Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu

Preterm prelabor rupture of the membranes

Preterm prelabor rupture of the membranes is defined as rupture of the fetal membranes with leaking of amniotic fluid before the onset of regular uterine activity prior to gestational age 37+0 weeks. This pregnancy pathology is responsible for approximately one-third of all preterm births, complicates approximately 2−4% of all pregnancies, and represents one of the greatest challenges of contemporary obstetrics. In this review article, current perspectives on the pathophysiology, intra-amniotic inflammatory complications, management and treatment of preterm prelabor rupture of the membranes are discussed. The review article reflects the current guideline of the professional society on this complication of pregnancy.

Keywords:

Preterm birth – Amniotic fluid – inflammation – genital mycoplasma – malperfusion

Autoři: M. Kacerovský
Působiště autorů: Perinatologické centrum intenzivní péče, Nemocnice Most, o. z., Krajská zdravotní, a. s., Most ; Centrum biomedicínského výzkumu, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Hradec Králové ; Ústav klinické mikrobiologie, Karlova Univerzita, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Hradec Králové ; Porodnická a gynekologická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc, Olomouc
Vyšlo v časopise: Čes-slov Neonat 2025; 31 (1): 18-24.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu je definovaný jako porušení plodových obalů s odtokem plodové vody před nástupem pravidelné děložní činnosti před gestačním stářím 37+0 týdnů. Tato těhotenská patologie je zodpovědná zhruba za jednu třetinu všech předčasných porodů, komplikuje zhruba 2−4 % všech těhotenství a představuje jednu z největších výzev současného porodnictví. V tomto přehledovém článku je popsán současný pohled na patofyziologii, intraamniální zánětlivé komplikace, management a léčbu předčasného odtoku plodové vody před termínem porodu. Přehledový článek vychází ze současného doporučeného postupu odborné společnosti.

Klíčová slova:

zánět – předčasný porod – genitální mykoplazmata – malperfuze – plodová voda

ÚVOD

Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu (preterm prelabor rupture of membranes, PPROM) je definovaný jako porušení plodových obalů s odtokem plodové vody před nástupem pravidelné děložní činnosti před gestačním stářím 37+0 týdnů [1, 2]. Někteří autoři však k potvrzení diagnózy PPROM požadují nejméně hodinový odstup (tzv. interval latence) mezi odtokem plodové vody a nástupem pravidelné děložní činnosti [3, 4]. PPROM je zodpovědný zhruba za 30−40 % všech předčasných porodů a komplikuje celkem 2−4 % všech těhotenství [1, 2, 5]. Největší počet případů PPROM se vyskytuje mezi gestačním stářím 34+0 a 36+6 týdnů (tzv. pozdní PPROM) [6].

Patofyziologie PPROM je jednoznačně multifaktoriální [1, 2]. Za klíčové mechanismy spjaté s rozvojem PPROM jsou považovány: infekce v choriodeciduálním prostoru, intraamniální infekce, snížení obsahu kolagenu v plodových obalech, lokalizovaný defekt plodových obalů, nadměrné rozpětí plodových obalů, senescence nebo apoptóza buněk plodových obalů, mateřská vaskulární malperfuze a idiopatické krvácení ve druhém trimestru těhotenství se subchoriálním hematomem [1, 2, 7−11].

Byla popsána řada rizikových faktorů PPROM jak ze strany matky, tak ze strany těhotenství. Mezi nejčastější mateřské faktory patří: PPROM či spontánní předčasný porod v minulém těhotenství, krvácení v průběhu těhotenství, vrozené vývojové vady dělohy, insuficience děložního hrdla, anamnéza cervikální excizní operace (tzv. konizace) chronická terapie kortikosteroidy, onemocnění pojivové tkáně, podvýživa, kouření, abúzus kokainu, nízký socioekonomický status matky [1, 12, 13]. Ze strany těhotenství se jedná zejména o vícečetné těhotenství, abrupci placenty, polyhydramnion, subchoriální hematom, přítomnost bakterií a/nebo jejich nukleových kyselin v plodové vodě, zvýšení hladin zánětlivých mediátorů v plodové vodě a fetální růstová restrikce [7, 14−16].

