Malý vzrůst


Autoři: J. Lebl
Působiště autorů: Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2014; 69 (1): 47-50.
Kategorie: Malá diferenciální diagnostika v pediatrii (V)

Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferenciální diagnostiku – postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou. Nakladatelství Galén vydalo v roce 2012 útlou brožurku nazvanou „Malá diferenciální diagnostika v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.

Jan Lebl a Jiří Bronský, koordinátoři knížky

Klinická situace

  • Rodiče přivádějí dítě k vyšetření, protože podle jejich názoru málo roste nebo je nápadně malé mezi ostatními dětmi;
  • PLDD zjistil při svém vyšetření, že růst dítěte neodpovídá očekávání.

Základní pojmy

Jako malý vzrůst (porucha růstu ve směru minus) se zpravidla označuje výška dítěte pod 3. percentilem pro daný věk a pohlaví nebo nízká růstová rychlost pod 25. percentilem pro daný věk a pohlaví. Nízkou růstovou rychlost také poznáme podle toho, že dítě od 2. narozenin do počátku puberty pokleslo v percentilové síti o více než jedno pásmo.

Většina dětí s malým vzrůstem je zdravá. Mezi nimi je však nutno jednoznačně odlišit děti se závažným patologickým stavem.  

Úvodní posouzení dítěte

  • přesně změříme současnou výšku dítěte;
  • zakreslíme současné i všechna předcházející měření délky/výšky dítěte do percentilového grafu; k tomu využijeme měření z pravidelných preventivních prohlídek dítěte od prvního roku života do současnosti;
  • určíme předpověď dospělé výšky dítěte podle výšky jeho rodičů: na pravý okraj percentilového grafu zakreslíme výšku rodiče stejného pohlaví; výšku rodiče opačného pohlaví upravíme o 13 cm (+13 cm u matek synů, resp. -13 cm u otců dcer). Nejpravděpodobnější dospělá výška dítěte leží ve střední poloze mezi oběma těmito body (MPH – „mid-parental height“). Během dětství by dítě mělo růst podél percentilové křivky, která končí v bodě MPH, s možností rozptylu ±10 cm.

Které děti skutečně mají poruchu růstu a mají podstoupit další vyšetření?

  • tělesná výška dítěte je menší než 3. percentil pro daný věk a pohlaví a/nebo
  • projikovaná dospělá tělesná výška dítěte je o více než 10 cm nižší než očekávaná výška podle střední výšky rodičů a/nebo
  • dítě překřížilo směrem dolů na grafu výšky více než jednu percentilovou křivku od 2. narozenin do současnosti (tj. dítě má nízkou růstovou rychlost).

CAVE! Nízká růstová rychlost je spojena s nejvyšším rizikem závažného onemocnění. Tyto děti vyžadují rychlou a jednoznačnou diagnostiku!

Zpřesnění anamnézy a posouzení aktuálního stavu dítěte

  • Rodilo se dítě „small-for-gestational-age“?
  • Pokud ano, je jeho současná výška nižší než -2,5 SD?
    CAVE!
    Děti narozené „small-for-gestational-age“ s postnatálním růstovým selháním, tj. se současnou výškou pod -2,5 SD ve věku nejméně 3 roky, splňují indikační kritéria pro léčbu růstovým hormonem (pokud nemají jinou zdravotní poruchu).

Tab. 1. Hranice -2 SD porodní hmotnosti a porodní délky ve vztahu ke gestačnímu věku u chlapců a u dívek. Děti, jejichž porodní hmotnost a/nebo délka byla pod touto hranicí, se rodily SGA – „small-for-gestational-age“ (podle Lawrence C et al., Acta Paediatr Scand 1989; 350 (Suppl): 55–69).
Hranice -2 SD porodní hmotnosti a porodní délky ve vztahu ke gestačnímu věku u chlapců a u dívek. Děti, jejichž porodní hmotnost a/nebo délka byla pod touto hranicí, se rodily SGA – „small-for-gestational-age“ (podle Lawrence C et al., Acta Paediatr Scand 1989; 350 (Suppl): 55–69).

Tab. 2. Hranice tělesné výšky pod -2,5 SD při preventivních prohlídkách u chlapců a u dívek (podle výsledků Národního antropologického výzkumu ČR z roku 2001).
Hranice tělesné výšky pod -2,5 SD při preventivních prohlídkách u chlapců a u dívek (podle výsledků Národního antropologického výzkumu ČR z roku 2001).

  • Je dítě zřetelně disproporcionální?
    CAVE!
    Disproporcionalita je typická pro kostní dysplazie. Těžce disproporcionální jsou děti s achondroplazií – jejich diagnóza je zpravidla evidentní na první pohled. Méně výrazné typy kostních dysplazií, např. syndrom Lériho-Weilův, mohou unikat pozornosti (tab. 3).

Tab. 3. Klinické projevy syndromu Lériho-Weilova (porucha genu SHOX).
Klinické projevy syndromu Lériho-Weilova (porucha genu SHOX).

