Refluxní striktury jícnu u dětí – léčba a výsledky


Reflux Strictures of Esophagus in Children – Therapy and Results

Objective:
The selection of a suitable procedure for surgical solution of gastroesophageal reflux (GER) complications. Most severe complications of GER include reflux esophageal strictures. There are various therapeutic procedures: medication, dilation, dilation before or after surgery, antireflux plasty, or resection of stricture and anastomosis of esophagus or substitution of esophagus by stomach or intestine. The authors refer to advantages of preoperative medication in combination with dilation of esophageal stricture. In the algorithm there are immediate steps – surgery – antireflux plasty according to Nissen and again dilation of esophageal stricture. Long term results of this intervention proved to be very good.

Method:
At authors workplace, 390 patients have been operated on for GER during 23 years. In 23 patients the operation was indicated for established reflux esophageal stricture (mean age at the time of operation was 7.5 years, range 10 months to 14 years). The study included 17 patients. After establishment of diagnosis, pharmacotherapy was initiated (antacids, cisaprid, H2 antagonists, omeprazol). The preoperative dilation of the stricture was performed in 7 patients (bougie dilation twice, balloon dilation five times). The preoperative dilation was indicated by a stricture causing difficulties in swallowing of liquids. The antireflux plasty according to Nissen followed. In two patients with very narrow stricture nutritional gastrostomy was applied at the same time. The dilation after thee surgery was performed in 10 patients (once to 9 times), dilation before and after the operation was made in 4 patients.

Results:
The results were evaluated as very good in 15 patients since they did not suffer from clinical difficulties for more than a year and their conditions has not required further dilations. Two patients underwent repeated dilations of the cuff after fundoplication. Pharmacological treatment ended immediately after the operation. The patients have been further observed in out-patient department.

Conclusion:
The therapy of reflux stricture would be complex – a combination of pharmacological, dilation and surgical treatment. As soon as the diagnosis is established, pharmacological therapy should ensue immediately. The dilation before the surgery should be made only in cases, when the patients experiences difficulties with swallowing of liquid food. Among available surgical procedures the authors prefer 360 degree fundoplication according to Nissen.

Key words:
gastroesophageal reflux, reflux stricture, esophagitis, antireflux plasty according to Nissen


Autoři: M. Vyhnánek 1;  O. Petrů 1;  J. Šnajdauf 1;  P. Kuklová 1;  J. Lisý 2;  V. Mixa 3
Působiště autorů: Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, subkatedra dětské chirurgie IPVZ, Praha přednosta prof. MUDr. J. Šnajdauf, DrSc. 1;  Klinika zobrazovacích metod UK 2. LF a FN Motol, Praha přednosta doc. MUDr. M. Roček, CSc. 2;  Klinika anesteziologie a resuscitace UK 2. LF a FN Motol, Praha přednosta prof. MUDr. K. Cvachovec, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2009; 64 (2): 57-62.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Stanovení vhodného postupu při operačním řešení komplikací gastroezofageálního refluxu (GER). Nejzávažnější komplikací GER mohou být refluxní striktury jícnu. Existuje více léčebných postupů: medikace, dilatace, dilatace před nebo po operaci, antirefluxní plastiky, resekce striktury a anastomóza jícnu, případně náhrada jícnu žaludkem nebo střevem. Výsledky těchto léčebných postupů nejsou jednoznačné. Autoři chtějí poukázat na výhody předoperační medikace v kombinaci s dilatací striktury jícnu. V algoritmu bezprostředně následuje operace – antirefluxní plastika podle Nissena a opět dilatace striktury jícnu. Dlouhodobé výsledky tohoto postupu jsou velmi dobré.

Metoda:
Za 23 let bylo operováno 390 pacientů pro GER. U 19 pacientů byla indikací k operaci prokázaná refluxní striktura jícnu (průměrný věk v době operace byl 7,5 let, rozmezí 10 měsíců až 14 let). Do studie bylo zahrnuto 17 pacientů. Po stanovení diagnózy byla zahájena farmakoterapie (antacida, cisaprid, H2 antagonisté, omeprazol). Předoperační dilatace striktury byla provedena u 7 pacientů (2krát bužie, 5krát balonková dilatace). Indikací k předoperační dilataci byla striktura působící obtíže při polykání tekutin. Následovala antirefluxní plastika podle Nissena. U dvou pacientů s velmi těsnou strikturou byla současně založena výživová gastrostomie. Dilatace po operaci byla provedena u 10 pacientů (1–9krát), před i po operaci byli dilatováni 4 pacienti.