ZÁNĚTLIVÉ A MIKROBIÁLNÍ

INTRAAMNIÁLNÍ KOMPLIKACE U TĚHOTENSTVÍ S PPROM

PPROM je poměrně často komplikován přítomností mikroorganismů a/nebo jejich nukleových kyselin v plodové vodě (tzv. mikrobiální invaze do amniální dutiny) a/nebo elevací hladin zánětlivých mediátorů v plodové vodě (tzv. intraamniální zánět) [6]. Tyto stavy se vyskytují zhruba u 30−35 % těhotenství komplikovaných PPROM [6]. Prevalence těchto intraamniálních komplikací je nevyšší v nízkých gestačních týdnech a klesá s rostoucím gestačním stářím výskytu PPROM [6].

Přestože existuje několik cest, jak se mohou bakterie dostat do plodové vody (hematogenní cesta skrze placentu, retrográdní cestou vejcovodů či iatrogenní při provedení invazivních výkonů, nejčastější je ascenze bakterií z pochvy a/nebo hrdla děložního. Dominujícími mikroorganismy nalézanými v plodové vodě u PPROM jsou tzv. genitální mykoplazmata (Ureaplasma species a Mycoplasma hominis), zejména však Ureaplasma parvum [6, 17]. Mikrobiální invazi do amniální dutiny lze stanovit pouze analýzou vzorku plodové vody odebrané transabdominální aminocentézou. K potvrzení či vyloučení mikrobiální invaze do amniální dutiny je potřeba kombinace přístupů, neboť řada bakterií nalézaných v plodové vodě patří mezi nekultivovatelné či obtížně kultivovatelné bakterie. Je proto nezbytné použít kombinaci nekultivačního přístupu (specifické PCR na genitální mykoplazmata a/nebo PCR stanovení 16S rRNA genu s jeho následnou sekvenací) a aerobní/ anaerobní kultivace.

Intraamniální zánět je charakterizován zvýšenou hladinou inflamatorních mediátorů v plodové vodě či nízkou hladinou glukózy v plodové vodě [18]. Produkce zánětlivých mediátorů plodovými obaly a jejich uvolnění do plodové vody, cestou aktivace receptorů pro nebezpečné vzory, je v důsledku přítomnosti mikroorganismů v plodové vodě či v choriodeciduálním prostoru nebo přítomností endogenních látek (alarminy) uvolněných z plodových obalů a placenty do plodové vody [18]. Ke stanovení přítomnosti či absence intraamniálního zánětu je nezbytný vzorek plodové vody odebraný transabdominální amniocentézou. K odhadu rizika přítomnosti či absence intraamniálního zánětu je možné využít i vzorek plodové vody odebraný transvaginálně. Klasickými ukazateli intraamniálního zánětu je hladina bílých krvinek, glukózy nebo laktátu v plodové vodě [19]. Dále je možné využít hladiny interleukinu (IL) 6, 8 či matrixové metaloproteázy 8 [20, 21]. Nejvíce rozšířeným ukazatelem k vyšetření přítomnosti intraamniálního zánětu je stanovení hladiny IL-6 v plodové vodě [19]. Diskriminační hodnota IL-6 v plodové vodě pro identifikaci intraamniálního zánětu, stanovená pomocí ELISA, je 2600 pg/ml [22]. Při využití bedside testu na principu imunochromatografie, kde se výsledek kvantifikuje pomocí snímače Milenia POCScan, je diskriminační hodnota 745 pg/ml [23]. Při použití elektrochemiluminiscenčního stanovení na analyzátorech Cobas firmy Roche je diskriminační hodnota 3000 pg/ml [24].

Na podkladě informace o přítomnosti nebo chybění mikrobiální invaze do amniální dutiny a intraamniálního zánětu je možné PPROM zařadit do jedné z následujících skupin: I. intraamniální infekce (přítomnost obou mikrobiální invaze a intraamniálního zánětu),

II. sterilní zánět (přítomnost pouze intraamniálního zánětu), III. kolonizace amniální dutiny (přítomnost pouze mikrobiální invaze), a IV. bez mikroorganismů a zánětu v amniální dutině.

