Monitorování rytmu po kryptogenní ischemické CMP – role telemedicínského centra


Autoři: Mgr. Bulková Veronika, Ph.D. 1,3;  Ing. Kovaříková Dagmar 1;  MUDr. Tomek Aleš, Ph.D. 2;  doc. MUDr. Fiala Martin, Ph.D. 3
Působiště autorů: MDT-Medical Data Transfer – Mezinárodní centrum pro telemedicínu, Brno 1;  Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2;  Centrum kardiovaskulární péče, Neuron Medical, Brno 3
Vyšlo v časopise: CMP jour., 2, 2019, č. 2, s. 19-24

Ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) tvoří asi 88 % všech mozkových příhod, přičemž přibližně u 30 % pacientů zůstává příčina i po provedení všech standardních vyšetření neznámá [1, 2]. Tzv. kryptogenní CMP má z prognostického hlediska vyšší riziko další recidivy, z nichž mnohé mohou souviset se špatně léčenou nebo nerozpoznanou fibrilací síní (FS).

Význam dlouhodobého monitorování v diagnostice FS

Dlouhodobější monitorování EKG má v diagnostice FS po kryptogenní CMP zásadní význam. Ve studii EMBRACE, do níž bylo zařazeno 572 pacientů po kryptogenní CMP/TIA v posledních 6 měsících, zachytilo 30denní monitorování EKG epizodním záznamníkem FS trvající ≥ 30 sekund u 16,1 % pacientů, respektive trvající ≥ 2,5 minuty u 9,9 % pacientů, zatímco 24hodinový EKG Holter odhalil FS podle příslušných definic u 3,2 %, respektive 2,5 % pacientů [3]. Ve studii CRYSTAL AF, v níž bylo 441 pacientů po kryptogenní iCMP, detekoval implantabilní záznamník FS po 1, 6, 12 a 36 měsících u 3,7 %, 8,9 %, 12,4 % a 30,0 % pacientů, zatímco standardní Holter jen u 3,0 % pacientů po 36 měsících. Medián času do detekce FS implantabilním záznamníkem činil 8,4 měsíců. K zabránění jedné CMP bylo nutné naimplantovat 100 záznamníků [4].

Optimální doba trvání

Optimální doba monitorování srdečního rytmu po kryptogenní CMP není známá. Z metaanalýz relevantních studií vychází, že monitorování EKG ≤ 72 hodin zachytilo FS v 5,1 % případů, zatímco monitorování EKG trvající ≥ 7 dnů zvýšilo detekci FS na 15 % a monitorování trvající 3 měsíce zvýšilo záchyt na 29 % [5]. V metaanalýze 4 randomizovaných studií zahrnující 1149 pacientů po kryptogenní CMP/TIA bylo monitorování EKG ≥ 7 dní ve srovnání s monitorováním ≤ 48 hodin spojeno s vyšší detekcí FS (13,8 vs. 2,5 %) [6]. Senzitivita diagnostických metod v záchytu FS byla nejnižší při vyšetření 24hodinovým Holterem (1,3 %) a nejvyšší při monitorování 30denním epizodním záznamníkem (22,8 %).

Indikace

Podle doporučení pro diagnostiku a léčbu FS by se u pacientů po CMP mělo k odhalení asymptomatické FS zvážit monitorování EKG dlouhodobým externím nebo implantabilním smyčkovým záznamníkem (indikace I.B). Systematický EKG „screening“ zaměřený na odhalení FS lze také obecně zvážit u pacientů starších 75 let nebo u osob s vysokým rizikem CMP (indikace IIb/B) [7].

V ideálním případě by k dlouhodobému monitorování EKG měli být indikovaní všichni pacienti po ischemické CMP po pečlivém vyloučení jiných známých příčin. Za nejrizikovější lze považovat pacienty, u kterých jsou přítomné klinické a radiologické charakteristiky svědčící pro embolizační mechanismus vzniku iktu (ESUS – embolic stroke of undetermined source), respektive pacienty s laboratorními či echokardiografickými nálezy charakteristickými pro existencí FS [8–10]. Součástí časného pátrání po příčině CMP by mělo být jícnové echokardiografické vyšetření. Indikace k dlouhodobějšímu monitorování EKG by měla následovat po negativním výsledku 24hodinového EKG Holteru nebo telemetrického monitorování EKG během hospitalizace [11, 12].

