Editorial

Milé čtenářky a čtenáři,

jménem naší redakční rady Vám chci poděkovat za zájem o náš časopis. I v aktuálním čísle snad najdete zajímavé a poučné články.

Na tomto místě bych se s Vámi rád podělil o jednu z potenciálně nejdůležitějších změn v našem oboru v posledních letech. Změna důležitá nejen pro nás zdravotníky, protože musíme změnit své stereotypy chování a vůbec celého fungování systému péče, ale hlavně pro pacienty, kterých snad budeme moci uchránit od následků cévní mozkové příhody podstatně více.

Změna se týká našeho nahlížení na indikaci rekanalizační léčby čistě podle absolutního času od vzniku příznaků ischémie. Už od minulého roku se do naší praxe v indikaci trombektomie postupně dostává změna z okna podle absolutního času na okno tkáňového času určeného perfuzním CT nebo MRI vyšetřením, optimálně s využitím automatizovaného softwaru (RAPID nebo e-Stroke Suite). Tato první změna se týkala pacientů s uzávěrem velké tepny s neznámým časem vzniku nebo s časem od vzniku příznaků 6–24 hodin. Většina z 15 center, jež v ČR provádějí trombektomii, se postupně na změnu adaptuje, pořizuje software, a hlavně mění indikační postupy. Podle mého odhadu však zatím šlo o jednotky, možná desítky pacientů, u nichž byla léčba podle tkáňového okna indikována.

V posledních týdnech však přišla potenciálně řádově významnější změna, která se týká trombolýzy po uplynutí 4,5 hodiny. Od publikace výsledků studií EXTEND a ECASS4-EXTEND a jejich společné metaanalýzy (ještě se studií EPITHET) je jasné, že máme důkazy ke změně všech našich algoritmů. V metaanalýze bylo porovnáváno 211 pacientů léčených rtPA a 199 pacientů z kontrolní skupiny bez podání rtPA, kteří měli příznaky CMP zjištěné při probuzení nebo byli léčeni mezi 4,5. a 9. hodinou podle výsledků perfuzního vyšetření svědčícího pro zachovanou penumbru. Výborného výsledného stavu (mRS 0–1) za 3 měsíce dosáhlo 36 % trombolyzovaných oproti 29 % netrombolyzovaným. Upravený poměr rizik pro výborný výsledný stav tak činil 1,86 (95% CI 1,15–2,99; p = 0,011). Krvácivé komplikace byly sice podle očekávání významně častější ve skupině trombolyzovaných (5 vs. < 1 %; p = 0,031), nicméně nedokázaly zvrátit lepší výsledný stav díky záchraně penumbry před ischémií.

Imperativem se tak pro nás pro všechny stalo změnit svůj přístup k pacientům v tomto prodlouženém časovém okně. Samozřejmě, že stále musíme zkracovat čas do zahájení léčby tak jako dosud –⁠ ne všichni pacienti mají zachranitelnou penumbru po uplynutí 4,5 hodiny. Ale u těch, kteří přijdou pozdě, se musíme přestat dívat na čas 4,5 hodiny jako konec možností a pořídit si automatizovaný software k hodnocení perfuze.

S přáním mrtvici zmar za redakční radu

Aleš Tomek