Co je nového v diagnostice a klasifikaci karcinomu prsu


New Trends in Diagnostics and Classification of Breast Carcinoma

Authors report a review of current issues in morphological, immunohistochemical and molecular-genetic diagnostics of breast carcinoma. In particular, classification of tumors based on molecular profiling (luminal, HER-2 positive, triple-negative), frequency of HER-2 positive tumors in population, as well as new approaches and pitfalls in HER-2/neu diagnostics, including current recommendations for performing the tests in the Czech Republic are discussed.

Key words:
breast carcinoma – classification – HER-2/neu – FISH – immunohistochemistry – incidence – triple-negative – basal-like – prognosis


Autoři: A. Ryška ;  J. Laco ;  H. Hornychová ;  E. Hovorková ;  B. Melichar
Působiště autorů: Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN, Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 45, 2009, No. 2, p. 29-34
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Autoři podávají přehled novinek v oblasti morfologické, imunohistochemické a molekulárně-genetické diagnostiky karcinomu prsu. Diskutována je zejména klasifikace nádorů dle expresního profilu (luminální, HER-2 pozitivní, triple negativní), dále otázka zastoupení HER-2 pozitivních nádorů v populaci, novinky a úskalí v diagnostice HER-2/neu a současná doporučení pro provádění těchto vyšetření v České republice.

Klíčová slova:
karcinom prsu – klasifikace – HER-2/neu – FISH – imunohistochemie – incidence – triple-negativní – basal-like – prognóza

Úvod

Karcinom prsu je v současné době nejčastější malignitou žen v rozvinutých zemích, Českou republiku nevyjímaje. Jedná se o onemocnění s mimořádným společenským dopadem pokud jde o morbiditu, ekonomické náklady na diagnostiku a léčbu, ale také mortalitu. Již delší dobu je zcela evidentní, že přestože běžně mluvíme pouze o karcinomu prsu, jedná se ve skutečnosti o podobně heterogenní skupinu nádorů, jako tomu je např. u plicních karcinomů. Karcinomy prsu představují spektrum chorob s různým maligním potenciálem, etiopatogenezí, prognózou i způsobem terapie.

Ke klasickým parametrům, které jsou posuzovány při volbě terapeutického postupu, patří zejména histologický typ nádoru (duktální, lobulární, jiné), stupeň diferenciace (grade), velikost nádoru, vzdálenost nádoru od resekčních okrajů, stav postižení regionálních lymfatických uzlin a přítomnost vzdálených metastáz. Neodmyslitelnou součástí komplexního histopatologického vyšetření je také tzv. rating – tedy informace o expresi hormonálních receptorů (ER, PR), proliferační aktivitě (exprese Ki-67), či expresi některých dalších proteinů (p53, HER-2/neu).

Moderní histopatologická diagnostika se opírá o nové poznatky z oblasti genomiky a proteomiky. Výrazné rozšíření palety diagnostických metod s sebou přineslo nové možnosti léčby, zejména v oblasti biologické terapie léky zaměřenými proti membránovému receptoru HER-2/neu (HER2). V následujícím textu bude uvedeno několik oblastí histopatologické diagnostiky lézí prsu, ve kterých je v posledních letech pokrok nejmarkantnější.

Histologická klasifikace karcinomu prsu

Tradiční histologická klasifikace karcinomu prsu vycházející z prosté morfologie, dělící nádory na duktální, lobulární a ostatní, se v posledních letech ukazuje být nedostatečnou. V 90. letech bylo hodně nadějí vkládáno do hodnocení exprese, resp. ztráty exprese E-cadherinu u lobulárních karcinomů (3), která je zodpovědná za ztrátu jejich kohezivity, vedoucí k volnému růstu nádorových buněk s infiltrativním šířením do okolní tkáně prsní žlázy. Ztráta kohezivity nádorových elementů vede u invazivního lobulárního karcinomu mj. také k relativně častějšímu (ve srovnání s karcinomem duktálním) metastazování do některých neobvyklých lokalizací, např. do mening, gastrointestinálního traktu apod.

Rozlišení lobulárních a duktálních neoplazií má zcela zásadní význam u lézí výlučně rostoucích in situ. Zatímco duktální karcinom in situ (DCIS) je považován za skutečnou malignitu s tendencí k progresi do invazivního duktálního karcinomu, závislou na stupni diferenciace (69) a s nutností kompletního odstranění s dostatečně širokým lemem nepostižené tkáně, lobulární karcinom in situ (LCIS) je dnes chápán jako tzv. indikátorová léze (36), tedy ukazatel zvýšeného rizika vzniku DCIS nebo invazivního karcinomu (duktálního či lobulárního) kdekoli v prsu – i kontralaterálním, bez ohledu na to, zda bylo ložisko LCIS odstraněno částečně, či úplně (15, 50). Přestože, jak vyplývá z předchozího, má odlišení LCIS od DCIS zásadní klinický význam (9, 36), je hodnocení založené výhradně na morfologických rysech zatíženo značným stupněm inter- i intraindividuální variability, zejména u lézí s neobvyklým histologickým obrazem (např. LCIS s komedonovými nekrózami, solidní DCIS s neuroendokrinní diferenciací, apod.) (17, 23). Proto je v diferenciální diagnostice vhodné využít imunohistochemii, zejména kombinaci hodnocení exprese E-cadherinu a vysokomolekulárního cytokeratinu 34betaE12 (7, 8). Je však třeba zdůraznit, že ani průkaz exprese E-cadherinu ještě neznamená automaticky vyloučení diagnózy lobulárního karcinomu; příčinou ztráty kohezivity (a tedy lobulárního fenotypu buněk) může být dysregulace cadherin-cateninového komplexu (18).

