Remodelace – základní předpoklad léčby zlomenin předloktí rostoucího skeletu


Bone remodeling – the basic condition for treatment of forearm fractures in the growing skeleton

Objective:

The bone remodeling belongs to the cornerstones of bone healing in children. Recently its importance and benefit is overlooked and dominate the more „aggressive“ and „effective“ way of treatment. The aim of the study is to bring the role of bone remodeling back into account in case of forearm fracture treatment in children.

Methods:

A clinical cohort of our department from a year 2017. Children with uncomplicated forearm fractures with clinical significant fragment displacement were evaluated. Entrance condition to the study was presence of the physis in proband skeleton. The cut-off conditions were compound fracture or refracture, patients with multiple injury, patients with Monteggio, or Galeazzi lesion. These injuries do affect the way of the forearm fractures treatment. We study the fracture location, patient´s age, treatment methods and the results of treatment.

Results:

During the year 2017 3392 children were treated in our department because of skeletal injury. Three hundred and forty six of them suffered uncomplicated forearm fracture. Injury of the distal radius was treated without surgery in absolute majority in all age groups. On the other hand injury of the radial neck or the ulnar olecranon were treated almost in all cases by osteosynthesis. In case of forearm shaft fractures the proportion of osteosynthesis rised according to age group.

Conclusion:

The younger the patient is the more conservative way of treatment of the forearm fracture is used, thanks to bone remodeling. For uncomplicated distal radial injury is non-operative way of treatment fully adequate. Only displaced intraarticular fractures are absolutely indicated for osteosynthesis. The same is valid for displaced radial neck or olecranon fractures. In unstable forearm shaft fracture there are only relative indication for osteosynthesis, which rise according to the patients age.

KEY WORDS:

forearm fracture, child, physis, bone remodeling


Autoři: T. Pešl ;  P. Havránek
Působiště autorů: Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK, Thomayerova nemocnice, Praha
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2018; 73 (8): 475-479.
Kategorie: Sympozium: Dětská chirurgie

Souhrn

Cíl:

Remodelace patří k základním kamenům hojení dětských zlomenin. V poslední době se její důležitost a výhody opomíjí a převažují „agresivnější“ a „efektnější“ léčebné metody. Cílem práce je znovupřipomenutí významné role kostní remodelace v hojení a léčení zlomenin předloktí u dětí.

Metody:

Klinický soubor pracoviště za rok 2017. Hodnoceni byli pacienti s nekomplikovaným skeletálním poraněním předloktí s klinicky významnou dislokací úlomků. Podmínkou výběru byla přítomnost růstové ploténky. Vyřazeni byli pacienti s otevřenou zlomeninou či refrakturou, právě tak jako pacienti s mnohočetnými zlomeninami, sdruženým poraněním, či Monteggiovou nebo Galeazziho lézí, neboť tyto případy modifikují léčebný přístup. Sledovali jsme lokalitu skeletálního poranění, věk pacienta, zvolený léčebný postup a výsledek léčby.

Výsledky:

Za sledované období jsme ošetřili 3392 dětí se skeletálním poraněním. Z nich bylo 346 pacientů ošetřeno s nekomplikovaným skeletálním poraněním předloktí. Poranění distálního radia bylo v naprosté většině případů léčeno konzervativně ve všech věkových kategoriích, zatímco poranění krčku proximálního radia, resp. olekranonu ulny byla léčena v naprosté většině případů osteosyntézou. U zlomenin diafýzy předloktí rostlo procento operovaných přímo úměrně věkové kategorii pacientů.

Závěr:

Čím je pacient mladší, tím je důvod ke konzervativnímu způsobu léčby větší, díky remodelaci. Pro nekomplikované dislokované poranění distálního radia je konzervativní způsob léčby metodou volby. Jen dislokované nitrokloubní zlomeniny mají absolutní indikaci k chirurgické léčbě, což platí i pro dislokované poranění krčku radia a olekranonu ulny. Nestabilní diafyzární zlomeniny pak mají indikaci k osteosyntéze relativní, která stoupá s věkem pacienta.

KLÍČOVÁ SLOVA:

zlomeniny předloktí, dítě, fýza, kostní remodelace

ÚVOD

Rostoucí dětský skelet se od dospělého zásadně liší v některých charakteristikách. Jednou z nich je přítomnost růstové ploténky. Růstová ploténka, neboli fýza, je chrupavčitý orgán růstu dětské kosti, který se nachází na dlouhých tubulárních kostech mezi metafýzou a epifýzou na obou jejich koncích. Růstová aktivita fýzy je ukončena v pubertě. Růstová ploténka zajišťuje růst kosti a umožňuje remodelaci případných poúrazových deformit. Tato remodelační schopnost je závislá na růstové aktivitě fýzy, na věku dítěte, vzdálenosti zlomeniny od fýzy a typu a velikosti deformity. Obecně platí, že čím je zlomenina blíže růstové ploténce a čím je dítě mladší, tím je pravděpodobnost remodelace větší [1, 2].

