Diagnostický a terapeutický postup u detských pacientov s prvou nekomplikovanou infekciou horných močových ciest


Approach to children with first, uncomplicated upper urinary tract infection

Upper urinary tract infection (UTI) is one of the most common bacterial infections in infants and children. Its early diagnosis is important as it may be a marker for urinary tract abnormalities. Most cases of uncomplicated upper UTI respond readily to antibiotic treatment without further sequelae. In recent years there is a developing consensus regarding the need for a less aggressive therapeutic approach with sequential (initially intravenous followed by oral) antibiotics, less invasive investigations, cystourethrography in particular, and without long-term antibacterial prophylaxis following an uncomplicated first febrile upper UTI in infants and children.

The proposed algorithmic approach is aimed to ensure rapid diagnosis and correct management of this particular form of UTI.

Key words:
urinary tract infection, pyelonephritis, diagnosis, treatment, algorithm


Autoři: L. Kovács;  V. Jankó
Působiště autorů: Detská klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou ;  Bratislava
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2017; 72 (1): 8-10.
Kategorie: Dětská nefrologie - 1.část

Souhrn

Infekcia horných močových ciest (UTI) je jednou z najčastejších bakteriálnych infekcií u dojčiat a detí. Môže byť markerom pre vývojové abnormality močových ciest, preto je jej včasná diagnóza dôležitá. Väčšina prípadov nekomplikovanej infekcie močových horných ciest reaguje rýchlo na liečbu antibiotikami bez ďalších následkov. V ostatných rokoch sa rozvíja konsenzuálne odporúčanie menej invazívneho vyšetrovania (konkrétne cystoureterografie), menej agresívneho terapeutického prístupu so sekvenčnou (spočiatku intravenóznou, neskôr orálnou) antibiotickou liečbou a bez následnej dlhodobej antibakteriálnej profylaxie po prvej nekomplikovanej horúčkovej infekcii močových ciest u dojčiat a detí.

Zámerom publikácie je zhrnúť tieto zásady do algoritmického prístupu na zabezpečenie rýchlej diagnostiky a správneho manažmentu tejto osobitnej formy infekcie močových ciest u detí.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
infekcia močových ciest, pyelonefritída, diagnostika, liečba, algoritmus

 


Za ostatných 30–50 rokov sa prirodzený priebeh infekcie močových ciest (IMC) u detí zmenil v dôsledku zavedenia antibiotík a celkového zlepšenia zdravotnej starostlivosti. Táto zmena prispela k neistote, čo sa týka voľby najvhodnejšieho a najúčinnejšieho spôsobu manažmentu infekcie močových ciest u detí ako aj oprávnenosti laboratórnych a znázorňovacích metód vyšetrenia a následného dlhodobého sledovania či dispenzarizácie.

Novšie vznikla rada publikácií, ktoré sa na základe metaanalytického hodnotenia veľkých súborov snažia presadzovať prístup „založený na dôkazoch“ („evidence based medicine, EBM“). Aj keď neexistuje úplný konsenzus, dá sa konštatovať, že prístup na základe EBM odbúrava niektoré mýty hlásané dlhé desaťročia.

Zatiaľ neexistujú všeobecne uznávané medzinárodné odporúčania a stále existuje rad nejednotných, až kontroverzných riešení. Podľa súčasného stavu je zrejmé, že v dohľadnej dobe sa nedá očakávať vznik úplného konsenzu v svetovom či európskom meradle. Pozitívna je ale skutočnosť, že jednotlivé národné odporúčania sa síce líšia, ale v zásadných otázkach prevažuje väčšinou medzi nimi zhoda [1–7].

