Extracorporeal Membrane Oxygenation – trocha historie, současnost, ale hlavně budoucnost


Autoři: M. Fedora
Působiště autorů: Klinika dětské anesteziologie a resuscitace Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno ;  přednosta doc. MUDr. M. Fedora, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2012; 67 (Suppl 1): 3-5.
Kategorie: Editorial

Závažné respirační a/nebo oběhové selhání u dětí je stále spojeno s vysokou mortalitou. Zavedením protektivní umělé plicní ventilace, vysokofrekvenční oscilace, pronační polohy a dalších postupů do klinické praxe se podařilo mortalitu kriticky nemocných dětí snížit; přesto, i při dodržení evidence-based doporučení, zůstává mortalita syndromu akutní dechové tísně (ARDS) u dětí 29–39 % [1, 2]. Pro pacienty, kteří na zavedené „tradiční“ léčebné postupy neodpovídají a jejich stav se nezlepšuje, moc dalších možností nezbývá. Jednou z nich je mimotělní membránová oxygenace (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO), čili metoda, která poskytuje podporu životních funkcí (oxygenaci) a je proto někdy nazývána Extracorporeal Life Support (ECLS).

První výsledky s použitím ECMO u 28 pacientů – 14 dětí a 14 dospělých – publikoval Bartlett v roce 1977 [3]. Dlouhodobé přežití 5 pacientů bylo považováno za úspěch, protože všichni pacienti byli téměř moribundní, a bylo impulzem pro randomizované studie pro použití ECMO u respiračního selhání novorozenců. První z těchto studií použila netradiční „play-the-winner“ randomizaci, kdy následující pacient je zařazen do kontrolní nebo terapeutické skupiny podle výsledku léčby předchozího pacienta. Všech 11 novorozenců, kteří byli napojeni na ECMO, přežilo, zatímco jediný pacient léčený konvenčně zemřel [4]. V další studii s novorozenci s plicní hypertenzí a závažným respiračním selháním přežilo 9 z 9 pacientů napojených na ECMO, ve skupině konvenčně léčených zemřeli 4 z 10 novorozenců. Všichni následující novorozenci byli napojeni na ECMO a přežilo 19 z 20 pacientů [5]. Nicméně – ke způsobu randomizace pacientů v obou uvedených studiích mělo mnoho autorit četné výhrady a ty byly jedním z důvodů, proč byla provedena další, velmi pečlivě připravená studie – zahrnovala 185 novorozenců s respiračním selháním. Mortalita pacientů s použitím ECMO klesla z 59 na 32 % [6] a následně je ECMO běžně používanou metodou na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče k léčbě respiračního selhání způsobeného primární plicní hypertenzí, syndromem aspirace mekonia, perzistentní fetální cirkulací, vrozenou brániční kýlou a některými dalšími reverzibilními příčinami a umožňuje více než 80% přežití těchto novorozenců [7]. Je jisté, že použití tryskové a vysokofrekvenční oscilační ventilace, surfaktantu a oxidu dusnatého snížilo potřebu ECMO u novorozenců, nicméně stále existují pacienti refrakterní k těmto metodám a pro ně představuje ECMO jedinou možnost přežití [8].

Respirační selhání kojenců a starších dětí, kteří jsou léčeni ECMO, je způsobeno nejčastěji pneumonií, ARDS a krvácením do plic. Nejlépe dokládá data o pediatrickém ECMO studie z Pediatric Critical Care Study Group, zahrnující 32 center a 331 pacientů. ECMO snížilo mortalitu pediatrického respiračního selhání ze 47 na 26 %, zajímavostí je zjištění, že vysokofrekvenční oscilační ventilací se mortalitu nepodařilo ovlivnit [9]. Novější studie se 128 dětmi ukazuje přežití v 60–73 % v závislosti na příčině respiračního selhání [10]. A zcela recentní práce tyto údaje potvrzuje – analyzuje data 3213 dětí, které byly s respiračním selháním napojeny na ECMO v letech 1993–2007; přežilo 57 % pacientů. Počet pacientů s komorbiditami, které pochopitelně snižují přežití, vzrostl z 19 % v roce 1993 na 47 % v roce 2007 – tedy uvedená mortalita je nesporným úspěchem [11].