Transtelefonní ambulantní telemetrie

Z metod dlouhodobého neinvazivního monitorování se u pacientů po kryptogenní CMP využívá zejména transtelefonní ambulantní telemetrie (MCT), která umožňuje přenos kontinuálního EKG záznamu pomocí datového přenosu na server telemedicínského centra. Přenos se uskutečňuje pomocí mobilního telefonu nebo integrovaného modemu přímo v přístroji (viz obr. 1). Pro EKG data zaznamenaná podle základních detekčních kritérií (bradykardie, tachykardie, širokokomplexový rytmus, nepravidelný rytmus) slouží okamžitý datový přenos, který detekovanou epizodu arytmie přenese k analýze do telemedicínského centra do 20 sekund. Kromě toho přístroj v půlhodinových intervalech přenáší plný EKG záznam k dalšímu zpracování na server s pokročilou holterovskou analýzou. V průběhu monitorování je tedy možné pracovat jak s rychlou detekcí závažných poruch rytmu, tak s plnou analýzou ektopické aktivity, tepové frekvence a variability srdečního rytmu. Tyto záznamníky umožňují registraci 1–2svodového EKG (viz obr. 1), což je ve většině indikací zcela dostačující.

Ambulantní telemetrie EKG
Obr. 1. Ambulantní telemetrie EKG

Telemedicínské centrum poskytuje 24hodinovou technickou podporu pacientům a jejich rodinným příslušníkům. Průběžná kontrola EKG záznamů pracovníky telemedicínského centra napomáhá udržování technické kvality záznamů, a především včasné diagnostice a řešení případných závažných poruch srdečního rytmu.

Kromě průběžné kontroly pacienta je velkou výhodou dálkového přenosu EKG zasílání přístroje doručovací službou a možnost jeho nasazení samotným pacientem v domácím prostředí, díky čemuž ušetří dvě návštěvy u lékaře. Problematiku hygienického komfortu do značné míry řeší vybavení pacienta náhradními elektrodami, což umožňuje podle potřeby přístroj dočasně odejmout.

Postup při propuštění z hospitalizace

Systém monitorování EKG po CMP pracuje tak, že stačí pacienta objednat při propuštění z hospitalizace pomocí on-line formuláře nebo jeho přímým zadáním do databáze telemedicínského centra ošetřujícím neurologem ještě za hospitalizace, čímž se zkrátí interval mezi propuštěním a následným nasazením přístroje (viz obr. 2). Tento postup umožňuje nasazení přístroje nejpozději do 7 dnů od propouštění. Pacient musí mít patřičné doporučení či žádanku. Jakmile se EKG monitorování spustí, odeslané EKG záznamy jsou průběžně kontrolovány a telemedicínské centrum upozorňuje na závažné poruchy rytmu (fibrilace síní, bradykardie, širokokomplexové tachykardie) ošetřujícího neurologa. K optimalizaci spolupráce je tedy důležité pro každého pacienta uvádět kontakty na jednotlivé ošetřující lékaře.

Optimální postup pro objednání pacientů k dlouhodobému EKG sledování
Obr. 2. Optimální postup pro objednání pacientů k dlouhodobému EKG sledování

Výsledky systematického sledování pacientů po iCMP v ČR

Telemedicínské centrum začalo rozvíjet systematické sledování pacientů po ischemické CMP v roce 2012, kdy byla oslovena dvě neurologická centra (FN Motol v Praze a FN u sv. Anny v Brně) s žádostí o pomoc při realizaci pilotního programu. V roce 2017 bylo toto vyšetřování díky možnosti úhrady péče z pilotního projektu VZP a následně OZP rozšířeno i pro ostatní neurologická centra a ambulantní neurology. V roce 2018 se připojily ZPMV, ČPZP a nyní probíhají jednání i s ostatními zdravotními pojišťovnami, které prozatím tuto péči odmítají hradit. V současné době mohou pacienty k monitorování po CMP zařazovat přímo do databáze telemedicínského centra všechna neurologická centra i ambulantní neurologové.