Růstové ploténky dlouhých tubulárních kostí se liší svým základním růstovým potenciálem. Na skeletu předloktí je nejaktivnější distální růstová ploténka radia a ulny; patří mezi nejaktivnější fýzy celého skeletu. Zajišťují růst radia, resp. ulny v 80 %. Na druhé straně růstové ploténky proximálního radia a ulny jsou méně aktivní a zajišťují pouze 20 % růstu do délky [2, 3]. Kromě toho je remodelace ovlivněna i korekčními mechanismy periostu. Remodelační mechanismy se nejvíce uplatňují u dislokací do strany. Při axiální deformitě se remodelace uplatňuje především, pokud jsou dislokace v rovině pohybu přilehlého kloubu (obr. 1). Naopak rotační dislokace jsou remodelací téměř neovlivnitelné [13]. Remodelační pochody v diafýze jsou podstatně menší než u metafyzárních deformit (obr. 2). Rovněž zlomeniny, jejichž linie lomu kříží růstovou ploténku, jsou remodelací neovlivnitelné. Proto dislokované nitrokloubní zlomeniny epifýzy patří mezi zlomeniny s častou primární indikací k chirurgické léčbě; nestabilní diafyzární zlomeniny mají indikaci k chirurgické léčbě jen relativní.

Cílem studie je na reprezentativním souboru nekomplikovaných zlomenin dětského předloktí ukázat, jaký vliv má remodelační schopnost skeletu na volbu léčebného postupu.

Dívka 5 let, zlomenina distální metafýzy radia; a) po
sejmutí sádrové fixace zhojena v dorzální osové úchylce;
b) po 6 měsících remodelace metafýzy do téměř
osového postavení.<br>
Fig. 1. Girl 5-year-old, fracture of the distal radial metaphysis;
a) after plaster cast removing healing in dorsal axial
deflection; b) after six month almost anatomical configuration
due to bone remodeling.
Obr. 1. Dívka 5 let, zlomenina distální metafýzy radia; a) po sejmutí sádrové fixace zhojena v dorzální osové úchylce; b) po 6 měsících remodelace metafýzy do téměř osového postavení.
Fig. 1. Girl 5-year-old, fracture of the distal radial metaphysis; a) after plaster cast removing healing in dorsal axial deflection; b) after six month almost anatomical configuration due to bone remodeling.

Chlapec 3 roky, zlomenina diafýzy obou kostí předloktí;
a) po sejmutí sádrové fixace zhojen ve ventrální
osové úchylce; b) po 7 měsících výrazná remodelace
skeletu; c) remodelace do anatomického postavení
po 3 letech.<br>
Fig. 2. Boy 3-year-old, diaphyseal fracture of both radius and
ulna; a) after plaster cast removing healing in ventral
axial deflection; b) seven month later well-marked bone
remodeling; c) bone remodeling to the anatomical
configuration after three years.
Obr. 2. Chlapec 3 roky, zlomenina diafýzy obou kostí předloktí; a) po sejmutí sádrové fixace zhojen ve ventrální osové úchylce; b) po 7 měsících výrazná remodelace skeletu; c) remodelace do anatomického postavení po 3 letech.
Fig. 2. Boy 3-year-old, diaphyseal fracture of both radius and ulna; a) after plaster cast removing healing in ventral axial deflection; b) seven month later well-marked bone remodeling; c) bone remodeling to the anatomical configuration after three years.

MATERIÁL A METODY

Hodnocen byl klinický soubor dětských pacientů léčených na pracovišti autorů v roce 2017 s nekomplikovaným skeletálním poraněním předloktí s klinicky významnou dislokací fragmentů. Vstupním kritériem byla přítomnost růstové ploténky. Do souboru nebyly zařazeny děti s otevřenými zlomeninami, zlomeninami, které byly součástí mnohočetného skeletálního poranění či sdruženého poranění, resp. polytraumatu, pacienti s refrakturami a pacienti s Monteggiovou či Galeazziho lézí. Tyto okolnosti totiž mohou zásadně ovlivnit metodiku léčby.

