Diferenciální diagnostika syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi asociované s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých


Differential diagnosis in paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2

Paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS) is already becoming known to the Czech paediatric specialist public and is part of a differential diagnosis in patients with a minimum of three days’ fever. The presented article is based on recent published studies, but also on the experience of our department and is dedicated to differential diagnosis of this new disease.

Keywords:

COVID-19 – children – PIMS-TS


Autoři: David Jan;  Lebl Jan
Působiště autorů: Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Motole
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2022; 77 (1): 34-38.
Kategorie: Krátké sdělení

Souhrn

Syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (PIMS-TS) se již dostává do povědomí české pediatrické odborné veřejnosti a je součástí diferenciální diagnostiky u pacientů s minimálně třídenní horečkou. Níže předkládané sdělení vychází nejen z recentních publikovaných studií, ale i ze zkušeností našeho pracoviště a věnuje se diferenciální diagnostice tohoto nového onemocnění.

Klíčová slova:

deti – COVID-19 – PIMS-TS

ÚVOD      

Přestože je infekce SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), vyvolaná beta koronavirem (coronavirus disease 2019, covid-19), vysoce nakažlivá, pediatričtí pacienti představují jen nepatrnou část ze všech diagnostikovaných nemocných. Pozornost vzbudil v jarních měsících roku 2020 výskyt neobvyklého klinického obrazu abnormální systémové imunitní odpovědi s multiorgánovým poškozením.( 1,2) Tento stav byl ve většině evropských zemí označen jako syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2, PIMS-TS). Na severoamerickém kontinentu se vžilo označení multisystémový zánětlivý syndrom u dětí (multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C).(1,2)

PIMS-TS se již dostává do povědomí české pediatrické odborné veřejnosti a je součástí diferenciální diagnostiky u pacientů s minimálně třídenní horečkou. Diagnostická kritéria PIMS-TS stanovená Světovou zdravotnickou organizací vyžadují splnění několika klinických i laboratorních parametrů (obr. 1).(3) Úskalí však přináší podobnost klinických příznaků PIMS-TS s jinými vážnými stavy, například se sepsí, syndromem toxického šoku, myokarditidou, bakteriální gastroenteritidou nebo meningitidou. Kromě infekčních příčin je nutno vyloučit i chirurgické stavy, autoimunitní či nádorová onemocnění. Níže předkládané sdělení vychází nejen z recentních publikovaných studií, ale i ze zkušeností našeho pracoviště a věnuje se diferenciální diagnostice PIMS-TS.

Diagnostická kritéria syndromu multisystémové zánětlivé
odpovědi asociované s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých
(PIMS-TS) dle Světové zdravotnické organizace (WHO)
Obr. 1. Diagnostická kritéria syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi asociované s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (PIMS-TS) dle Světové zdravotnické organizace (WHO)

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA          

V úvodní fázi je nutno nejprve odlišit od PIMS-TS akutní průběh covidu-19. U symptomatických dětí s covidem-19 obvykle dominují respirační příznaky, které jsou naopak u PIMS-TS méně časté. Pomoci může i mikrobiologické vyšetření SARS-CoV-2 metodou polymerázové řetězové reakce (PCR) z výtěru nosohltanu, které bývá u PIMS-TS s ohledem na odstup od akutní fáze onemocnění obvykle negativní. Naopak pozitivní výsledek u PIMS-TS přináší ve většině případů sérologie (průkaz protilátek proti SARS-CoV-2). Rozdílnost některých klinických charakteristik mezi PIMS-TS a covidem-19 shrnuje tabulka 1.(4)

Tab. 1. Rozdílnost vybraných klinických charakteristik mezi syndromem multisystémové zánětlivé odpovědi asociované s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (PIMS-TS) a novým koronavirovým onemocněním (covid-19)(4)
Rozdílnost vybraných klinických charakteristik mezi syndromem
multisystémové zánětlivé odpovědi asociované s nákazou
SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (PIMS-TS) a novým koronavirovým
onemocněním (covid-19)(4)

Po vyloučení akutního průběhu covidu-19 lze pacienty s PIMS-TS stratifikovat podle v úvodu převažující symptomatologie. Kromě horečky totiž dominují další příznaky, nejčastěji se jedná o gastrointestinální projevy či příznaky podobné Kawasakiho nemoci, tedy konjunktivální injekce, slizniční změny, krční lymfadenopatie a exantém (tzv. Kawasaki-like fenotyp), méně často převažují projevy kardiální či neurologické. Proto je možné tyto pacienty didakticky rozdělit do čtyř fenotypů, označme je jako fenotyp gastrointestinální, Kawasaki-like, kardiální a neurologický.