Naopak biologické rozdíly mezi duktálním invazivním a lobulárním invazivním karcinomem jsou podstatně méně důležité (61, 62), než bylo dříve předpokládáno a při volbě vhodné systémové terapie nemají příliš velký význam. Daleko důležitější pro prognózu onemocnění a volbu adekvátní léčby – samozřejmě vedle tradičních prediktivních/prognostických faktorů, jako jsou grade, velikost nádoru či stav uzlin – se tak zdá být molekulární profil nádorových buněk a exprese některých specifických proteinů (viz níže).

Velké naděje byly vkládány do studia exprese genů v nádorových buňkách metodou genových čipů. Při těchto vyšetřeních je současně srovnávána exprese několika tisíc genů v nádorových buňkách a v normální prsní žláze. Pomocí sofistikovaných matematických metod (tzv. dataminingu) jsou pak vyhledávány ty geny, jejichž zvýšená, či naopak snížená exprese odpovídá za agresivní biologické chování tumoru. Celá řada prací přinesla velmi nadějné výsledky a byly identifikovány skupiny genů s velmi silnou prognostickou i prediktivní hodnotou (26, 30, 42, 56, 63, 66). Překvapením však bylo, že jednotlivé studie nalezly naprosto rozdílné skupiny genů, které se navzájem takřka vůbec nepřekrývaly (10). Vysvětlením může být jak silný vliv informačního šumu při hledání relevantních genů, tak rozdílné složení kohort pacientů v různých populacích (10).

Studium genového či proteinového expresního profilu nádorů v rámci hledání nových potenciálních prognostických markerů či cílů pro nově vyvíjenou cílenou biologickou terapii však ukázalo, že karcinomy prsu lze na základě těchto profilů poměrně spolehlivě rozdělit do dvou principiálně odlišných skupin – na karcinomy s luminální a s bazální diferenciací (30). Tyto dvě skupiny se zcela zásadním způsobem liší pokud jde o diferenciaci nádorových elementů směrem k buňkám luminálním, se sekreční aktivitou a závislostí na regulaci steroidními hormony a směrem k buňkám bazálním, tedy myoepiteliím, které nevykazují tuto hormonální závislost. V rámci obou základních skupin bylo dále možné na základě expresního profilu identifikovat menší podskupiny, které velmi pravděpodobně vznikají odlišnými genetickými změnami, což může mít v konečném důsledku zásadní význam pro volbu adekvátní terapie.

Nakonec byly vyčleněny 4 základní skupiny – karcinomy s luminální diferenciací A (ER/PR+, HER2-), s luminální diferenciací B (ER/PR+, HER2+), nádory HER-2/neu pozitivní (ER/PR-, HER2+) a nádory triple-negativní (ER/PR-, HER2-), označované jako nádory s bazální či bazaloidní (basal-like) diferenciací (57). Někteří autoři vydělují z posledních jmenovaných ještě další podskupinu s molekulárním profilem blízkým normální prsní žláze – tedy nádory triple-negativní, které ale neexprimují bazální cytokeratiny (55, 70).

Karcinomy s luminální diferenciací A a B se poměrně značně liší i v dalších klinicko-patologických parametrech. Zatímco luminální A karcinomy (patří mezi ně mj. velká většina lobulárních invazivních karcinomů) vykazují expresi hormonálních receptorů, nízkou proliferační aktivitu, nízký grade (1 nebo 2) a procento jejich recidivy je nízké, luminální B karcinomy proliferují výrazně více, jsou hůře diferencované, vedle exprese hormonálních receptorů exprimují také HER2 a častěji recidivují. Rozdílné molekulární mechanismy, které vedou ke vzniku nádorů v jednotlivých skupinách (2) jsou také příčinou toho, že spontánní progrese karcinomů z low-grade (typicky luminální A) do high-grade karcinomů (hormonálně independentních, jako např. bazálních či HER2 pozitivních) je vzácná (1). Přestože se tyto nejnovější poznatky ještě nepromítly do současné WHO klasifikace nádorů prsu, lze očekávat, že zařazení každého nově diagnostikovaného nádoru do jedné z výše zmíněných skupin se stane velmi brzy součástí standardního diagnostického postupu.

Hodnocení exprese HER-2/neu, jeho provádění a význam

Vedle již historicky prokazované exprese hormonálních receptorů (estrogenových a progesteronových), které mají nejen význam prognostický, ale také predikují odpověď na antihormonální terapii, se v posledních letech stalo nedílnou součástí rutinního histopatologického vyšetření každého nově diagnostikovaného karcinomu prsu také vyšetření proteinu HER2 (44, 67, 68). Ten patří mezi membránové receptory ze skupiny HER receptorů (human epidermal growth factor receptor). HER2 je transmembránový receptor o molekulové hmotnosti 185 kd, jehož intracelulární doména vykazuje tyrosinkinázovou aktivitu a ovlivňuje celou řadu dějů, zejména buněčný růst (49, 54). HER2 je za normálních okolností přítomen v každé epiteliální buňce prsní žlázy v počtu asi 20 000 kopií. U nádorů, které vykazují overexpresi HER2, jsou v jedné nádorové buňce přítomny až 2 miliony těchto receptorů. Tato overexprese je v naprosté většině případů důsledkem amplifikace genu na 17. chromozomu, podstatně méně často pak důsledkem polysomie chromozomu 17 (tzv. pseudoamplifikace genu), která se vyskytuje zejména u případů s hraniční imunohistochemickou pozitivitou (6, 52, 64).

Důsledkem zmnožení receptoru na membráně nádorových buněk je zvýšená proliferační aktivita tumoru, jeho agresivní chování a statisticky významně kratší celkové přežití (bez nádoru i celkové přežití), bez ohledu na postižení uzlin. Exprese HER2 koreluje s některými dalšími prognostickými faktory – velikostí nádoru, vysokým proliferačním indexem a nízkým stupněm diferenciace nádoru.