Výsledky:
U 15 pacientů byl výsledek hodnocen jako velmi dobrý, jelikož byli bez klinických obtíží déle než 1 rok a jejich stav nevyžadoval další dilatace. Dva pacienti podstoupili opakované dilatace manžety po fundoplikaci. U všech pacientů byla po operaci vysazena medikace. Pacienti jsou dále ambulantně sledováni.

Závěr:
Terapie refluxní striktury má být komplexní – kombinace farmakologické, dilatační a operační léčby. Po stanovení diagnózy je vhodné okamžité zahájení medikamentózní léčby. Dilatace před operací má být provedena pouze v případech, kdy pacient má obtíže s polykáním tekuté stravy. Z možných operačních postupů autoři preferují vytvoření 360stupňové manžety, tedy fundoplikaci podle Nissena.

Klíčová slova:
gastroezofageální reflux, refluxní striktura, ezofagitida, antirefluxní plastika podle Nissena

Úvod

Gastroezofageální reflux (GER) je stav, kdy dochází k regurgitaci žaludečního obsahu do jícnu. U novorozenců a kojenců se může jednat o fyziologický jev, pokud dítě normálně prospívá, pouze občasně ublinkává a nemá jiné klinické komplikace. Když má pacient jiné klinické obtíže – např. neprospívání, opakované respirační infekty, aspirace, recidivující laryngitidy, epilepsii apod., mluvíme o GERD – refluxní nemoci. Mezi nemoci z refluxu řadíme i ezofagitidu a refluxní striktury jícnu, které vznikají na podkladě zánětu stěny jícnu. Zánět vzniká z důvodu opakovaného dráždění jícnu kyselým žaludečním obsahem. Zánět vede ke vzniku jizevnatých fibrotických změn celé stěny jícnu, která ztrácí svoji elasticitu a jizevnatí.

Refluxní striktury jsou následkem dlouhodobého a významného kyselého GER. Jejich léčení je obtížné, dlouhodobé a sestává z několika fází – podávání léků, operace a dilatace striktury jícnu. Někdy může dilatace předcházet vlastnímu operačnímu řešení refluxu. Výjimečně je nutná chirurgická resekce striktury a anastomóza nebo vzácně náhrada jícnu. Rozdílné přístupy k léčení vychází z rozsahu a lokalizace vlastní striktury a odlišných zkušeností jednotlivých pracovišť.

Materiál a metodika

Retrospektivně bylo hodnoceno 23leté období (1984–2006). Za tuto dobu bylo na našem pracovišti provedeno u dětí celkem 390 antirefluxních plastik. Z těchto 390 pacientů bylo 19 léčeno pro refluxní strikturu jícnu (5 % všech operovaných pacientů). Do tohoto souboru 19 pacientů nebyli zahrnuti pacienti operovaní pro stenózy nebo striktury jícnu jiné etiologie (kongenitální stenózy jícnu, striktury po poleptání či po operaci atrézie jícnu apod.). Zdravotní dokumentaci se podařilo dohledat u 17 pacientů.

V tomto souboru byly hodnoceny anamnestické údaje vztažené k projevům a délce jejich trvání, diagnostické postupy zahrnující rentgenová vyšetření (kontrastní rtg vyšetření jícnu a žaludku) a 24hodinovou pH metrii. Dále byl hodnocen počet dilatací striktur jícnu před a po operaci. Před operací byla v některých případech provedena dilatace striktury bužiemi nebo balonková dilatace. Dilatace jícnu balonkem pod rtg kontrolou byla prováděna v celkové anestezii. Balonek byl zaveden přes strikturu pomocí angiografického vodiče, plněn a rozepínán vodnou kontrastní látkou vždy 3krát za sebou na 6–8 minut. Za dostatečnou dilataci bylo považováno roztažení striktury na 8–10 mm u menších dětí a na 15–20 mm u větších dětí.

Jako operační postup byla volena antirefluxní plastika s vytvořením 360stupňové manžety podle Nissena. Po operaci byly dilatace prováděny pouze balonkem. Antirefluxní medikace byla vysazena. Pacienti byli dlouhodobě sledováni a hodnotil se jejich klinický stav.