Napriek zjavnému pokroku v danej oblasti je jasné, že prienik nových poznatkov do bežnej pediatrickej praxe sa uskutočňuje pomalšie, než by to bolo želateľné. Svedčí o tom napr. aj súčasný prieskum názorov 1129 pediatrov primárneho kontaktu z viacerých krajín EU vrátane Slovenska [8]. Z údajov vyplýva, že iba 62 % pediatrov uvažuje o možnosti infekcie močových ciest pri prvom vyšetrení novorodencov a dojčiat vo veku 1–36 mesiacov. Všeobecne sa preferuje odber moču pomocou adhezívnych vrecúšok (53% u detí <3 mesiacov a 59 % u detí vo veku 4–36 mesiacov). Dve tretiny pediatrov súhlasia s názorom o rovnakej efektivite perorálne a parenterálne podávaných antibiotík, pričom 41 % z nich považuje za liek voľby potencované aminopenicilíny a skoro 10 % percent navrhuje podávať amoxicilín. Nakoniec, štvrtina opýtaných odporúča antibakteriálnu profylaxiu po zistení vezikoureterálneho refluxu akéhokoľvek stupňa. Hoci údaje z jednotlivých krajín sú rôznorodé, je zjavné, že časť pediatrov nedodržiava (alebo nepozná) súčasné odborné odporúčania. Z tohto vyplýva potreba pripraviť stručné, praktické a ľahko zapamätateľné štandardné postupy so súčasným zabezpečením ich implementácie.

Z praktického hľadiska je potrebné rozlíšiť akútne, nekomplikované infekcie horných močových ciest, ktoré patria hlavne do starostlivosti pediatrov [9] a ktoré sú predmetom danej publikácie od komplikovaných a/alebo recidivujúcich foriem IMC, ktoré si vyžadujú starostlivosť špecialistov – detských nefrológov či urológov [9–11]. To prispeje k zjednodušeniu a prehľadnosti postupu ako aj k zníženiu stupňa možnej konfúzie. Predložený diagnostický a terapeutický postup u pacientov s prvou nekomplikovanou infekciou horných močových ciest (obr. 1 spolu s komentárom) vychádza z viacerých národných odborných odporúčaní s prihliadnutím k názorom ďalších odborov (urológia, mikrobiológia, atď.) [1–7]. Jeho cieľom je dosiahnuť viac konzistentnú klinickú prax na základe presnej diagnózy a efektívnej terapie tohto stavu.

Diagnostický a terapeutický postup u detských pacientov s prvou nekomplikovanou infekciou horných močových ciest (čísla na obrázku označujú komentáre uvedené na s. 10)
Obr. 1. Diagnostický a terapeutický postup u detských pacientov s prvou nekomplikovanou infekciou horných močových ciest (čísla na obrázku označujú komentáre uvedené na s. 10)

Komentár k čiarkovému diagramu:

  1. Prítomnosť infekcie močových ciest sa má predpokladať u každého dieťaťa s nevysvetliteľnými horúčkami. CRP nad 20 mg/l vyšetrený po 6 hodinách teplôt alebo PCT nad 0,5 µg/l svedčia o bakteriálnej infekcii. Lekár rozhodne, či dieťa s teplotou viac ako 38 °C potrebuje vzhľadom na jeho závažný celkový stav alebo z iných dôvodov, antibiotickú terapiu.
  2. U dojčiat a detí s nevysvetliteľnou horúčkou vyššou ako 38 °C sa má vzorka moču vyšetriť najneskôr do 24 hodín od výstupu teploty. Preferuje sa vzorka stredného prúdu moču po dôkladnej hygiene genitálu. Táto vzorka je vhodná na chemické, mikroskopické aj bakteriologické vyšetrenie. Vzorka moču z adhezívnych vrecúšok je zaťažená rizikom kontaminácie a preto sa odporúča iba na chemické vyšetrenie. Suprapubická aspirácia mechúra sa indikuje iba v nevyhnutných prípadoch, lebo spôsobuje väčší stres ako kateterizácia močového mechúra.
  3. Odporúča sa vyšetriť vzorku moču testačnými papierikom a podľa možnosti aj mikroskopicky. Chemické a mikroskopické vyšetrenie moču umožňuje odlíšiť infekciu močových ciest od asymptomatickej bakteriúrie. O infekcii močových ciest svedčí pozitívny test na leukocytovú esterázu a/alebo na nitrity pri vyšetrení testačným papierikom a/alebo prítomnosť viac ako 10 leukocytov v zornom poli pri mikroskopickom vyšetrení natívnej vzorky moču. Pri negatívnom náleze všetkých troch testov je infekcia močových ciest málo pravdepodobná (<0,3 %).
  4. Vzorka stredného prúdu moču na mikrobiologické vyšetrenie sa odoberá pred začatím antibiotickej liečby. Pozitívny výsledok kultivačného vyšetrenia (viac ako 100 000 kolónii formujúcich jednotiek v 1 ml moču) potvrdzuje infekciu močových ciest a voľbu antibakteriálnej liečby.
  5. Citlivosť baktérii na antibiotiká má regionálne rozdiely, iniciálna antibiotická liečba sa určuje podľa regionálnych údajov bakteriálnej citlivosti. V počiatočnom období sa odporúča parenterálne podávanie antibiotík pre lepšiu tolerovateľnosť liečby (vracanie, atď.), po stabilizácii klinického stavu po troch až piatich dňoch sa zvyčajne prechádza na perorálne podávanie antibiotík. Odporúčané celkové trvanie liečby je 10–14 dní.
  6. Pri pretrvávaní zvýšenej telesnej teploty a/alebo leukocytúrie po viac ako 2-dňovej iniciálnej antiinfekčnej liečbe je indikovaná revízia liečebného postupu a zmena antibiotika podľa kultivačného nálezu moču.
  7. Ultrasonografické vyšetrenie sa odporúča už počas prvých dní febrilnej infekcie horných močových ciest. Jeho cieľom je odhaliť prípadné anatomické abnormality obličiek a močového mechúra, ktoré si vyžadujú ďalšie znázorňovacie aj funkčné vyšetrenia.
  8. Mikčná cystoureterografia sa neodporúča po prvej epizóde infekcie horných močových ciest, ak ultrasonografia obličiek a močového mechúra nesvedčí pre závažné anatomické abnormality.
  9. Antibakteriálna profylaxia recidív nie je po prekonanej nekomplikovanej infekcii močových ciest rutinne indikovaná. Pri priebežnom sledovaní pacienta sa zdôrazňuje dôležitosť promptného vyšetrenia moču pri ďalších febrilných epizódach, miesto rutinného vyšetrovania moču v pravidelných intervaloch v bezpríznakovom období.
  10. V niektorých prípadoch komplikovanej infekcie močových ciest môže byť po konzultácii s detským nefrológom indikovaná antibakteriálna profylaxia. V takýchto prípadoch sa odporúča antibiotiká v mesačných intervaloch striedať (napr. potencované aminopenicilíny, nitrofurantoín, cefalosporíny druhej generácie resp. trimetoprim).

Prof. MUDr. László Kovács, DrSc., MPH

Detská klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského

a Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: kovacs@dfnsp.sk


Zdroje

1. Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R, et al. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Paediatr 2012; 101: 451–457.

2. Garcia CM. Guideline development group of the CPG for urinary tract infection in children. Clinical practice guideline for urinary tract infection in children. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_483_ITU_poblacion_pediatrica_ICS_ing.pdf 2011.

3. Roberts KB, and Subcommittee on Urinary Tract Infection. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics 2011; 128: 595–610.

4. Royal Children‘s Hospital Melbourne. Clinical practice guidelines. www.rch.org.au/clinicalguide/cpgcfm?doc_id=5241 2013.

5. Rudin C, Laube G, Berger C. Diagnose und Behandlung von Harnwegsinfektionen beim Kind. Paediatrica 2013; 24: 10–13.

6. Welsh A, and National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (NICE). Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. 2007. Available from: www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/GG54fullguideline.pdf.

7. Seeman T, Bláhová K, Bébrová E, Kynčl M, Janda J. Doporučení pro diagnostiku a léčbu infekcí močových cest u dětí Pracovní skupiny dětské nefrologie České pediatrické společnosti. Čes-slov Pediat 2017; v tlači.

8. Hadjipanayis A, Grossman Z, Del Torso S, et al. Current primary care management of children aged 1-36 months with urinary tract infections in Europe: large scale survey of paediatric practice. Arch Dis Child 2015; 100: 341–317.

9. Jankó V, Kovács L. Včasná antibiotická terapia a riziko renálneho jazvenia u detí s prvou nekomplikovanou infekciou močových ciest. Čes-slov Pediat 2017; 72 (1): 15–19.

10. Flögelová H, Stašková L, Michálková K. Recidivující infekce močových cest – přínos diagnostiky a léčby dysfunkční mikce. Čes-slov Pediat 2017; 72 (1): 11–14.

11. Zieg J. Vezikoureterální reflux u dětí: stále mnoho nezodpovězených otázek. Čas Lék čes 2016; 155: 31–34.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 1

2017 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se