Pozitivita HER2 je prediktorem odpovědi na léčbu humanizovanou monoklonální protilátkou proti tomuto receptoru – trastuzumabem (HerceptinTM), či nověji malomolekulárním blokátorem tyrozinkinázové aktivity receptoru – lapatinibem (TyverbTM). Pro zahájení terapie těmito léky je proto vyžadováno potvrzení overexprese/amplifikace HER2 v nádorových buňkách. Toto lze prokázat v zásadě dvěma principiálně odlišnými metodami – buď na úrovni nadměrné exprese proteinu pomocí nepřímé imunohistochemie (IHC), nebo na úrovni zmnožení kopií genu metodou in situ hybridizace (fluorescenční in situ hybridizace – FISH, chromogenní in situ hybridizace – CISH, in situ hybridizace s impregnací stříbrem – SISH). Oba zmíněné typy metod mají své výhody i svá úskalí.

IHC je poměrně jednoduchá a levná, snadno proveditelná i na menších pracovištích; jde o metodu časově nenáročnou, na druhé straně však hrozí poměrně významné riziko falešně negativních i falešně pozitivních výsledků. Příčin rizika je několik – v preanalytické fázi hraje stěžejní roli správná fixace nádorové tkáně dostatečným množstvím pufrovaného formalinu (přefixovaná tkáň může způsobit falešnou negativitu vyšetření, nedofixovaná tkáň naopak falešnou pozitivitu), v analytické fázi je nezbytné soustavné ověřování správného fungování metodiky pomocí pozitivních a negativních kontrol. Nezbytná je rovněž kontrola senzitivity a specificity metody pomocí korelace zjištěné úrovně exprese proteinu s amplifikací genu pomocí FISH. Existují však i komerčně dostupné kity s certifikací FDA, u kterých tato validace není nutná – při jejich správném použití výrobce zaručuje konstantní kvalitu a spolehlivost vyšetření.

Ve fázi postanalytické může být zdrojem chyb nedostatečně proškolený patolog, který chybně vyhodnotí úroveň exprese proteinu v nádorových buňkách. U nádorů je hodnocena membránová exprese proteinu ve škále 0–3, kdy vzorky 0 a 1+ jsou považovány za negativní, vzorky 2+ za slabě exprimující, tedy hraniční a vzorky 3+ za silně (nepochybně) pozitivní. Kvalita a spolehlivost vyšetření je významně závislá na typu primární protilátky, která je během IHC použita k detekci antigenu (20, 60), ale také na kvalitě laboratoře, jmenovitě na dostatečném objemu prováděných vyšetření (21).

Metodika in situ hybridizace (doporučováno je využití FISH, která umožňuje současné hodnocení signálu genu HER2 a kontrolní sondy proti centromerické oblasti chromozomu 17, takto tedy lze stanovit poměr počtu kopií genu HER2 k počtu chromozomů, což má zásadní význam pro odlišení pravé amplifikace od polysomie chromozomu 17 (52, 65)) je složitější, podstatně časově náročnější, vyžaduje nákladnější vybavení. Test je rovněž několikanásobně dražší (71) a preparáty připravené pro vyšetření pomocí FISH mají velmi omezenou životnost. Na druhou stranu prakticky neexistují falešně pozitivní ani falešně negativní výsledky tohoto vyšetření.

Metoda CISH detekuje výhradně kopie genu HER2, neumožní tedy odlišení pravé amplifikace od relativně vzácné polysomie chromozomu 17. Jde však na druhou stranu o metodu umožňující hodnocení v běžném světelném mikroskopu, preparáty lze navíc archivovat a umožnit tak i retrospektivní ověření výsledku (13, 41). Metoda SISH se snaží kombinovat výhody obou výše popsaných technik; jde o postup relativně nový, první studie však naznačují možnost jejího použití v budoucnosti (19).

Novinkou v oblasti hodnocení amplifikace HER2 je připuštění existence „šedé zóny pozitivity” nejen v imunohistochemické detekci proteinu (2+), kde je tato skutečnost již dlouhou dobu známa a je vyřešeno, jak u těchto případů postupovat, ale rovněž u detekce FISH, a to u nádorů, kde počet kopií genu v poměru k počtu centromerických signálů je v rozmezí 1,8–2,2 kopií (58). V těchto případech, které představují asi 3 % všech hodnocených karcinomů prsu, je doporučována kvantifikace signálu ve více buňkách, příp. zopakování vyšetření, nejlépe z jiného tkáňového bloku; často se totiž jedná o nádory s heterogenní amplifikací/expresí HER2 (21, 27, 38, 45). V případě, kdy je vyšetřována jehlová biopsie a je nalezena hraniční amplifikace HER2, je vhodné vyšetření zopakovat z definitivně odstraněného nádoru, aby byl eliminován efekt výběrového samplingu nádoru – u takřka 25 % takto opakovaně vyšetřených případů lze v definitivním materiálu potvrdit amplifikaci, u 35 % je naopak amplifikace vyloučena. Dojde tak k významnému zúžení této šedé zóny (58). Je třeba dalších prospektivních studií, které prokáží, jaká bude účinnost anti-HER2 terapie u pacientek s nádory vykazujícími hraniční amplifikaci.

Aby byly identifikovány pacientky, které budou mít co možná nejvyšší pravděpodobnost přínosu této léčby, byl navržen standardní postup, který má co nejvíce eliminovat falešné výsledky vyšetření (67, 68). Tento společný standard Americké společnosti klinické onkologie a Společnosti amerických patologů byl v poněkud modifikované a zkrácené podobě přijat i v České republice a měly by podle něj být vyšetřovány všechny karcinomy prsu (materiál je zveřejněn na www.patologie.info v sekci Standardy, postupy, doporučení).