Gastrointestinální fenotyp

U většiny pacientů s PIMS-TS se v úvodu onemocnění objevují gastrointestinální příznaky. Jedná se zejména o výrazné bolesti břicha, nevolnost, zvracení či průjem. Pokud tyto příznaky dominují, často pak stěžují celý diagnostický proces. PIMS-TS může svým průběhem imponovat jako akutní infekční průjmové onemocnění. Proto se, mimo jiné, odesílají mikrobiologické vzorky z rektálního výtěru k vyloučení původců bakteriálních enteritid (zejména Campylobacter jejuni, Salmonella enteritidis). Návrh vstupního vyšetření u pacienta se suspektním PIMS-TS shrnuje tabulka 2.(5) Panel vyšetření je však vždy nutno individualizovat dle konkrétní anamnézy a klinických nálezů u daného nemocného.

Tab. 2. Návrh vstupního vyšetřovacího programu u pacienta se suspektním syndromem multisystémové zánětlivé odpovědi asociované s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (PIMS-TS)(5) (nutno vždy individualizovat)
Návrh vstupního vyšetřovacího programu u pacienta
se suspektním syndromem multisystémové zánětlivé odpovědi
asociované s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých
(PIMS-TS)(5) (nutno vždy individualizovat)

Nutno též připomenout, že PIMS-TS může napodobovat náhlou příhodu břišní. V těchto případech je spolupráce s dětským chirurgem nezbytná. Proto i některé děti podstoupí v úvodu chirurgickou intervenci, například pod pracovní diagnózou akutní apendicitida, avšak s negativním nálezem. Definitivní diagnóza PIMS-TS je pak stanovena až v dalším průběhu. Z těchto důvodů je nutno dbát nejen na pečlivé fyzikální vyšetření břicha, ale již v úvodu onemocnění provést i ultrazvukové vyšetření břicha (tab. 2). U pacientů s PIMS-TS bývá často sonograficky popisována mezenteriální lymfadenopatie a/nebo ascites.

Kawasaki-like fenotyp

Příznaky PIMS-TS se částečně překrývají s Kawasakiho nemocí. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že PIMS-TS postihuje pacienty v celém rozsahu pediatrického věkového období (tab. 3).(6) V některých případech je odlišení od Kawasakiho nemoci obtížné, dokonce jen arbitrární. Ukazuje se, že dobrý rozdílný parametr pro rozlišení těchto dvou stavů představují dva laboratorní ukazatele. Prvním je sérologie, neboť u PIMS-TS jsou popisovány signifikantně vyšší titry protilátek třídy IgG proti SARS-CoV-2.(7,8) Druhým ukazatelem je počet krevních destiček. Trombocytóza, typická u Kawasakiho nemoci, u PIMS-TS obvykle v prvních dnech nemoci chybí, naopak převažuje trombocytopenie. Tento jev se vysvětluje rozdílným imunopatologickým mechanismem (imunokomplexově mediované onemocnění versus hyperinflamatorní syndrom asociovaný s virovým onemocněním). Pravdou však zůstává, že léčba Kawasakiho nemoci i PIMS-TS je obdobná.(7,8)

Tab. 3. Rozdíly mezi Kawasakiho nemocí a syndromem multisystémové zánětlivé odpovědi asociované s nákazou SARS-CoV-2 u dětí a mladistvých (PIMS-TS)(6)
Rozdíly mezi Kawasakiho nemocí a syndromem multisystémové
zánětlivé odpovědi asociované s nákazou SARS-CoV-2
u dětí a mladistvých (PIMS-TS)(6)

Je nutno myslet i na jiná autoimunitní onemocnění, která se mohou manifestovat obdobně s Kawasaki- like fenotypem, jmenovitě systémová forma juvenilní idiopatické artritidy, systémový lupus erythematodes a systémové vaskulitidy (kromě Kawasakiho nemoci též polyarteriitis nodosa či granulomatóza s polyangiitidou). Podobně se mohou projevovat nádorová onemocnění (např. leukemie) či hemofagocytující lymfohistiocytóza, resp. syndrom aktivace makrofágů (MAS, macrophage activation syndrome).

Kardiální fenotyp

Závažnost klinického stavu při PIMS-TS souvisí zejména s postižením myokardu a oběhovou nestabilitou (hypotenze, šok). Kromě různého stupně myokardiální dysfunkce se u pacientů popisují výpotky, valvulitida, insuficience chlopní či postižení koronárních arterií (dilatace/aneurysmata). Za signifikantní dilataci koronárních arterií lze považovat jejich šíři se Z-skóre > 2,0. Dále se mohou objevit dysrytmie (např. atrioventrikulární blokády, prodloužení QTc intervalu).(1,2)

Určitá část pacientů se manifestuje již v úvodu srdečním selháním (hypotenze, prodloužený kapilární návrat, otoky, hepatomegalie, oligoanurie, porucha vědomí) s potřebou inotropní podpory. Klinické i laboratorní nálezy se pak mohou snadno zaměnit se sepsí, resp. septickým šokem, syndromem toxického šoku či těžkou myokarditidou. Proto patří do vstupního vyšetřovacího programu mimo jiné odběr hemokultur (tab. 2) a stejně tak zajištění širokospektrým antibiotikem (nejčastěji cefalosporiny III. generace) do vyloučení bakteriální příčiny obtíží. Je nutno též připomenout, že i při vstupním normálním nálezu je možná rychlá progrese onemocnění. Pečlivá monitorace pacienta je pak stěžejní, stejně tak nutnost v čase opakovat echokardiografické vyšetření.(9)