V letech 2015–2018 bylo v České a Slovenské republice celkem monitorováno po CMP 2368 pacientů. Přehled počtů pacientů a záchytu FS v jednotlivých letech je uveden na obr. 2. Průměrná délka monitorování činila 21,9 ± 8,7 dne. FS byla zachycena u 10,4 % pacientů (viz obr. 3). U této skupiny pacientů však byly zachyceny i jiné potenciálně závažné poruchy srdečního rytmu. U 1,5 % pacientů byla zaznamenána závažná bradykardie související s převodní poruchou na úrovni SA či AV uzlu, následně byli indikovaní k trvalé kardiostimulaci. U 3 % pacientů byla zachycena jiná supraventrikulární tachykardie, která vyžadovala následnou antiarytmickou či ablační léčbu. U 10 % pacientů byl zachycen asymptomatický paroxysmus nesetrvalé komorové tachykardie v trvání ≥ 8 komplexů QRS, jenž vyžadoval posouzení kardiologem. Ve výsledku musela být prakticky celá čtvrtina pacientů monitorovaných po CMP následně konzultována kardiologem a někteří z nich vyžadovali péči specializovaného kardiologického centra.

Počty a nálezy pacientů po iCMP
Obr. 3. Počty a nálezy pacientů po iCMP

Závěr

Současný trend prevence a léčby CMP zvyšuje tlak i na odborná kardiologická pracoviště. Optimalizace systému vyšetření a sekundární prevence u nemocných po ischemické CMP může tento tlak zredukovat selekcí cca 70 % pacientů, kteří nebudou z důvodu proběhlé CMP vyžadovat další kardiologické sledování. Zmíněný pilotní projekt také ukázal rezervy jednotlivých pracovišť při odesílání pacientů k vyšetření (celkový počet nemocných indikovaných v jednotlivých krajích je patrný na obr. 4).

Počty pacientů indikovaných v jednotlivých krajích v ČR a SR
Obr. 4. Počty pacientů indikovaných v jednotlivých krajích v ČR a SR


Zdroje
  1. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983–988.
  2. Adams HP jr., Biller J. Classification of subtypes of ischemic stroke: history of the trial of org 10172 in acute stroke treatment classification. Stroke 2015; 46: e114–117.
  3. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014; 370: 2467–2477.
  4. Glotzer TV, Ziegler PD. Cryptogenic stroke: Is silent atrial fibrillation the culprit? Heart Rhythm 2015; 12: 234–241.
  5. Dussault C, Toeg H, Nathan M et al. Electrocardiographic monitoring for detecting atrial fibrillation after ischemic stroke or transient ischemic attack: systematic review and meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 263–269.
  6. Dahal K, Chapagain B, Maharjan R et al. Prolonged cardiac monitoring to detect atrial fibrillation after cryptogenic stroke or transient ischemic attack: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Noninvasive Electrocardiol 2016; 21: 382–388.
  7. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Europace 2016; 18: 1609–1678.
  8. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2018; 49(3): e46–e110.
  9. Wein T, Lindsay MP, Cote R et al. Canadian stroke best practice recommendations: secondary prevention of stroke, sixth edition practice guidelines, update 2017. Int J Stroke 2018; 13(4): 420–443.
  10. Hart RG, Diener HC, Coutts SB et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014; 13(4): 429–438.
  11. Šaňák D, Tomek A, Bar M et al. Stanovisko výboru Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP k dlouhodobému holterovskému EKG monitoringu u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/114(5): 607.
  12. Ntaios G, Papavasileiou V, Milionis H et al. Embolic strokes of undetermined source in the Athens Stroke Registry: a descriptive analysis. Stroke 2015; 46(1): 176–181.
Štítky
Interní lékařství Kardiologie Neurochirurgie Neurologie Radiodiagnostika Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

CMP journal


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se