V současnosti tedy platí, že exprese HER2 by měla být standardně vyšetřována u každého nově diagnostikovaného invazivního karcinomu prsu. Toto vyšetření by mělo být provedeno pomocí IHC na místním pracovišti patologie, které nádor diagnostikuje; v případě, že danou metodu samo neprovádí, je nutné vzorek k vyšetření zaslat na pracoviště vyššího typu. U nádorů se slabou (2+) expresí HER2 je třeba vyšetření doplnit na specializovaném pracovišti. V současné době existuje v České republice síť 6 laboratoří, se kterými nasmlouvaly zdravotní pojišťovny provádění těchto specializovaných (a finančně náročných) vyšetření – viz tab. 1. V budoucnosti lze očekávat rozšíření o několik málo dalších pracovišť. Ve výše zmíněných laboratořích je vzorek dovyšetřen imunohistochemicky pomocí certifikovaného kitu (nejčastěji kit DAKO HerceptestTM) a v případě potvrzení slabé pozitivity (tj. hraničního výsledku 2+) je vyšetření doplněno průkazem amplifikace genu pomocí FISH. Před zahájením anti-HER2 terapie je také u vzorků, u kterých bylo vyšetření na primárním pracovišti silně pozitivní (3+), pokud nebylo provedeno certifikovaným kitem, požadováno doplnění vyšetření způsobem obdobným.

Tab. 1. Seznam specializovaných laboratoří sloužících jako referenční pracoviště pro vyšetření HER2 (stav září 2008)
Seznam specializovaných laboratoří sloužících jako referenční pracoviště pro vyšetření HER2 (stav září 2008)

Jiné metody, jako např. kvantitativní RT-PCR, nejsou zatím k rutinnímu testování exprese HER2 u karcinomu prsu doporučovány z důvodu nemožnosti odlišení podílu mRNA extrahované z nádorových versus nenádorových buněk a také nemožnosti rozlišení in situ a invazivní komponenty nádoru; přesto jsou výsledky studií, které na toto téma proběhly či probíhají, velmi slibné (5, 46) a nelze vyloučit, že v budoucnosti se dočkáme plné automatizace stanovení exprese HER2 přinejmenším ve většině vyšetřovaných nádorů (5).

Při vyšetřování HER2 se objevuje několik úskalí, která mohou vést k falešně pozitivním i falešně negativním výsledkům. Obojí jsou stejně nebezpečné – u falešně pozitivních budou vynaloženy značné finanční prostředky na léčbu, která bude velmi pravděpodobně neúčinná a pacientka bude zbytečně vystavena nežádoucím účinkům chybně indikované léčby; u falešně negativních výsledků naopak nebude pacientce nabídnuta veškerá dostupná terapie, která by jí mohla s poměrně vysokou pravděpodobností zvýšit šance na přežití či úplné uzdravení. Riziko falešně pozitivních výsledků je minimalizováno kontrolním testováním ve vybraných specializovaných laboratořích před zahájením terapie trastuzumabem. Aby byly pokud možno eliminovány případné falešně negativní výsledky primárního IHC vyšetření HER2, doporučují někteří autoři ověření negativity exprese/amplifikace standardně u všech triple-negativních karcinomů (tedy ER-, PR-, HER2-) (58). Nabízí se samozřejmě otázka, proč na specializovaných pracovištích nevyšetřovat všechny nádory. Tento způsob by však byl značně neefektivní a zbytečně nákladný. Vzhledem k tomu, že mezi nádory se současnou expresí ER a PR je zastoupení HER2 pozitivních nádorů podstatně nižší (může dosahovat dokonce jen 5,4 %) (28), je pravděpodobnost záchytu falešně negativního výsledku nízká a kontrolní vyšetřování všech HER2 negativních nádorů by proto nebylo efektivní. Naopak odlišení nízce diferencovaných karcinomů ze skupiny HER2+ od triple-negativních nádorů s bazaloidní diferenciací je na čistě morfologické úrovni prakticky nemožné (40), proto by opakované vyšetření overexprese HER2 mohlo odhalit potenciální falešně negativní případy.

Zastoupení HER2+ karcinomů v populaci

Procento případů, které vykazují pozitivitu HER2, je velice rozdílné v jednotlivých populacích. Jak již bylo výše naznačeno, zastoupení HER2+ karcinomů závisí do značné míry na spektru různých morfologických subtypů nádorů zastoupených v populaci; rozdíly mohou být dány také geneticky. Velmi vysoké zastoupení HER2+ nádorů je v arabských zemích (až 31 %) (4) či v Koreji (až 40 %, resp. 47,5 % !) (13, 14). Srovnání několika amerických studií přináší velmi zajímavé výsledky. Přestože se neliší celkové zastoupení HER2+ mezi bělošskou a afroamerickou (černošskou) populací, je zjevné, že existují dramatické rozdíly mezi zastoupením jednotlivých subtypů mamárních karcinomů mezi etnickými skupinami. U černošek je signifikantně vyšší zastoupení triple-negativních karcinomů, které jsou prognosticky nepříznivé, zpravidla jsou diagnostikovány v pokročilejším stupni a nereagují na antihormonální ani biologickou terapii. Naopak je u nich podstatně nižší zastoupení luminálních karcinomů ze skupiny A (hormonálně dependentních, HER2 negativních, zpravidla dobře či středně diferencovaných). Jejich vznik je dáván do souvislosti zejména s širokým využíváním hormonální substituční terapie (HRT) v minulosti (před potvrzením jejích negativních vedlejších účinků).