Neurologický fenotyp

V některých případech v časné fázi PIMS-TS dominují neurologické symptomy. Nejčastěji se popisují bolest hlavy, podrážděnost, apatie, meningismus, porucha vědomí a křeče. I tak je třeba při jakékoli diagnostické pochybnosti provést lumbální punkci k vyloučení neuroinfekce. Likvorové nálezy u pacientů s PIMS-TS bývají negativní, méně často serózní, kultivačně však vždy negativní. Někdy může neurologický nález a vážnost stavu pacienta vyžadovat i zobrazení mozku (výpočetní tomografií, eventuálně magnetickou rezonancí) k vyloučení jiného intrakraniálního procesu či komplikace samotného PIMS-TS (trombóza/ischemie, krvácení).(10,11)

Poškození centrálního nervového systému může u infekce SARS-CoV-2 nastat dvojím způsobem – přímým a nepřímým (obr. 2).(10) U PIMS-TS se spíše uplatňuje nepřímý mechanismus. Zvažuje se poškození při imunitně zprostředkovaném zánětu (tzv. cytokinové bouři), která je spojena s vysokou produkcí prozánětlivých cytokinů (IL-1β, IL-2, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-17, INF-γ, TNF-α). Ty vedou k endoteliálnímu poškození a sekundární alteraci neuronů. Druhým nepřímým mechanismem je hyperkoagulační stav, který je s PIMS-TS spojen. V krajních situacích může vést k mozkové arteriální trombóze a následné mozkové ischemii.(10,11)

Patogeneze vzniku poškození centrálního nervového
systému při infekci SARS-CoV-2(10)
Obr. 2. Patogeneze vzniku poškození centrálního nervového systému při infekci SARS-CoV-2(10)

ZÁVĚR             

Výše uvedené sdělení se věnuje široké diferenciální diagnostice PIMS-TS a poukazuje na několik aspektů: (1) U febrilního pediatrického pacienta s nejasným fokusem je nutno v diferenciální diagnostice myslet na PIMS-TS, avšak až po vyloučení jiných, zejména infekčních příčin. (2) Při jakýchkoli pochybnostech je nutno provést lumbální punkci k vyloučení neuroinfekce a pacienta zajistit adekvátní antibiotickou a eventuálně virostatickou léčbou. (3) Pečlivá monitorace vitálních funkcí včetně kardiologického a neurologického nálezu je u pacientů s PIMS-TS nezbytná.

Korespondenční adresa:

MUDr. Jan David, Ph.D.

Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha

jan.david@fnmotol.cz


Zdroje

1. Davies P, Evans C, Kanthimathinathan HK, et al. Intensive care admissions of children with paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS) in the UK: a multicentre observational study. Lancet Child Adolesc Health 2020; 4(9): 669–677.

2. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. N Engl J Med 2020; 383(4): 334–346.

3. World Health Organization. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19.(Internet) Dostupné na: https://www.who.int/publications/i/ item/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19.

4. Feldstein LR, Tenforde MW, Friedman KG, et al. Characteristics and Outcomes of US Children and Adolescents With Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Compared With Severe Acute COVID-19. JAMA 2021; 325(11): 1074–1087.

5. David J, Šibíková M, Jonáš J, et al. Závažná komplikace COVID- 19 u dětí: syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi. Pediatr Praxi 2021; 22(1): 8–11.

6. Toubiana J, Poirault C, Corsia A, et al. Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ 2020; 369: m2094.

7. Rostad CA, Chahroudi A, Mantus G, et al. Quantitative SARS- -CoV-2 Serology in Children With Multisystem Inflammatory Syndrome (MIS-C). Pediatrics 2020; 146(6): e2020018242.

8. Yeo WS, Ng QX. Distinguishing between typical Kawasaki disease and multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with SARS-CoV-2. Med Hypotheses 2020; 144: 110263.

9. Fencl F, Šibíková M, David J, Malcová H. Syndrom multisystémové zánětlivé odpovědi asociovaný s COVID-19 u dětí. Doporučený postup. Ces Slov Pediatr 2021; 76(1): 4–9.

10. Aghagoli G, Gallo Marin B, Katchur NJ, et al. Neurological Involvement in COVID-19 and Potential Mechanisms: A Review. Neurocrit Care 2021; 34(3): 1062–1071.

11. Lad SS, Kait SP, Suryawanshi PB, et al. Neurological Manifestations in Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS). Indian J Pediatr 2021; 88(3): 294–295.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 1

2022 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se