Zlomeniny předloktí byly rozděleny podle lokalizace poranění do tří skupin: fraktury distálního radia (epifýza, metafýza), zlomeniny diafýzy předloktí a poranění krčku radia, resp. olekranonu ulny. Dále byl soubor rozdělen do tří věkových kategorií: do 5 let, mezi 6. a 10. rokem a nad 11 let. Byl sledován léčebný postup jednotlivých skeletálních poranění v uvedených věkových skupinách, tedy zda bylo poranění léčeno konzervativně (repozice v celkové anestezii a sádrová fixace), či operačně (osteosyntéza).

VÝSLEDKY

Za hodnocené období, tedy rok 2017, bylo ošetřeno na našem pracovišti celkem 3392 dětí se skeletálním poraněním. Z toho 346 dětí s nekomplikovaným poraněním skeletu předloktí s klinicky významnou dislokací fragmentů. Ve věkové kategorii do 5 let bylo ošetřeno 54 dětí (15,6 %), ve věkové kategorii 610 let pak 150 (43,4 %) a v kategorii nad 11 let 142 (41 %) dětí (tab. 1).

Tab. 1. Rozložení souboru podle věku.
Rozložení souboru podle věku.

Nejčastěji byla poraněna oblast diafýzy ve 156 (45,1 %) případech, dále distální radius ve 151 (43,6 %) případech a nejméně často se vyskytlo poranění proximálního radia ve 26 (7,5 %), resp. olekranonu ulny ve 13 (3,8 %) případech (tab. 2). Ve skupině distálního radia byla léčba, bez ohledu na věkovou kategorii, v naprosté většině případů konzervativní (tab. 3). Naproti tomu téměř všechny zlomeniny krčku radia, resp. olekranonu ulny byly bez ohledu na věkovou kategorii léčeny osteosyntézou (tab. 4 a 5), (obr. 3, 4).

Tab. 2. Rozložení souboru podle typu poranění.
Rozložení souboru podle typu poranění.

Tab. 3. Poranění distálního radia – věkové rozložení souboru a metodika léčby v závislosti na věku.
Poranění distálního radia – věkové rozložení souboru
a metodika léčby v závislosti na věku.

Tab. 4. Poranění krčku proximálního radia – věkové rozložení souboru a metodika léčby v závislosti na věku.
Poranění krčku proximálního radia – věkové rozložení souboru
a metodika léčby v závislosti na věku.

Tab. 5. Poranění olekranonu ulny – věkové rozložení souboru a metodika léčby v závislosti na věku.
Poranění olekranonu ulny – věkové rozložení souboru
a metodika léčby v závislosti na věku.

Dívka 9 let, separace proximální epifýzy radia
2. Salterova typu; a) úrazový RTG snímek v AP projekci
– posun fragmentu hlavice do 3 stupně dle Judeta;
b), c) po osteosyntéze v anatomickém postavení jak
v AP, tak bočné projekci.<br>
Fig. 3. Girl 9-year-old, separation of the proximal radial epiphysis
of the 2nd type according to Salter’s schedule;
a) injury X-ray image in the PA projection – radial head
displacement of the 3rd degree according to Judet
schedule; b), c) X-ray images after osteosynthesis
show the anatomical radial head position in both PA
and lateral projections.
Obr. 3. Dívka 9 let, separace proximální epifýzy radia 2. Salterova typu; a) úrazový RTG snímek v AP projekci – posun fragmentu hlavice do 3 stupně dle Judeta; b), c) po osteosyntéze v anatomickém postavení jak v AP, tak bočné projekci.
Fig. 3. Girl 9-year-old, separation of the proximal radial epiphysis of the 2nd type according to Salter’s schedule; a) injury X-ray image in the PA projection – radial head displacement of the 3rd degree according to Judet schedule; b), c) X-ray images after osteosynthesis show the anatomical radial head position in both PA and lateral projections.

Chlapec 14 let, separace epifýzy olekranonu ulny
2. Salterova typu; a) úrazový snímek v bočné projekci
s klinicky významnou dislokací v distrakci úlomků;
b), c) po osteosyntéze a anatomickém, plně kongruentním
postavení fragmentů v AP i bočné projekci.<br>
Fig. 4. Boy 14-year-old, separation of the proximal ulnar
epiphysis (olecranon) of the 2nd type according to
Salter´s schedule; a) injury X-ray image in the lateral
projection – clinicaly significant fragment distraction;
b), c) X-ray images after osteosynthesis show the anatomical,
fully congruent fragment position in both PA
and lateral projections.
Obr. 4. Chlapec 14 let, separace epifýzy olekranonu ulny 2. Salterova typu; a) úrazový snímek v bočné projekci s klinicky významnou dislokací v distrakci úlomků; b), c) po osteosyntéze a anatomickém, plně kongruentním postavení fragmentů v AP i bočné projekci.
Fig. 4. Boy 14-year-old, separation of the proximal ulnar epiphysis (olecranon) of the 2nd type according to Salter´s schedule; a) injury X-ray image in the lateral projection – clinicaly significant fragment distraction; b), c) X-ray images after osteosynthesis show the anatomical, fully congruent fragment position in both PA and lateral projections.