Zejména u souborů, kde je většina nádorů zachycena v rámci mamografického screeningu je zastoupení HER2+ karcinomů poměrně nízké. Tak v rozsáhlé dlouhodobé populační americké studii (Nurses’ Health Study), která proběhla u celkem 121 700 registrovaných zdravotních sester, byl u 2897 z nich diagnostikován karcinom prsu. V retrospektivní analýze byla prokázána overexprese HER2 pouze u 10,9 % invazivních karcinomů, zatímco zastoupení luminálních A karcinomů bylo 73,4 % (59). Také v zemích středoevropských je zastoupení HER2+ nádorů v neselektovaných sestavách podstatně nižší, než bylo udáváno v minulosti (Švýcarsko 17 % (4), Polsko 13,5 % (70), Rakousko 20 % (53)). Pokud jde o Českou republiku, v jediné publikované systematické studii (522 neselektovaných případů z MOÚ v Brně) dosáhla pozitivita HER2 14,2 % (22). Demograficky a epidemiologicky relativně nejbližší populací je nám Slovensko. V rozsáhlé dlouhodobé multicentrické studii (všech 11 pracovišť, která vyšetřování HER2 na Slovensku provádějí, sledování po dobu 5 let) zahrnující 8740 případů karcinomu prsu bylo zaznamenáno 1112 případů se silnou overexpresí (3+), tj. 12,7 %. Z dalších 995 případů s hraniční imunohistochemickou pozitivitou (2+) byla jen u velmi malé části prokázána amplifikace genu HER2 pomocí FISH (1,6 % celého souboru). Celkové zastoupení HER2+ karcinomů prsu prokázaných imunohistochemicky a/nebo molekulárně-geneticky tak na Slovensku činí 14,3 % (47), tedy hodnota takřka totožná s daty pocházejícími z MOÚ.

Vysvětlením pro takto nízké zastoupení nádorů s overexpresí HER2 by mohl být zejména fakt, že v souvislosti s historicky poměrně nedávným zavedením mamárního screeningu došlo u nás v posledních letech k nárůstu záchytu časných karcinomů, zpravidla pomalu rostoucích dobře diferencovaných luminálních A subtypů. Jejich vysoké zastoupení může vést k relativně nižšímu procentu exprese HER2 v celé kohortě (70). Obdobně v belgické studii 1362 případů operabilních karcinomů prsu bylo identifikováno pouze 10,9 % HER2+ karcinomů, přičemž výskyt se signifikantně lišil mezi ER pozitivními karcinomy, které byly HER2+ pouze v 9,8 %, zatímco u ER negativních to bylo 19,2 % (29). Ještě markantnější rozdíly byly, pokud byla posuzována pouze podskupina žen nad 45 let (které jsou v ČR sledovány v rámci mamárního screeningu); zde bylo zastoupení HER2+ u ER pozitivních nádorů jen 6,2 %, zatímco u ER negativních to bylo 32,4 % (29). Pro potvrzení platnosti těchto hodnot i pro českou populaci však bude v blízké budoucnosti nepochybně nutné podrobnější zmapování této situace ve formě multicentrické studie, která by umožnila srovnání s okolními zeměmi.

Nové podskupiny karcinomu prsu

Zvláštní, zcela nově definovanou skupinu karcinomů prsu tvoří již několikrát zmiňované triple-negativní (ER-, PR-, HER2-) nádory. Jedná se o kategorii, která velmi pravděpodobně zahrnuje dvě rozdílné podskupiny – tzv. bazaloidní (basal-like) karcinomy a karcinomy „podobné normální žláze“ (normal breast-like).

Podskupina nádorů bazaloidních zahrnuje rovněž stávající kategorii metaplastických karcinomů (označovaných v literatuře jako karcinomy adenoskvamózní, vřetenobuněčné, či sarkomatoidní) (32, 34). Bazaloidní karcinomy jsou pozitivní v průkazu markerů diferenciace směrem k myoepiteliím (bazální cytokeratiny CK5/6, CK14, CK17, p63) (33, 35). Podskupina relativně vzácných karcinomů „podobných normální žláze“ naopak žádný z těchto markerů neexprimuje.

Klinické zkušenosti ukazují, že jde o nádory agresivní, se špatnou prognózou (25, 39, 48). Díky své vysoké proliferační aktivitě a tedy rychlému růstu reprezentují relativně velkou část tzv. intervalových karcinomů, tj. karcinomů, které se objeví mezi dvěma pravidelnými kontrolami v rámci mamografického screeningu (16). Klasická antihormonální léčba je u nich neúčinná, stejně tak jako terapie trastuzumabem. Naopak je však u těchto nádorů přítomna poměrně často overexprese EGFR, což vyvolává úvahy o potenciálně možném využití anti-EGFR terapie (cetuximab, panitumumab) (37). Postupem volby je u těchto nádorů zatím chemoterapie, na kterou naopak reagují lépe, než karcinomy luminální (11). Zastoupení těchto nádorů v populaci se v různých studiích pohybuje mezi 12 % a 26 % (12, 28, 31, 57). V černošské populaci ale může dosahovat až 31,6 % (12). Bazaloidní karcinomy se podstatně častěji vyskytují u mladších žen a vykazují zárodečné mutace v genech BRCA1/2 (24); signifikantně častěji jsou spojeny s přítomností metastatického postižení uzlin (59).

Závěr

Stojíme na začátku nové éry diagnostiky a terapie karcinomu prsu, ve které bude v daleko větší míře než doposud, hrát roli molekulární diagnostika. Patolog tak musí stále aktivněji vystupovat v roli plnohodnotného partnera klinika – ať již mamologa či onkologa – a bude se přímo podílet na volbě nejvhodnější personalizované terapie. Jak však ukazují výsledky dosavadních studií, morfologická klasifikace bude i nadále zůstávat základním kamenem stanovení správné diagnózy a volby způsobu léčby. Nepochybné je, že zatímco základní rutinní diagnostika bude nadále probíhat na všech pracovištích patologie, některé nákladné molekulárně-diagnostické metody bude vhodné provádět na vybraných specializovaných pracovištích (51), která splní náročná metodická kritéria a budou zapojena do systému hodnocení kvality, který zajistí trvale vysokou úroveň prováděných vyšetření (43).

