Aspirovaná cizí tělesa u dětí


Aspirated Foreign Bodies in Children

Introduction:
Aspiration of a foreign body represents a life-threatening condition, which requires an immediate surgical intervention. The most often affected children are at their age of one to three years (80% of cases). The foreign body causes respiratory distress, cyanosis, pain, intermittent hoarseness and/or vomiting, which can be followed by asymptomatic period of time and bronchopulmonary complications.

Materials and methods:
the observed cohort is constituted by patients who have been treated at the Clinic of Children ORL, Medical Faculty, Masaryk University at Brno. The period of observation was since the year 2000 till 2005. A total of 135 patients were treated for suspected foreign bodies, 75 of them boys and 60 girls.

Results:
In 12 patients bronchoscopy was not performed for uncertain anamnesis, negative ORL and internal examination and negative X-ray finding. In one case the patient coughed out a candy (sweet) during the ORL examination. Bronchoscopy was performed in 123 patients.

Discussion:
Subglottic laryngitis is the most frequent cause of choking in children as well as an aspirated foreign body and epiglottitis. A rapid disclosure and therapy of the threatening respiratory distress is important for a good prognosis and minimization of the risk of complications. In patients who have been repeatedly hospitalized for respiratory problems the foreign body should be suspected. For the establishment of diagnosis, history is of importance as well as internal examination, ORL finding and imaging methods.

Conclusion:
Prevention is of importance as well as continuous information for parents about possible risk and giving proper attention to this kind of warning. In cases of suspected foreign body in respiratory pathways a rapid diagnosis is necessary as well as removal of the foreign body.

Key words:
bronchoscopy, aspirated foreign bodies


Autoři: K. Bartoňková
Působiště autorů: Dětská ORL klinika FN Brno přednosta prof. MUDr. I. Šlapák, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2008; 63 (1): 19-23.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav, vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Nejčastěji bývají postiženy děti ve věku 1–3 roky (80 % případů). Cizí těleso způsobí dechovou tíseň, cyanózu, bolest, intermitentní chrapot, event. zvracení, může následovat asymptomatické období a bronchopulmonální komplikace.

Materiál a metodika:
Sledovaný soubor tvoří pacienti, kteří byli ošetřeni na Klinice dětské ORL LF MU a FN v Brně. Sledované období je od roku 2000 do roku 2005. Celkem bylo ošetřeno 135 pacientů s podezřením na cizí těleso, 75 chlapců a 60 dívek.

Výsledky:
U 12 pacientů nebyla bronchoskopie provedena z důvodů nejasné anamnézy, negativního ORL i interního vyšetření a negativního rtg nálezu. V jednom případě pacient vykašlal bonbon při ORL vyšetření. Bronchoskopie byla provedena u 123 pacientů.

Diskuse:
Nejčastější příčinou dušení u dětí je subglotická laryngitida, vdechlé cizí těleso a epiglotitida. Rychlé rozpoznání a terapie hrozící respirační tísně jsou důležité pro dobrou prognózu a minimalizaci rizika komplikací. U pacientů opakovaně hospitalizovaných pro respirační potíže je nutné myslet na cizí těleso. Ke stanovení diagnózy je důležitá anamnéza, interní vyšetření, ORL nález a zobrazovací metoda.

Závěr:
Důležitá je prevence, neustálé poučování rodičů o možném riziku a nepodceňování tohoto varování. Při podezření na cizí těleso v dýchacích cestách je nutná rychlá diagnóza a odstranění cizího tělesa.

Klíčová slova:
bronchoskopie, aspirovaná cizí tělesa

Úvod

Dolní dýchací cesty začínají v hrtanu, v oblasti rima glottidis. Následuje rovná trachea, pravý a levý hlavní bronchus. Pravý bronchus je kratší, širší, je méně odkloněn od směru průdušnice, proto častěji cizí těleso uvízne zde (75 %) [1, 2]. Lalokové bronchy jsou již v plicní tkáni a vzhledem k malému průměru cizí těleso do nich zapadne méně často. Jejich okluze může vést k bronchiektázii nebo atelektáze, která je patrná na rtg snímku plic.

Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav, vyžadující okamžitou chirurgickou (endoskopickou) intervenci.

