. B lymfocyty a protilátková imunita. In Klinická imunologie. Nucleus: Hradec Králové 2004, s. 241–270.

13. Lagrou, K., Bodeus M., Van Ranst M., Goubau P. Evaluation of the new architect cytomegalovirus immunoglobulin M (IgM), IgG, and IgG avidity assays. J. Clin. Microbiol., 2009, 47, 6, p. 1695–1699.

14. Lazzarotto, T., Guerra, B., Lanari, M., Gabrielli, L., Landini, M. P. New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J. Clin. Virol., 2008, 41, 3, p. 92–97.

15. Munro, S. C., Hall, B., Whybin, L. R., Leader, L., Robertson, P. et al. Diagnosis of and Screening for Cytomegalovirus Infection in Pregnant Women. J. Clin. Microbiol., 2005, 43, 9, p. 4713–4718.

16. Picone, O., Vauloup-Fellous, C., Cordier, A. G., Parent Du ChČtelet, I., Senat, M. V. et al. 2-year study on cytomegalovirus infection during pregnancy in a French hospital. Internat. J. Obstetr. Gynaecol., 2009, 116, 6, p. 818–823.

17. Revello, M. G., Gerna, G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus, and newborn infant. Clin. Microbiol. Rev., 2002, 15, p. 680–715.

18. Sickinger, E., Gay-Andrieu, F., Jonas, G., Schultess, J., Stieler, M. et al. Performance characteristics of the new Architect Toxo IgG and Toxo IgG Avidity assay. Diagn. Microbiol. Infectious. Dis., 2008, 62, p. 235–244.

19. Special Instruction for Architect CMV IgG Avidity Assay. Příbalový leták. Abbott Diagnostics Division 2007.

20. Stagno, S., Pass, R. F., Dworsky, M. E. Congenital cytomegalovirus infection. The relative importance of primary and recurrent maternal infection. The New Engl. J. Med., 1982, 306, 16, p. 945–949.

21. Stagno, S., Whitley, R. J. Herpesvirus infections of pregnancy – part I: cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infections. The New Engl. J. Med., 1985, 313, 20, p. 1270–1274.

22. Staras, S. A., Flanders, W. D., Dollard, S. C., Pass, R. F., McGowan, J. E. Jr., Cannon, M. J. Cytomegalovirus seroprevalence and childhood sources of infection:A population-based study among preadolescents in the United States. J. Clin. Virol., 2008, 43, 3, p. 266–271.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Infekční lékařství Mikrobiologie

Článek vyšel v časopise

Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie

Číslo 3

2011 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se