DIAGNOSTIKA PPROM

Zlatým standardem diagnostiky PPROM, kterým je rozpoznáno více než 90 % všech případů, je anamnestický údaj o odtoku plodové vody, který je potvrzen průkazem odtoku plodové vody z hrdla či přítomností plodové vody v zadní klenbě poševní (tzv. pooling) při vyšetření ve sterilních zrcadlech [2, 25]. Snížené množství či absence plodové vody při ultrazvukovém vyšetření nedostačuje k potvrzení PPROM, může však přispět k podezření na tuto diagnózu [2]. Ke stanovení PPROM je možné použít nespecifické nebo specifické testy k průkazu přítomnosti plodové vody. Běžně používaná je tzv. Temešváryho zkouška založená na změně barvy činidla při kontaktu s plodovou vodou, která má alkalické pH. Tato zkouška má senzitivitu 90 % a falešnou pozitivitu 17 % (při kontaminaci močí, krví či spermatem) [26]. Dále je možné použít testy detekující přítomnost buď insulin-like growth-binding proteinu 1 (Actim-PROMTM test) či placentárního alfa-1-mikroglobulinu (AmnisureÒ test) ve vaginální tekutině [1, 27]. Přestože specifické testy pro detekci PPROM mají velmi vysokou senzitivitu a specificitu pro detekci PPROM, je nutné jejich pozitivitu v některých případech interpretovat velmi obezřetně. Zejména při dostatečném množství plodové vody při ultrazvukovém vyšetření, absenci klinického průkazu odtoku plodové vody a krvácení z dělohy. K uvolnění mediátorů, které tyto testy detekují, do poševního nebo cervikálního prostředí může dojít i při aktivaci neporušených plodových obalů (proto jsou v mírných modifikacích tyto testy používány u pacientek se symptomy předčasného porodu k predikci rizika porodu do 7 dnů od provedení testu) [28]. V těchto sporných případech je vhodné se stanovením diagnózy PPROM vyčkat až na jasný klinický průkaz odtoku plodové vody.

MANAGEMENT TĚHOTNÝCH ŽEN S PPROM

Pacientky s PPROM lze sledovat a léčit za hospitalizace, ale i ambulantně. Dostupné studie, které srovnávají perinatální a neonatální výsledky mezi těmito různými přístupy k PPROM jsou kontroverzní [29−31]. Recentní metaanalýza však ukazuje, že vyčkávací postup u PPROM při ambulantním sledování je spojen s delším intervalem latence, vyšším gestačním stářím při porodu, nižší frekvencí skóre dle Apgarové < 7 v 5. minutě, nižší frekvencí syndromu dechové tísně u novorozence a nižší frekvencí histologické chorioamnionitidy ve srovnání se sledováním za hospitalizace [32]. Rozdíl ve frekvenci císařských řezů, mateřské a novorozenecké infekční morbiditě a mortalitě nebyl nalezen mezi skupinami PPROM řešenými ambulantním sledováním a za hospitalizace [32].

V České republice se provádí centralizace těhotenství s PPROM. Těhotná žena s PPROM v gestačním stáří < 32+0 týdnů je referována (transport in utero) do perinatologického centra intenzivní péče, umožní-li to stav těhotné ženy a/nebo plodu [33]. Těhotná žena v gestačním stáří 32+0 až 36+6 týdnů je referována (transport in utero) do perinatologického centra intermediární péče, umožní-li to stav těhotné ženy a/nebo plodu [33]. V současné době není dostatek důkazů k doporučení léčby a sledování těhotné ženy s PPROM v ambulantní zdravotní péči pro obtížnost predikce klinické chorioamnionitidy, hypoxie plodu nebo abrupce placenty v průběhu intervalu latence [33].