Výsledky

Soubor pacientů operovaných na našem pracovišti pro refluxní strikturu jícnu v letech 1984–2006 zahrnoval 19 dětí. Výsledky byly hodnoceny u 17 pacientů (12 chlapců a 5 dívek), u nichž bylo možné dohledat dokumentaci. Všichni pacienti operovaní pro refluxní strikturu měli v anamnéze obtíže při polykání a neprospívání. Pět pacientů (29 %) mělo současně těžkou psychomotorickou retardaci (PMR). U těchto pacientů je stanovení diagnózy obtížné, většinou bývá až v adolescentním věku. V našem souboru to bylo ve věku 4, 10, 12, 13 a 14 let.

Počátek dysfagických obtíží v celém souboru pacientů byl zaznamenán v průměru ve věku 3,8 roků (rozmezí 1 měsíc – 11 let).

Diagnóza striktury jícnu byla stanovena na základě anamnestických údajů a pomocí rtg kontrastního vyšetření jícnu (vodná kontrastní látka nebo barium – podle věku pacienta). Současně byla znázorněna lokalizace, těsnost a délka striktury. Toto vyšetření bylo provedeno u všech 17 pacientů. U 10 pacientů byla striktura lokalizována v dolní třetině jícnu, u 7 pacientů ve střední třetině jícnu, u žádného pacienta nebyla prokázána hiátová hernie. U 13 pacientů následovalo endoskopické vyšetření jícnu k upřesnění rozsahu zánětlivých změn. U 5 pacientů bylo provedeno pH metrické vyšetření jícnu k prokázání kyselého GER jako etiologie zúžení jícnu (s pozitivním výsledkem). Scintigrafické vyšetření jícnu nebylo prováděno (tab. 1).

Tab. 1. Soubor pacientů, diagnostika, počty dilatací.
Soubor pacientů, diagnostika, počty dilatací.
(rtg – rentgenové vyšetření, end – endoskopie, pH – pH metrie)

U všech pacientů byla po stanovení diagnózy zahájena intenzivní medikamentózní terapie (cisaprid, antacida, H2 antagonisté či omeprazol), případně byla provedena dilatace striktury jícnu. Před operací byla dilatace provedena u 7 pacientů (41 %) (2krát bužiemi při endoskopickém vyšetření rigidním endoskopem a 5krát balonkem pod rtg kontrolou). V současné době se dilatace jícnu provádí pouze balonkem pod rtg kontrolou a v celkové anestezii (obr. 1, 2).

Refluxní striktura před dilatací a operací.
Fig. 1.Reflux stricture before dilation and surgery.
Obr. 1. Refluxní striktura před dilatací a operací. Fig. 1.Reflux stricture before dilation and surgery.

Refluxní striktura po pooperační dilataci.
Fig. 2.Reflux stricture after postoperative dilation.
Obr. 2. Refluxní striktura po pooperační dilataci. Fig. 2.Reflux stricture after postoperative dilation.

Následně bylo indikováno operační řešení gastroezofageálního refluxu. Všichni pacienti podstoupili antirefluxní plastiku podle Nissena. U 2 pacientů byla současně založena výživová gastrostomie (nutriční indikace). Antirefluxní plastika byla provedena v rozmezí od 1 měsíce do 13 let od prvních příznaků. Průměrný věk pacientů v době operace byl 7,4 let (10 měsíců až 13,5 roků).

Sedm pacientů (41 %) nevyžadovalo po operaci další dilatace ani medikaci, jejich klinický stav je do současnosti dobrý a nemají polykací obtíže. Dilatace striktury jícnu po operaci musela být provedena u 10 pacientů (59 %) celkem 1–9krát. Čtyři pacienti nevyžadovali předoperační ani pooperační dilataci (graf 1)

Počet dilatací striktury jícnu před a po operaci
Graf 1. Počet dilatací striktury jícnu před a po operaci

Pacienti jsou dlouhodobě sledováni, 15 z nich (88 %) je bez klinických obtíží, polykají normální stravu. U dvou pacientů bylo nutné opakovaně dilatovat manžetu po antirefluxní plastice, vlastní striktura byla volně průchozí.

Antirefluxní medikace byla po operaci vysazena a pacientům jsme ji dále nepodávali.

Diskuse

Striktura jícnu na podkladě GER vzniká při pozdní diagnostice a léčbě [1, 2, 3]. Zvláště u menších dětí krmených tekutou stravou může být porucha polykání stanovena se zpožděním. Diagnóza GER bývá stanovena se zpožděním také u pacientů s PMR. Podle literárních údajů se GER vyskytuje až u 77 % pacientů s PMR. Kromě typických klinických příznaků (zvracení, neprospívání, recidivující infekty dýchacích cest) se může reflux a následné komplikace manifestovat také nářkem, křikem a sebepoškozováním [4]. V našem souboru máme 5 pacientů s PMR.