Během posledních let se ECMO technologicky vyvíjí a samozřejmě zlepšuje. S tím souvisí i měnící se indikace. Jako příklad může posloužit septický šok, který byl do 90. let kontraindikací ECMO a dnes je naopak jeho indikací. Podívejme se na práce z jednotky pediatrické intenzivní péče v Royal Children´s Hospital Melbourne, nepochybně jedné z nejlepších JIP na světě a pracoviště s největšími zkušenostmi s ECMO u novorozenců a dětí. V letech 1988–2006 napojili na ECMO 441 dětí, z nichž u 45 byla indikací hemodynamická podpora při refrakterním septickém šoku. U 18 dětí (40 %) byla bezprostředně před napojením na okruh srdeční zástava, která vyžadovala kardiopulmonální resuscitaci s farmakologickou podporou. Z těchto kriticky nemocných dětí přežilo 47 %, byly propuštěny z nemocnice a nemají dlouhodobé následky [12]! A to není vše, čeho je možné pomocí ECMO dosáhnout, jak nám ukazují australští pediatričtí intenzivisti. Vyvinuli tzv. centrální ECMO, při kterém jsou děti kanylovány sternotomií do pravé síně a aorty. Tento přístup umožňuje vyšší průtoky okruhem, na který napojili 23 dětí s refrakterním septickým šokem (nejčastějším původcem byla Neisseria meningitidis) a indikací byla opět podpora oběhu. Všechny děti měly nejméně dvě inotropika, 96 % dětí mělo multiorgánové selhání (3 a více orgánů) a 35 % mělo srdeční zástavu vyžadující resuscitaci. A výsledky? 78 % dětí přežilo a bylo odpojeno od okruhu a 74 % dětí bylo propuštěno domů [13].

Doporučený postup léčby pediatrického septického šoku uvádí ECMO jako terapeutickou možnost pro děti, u kterých selhaly všechny ostatní léčebné postupy [14]. World Federation of Pediatric, Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS) podporuje zavedení terapeutického protokolu ve všech částech světa a navrhla 4 kategorie péče podle dětské úmrtnosti a ekonomické úrovně regionu. Česká republika je v tomto hodnocení řazena do nejvyšší kategorie rozvinutých, průmyslově vyspělých zemí, což podle WFPICCS pro klinickou praxi mimo jiné znamená dostupnost extrakorporální membránové oxygenace pro refrakterní oběhové a plicní selhání.

Autorům předkládaných prací v tomto čísle (Vobruba V. a spol., Černá O. a spol., s. 6–17) proto patří velké poděkování a uznání za jejich práci, za výsledky, kterých dosáhli, a za to, že dávají našim dětem s respiračním a oběhovým selháním k dispozici nejlepší možnou péči.

Doc. MUDr. Michal Fedora, Ph.D.

KDAR FN Brno

Černopolní 9

625 00 Brno

e-mail: mfedora@fnbrno.cz

mfedor@med.muni.cz


Zdroje

1. Flori HR, Glidden DV, Rutherford GW, et al. Pediatric acute lung injury: prospective evaluation of risk factors associated with mortality. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171 (9): 995–1001.

2. Ericsson S, Schibler A, Numa A, et al. Acute lung injury in pediatric intensive care in Australia and New Zealand – A prospective, multicenter, observational study. Pediatr Crit Care Med 2007; 8 (4): 317–323.

3. Bartlett RH, Gazzaniga AB, Fong SW, et al. Extracorporeal membrane oxygenator support for cardiopulmonary failure: experience in 28 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 73: 375–386.

4. Bartlett RH, Roloff DW, Cornell RG, et al. Extracorporeal circulation in neonatal respiratory failure: a prospective randomized study. Pediatrics 1985; 76: 479–487.

5. O’Rourke PP, Crone RK, Vacanti JP, et al. Extracorporeal membrane oxygenation and conventional medical therapy in neonates with persistent pulmonary hypertension of the newborn: a prospective randomized study. Pediatrics 1989; 84: 957–963.

6. UK Collaborative ECMO Trail Group. UK collaborative randomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation. Lancet 1996; 348: 75–82.

7. Petrou S, Bischof M, Bennett C, et al. Cost-effectiveness of neonatal extracorporeal membrane oxygenation based on 7-year results from the United Kingdom Collaborative ECMO Trial. Pediatrics 2006; 117: 1640–1649.

8. Conrad SA, Rycus PT, Dalton H. Extracorporeal Life Support Registry Report 2004. ASAIO J 2005; 51: 4–10.

9. Green TP, Timmons OD, Fackler JC, et al. The impact of extracorporeal membrane oxygenation on survival in pediatric patients with acute respiratory failure: pediatric Critical Care Study Group. Crit Care Med 1996; 24: 323–329.

10. Swaniker F, Kolla S, Moler F, et al. Extracorporeal life support outcome for 128 pediatric patients with respiratory failure. J Pediatr Surg 2000; 35: 197–202.

11. Zabrocki LA, Brogan TV, Statler KD, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pediatric respiratory failure: Survival and predictors of mortality. Crit Care Med 2011; 39: 364–370.

12. MacLaren G, Butt W, Best D, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for refractory septic shock in children: One institution’s experience. Pediatr Crit Care Med 2007; 8: 447–451.

13. MacLaren G, Butt W, Best D, et al. Central extracorporeal membrane oxygenation for refractory pediatric septic shock. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 133–136.

14. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666–688.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo Suppl 1

2012 Číslo Suppl 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se