Práce byla podpořena Výzkumným záměrem MZO 00179906.

Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.

Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN

Fakultní nemocnice

500 05 Hradec Králové

tel: 495833748

fax: 495832004

e-mail: ryskaale@fnhk.cz


Zdroje

1. Abdel-Fatah, T. M., Powe, D. G., Hodi, Z. et al.: High frequency of coexistence of columnar cell lesions, lobular neoplasia, and low grade ductal carcinoma in situ with invasive tubular carcinoma and invasive lobular carcinoma. Am J Surg Pathol, 2007, 31: 417–26.

2. Abdel-Fatah, T. M., Powe, D. G., Hodi, Z. et al.: Morphologic and molecular evolutionary pathways of low nuclear grade invasive breast cancers and their putative precursor lesions: further evidence to support the concept of low nuclear grade breast neoplasia family. Am J Surg Pathol, 2008, 32: 513–23.

3. Acs, G., Lawton, T. J., Rebbeck, T. R., LiVolsi, V. A., Zhang, P. J.: Differential expression of E-cadherin in lobular and ductal neoplasms of the breast and its biologic and diagnostic implications. Am J Clin Pathol, 2001, 115: 85–98.

4. Al-Kuraya, K., Schraml, P., Sheikh, S. et al.: Predominance of high-grade pathway in breast cancer development of Middle East women. Mod Pathol, 2005, 18: 891–7.

5. Barberis, M., Pellegrini, C., Cannone, M. et al.: Quantitative PCR and HER2 testing in breast cancer: a technical and cost-effectiveness analysis. Am J Clin Pathol, 2008, 129: 563–70.

6. Bose, S., Mohammed, M., Shintaku, P., Rao, P. N.: Her-2/neu gene amplification in low to moderately expressing breast cancers: possible role of chromosome 17/Her-2/neu polysomy. Breast J, 2001, 7: 337–44.

7. Bratthauer, G. L., Miettinen, M., Tavassoli, F. A.: Cytokeratin immunoreactivity in lobular intraepithelial neoplasia. J Histochem Cytochem, 2003, 51: 1527–31.

8. Bratthauer, G. L., Moinfar, F., Stamatakos, M. D. et al.: Combined E-cadherin and high molecular weight cytokeratin immunoprofile differentiates lobular, ductal, and hybrid mammary intraepithelial neoplasias. Hum Pathol, 2002, 33: 620–7.

9. Bratthauer, G. L., Tavassoli, F. A. : Lobular intraepithelial neoplasia: previously unexplored aspects assessed in 775 cases and their clinical implications. Virchows Arch, 2002, 440: 134–8.

10. Brenton, J. D., Carey, L. A., Ahmed, A. A., Caldas, C.: Molecular classification and molecular forecasting of breast cancer: ready for clinical application? J Clin Oncol, 2005, 23: 7350–60.

11. Carey, L. A., Dees, E. C., Sawyer, L. et al.: The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes. Clin Cancer Res, 2007, 13: 2329–34.

12. Carey, L. A., Perou, C. M., Livasy, C. A. et al.: Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolina Breast Cancer Study. JAMA, 2006, 295: 2492–502.

13. Cho, E. Y., Choi, Y. L., Han, J. J., Kim, K. M., Oh, Y. L.: Expression and amplification of Her2, EGFR and cyclin D1 in breast cancer: immunohistochemistry and chromogenic in situ hybridization. Pathol Int, 2008, 58: 17–25.

14. Choi, D. H., Shin, D. B., Lee, M. H. et al.: A comparison of five immunohistochemical biomarkers and HER-2/neu gene amplification by fluorescence in situ hybridization in white and Korean patients with early-onset breast carcinoma. Cancer, 2003, 98: 1587–95.

15. Claus, E. B., Stowe, M., Carter, D., Holford, T.: The risk of a contralateral breast cancer among women diagnosed with ductal and lobular breast carcinoma in situ: data from the Connecticut Tumor Registry. Breast, 2003, 12: 451–6.

16. Collett, K., Stefansson, I. M., Eide, J. et al.: A basal epithelial phenotype is more frequent in interval breast cancers compared with screen detected tumors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2005, 14: 1108–12.

17. Coyne, J. D., Dervan, P. A., Barr, L., Baildam, A. D.: Mixed apocrine/endocrine ductal carcinoma in situ of the breast coexistent with lobular carcinoma in situ. J Clin Pathol, 2001, 54: 70–3.

18. Da Silva, L., Parry, S., Reid, L. et al.: Aberrant expression of E-cadherin in lobular carcinomas of the breast. Am J Surg Pathol, 2008, 32: 773–83.

19. Dietel, M., Ellis, I. O., Hofler, H. et al.: Comparison of automated silver enhanced in situ hybridisation (SISH) and fluorescence ISH (FISH) for the validation of HER2 gene status in breast carcinoma according to the guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the College of American Pathologists. Virchows Arch, 2007, 451: 19–25.

20. Dvořáčková, J., Uvírová, M., Kerlinová, V., Kodet, R., Mrhalová, M.: Imunohistochemický (IHC) průkaz HER2 proteinu a jeho hodnocení u nemocných s karcinomy mléčné žlázy: Srovnávací studie dvou pracovních postupů (HercepTest DAKO versus běžný IHC postup s polyklonální protilátkou DAKO) a výsledků dvou pracovišť. Čes-slov Patol, 2002, 38 Suppl 1: 20–6.