Ve skupině diafyzárních zlomenin byli pacienti ve věkové kategorii do 5 let léčeni téměř výhradně konzervativně (94,1 %) a ve skupině 610 let pak převážně konzervativně (74,3 %). Ve věkové skupině nad 11 let pak již převažovala stabilizace zlomeniny osteosyntézou (55,8 %) (tab. 6). Všichni pacienti, vyjma jednoho s hrubě dislokovanou zlomeninou krčku proximálního radia, se zhojili bez následků. U jediného pacienta s následky jsme zaznamenali defiguraci hlavice radia s omezením flexe v lokti o 20°, a rotace předloktí o 25 % pronosupinace.

Tab. 6. Poranění diafýzy předloktí – věkové rozložení souboru a metodika léčby v závislosti na věku.
Poranění diafýzy předloktí – věkové rozložení souboru
a metodika léčby v závislosti na věku.

DISKUSE

Remodelační schopnost rostoucí kosti je závislá na věku pacienta, aktivitě růstové ploténky a vzdálenosti skeletálního poranění od růstové ploténky. Proto je díky tomuto efektu léčba poranění distálního radia v našem souboru ve všech věkových kategoriích dominantně konzervativní, byť se v literatuře objevují i tendence k aktivnějšímu přístupu [4]. Jordan [5] prosazuje konzervativní terapii, ale klade důraz na nutnou přesnou repozici a naložení adekvátní stabilizační fixace. Wendling-Keim [6] doporučuje konzervativní terapii, ale pokud není repozice fragmentů anatomická, doporučuje primární perkutánní osteosyntézu, jako prevenci redislokace. Z našeho pohledu jsou tyto obavy neopodstatněné, neboť růstová ploténka distálního radia patří k nejaktivnějším a podle Ogdena [2] zajišťuje plnou remodelaci ještě dva roky před svým zánikem. Ramoutar [7] varuje před primární stabilizací perkutánní osteosyntézou Kirschnerovými dráty, neboť není bez pooperačních komplikací a nezaručuje redislokaci fragmentu. Remodelace zlomenin distálního konce předloketních kostí je často tak dobrá, že Rang et al. akceptují u dětí do 10 let i kompletní dislokaci ad latus, tedy tzv. bajonetovou apozici. I taková deformita se přestaví růstem. S takovouto velkou dislokací se lze ale smířit pouze tehdy, je-li výsledkem pomalé redislokace v sádrovém obvazu po prvotní úspěšné repozici [8].

Vzhledem k velmi nízké aktivitě růstové ploténky proximálního radia i ulny je i remodelační schopnost této lokality velmi nízká. Proto je nutné dosažení anatomických poměrů v oblasti krčku proximálního radia a olekranonu ulny za cenu osteosyntézy i v nižších věkových kategoriích a u dislokovaných poranění v této oblasti není podle našeho názoru konzervativní léčba indikovaná. Podobný názor jako my zastávají Métaizeau [9] a Prathapkumar [10]. Opačný názor ale zastává v poslední době např. Monson [11].

Remodelační schopnost v oblasti diafýzy předloktí klesá úměrně se stoupajícím věkem pacienta, a proto i poměrné zastoupení pacientů léčených konzervativně klesá ve vyšších věkových kategoriích; toto je v souladu s našimi předchozími sledováními [12]. Konzervativnější léčbu propagují především američtí autoři [13], němečtí autoři prosazují spíše operační přístupy [14]. Eismann [15] doporučuje opakovanou repozici fragmentů při jejich redislokaci, neboť je bezpečnější, má dobré výsledky a je cenově výhodnější. Sinikumpu [16] naopak doporučuje operační stabilizaci již od předškolního věku, neboť zajišťuje větší stabilitu a tím podle něj i lepší výsledky. Ve své dřívější studii však doporučoval konzervativní terapii a nepodporoval stále rostoucí tendence k chirurgické stabilizaci diafyzárních zlomenin předloktí v dětském věku [17].