Nejčastěji bývají postiženy děti ve věku 1–3 roky (80 % případů) [1, 2]. Způsobuje to jejich přirozená zvídavost a objevená schopnost pohybu. Tato skupina dětí často zkoumá předměty orálně a chybějící moláry neumožňují dostatečné rozmělnění tvrdé potravy. Převládají cizí tělesa organického původu. Příčiny aspirace: hluboké inspirium při pláči, úleku nebo smíchu. Dalšími příčinami je snížení citlivosti sliznice nebo porucha polykacího reflexu, bezvědomí. U dospělých bývají cizí tělesa aspirována při zvracení, úrazu, v bezvědomí, při profesionálním zlozvyku držet při práci mezi rty špendlíky, hřebíky atd. Cizí těleso může být aspirováno během lékařského výkonu v dutině ústní (u stomatologa, otorinolaryngologa) [1, 2].

Při pronikání cizího tělesa hrtanem vznikne obranný reflex, nejdříve spazmus s krátkodobým stridorózním dýcháním, s následným záchvatem kašle, až do doby zaklínění cizího tělesa v dolních cestách dýchacích. Zaklíní-li se velké cizí těleso v hrtanu nebo průdušnici tak, že uzavře lumen, pak může nastat okamžitá smrt. Cizí těleso způsobí dechovou tíseň, cyanózu, bolest, intermitentní chrapot, event. zvracení. Pokud jsou počáteční příznaky jen mírné a cizí těleso zůstane nerozpoznáno, následuje asymptomatické období trvající dny, týdny až měsíce. Při proniknutí do dolních dýchacích cest kašel ustává až po pevném zaklínění předmětu v bronchu. V opilosti nebo v bezvědomí popsané akutní příznaky chybí a dochází pak k pozdním příznakům, které jsou charakterizovány bronchopulmonálními komplikacemi. Po zaklínění cizího tělesa v bronchu dochází k ventilovému uzávěru a vzniku emfyzému příslušné krajiny plic. Ve třetím stadiu, s nástupem trvalého uzávěru bronchu, vzniká atelektáza a další klinické příznaky. Tento stav vyžaduje rozsáhlejší chirurgický výkon [2].

Materiál a metodika

Sledovaný soubor tvoří pacienti, kteří byli ošetřeni na Klinice dětské ORL LF MU a FN v Brně. Sledované období je od roku 2000 do roku 2005 (6 let).

Celkem bylo ošetřeno 135 pacientů s podezřením na cizí těleso, 75 chlapců a 60 dívek. Průměrný věk pacientů je 3,7 let.

Diagnózu jsme stanovili na základě:

1. anamnézy

(informace rodičů o náhlé dušnosti a náhlém kašli dítěte, nejčastěji při jídle nebo při hře)

2. ORL vyšetření

(cizí těleso je patrné až při bronchoskopii)

3. interního vyšetření

(dechové potíže, asymetrické dýchání, inspirační, exspirační stridor, suprasternální nebo interkostální zatahování)

4. rtg nálezu (je vhodné provést boční i předozadní snímek)

  • cizí těleso je buď rtg kontrastní a je patrné na snímku,
  • cizí těleso není rtg kontrastní a projeví se bronchiektázií, asymetrií mediastina, bronchopneumonií,
  • rtg nález je negativní.

Cizí tělesa odstraňujeme v celkové anestezii. Používáme rigidní bronchoskop, sání a optické chapáčky. Nejčastěji používáme průměr č. 4 (malé děti, věkový průměr 3 roky).

Kontrolní bronchoskopii provádíme s určitým časovým odstupem u pacientů s nálezem cizího tělesa. Pacienti po zákroku dospávají na ARO nebo JIP.

Podpůrnou terapii (kortikoidy, antibiotika, mukolytika, inhalace solného roztoku, sedace) dostávají pacienti podle celkového stavu a lokálního nálezu. Nejčastěji se zánětlivá reakce vyskytuje po aspiraci oříšků.

Výsledky

Celkem bylo vyšetřeno 135 dětí s podezřením na aspirované cizí těleso. Rodiče vyhledali lékaře pro náhlou dušnost u dítěte, kašel, ev. nenalezli součásti hraček, se kterými si dítě hrálo.

