Doporučené terapeutické postupy k biologické léčbě IBD infliximabem


Autoři: M. Adamcová;  R. Kotalová;  V. Valtrová;  J. Nevoral;  O. Pozler
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2008; 63 (5): 283-284.
Kategorie: Stanovisko odborné společnosti/pracovní skupiny

Pracovní skupina GEHV ČPS, prosinec 2007

Na jaře 2007 došlo k rozšíření indikace pro použití biologické terapie – infliximabu, chimerické monoklonální protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru. Podle platného SPC je infliximab nyní určen k terapii těžké aktivní Crohnovy choroby (CN) u dětí starších šesti let, které neodpovídají na konvenční léčbu nebo tuto léčbu netolerují. Podání u ulcerózní kolitidy i nadále zůstává u dětí „off label“.

Za Pracovní skupinu dětské gastroenterologie a výživy České pediatrické společnosti ČLS JEP (GEHV ČPS) jsme vypracovali následující doporučené postupy, které vychází z našich vlastních zkušeností z období posledních sedmi let, dále z publikovaných závěrů studií (především studie REACH) a ze zkušeností zahraničních pediatrických pracovišť. V žádném případě se nejedná o „návod k použití“, ale pouze o odborný pohled a doporučení k indikaci této léčby a způsobu jejího podání.

Terapie infliximabem u dětí s Crohnovou nemocí (CN) je indikována:

  • I. u aktivní CN postihující rektum s píštělemi
  • II. u fistulující formy CN
  • III. u CN s mimostřevními projevy
  • IV. u těžké aktivní formy CN v případě, že nastane některá z níže uvedených situací:

a) index aktivity onemocnění (PCDAI) je více než 30 bodů a k potlačení aktivity je nutné podávání systémových kortikoidů v dávce více než 0,5 mg/kg/den (ekvivalent Prednisonu) po dobu maximálně 2 měsíců, dále pak jejich podávání v sestupné dávce překračující dobu 3–4 měsíců od zahájení léčby kortikoidy

b) relaps (recidiva) nemoci (vzestup PCDAI o 15 bodů) po vysazení kortikoidů a pacient je již současně léčen 6-merkaptopurinem (6-MP) nebo azathioprinem (AZA) nebo metotrexátem (MTX) minimálně 3 až 6 měsíců

  • V. u pacienta, jehož výška k hmotnosti nebo k věku je >-2 sigma a/nebo růstová rychlost v posledních 12 měsících je >-2 sigma
  • VI. existuje kontraindikace terapie kortikoidy nebo AZA/6-MP, MTX

Top down terapie CN,

tzn. zahájení biologické léčby v době stanovení diagnózy nebo u aktivní formy CN bez předchozí terapie kortikoidy nebo imunosupresivy, je indikována

a) viz výše uvedené indikace body I, II, III

NEBO

po zvážení každého případu z hlediska vhodnosti top down terapie (retardace růstu, genetická zátěž, vysoká aktivita nemoci, rozsah a lokalizace postižení v době stanovení diagnózy).

Pro terapii infliximabem u ulcerózní kolitidy (UC)

z našich zkušeností vyplývají následující indikace:

  • I.  Pacient, u kterého selhává konvenční imunosupresivní medikamentózní terapie a přitom máme důvody, proč oddalovat chirurgické řešení (věk, nutriční stav…).
  • II. Pacient s těžkým a rychlým průběhem UC neodpovídajícím na obvyklou terapii.

Vyšetření pacienta, jeho laboratorních a klinických parametrů před zahájením léčby infliximabem

  1. Kompletní anamnéza a fyzikální vyšetření.
  2. Standardní hematologický a  biochemický screening, vyšetření moči, CRP.
  3. Vyšetření základních imunoglobulinů, ANA, ANCA, ASCA, dsDNA protilátek.
  4. Vyloučení hepatitidy B a podle anamnestických údajů dalších možných oportunních infekcí.
  5. Rtg, CT nebo endoskopické vyšetření střeva (k vyloučení rizika stenózy nebo striktury, abscesu), event. MRI podle možností pracoviště.
  6. Vyšetření dětským pneumologem k vyloučení aktivní či latentní formy TBC.

Způsob podání infliximabu

Při zahájení terapie přistupujeme k tzv. indukční léčbě, pacient dostává 3 infuze infliximabu (v 0., 2., 6. týdnu), v dávce 5 mg/kg/aplikaci.

Dále pokračujeme většinou tzv. udržovací léčbou – 1 infuze infliximabu po 8 týdnech.

Dalším možným způsobem podání je tzv. „bridge terapie“, kdy po indukční léčbě pokračujeme v terapii imunosupresivy.

Aplikace infliximabu

V premedikaci u dětí se doporučuje před každou aplikací použití antihistaminik, antipyretik a kortikoidů podle zvyklostí pracoviště jako prevence závažné alergické reakce. Infliximab je podáván podle doporučení výrobce v dvouhodinové infuzi.

Monitorace pacienta během léčby

  1. Kontroly sedimentace, standardní hematologický, biochemický a imunologický screening v průběhu a po ukončení indukční terapie a dále à 8 týdnů při udržovací terapii nebo podle aktuálního stavu pacienta.
  2. Kontroly dětským pneumologem v průběhu udržovací terapie à 3–6 měsíců a dále i po ukončení léčby podle platných doporučení.
  3. Kontrolní endoskopické vyšetření před event. přerušením nebo ukončením biologické terapie k ověření endoskopické remise onemocnění.

Konkomitantní terapie

Další medikace zaměřená na CN a UC (symptomatická léčba, aminosalicyláty, antibiotika, imunosupresiva) je zcela v kompetenci ošetřujícího lékaře.

V případě dlouhodobé konkomitantní terapie infliximabem a puriny (6-MP/AZA) se doporučuje zvážení event. ukončení konkomitantní terapie puriny po šesti měsících souběžné terapie s IFX, vzhledem k zveřejnění závěrů FDA o zvažovaném možném riziku vzniku hepatocelulárního T-lymfomu.

Léčba nesmí být zahájena nebo bude ukončena, či přerušena z těchto příčin

  1. Alergie na infliximab, myší proteiny nebo na některou složku v přípravku Remicade.
  2. Pacient neodpovídá na indukční léčbu infliximabem.
  3. Dokumentovaná HIV nákaza.
  4. Aktivní nebo latentní forma TBC.
  5. Závažné infekce (hepatitida, pneumonie) nebo oportunní infekce (např. herpes zoster) v posledních měsících. Aktivní infekce především intracelulárními patogeny (cytomegalovirus, pneumocystis, mycobacterium apod.).
  6. Autoimunitní onemocnění v anamnéze.
  7. Zhoubné nádorové onemocnění.
  8. Symptomatická stenóza nebo striktura trávicí trubice s proximální dilatací – relativní kontraindikace.
  9. Ukončení terapie po dosažení klinické a endoskopické remise onemocnění trvající při udržovací terapii infliximabem 12 měsíců je zcela v kompetenci ošetřujícího lékaře.

Podávání biologické terapie je omezeno na pracoviště, která jsou určena jako centra biologické léčby a s jejím používáním mají dlouhodobé zkušenosti.

Doporučované terapeutické postupy k biologické léčbě IBD infliximabem byly diskutovány na setkání členů pracovní skupiny GEHV v Praze 5. 12. 2007.


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 5

2008 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se