Míra remodelace poraněné kosti není jasně předpověditelná a rozhodnutí, zda je reziduální dislokace ješte akceptabilní, patří k jednomu z nejobtížnějších úkolů dětského traumatologa. Proto by veškeré léčebné úsilí mělo směřovat k co nejlepší prvotní repozici úlomků a jejich následné adekvátní fixaci [2, 18].

Obecně díky technickému rozvoji jsou nyní pro osteosyntézu mnohem lepší podmínky. Jsou stále výkonnější RTG zesilovače a kvalitnější a sofistikovanější osteosyntetické implantáty. Dále pak vzrůstají požadavky na dokonalé výsledky s minimalizací následků. Vzhledem k remodelační schopnosti rostoucího skeletu posta-čuje ve skeletální traumatologii rostoucího skeletu pouze adaptační osteosyntéza doplněná fixačním obvazem.

ZÁVĚR

Čím je pacient mladší, tím je důvod ke konzervativnímu způsobu léčby větší, díky remodelační schopnosti rostoucího skeletu. Pro nekomplikované dislokované poranění distálního radia je konzervativní způsob léčby metodou volby. Jen dislokované nitrokloubní zlomeniny mají absolutní indikaci k chirurgické léčbě, což platí i pro dislokované poranění krčku radia a olekranonu ulny. Nestabilní diafyzární zlomeniny předloktí pak mají indikaci k osteosyntéze pouze relativní a je přímo úměrná věku pacienta.

Doc. MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4-Krč

e-mail: tomas.pesl@ftn.cz


Zdroje

1. Havránek P. Dětské zlomeniny. 2. vyd. Praha: Galén, 2013: 2–4.

2. Ogden JA. Skeletel Injury in the Child. New York: Springer, 2000.

3. Bartoníček J, Heřt J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, 2004: 38–55.

4. Dolan M, Waters PM. Fractures and dislocations of the forearm, wrist and hand. In: Green NE, Swiontkowski MF (eds). Skeletal Trauma in Children. Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2009: 159–206.

5. Jordan RW, Westacott D, Srinivas K, Shyamalan G. Predicting redisplacement after manipulation of paediatric distal radius fractures: the importance of část moulding. Eur J Orthop Traumatol 2015; 25: 841–845.

6. Wendling-Keim DS, Wieser B, Dietz HG. Closed rediction and immobilization of displaced distal radial fractures. Method of choice for the treatment of children? Eur J Trauma Emerg Surg 2015; 41: 421–428.

7. Ramoutar DN, Shivji FS, Rodrigues JN, Hunter JB. The outcomes of displaced paediatric distal radius fractures treated with percutaneous Kirschner wire fixation: a review of 248 cases. Eur J Orthop Surg Traumatol 2015; 25: 471–476.

8. Rang M, Stearns P, Chambers H. Radius and ulna. In: Wenger DR, Pring ME. Rang´s Children´s Fractures. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 139–143.

9. Métaizeau JP, Lascombes P, Lemelle JL, et al. Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning. J Pediatr Orthop 1993; 13: 355–360.

10. Prathapkumar KR, Garg NK, Bruce CE. Elastic stable intramedullary nail fixation for severy displaced fractures of the neck of the radius in children. J Bone Joint Surg 2006; 88B: 358–361.

11. Monson R, Black B, Reed M. A new closed reduction technique for the treatment of radial neck fractures in children. J Pediatr Orthop 2009; 29: 243–247.

12. Havránek P. Dětské zlomeniny. 2. vyd. Praha: Galén, 2013: 168–186.

13. Mehlman CT, Wall EJ. Injuries to the shaft of radius and ulna. In: Beaty JH, Kasser JR (eds). Rockwood and Wilkins´ Fractures in Children. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2010: 347–400.

14. Schmittenbecher PP. State-of-the-art treatment of forearm shaft fractures. Injury 2005; 36 (Suppl 1): A25–A34.

15. Eismann EA, Parikh SN, Jain VV. Rereduction for redisplacement of both-bone forearm shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 2016; 36: 405–409.

16. Sinikumpu JJ, Serlo W. The shaft fractures of the radius and ulna in children: current concepts. J Pediatr Orthop B 2015; 24: 200–206.

17. Sinikumpu JJ, Victorzon S, Antila E, et al. Nonoperatively treated forearm shaft fractures in children show good long-term recovery. A population-based matched case-control study with mean 11 years of follow-up. Acta Orthop 2014; 85: 620–625.

18. Havránek P. Dětské zlomeniny. 2. vyd. Praha: Galén, 2013: 36–44.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 8

2018 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se