Přehled suspektních cizích těles podle anamnézy:

bonbon 7krát, čaj, chipsy 3krát, dort 4krát, drátek 2krát, dřevěná lžička, Gelaspon, guma, hračka z Kinder vajíčka 2krát, hrášek 4krát, chléb 7krát, jablko 10krát, kost z kuřete 3krát, kostka ze stavebnice Lego 2krát, květák, kulička 3krát, kukuřice, lízátko, mléko při kojení 2krát, mrkev 3krát, obal z čokolády 2krát, oříšky 43krát, piercing, písek, tuhé části polévky 15krát, polystyren, rýže, sušenka 5krát, špenát, špendlík, vrut, voda z bazénu, žvýkačka 3krát.

U 12 pacientů nebyla bronchoskopie provedena z důvodů nejasné anamnézy, negativního ORL i interního vyšetření a negativního rtg nálezu. V jednom případě pacient vykašlal při ORL vyšetření bonbon.

U těchto pacientů jsme doporučili ambulantní kontrolu den po domnělé aspiraci, po týdnu a po měsíci. Všichni byli subjektivně bez potíží, ORL a interní vyšetření byla negativní. Rtg vyšetření po měsíci bylo rovněž negativní.

Bronchoskopii jsme provedli u 123 pacientů. Negativní bronchoskopie (cizí těleso nenalezeno) byla u 65 pacientů. Cizí těleso bylo nalezeno u 58 pacientů (tab. 1).

Tab. 1. Výsledky bronchoskopického vyšetření
Výsledky bronchoskopického vyšetření

Cizí těleso bylo nalezeno v pravém bronchu u 33 pacientů, v levém bronchu u 23 a v průdušnici u 2 pacientů (tab. 2). V tabulce 3 je uveden přehled jednotlivých cizích těles, které byly odstraněny z dolních dýchacích cest.

Tab. 2. Umístění cizího tělesa.
Umístění cizího tělesa.

Tab. 3. Nalezená cizí tělesa v dýchacích cestách.
Nalezená cizí tělesa v dýchacích cestách.

Diskuse

Cizí tělesa v dýchacích cestách představují akutní ohrožení života pacienta. Dýchací cesty u dětí jsou úzké. Cizí těleso mechanickou obstrukcí a cirkulárním otokem způsobeným pohybem tělesa v dýchacích cestách přispívá k jejich ještě výraznějšímu zúžení a neprůchodnosti [3].

Cizí tělesa můžeme rozdělit:

A.

  1. cizí tělesa organického původu (potrava, ořechy, semena, kosti, žvýkačky, bonbony...)
  2. cizí tělesa anorganického původu (úlomky z hraček...)

B.

  1. obturující
  2. neobturující

Pokud se jedná o obturující cizí těleso v dýchacích cestách v úrovni hrtanu či průdušnice, dochází k dušnosti a asfyxii, při lokalizaci na úrovni bronchů je periferně od cizího tělesa přítomna atelektáza. V případě neobturujícího cizího tělesa je možný vznik opakovaných zánětů dýchacích cest a nebo obstrukčního emfyzému, kdy při nádechu dochází k průniku vzduchu periferně od cizího tělesa a při výdechu k ventilovému uzávěru dýchacích cest, tedy na periferii dýchacích cest narůstá emfyzém [4].

Po vdechnutí se cizí tělesa dostávají do různých částí dýchacích cest. Nejčastěji uvíznou v pravém bronchu, následuje levý bronchus, trachea a larynx [1, 2].

Příznaky mají různou intenzitu v závislosti na velikosti cizího tělesa a věku pacienta. V akutním případě se pacient dusí, zvrací, kašle, jsou přítomny stridor a dyspnoe, zatímco u chronického cizího tělesa se zpravidla vyskytuje dlouhodobý kašel, bronchitida nebo pneumonie [5].

V literatuře se uvádí, že u 87 % pacientů se vyskytne kašel, oslabené dýchací fenomény u 71 %, dušení u 58 %, teplota u 22 % a cyanóza u 16 % nemocných [6, 7]. Pacienti se dostavují na první vyšetření v rozmezí 2–72 hodin od aspirace [6].