Sliznice jícnu je velmi citlivá na působení kyselých žaludečních šťáv, neboť není chráněna mukózním sekretem jako žaludeční a duodenální sliznice. Působení kyselého žaludečního obsahu na jícen má za následek chronické dráždění mukózy a submukózy jícnu s následným obrazem ezofagitidy. Pokud nedojde k nápravě stavu, může dojít ke vzniku ulcerací, stěna jícnu ztrácí svoji elasticitu a dochází ke vzniku jizevnaté striktury [5]. Většina takto vzniklých striktur je lokalizována v dolní třetině jícnu. Stejně vzniklé striktury lze nalézt i ve střední a méně často i v horní třetině jícnu. Podobné výsledky jsou i v našem souboru pacientů. U 10 pacientů (59 %) byla striktura lokalizována v dolní třetině, u 7 pacientů (41 %) ve střední třetině a u žádného se nevyskytla v horní třetině jícnu.

Striktury mohou být úzké prstencovité nebo rozsáhlé, postihující i celou třetinu jícnu. Vhodné je provádět bioptická vyšetření jícnu při endoskopii. Důvodem je včasná diagnostika metaplastických změn tzv. Barretova jícnu. V literatuře je popisován jeho výskyt u 9–13 % dětských pacientů s ezofagitidou [6, 7, 8]. Tento stav je pokládán za formu prekancerózy a je nutno tyto pacienty dlouhodobě sledovat. Správná terapie GER – antirefluxní plastika – může vést ke zhojení sliznice a vymizení Barretova jícnu [8].

Na našem pracovišti dáváme přednost kombinované terapii – antirefluxní režimová opatření, medikace, operace a dilatace. Podávání léků nové generace – inhibitorů protonové pumpy – ihned po stanovení diagnózy striktury jícnu umožňuje lepší následnou chirurgickou a dilatační léčbu [9, 10]. Zklidnění ezofagitidy a periezofagitidy zlepšuje operační podmínky. Krvácení během operace je menší a přehlednost operačního pole lepší. Pro následnou dilataci je stěna jícnu více elastická a striktura se lépe dilatuje. Pokud je striktura příliš těsná a nedovoluje pacientům polykat ani tekutou stravu, je indikována dilatace striktury ještě před vlastní antirefluxní plastikou. V našem souboru pacientů byla prováděna pouze antirefluxní plastika podle Nissena [11]. Pokud anatomické poměry nedovolují tento typ plastiky, je indikována semifundoplikace podle Boixe–Ochoyho [12]. Současně lze zvláště u pacientů s PMR, u kterých neurologické onemocnění nedovoluje normální příjem potravy, založit při antirefluxní plastice i výživovou gastrostomii. Někteří autoři gastrostomii nedoporučují pro možnost zhoršení GER [5]. Toto platí v případě, kdy není současně provedena antirefluxní plastika. Ve sledovaném souboru byla gastrostomie založena u dvou pacientů s PMR a těžkou refluxní strikturou. Účinnost antirefluxní plastiky nebyla ovlivněna.

Na načasování vlastní dilatační terapie striktury jícnu jsou v literatuře rozdílné názory. Někteří autoři upřednostňují dilataci striktury před operací, jiní po operaci [5]. Další autoři dávají přednost peroperační dilataci [13]. Dilatace striktury jícnu bužiemi byla v našem souboru provedena jen u prvních 2 pacientů před operací, kdežto balonkem bylo před operací dilatováno 5 pacientů. Po operaci bylo balonkem dilatováno 10 pacientů a žádný nebyl dilatován bužiemi. Počet dilatací po operaci byl u tří pacientů 1krát, u jednoho pacienta 3krát, u jednoho pacienta 5krát, u dvou pacientů 6krát, dva pacienti byli dilatováni 8krát a jeden 9krát. Kombinovanou dilataci před i po operaci potřebovali 4 pacienti, další 4 pacienti nevyžadovali žádnou dilataci.

V současné době dilatace striktur před i po operaci provádíme pomocí balonku pod rtg kontrolou. Balonek je do místa striktury zaveden po cévním vodiči a následně je v místě striktury opakovaně rozepínán rtg kontrastní látkou [14, 15].