21. Ellis, I. O., Bartlett, J., Dowsett, M. et al.: Best Practice No 176: Updated recommendations for HER2 testing in the UK. J Clin Pathol, 2004, 57: 233–7.

22. Fabián, P., et al. Incidence Her-2 amplifikace u mammárního karcinomu a její korelace s klinicko-patologickými parametry. Sestava 500 konsekutivních mammárních karcinomů MOÚ. Sborník: Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty, Brno, 2006, 153.

23. Fadare, O., Dadmanesh, F., Alvarado-Cabrero, I. et al.: Lobular intraepithelial neoplasia [lobular carcinoma in situ] with comedo-type necrosis: a clinicopathologic study of 18 cases. Am J Surg Pathol, 2006, 30: 1445–53.

24. Foulkes, W. D., Stefansson, I. M., Chappuis, P. O. et al.: Germline BRCA1 mutations and a basal epithelial phenotype in breast cancer. J Natl Cancer Inst, 2003, 95: 1482–5.

25. Fulford, L. G., Reis-Filho, J. S., Ryder, K. et al.: Basal-like grade III invasive ductal carcinoma of the breast: patterns of metastasis and long-term survival. Breast Cancer Res, 2007, 9: R4.

26. Glinsky, G. V., Higashiyama, T., Glinskii, A. B.: Classification of human breast cancer using gene expression profiling as a component of the survival predictor algorithm. Clin Cancer Res, 2004, 10: 2272–83 .

27. Hicks, D. G., Kulkarni, S.: HER2+ breast cancer: review of biologic relevance and optimal use of diagnostic tools. Am J Clin Pathol, 2008, 129: 263–73.

28. Huang, H. J., Neven, P., Drijkoningen, M. et al.: Association between tumour characteristics and HER-2/neu by immunohistochemistry in 1362 women with primary operable breast cancer. J Clin Pathol, 2005, 58: 611–6.

29. Huang, H. J., Neven, P., Drijkoningen, M. et al.: Hormone receptors do not predict the HER2/neu status in all age groups of women with an operable breast cancer. Ann Oncol, 2005, 16: 1755–61.

30. Jacquemier, J., Ginestier, C., Rougemont, J. et al.: Protein expression profiling identifies subclasses of breast cancer and predicts prognosis. Cancer Res, 2005, 65: 767–79.

31. Kaplan, H. G., Malmgren, J. A.: Impact of triple negative phenotype on breast cancer prognosis. Breast J, 2008, 14: 456–63.

32. Kinkor, Z., Svitáková, I., Ryška, A., Kodet, R., Hrabal, P.: Metaplastický vřetenobuněčný (fibromatosis-like) karcinom prsu – popis 4 případů. Čes-slov Patol, 2002, 38: 164–8.

33. Koker, M. M., Kleer, C. G.: p63 expression in breast cancer: a highly sensitive and specific marker of metaplastic carcinoma. Am J Surg Pathol, 2004, 28: 1506–12 .

34. Kuroda, N., Fujishima, N., Inoue, K. et al.: Basal-like carcinoma of the breast: further evidence of the possibility that most metaplastic carcinomas may be actually basal-like carcinomas. Med Mol Morphol, 2008, 41: 117–20.

35. Kusinska, R., Potemski, P., Jesionek-Kupnicka, D., Kordek, R.: Immunohistochemical identification of basal-type cytokeratins in invasive ductal breast carcinoma—relation with grade, stage, estrogen receptor and HER2. Pol J Pathol, 2005, 56: 107–10.

36. Lakhani, S. R., Audretsch, W., Cleton-Jensen, A. M. et al.: The management of lobular carcinoma in situ (LCIS). Is LCIS the same as ductal carcinoma in situ (DCIS)? Eur J Cancer, 2006, 42: 2205–11.

37. Lakhani, S. R., Reis-Filho, J. S., Fulford, L. et al.: Prediction of BRCA1 status in patients with breast cancer using estrogen receptor and basal phenotype. Clin Cancer Res, 2005, 11: 5175–80.

38. Lewis, J. T., Ketterling, R. P., Halling, K. C. et al.: Analysis of intratumoral heterogeneity and amplification status in breast carcinomas with equivocal (2+) HER-2 immunostaining. Am J Clin Pathol, 2005, 124: 273–81.

39. Liu, H., Fan, Q., Zhang, Z. et al.: Basal-HER2 phenotype shows poorer survival than basal-like phenotype in hormone receptor-negative invasive breast cancers. Hum Pathol, 2008, 39: 167–74.

40. Livasy, C. A., Karaca, G., Nanda, R. et al.: Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol, 2006, 19: 264–71.

41. Loring, P., Cummins, R., O’Grady, A., Kay, E. W.: HER2 positivity in breast carcinoma: a comparison of chromogenic in situ hybridization with fluorescence in situ hybridization in tissue microarrays, with targeted evaluation of intratumoral heterogeneity by in situ hybridization. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2005, 13: 194–200.

42. Ma, Y., Qian, Y., Wei, L. et al.: Population-based molecular prognosis of breast cancer by transcriptional profiling. Clin Cancer Res, 2007, 13: 2014–22.

43. Masood, S.: Raising the bar: a plea for standardization and quality improvement in the practice of breast pathology. Breast J, 2006, 12: 409–12.

44. Mrhalová, M., Kodet, R.: Indikace k léčbě nemocných s invazivními duktálními karcinomy mléčné žlázy Herceptinem z pohledu laboratorní diagnostiky – vyšetření ERBB-2 proteinu a stanovení počtu kopií ERBB2 genu. Přehled problematiky. Čes-slov Patol, 2002, 38 Suppl 1: 4–14.

45. Mrhalová, M., Kodet, R.: A modified approach for I-FISH evaluation of ERBB2 (HER-2) gene copy numbers in breast carcinomas: comparison with HER-2/CEP17 ratio system. J Cancer Res Clin Oncol, 2007, 133: 321–9.