Nejčastější příčinou dušení u dětí jsou subglotická laryngitida, vdechlé cizí těleso a epiglotitida [8]. Především neobturující laryngální cizí tělesa mohou imitovat infekční onemocnění nebo alergickou reakci [9]. Rychlé rozpoznání a odpovídající terapie hrozící respirační tísně jsou důležité pro dobrou prognózu a minimalizaci rizika dlouhodobých komplikací. Také u pacientů opakovaně hospitalizovaných pro respirační potíže je nutné myslet na cizí těleso [10].

Náhlá dechová tíseň pacienta přímo ohrožuje na životě, protože zásoby kyslíku v těle jsou malé a jakékoliv přerušení dodávky kyslíku do plic vede k anoxii tkání a především k nebezpečné cerebrální anoxii [11, 12].

Nerozpoznané cizí těleso působí ireverzibilní změny v dýchacích cestách. Studie, ve které byly pokusným zvířatům umístěny burské oříšky do dýchacích cest, popisuje následující vzniklé změny: Po 3 dnech byl CT nález negativní a mikroskopicky se objevila v okolí cizího tělesa leukocytární infiltrace. Po 10 dnech byla na CT snímcích patrná konsolidace plicní tkáně s minimální bronchiální dilatací. V okolí cizího tělesa se zvýšil počet monocytů a makrofágů. Po 30 dnech byly viditelné na CT snímcích destrukce chrupavky a mikroskopicky bronchiektatické změny na plicním parenchymu [13].

Ke stanovení diagnózy jsou důležité anamnéza, interní vyšetření, ORL nález a rtg vyšetření.

Prostý snímek je vhodný na identifikaci cizího tělesa, jsou patrná kontrastní cizí tělesa. Cizí těleso nemusí být na snímku zřejmé, ale zobrazí se sekundární znaky kompletní nebo částečné obstrukce dýchacích cest (obstrukce, zúžení a nerovnost v dýchacích cestách, může být patrný i posun mediastina v exspirační fázi s posunem na nepostiženou stranu). Při akutním stavu je vhodné provést rtg snímek v předozadní a boční projekci. V některých případech (při podezření na chronické cizí těleso, ev. rtg nekontrastní cizí těleso) je možné doplnit vyšetření pomocí kontrastní látky (náplň bronchiálního stromu kontrastní látkou).

Výpočetní tomografie (CT) se stává nepostradatelnou při vyšetření dýchacích cest. Díky rychlému technickému pokroku HRCT (high resolution CT) zobrazí i nejkomplikovanější struktury hlavy a krku. CT zobrazuje v axiálním řezu i koronárních řezech. Nevýhodou CT vyšetření je vysoká cena, vysoká radiační zátěž, statický obraz.

Ultrarychlé CT umožňuje dynamické vyšetření dýchacích cest. Nově je popsané použití multidetector computed tomography (MDCT). Je schopné zachytit s vysokým rozlišením patřičný obraz a následně sestavit kvalitní virtuální bronchoskopii. Virtuální bronchoskopii lze využít především u těžce nemocných pacientů k vyloučení chronického cizího tělesa. Jedná se o trojrozměrnou rekonstrukci CT skenů (tloušťky 1 mm). Využívá se především při podezření na neoplazii, k diagnostice ev. tracheomalacie nebo kolapsu dýchacích cest. Lze využít dynamické inspiračně-exspirační zobrazení.

Magnetická rezonance (MRI) má stejné výhody při vyšetřování dýchacích cest jako CT. MRI nevyužívá ionizační záření a zobrazí anatomické struktury v různých rovinách, má vynikající rozlišovací schopnost. Není však vhodná při podezření na akutní cizí těleso [14, 15].

Ideální postup představuje rychlá diagnostika a lokalizace cizího tělesa, jeho chirurgické odstranění a následná podpůrná terapie ve formě antibiotik, kortikoidů a nebulizace.