  • Má dítě znatelná dysmorfická stigmata?
    CAVE!
    Dysmorfická stigmata pomáhají rozpoznat syndromy spojené s malým vzrůstem, zejména Turnerův syndrom (tab. 4), syndrom Noonanové (tab. 5), syndrom Praderův-Williho (tab. 6), ale i další.

Tab. 4. Klinické projevy Turnerova syndromu.
Klinické projevy Turnerova syndromu.

Tab. 5. Klinické projevy syndromu Noonanové.
Klinické projevy syndromu Noonanové.

Tab. 6. Klinické projevy syndromu Pradera-Williho.
Klinické projevy syndromu Pradera-Williho.

  • Mělo dítě novorozenecké hypoglykemie?
    CAVE!
    Anamnéza novorozeneckých hypoglykemií u dítěte s malým vzrůstem je příznačná pro deficit růstového hormonu.
  • Měl chlapec nesestouplá testes?
    CAVE!
    Porucha sestupu varlat je typická pro syndrom Praderův-Williho nebo hypopituitarismus.
  • Mělo dítě opožděný vývoj mléčné dentice a/nebo opožděnou výměnu dentice?
    CAVE!
    Opožděný vývoj dentice je příznačný pro deficit růstového hormonu.
  • Prodělalo dítě trauma CNS?
    CAVE!
    Po traumatu CNS se i s latencí několik let může rozvinout posttraumatický hypopituitarismus.
  • Prodělalo dítě onkologické léčení?
    CAVE!
    Po onkologickém léčení se s latencí může rozvinout postiradiační hypopituitarismus a další pozdní následky onkologické léčby.
  • Dostává dítě dlouhodobou léčbu inhalačními kortikoidy?
    CAVE!
    Při vyšším dávkování některých přípravků ze skupiny inhalačních kortikoidů se může rozvinout růstová porucha.
  • Má dítě nápadné přírůstky hmotnosti?
    CAVE!
    Malý vzrůst a přírůstky hmotnosti jsou typické pro syndrom Praderův-Williho, Cushingův syndrom či Cushingovu nemoc, vzácně hypotyreózu.
  • Má dítě bolesti břicha a/nebo průjmy?
    CAVE!
    Malý vzrůst může být symptomem celiakie nebo Crohnovy nemoci.
  • Má dítě polyurii/polydipsii a/nebo sekundární enurézu?
    CAVE!
    Diabetes insipidus spolu s deficitem růstového hormonu může být projevem tumoru střední čáry mozku, vzácně také některých vrozených anomálií středočárových struktur.
  • Má dítě bolesti hlavy?
    CAVE!
    Mohou být příznakem nitrolební hypertenze.
  • Má dítě poruchu zraku?
    CAVE!
    Zrakové nervy anatomicky i vývojově úzce souvisejí s hypofýzou. Porucha zraku může být projevem septo-optické dysplazie (tab. 7). Může být také důsledkem tlaku tumoru střední čáry na optické chiasma.

Tab. 7. Tři součásti septo-optické dysplazie.
Tři součásti septo-optické dysplazie.

  • Zhoršil se dítěti v poslední době školní prospěch?
    CAVE!
    Zhoršení školního prospěchu je příznačné pro hypotyreózu, ale i pro jiné celkové strádání dítěte.

Laboratorní vyšetření v ordinaci PLDD

  • FW, krevní obraz, CRP
    CAVE!
    Zvýšená FW ukazuje na možný chronický zánět; CRP může být přitom zvýšené jen mírně. Snížený hemoglobin a zvýšené trombocyty v krevním obrazu  posilují podezření na systémové onemocnění, zejména na Crohnovu nemoc.
  • AST, ALT
    CAVE!
    Chronická hepatopatie různého původu může vést k poruše růstu: v játrech se vyrábí IGF-I, hlavní mediátor dětského růstu.
  • Kreatinin
    CAVE!
    Chronická renální insuficience vede k poruše růstu.
  • Na+, K+
    CAVE!
    Ke změně poměru Na+:K+ dochází při poruchách nadledvin, např. Cushingově nemoci (Na+ v horním normálním pásmu, K+ v dolním normálním pásmu).
  • Ca2+, PO43+, ALP
    CAVE!
    U pseudohypoparatyreózy může být hypokalcemie spojená s poruchou růstu. U různých forem rachitidy je v první fázi zvýšená alkalická fosfatáza, později klesá Ca2+.
  • TSH
    CAVE!
    Při hypotyreóze bude TSH výrazně zvýšené (v řádu desítek mIU/l).
  • FSH, LH u dívek
    CAVE!
    U Turnerova syndromu s poruchou funkce vaječníků jsou vysoké hladiny FSH a LH v útlém věku a potom zejména v pozdním dětství a v adolescenci.
  • Protilátky proti endomysiu a tkáňové transglutamináze
    CAVE!
    Pozitivní nález je patognomonický pro celiakii.
  • Moč chemicky a cytologicky, kultivace moči
    CAVE!
    Patologický nález může ukázat např. chronickou močovou infekci, často při jiné afekci ledvin.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 1

2014 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se