46. Mrhalová, M., Kodet, R., Kalinová, M., Hilská, I.: Relative quantification of ERBB2 mRNA in invasive duct carcinoma of the breast: correlation with ERBB-2 protein expression and ERBB2 gene copy number. Pathol Res Pract, 2003, 199: 453–61.

47. Plank, L., Kajo, K., Barthová, M., Janáková, L., Kviatkovská, Z.: Centralized HER2 breast carcinoma testing in Slovakia: 5-years experiences with examinations of 8740 cases. Histopathology, 2008, 53: 57–58.

48. Rakha, E. A., Putti, T. C., Abd El-Rehim, D. M. et al.: Morphological and immunophenotypic analysis of breast carcinomas with basal and myoepithelial differentiation. J Pathol, 2006, 208: 495–506.

49. Reese, D. M., Slamon, D. J.: HER-2/neu signal transduction in human breast and ovarian cancer. Stem Cells, 1997, 15: 1–8.

50. Renshaw, A. A., Derhagopian, R. P. , Martinez, P., Gould, E. W.: Lobular neoplasia in breast core needle biopsy specimens is associated with a low risk of ductal carcinoma in situ or invasive carcinoma on subsequent excision. Am J Clin Pathol, 2006, 126: 310–3.

51. Roche, P. C., Suman, V. J., Jenkins, R. B. et al.: Concordance between local and central laboratory HER2 testing in the breast intergroup trial N9831. J Natl Cancer Inst, 2002, 94: 855–7.

52. Salido, M., Tusquets, I., Corominas, J. M. et al.: Polysomy of chromosome 17 in breast cancer tumors showing an overexpression of ERBB2: a study of 175 cases using fluorescence in situ hybridization and immunohistochemistry. Breast Cancer Res, 2005, 7: R267–73.

53. Schippinger, W., Dandachi, N., Regitnig, P. et al.: The predictive value of EGFR and HER-2/neu in tumor tissue and serum for response to anthracycline-based neoadjuvant chemotherapy of breast cancer . Am J Clin Pathol, 2007, 128: 630–7.

54. Slamon, D. J., Godolphin, W., Jones, L. A. et al.: Studies of the HER-2/neu proto-oncogene in human breast and ovarian cancer. Science, 1989, 244: 707–12.

55. Sorlie, T., Perou, C. M., Tibshirani, R. et al.: Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci U S A, 2001, 98: 10869–74.

56. Sotiriou, C., Neo, S. Y., McShane, L. M. et al.: Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population-based study. Proc Natl Acad Sci U S A, 2003, 100: 10393–8.

57. Stark, A., Kapke, A., Schultz, D. et al.: Advanced stages and poorly differentiated grade are associated with an increased risk of HER2/neu positive breast carcinoma only in White women: findings from a prospective cohort study of African-American and White-American women. Breast Cancer Res Treat, 2008, 107: 405–14.

58. Striebel, J. M., Bhargava, R., Horbinski, C., Surti, U., Dabbs, D. J.: The equivocally amplified HER2 FISH result on breast core biopsy: indications for further sampling do affect patient management. Am J Clin Pathol, 2008, 129: 383–90.

59. Tamimi, R. M., Baer, H. J., Marotti, J. et al.: Comparison of molecular phenotypes of ductal carcinoma in situ and invasive breast cancer. Breast Cancer Res, 2008, 10: R67.

60. Thomson, T. A., Hayes, M. M., Spinelli, J. J. et al.: HER-2/neu in breast cancer: interobserver variability and performance of immunohistochemistry with 4 antibodies compared with fluorescent in situ hybridization. Mod Pathol, 2001, 14: 1079–86.

61. Turashvili, G., Bouchal, J., Burkadze, G., Kolar, Z.: Differentiation of tumours of ductal and lobular origin: I. Proteomics of invasive ductal and lobular breast carcinomas. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2005, 149: 57–62.

62. Turashvili, G., Bouchal, J., Ehrmann, J. et al.: Novel immunohistochemical markers for the differentiation of lobular and ductal invasive breast carcinomas. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2007, 151: 59–64.

63. van de Vijver, M. J., He, Y. D., van’t Veer, L. J. et al.: A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Engl J Med, 2002, 347: 1999–2009.

64. Varshney, D., Zhou, Y. Y., Geller, S. A., Alsabeh, R.: Determination of HER-2 status and chromosome 17 polysomy in breast carcinomas comparing HercepTest and PathVysion FISH assay. Am J Clin Pathol, 2004, 121: 70–7.

65. Walker, R. A., Bartlett, J. M., Dowsett, M. et al.: HER2 testing in the UK: further update to recommendations. J Clin Pathol, 2008, 61: 818–24.

66. Wang, Y., Klijn, J. G., Zhang, Y. et al.: Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph-node-negative primary breast cancer. Lancet, 2005, 365: 671–9.

67. Wolff, A. C., Hammond, M. E., Schwartz, J. N. et al.: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. Arch Pathol Lab Med, 2007, 131: 18.

68. Wolff, A. C., Hammond, M. E., Schwartz, J. N. et al.: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol, 2007, 25: 118–45.

69. Wood, W. C.: Management of lobular carcinoma in situ and ductal carcinoma in situ of the breast. Semin Oncol, 1996 , 23: 446–52.

70. Yang, X. R., Sherman, M. E., Rimm, D. L. et al.: Differences in risk factors for breast cancer molecular subtypes in a population-based study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2007, 16: 439–43.

71. Yaziji, H., Goldstein, L. C., Barry, T. S. et al.: HER-2 testing in breast cancer using parallel tissue-based methods. JAMA, 2004, 291: 1972–7.

Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 2

2009 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se