K diagnostice a odstranění cizího tělesa z dolních dýchacích cest je nejvhodnější rigidní bronchoskop. Rigidní bronchoskop umožňuje dobrou přehlednost celé oblasti, použití optických chapáčků a vhodného instrumentária, a samozřejmě ulehčuje i odstranění velkých cizích těles a nekrotických hmot nebo granulací. Vhodný bronchoskop ulehčuje i plicní ventilaci. Rigidní bronchoskopii provádíme v celkové anestezii. Pevný tubus zavádíme ústy, pacient leží na zádech s mírně zakloněnou hlavou. Orientačními body při zavádění tubusu jsou uvula a epiglottis. Po nadzvednutí epiglottis vidíme glottis a po zasunutí tubusu mezi hlasivky tracheu a větvení bronchiálního stromu vpravo i vlevo. Pacient je intubovaný bronchoskopem, přes který ventilujeme a podáváme inhalační anestetika, současně provádíme terapeutický výkon (odstranění cizího tělesa).

Pokud je cizí těleso menší, lze ho odstranit pomocí bronchoskopu a chapáčku, pokud je větší než bronchoskop, odstraňuje se uchopené v chapáčku i s bronchoskopem. Při chronických cizích tělesech ulehčí odstraňování tělesa polohování pacienta. Hluboko usazené těleso způsobující obstrukci bronchu lze odstranit pomocí bronchotomie, ev. tracheotomie. V literatuře je popsané odstranění cizího tělesa pomocí flexibilního bronchoskopu [16, 17].

Ve starších pracích je zmiňována tzv. bezpečná doba, kterou představuje 24 hodin od vdechnutí tělesa. V jejím průběhu se snažíme o spontánní vyloučení cizího tělesa pomocí masáže či poklepu na hrudník, použití bronchodilatačních látek a kortikoidů. V 80 % případů nedošlo k žádné změně. Tyto výsledky jasně dokazují, že je nutné provést endoskopii v co nejkratším možném čase, aby se snížilo riziko komplikací [18, 19].

Postup, zda se odstranění cizího tělesa provede jako akutní nebo plánovaný výkon, se řídí závažností respirační tísně. Pokud doprovod dítěte udává, že se jedná o cizí těleso a je přítomná cyanóza a akutní respirační tíseň, je nutná spolupráce s anesteziologem, podání 100% kyslíku a příprava pacienta k okamžitému chirurgickému zákroku. Zejména u dětí je vhodná celková anestezie, intravenózní nebo inhalační. Dýchací cesty při výkonu sdílí ORL lékař s anesteziologem. Celková anestezie je ztížená celkovým stavem pacienta (dechová tíseň, zmenšení objemu dýchacích cest, hypoxie...) a drážděním dýchacích cest bronchoskopem, což může způsobit bronchospazmus, laryngospazmus nebo dokonce srdeční zástavu. Z těchto důvodů je lokální anestezie u dětí zcela nevhodná [3].

Po odstranění cizího tělesa je nutná kontrola (zbytky cizího tělesa, sekrece, stav dýchacích cest, granulace, ulcerace, nekróza...) [5, 18]. Je nutné počítat z možnými komplikacemi po zákroku (bronchospazmus, laryngospazmus, hypoxémie, arytmie, trauma sliznic dýchacích cest, krvácení, pneumonie, subkutánní emfyzém). Proto je vhodné pacienta umístit na JIP nebo ARO.

Relativně často se po výkonu objeví laryngeální stridor. Stav upravuje podání kortikoidů, zvlhčovaný vzduch, mukolytika a fyzioterapie. Vzácně je nutné dítě znovu intubovat na 1–2 dny, dokud otok dýchacích cest neodezní [3].

Zvláštní skupinu onemocnění dýchacích cest, kterou lze zařadit do skupiny chronických cizích těles, tvoří dlouhodobé intubace při a po velkých chirurgických výkonech. Pacient bývá často zaintubován a na řízeném dýchání řadu dní. Endotracheální nebo tracheostomická kanyla tlakem balonku na stěnu trachey způsobí tracheomalacii s následným jizvením a vznikem stenózy, nebo tracheoezofagické komunikace – píštěle. Terapie je chirurgická.

Závěr

Aspirace cizího tělesa představuje život ohrožující stav, vyžadující okamžitou chirurgickou intervenci. Typický pacient je dítě ve věku 1–3 roky, s neúplnou denticí, často s infektem dýchacích cest, který jí ořechy, tvrdé bonbony nebo žvýkačky.