Odstup jednoho roku od poslední dilatace bez recidivy dysfagie je možno brát jako dostatečný pro posouzení dilatace jako úspěšné [15]. Pokud opakované dilatace nejsou úspěšné, jsou možné další chirurgické postupy. V případě krátké prstenčité striktury je to resekce striktury a následná anastomóza jícnu. U pacientů s delší strikturou je nutná náhrada jícnu žaludkem či střevem [9, 16, 17]. V našem souboru jsme zatím nemuseli takto řešit stav žádného pacienta.

Závěr

Refluxní striktury jícnu jsou závažnou komplikací GER. Pro stanovení diagnózy je nutné provést rtg kontrastní vyšetření a endoskopii jícnu.

Podle našich zkušeností je po stanovení diagnózy vhodné zahájení intenzivní medikamentózní léčby, provedení antirefluxní operační plastiky a následně dilatace striktury jícnu balonkem pod rtg kontrolou. Dilatace striktury před vlastní operací má jen dočasný efekt a je vhodná u pacientů, kteří mají dysfagické obtíže i při polykání tekuté stravy. Jako antirefluxní plastika je vhodná fundoplikace podle Nissena, případně plastika podle Boixe-Ochoyho.

Vydáno s podporou výzkumného záměru VZ FNM 00000064203/6309.

Došlo: 16. 3. 2008

Přijato: 10. 11. 2008

MUDr. Martin Vyhnánek

Klinika dětské chirurgie UK 2. LF

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: vyhnanekm@seznam.cz


Zdroje

1. Rode H, Millar AJ, Brown RA, et al. Reflux strictures of the esophagus in children. J. Pediatr. Surg. 1992;27(4): 462–465.

2. Spitz L, McLeod E. Gastroesophageal reflux. Semin. Pediatr. Surg. 2003;12(4): 237–240.

3. Zeid MA, Kandel T, el-Shobary M, et al. Nissen fundoplication in infants and children: a long-term clinical study. Hepatogastroenterology 2004;51(57): 697–700.

4. Gossler A, Schalamon J, Huber-Zeyringer A, et al. Gastroesophageal reflux and behavior in neurologically impaired children. J. Pediat. Surg. 2007;42: 1486–1490.

5. Numanoglu A, Millar AJ, Brown RA, et al. Gastroesophageal reflux strictures in children, management and outcome. Pediatr. Surg. Int. 2005;21(8): 631–634.

6. Briganti V, Oriolo L, Calisti A. Reflux strictures of the oesophagus in children: personal experience with preoperative dilatation followed by anterior funduplication. Pediatr. Surg. Int. 2003;19(7): 544–547.

7. Jawad AJ, Al-Samarrai AI, Al-Rabeeah A, et al. The management of esophageal strictures in children. Ann. Saudi Med. 1995;15(1): 43–47.

8. Othersen HB Jr, Ocampo RJ, Parker EF, et al. Barrett’s esophagus in children. Diagnosis and management. Ann. Surg. 1993;217(6): 676–680.

9. al-Bassam A. Surgical management of severe peptic esophageal stricture in children. Hepatogastroenterology 2003;50(51): 714–717.

10. Bosheva M, Chatalbashev N, Pechilkova M, et al. Peptic esophageal stricture in children. Folia Med. (Plovdiv). 1998;40(4): 24–28.

11. Šnajdauf J, Vyhnánek M, Vondráková L, et al. Dlouhodobé výsledky chirurgického řešení gastroezofageálního refluxu u dětí. Rozhl. Chir. 1997;76(8): 370–373.

12. Šnajdauf J, Škába R, et al. Dětská chirurgie. 1.vyd. Praha: Galén, 2005: 1–164.

13. Ohhama Y, Tsunoda A, Nishi T, et al. Surgical treatment of reflux stricture of the esophagus. J. Pediatr. Surg. 1990;25(7): 758–761.

14. Lisý J, Hetková M, Šnajdauf J, et al. Long-term outcomes of balloon dilation of esophageal strictures in children. Acad. Radiol. 1998;5(12): 832–835.

15. Lisý J, Šnajdauf J, Šimsová M, et al. Kdy lze považovat balonkovou dilataci striktury jícnu u dětí za úspěšnou? Čes. Radiol. 2002;56(2): 82–86.

16. Nicka LM, Christie DL, Halt DG, et al. Surgical treatment of esophageal strictures secondary to gastroesophageal reflux. J. Pediatr. Surg. 1980;15: 863–868.

17. Šnajdauf J, Pýcha K, Vyhnánek M, et al. Náhrada jícnu žaludkem v dětském věku. Rozhl. Chir. 1999;78(10): 515–519.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 2

2009 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se