Důležitá je prevence, neustálé poučování rodičů o možném riziku a nepodceňování tohoto varování.

Při podezření na cizí těleso v dýchacích cestách je nutná rychlá diagnóza a odstranění cizího tělesa. Konečný výsledek závisí na typu cizího tělesa, na časovém intervalu do odstranění cizího tělesa a na spolupráci ORL lékaře s anesteziologem. I když v poslední době dochází k poklesu počtu bronchoskopií na ORL pracovištích, odstranění cizího tělesa z dýchacích cest zůstává doménou ORL lékařů. Stále platí pravidlo: Raději provést bronchoskopii zbytečně než ponechat cizí těleso v dýchacích cestách.

Došlo: 28. 8. 2007

Přijato: 22. 10. 2007

MUDr. Klára Bartoňková, PhD.

Dětská ORL klinika FN Brno

Jihlavská 11

623 00 Brno

e-mail: klarabartonkova@seznam.cz


Zdroje

1. Brett CM, Zwas MS, France NK. Eyes, ears, nose, throat and dental surgery. In Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone, 1994: 657–697.

2. Ansari MM, Haleem S, Shakoor A. Foreign bodies in airway: Problems and management. Asian Crit. Care Med. 1998;48: 45–41.

3. McRae K. Anesthesia for airway surgery. Anesthesiol. Clin. North Am. 2001;19: 515–519.

4. Chrobok V, Růžička J, Dufek Z, Vokurka J. Cizí tělesa v dýchacích a polykacích cestách. Choroby hlavy a krku 1998;2: 13–16.

5. Weissberg D, Schwartz I. Foreign bodies in the tracheobronchial tree. Chest 1987;91: 730–733.

6. Pinto A, Scaglione M, Pinto F. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies: current indications for emergency plain chest radiography. Radiol. Med. 2006;25: 101–103.

7. Midulla F, Guidi R, Barbato A, Capocaccia P. Foreign body aspiration in children. Pediatr. Int. 2005;47(6): 663–668.

8. Basek P, Wildhaber J. The child with dyspnoea. Ther. Umsach. 2005;62(8): 525–531.

9. Robinson PJ. Laryngeal foreign bodies in children: first stop efore the right main bronchus. J. Pediatr. Child Health 2003;39(6): 477–479.

10. Caglayan S, Erkin S, Fotelu I, Oniz H. Bronchial foreign body vs astma. Chest 1989;96(3): 509–511.

11. Aebi U. Suffocation attack. Schweiz. Med. Wochenschr. 1993;123(16): 767–774.

12. Lima JA. Laryngeal foreign body bodies in children: a persistant, life-threatening problem. Laryngoskope 1989;99(4): 415–420.

13. Yildizeli B, Tonuti F, Yuksel M, et al. Effects of intrabronchial foreign body retention. Pediatr. Pulmonol. 2002;33(5): 362–367.

14. Kosucu P, Ahmetoglu A, Koramay I, et al. Low-dose MDCT and virtual bronchoscopy in pediatric patient with foreign body aspiration. Am. J. Roentgenol. 2004;183(6): 177–187.

15. Adaleti I, Kurugoglu S, Ulus S, et al. Utilization of low-dose MDCT and virtual bronchoscopy in children with suspected foreign body aspiration. Pediatr. Radiol. 2007;37(1): 33–40.

16. Ramirez-Figueroa JL, Gochicoa-Ragel LG, Ramirez-San Juan DH, Vargas MH. Foreign body removalby flexible fiberoptic bronchoscopy in infants and children. Pediatr. Pulmonol. 2005;40(5): 392–397.

17. Swanson KL. Airway foreign bodies: what’s new? Sem. Respir. Crit. Care Med. 2004;25(4): 405–411.

18. Wood RE, Postma D. Endoscopy of the airway in infants and children. J. Pediatr. 1988;112: 1–6.

19. Vane DW, Pritchard J, Colville CW. Bronchoscopy for aspirated foreign bodies in children. Arch. Surg. 1998;123: 885–888.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se