Při vstupním vyšetření těhotné ženy s PPROM má být provedeno ultrazvukové vyšetření (stanovení počtu plodů, vitalita, biometrie, vypočtení odhadované hmotnosti plodu/ů, lokalizace placent/y a množství plodové vody [33]. Poté se zhodnotí stav děložního hrdla při ultrazvukovém vyšetření vaginální sondou, event. při vaginálním vyšetření ve sterilních zrcadlech a je proveden odběr na vaginorektální detekci Streptococcus agalactiae (Group B Streptococcus, GBS) [33]. Palpační vaginální vyšetření není rutinní součástí vstupního vyšetření pro zvýšené riziko klinické chorioamnionitidy, neonatální infekce a zkrácení intervalu mezi odtokem plodové vody a porodem [33].

Následně se vyloučí přítomnost život ohrožujících komplikací jako jsou: I. klinická chorioamnionitida (³ 2 následující známky): teplota ³ 37.8 °C, tachykardie těhotné ženy (> 100/minutu), leukocytóza > 15 000/mm3, tachykardie plodu (> 160/minutu), citlivost dělohy/ hnisavý výtok; II. hypoxie plodu; a III. abrupce placenty a závažné vaginální krvácení [33]. Při klinické chorioamnionitidě, hypoxii plodu, abrupci placenty nebo přítomnosti jiných kontraindikací k oddálení porodu má být zvolen aktivní postup vedoucí k porodu [33]. V opačném případě má být zvolen vyčkávací postup s pravidelnou monitorací stavu těhotné ženy a plodu [33].

V gestačním stáří 34+0 až 36+6 týdnů lze postupovat individuálně podle konzultace s těhotnou ženou a současného zvážení rizik a benefitů obou postupů [33]. Pozitivita vaginorektálního stěru na GBS není kontraindikací k vyčkávacímu postupu [33]. V období mezi odtokem plodové vody a porodem má být pravidelně monitorován stav těhotné ženy (kombinací klinických a laboratorních parametrů) a plodu pro riziko klinické chorioamnionitidy, hypoxie plodu nebo abrupce placenty [33]. Stanovení hladiny leukocytů a koncentrace C-reaktivního proteinu v krvi těhotné ženy má nízkou senzitivitu a specificitu pro predikci jak klinické chorioamnionitidy, tak subklinických infekčních a zánětlivých komplikací (histologická chorioamnionitida, intraamniální zánět) [34]. Dostupná literární data nepodporují přínos těchto vyšetření [35, 36]. Nicméně z klinické praxe víme, že longitudinální sledování těchto ukazatelů má vypovídající hodnotu. Náhlý a prudký vzestup hladiny leukocytů v krvi těhotné ženy s PPROM se současným nástupem děložní aktivity, rozvojem tachykardie (těhotné ženy i plod), při stále nezvýšených hodnotách koncentrace C-reaktivního proteinu často předchází rozvoji závažné pozdní intraamniální infekce způsobené Escherichia coli. Pozvolný vzestup hladin C-reaktivního proteinu v krvi těhotné ženy s PPROM je často spojen s rozvojem pozdní intraamniální infekce způsobené Ureaplasma species. Na druhou stranu izolované hodnoty hladin leukocytů a koncentrací C-reaktivního proteinu v krvi mají jen omezený diagnostický přínos v diagnostice klinické chorioamnionitidy a/ nebo subklinických infekčních a zánětlivých komplikací [35−37].

Přítomnost fetální tachykardie predikuje 20−40 %

případů klinické chorioamnionitidy s falešnou pozitivitou kolem 3 % [38, 39]. V průběhu intervalu latence je u těhotných žen s PPROM doporučováno sledování tělesné teploty, srdeční frekvence těhotné ženy a plodu (auskultace) v intervalu 4−8 hodin [34, 40, 41].

Před gestačním stářím 34+0 týdnů je u těhotných žen s PPROM, s výjimkou stavů uvedených výše, jednoznačně preferovaný vyčkávací postup [2]. Ten je superiorní aktivnímu postupu (tj. vyvolání porodu či ukončení elektivním císařským řezem po dokončení indukce plicní zralosti), a to zejména ze dvou důvodů: I. frekvence výskytu intraamniální infekce a sterilního intraamniálního zánětu je zhruba pouze 35 % a II. frekvence výskytu novorozeneckého úmrtí, respirační morbidity, intraventrikulárního krvácení a jiných aspektů krátkodobé neonatální morbidity, s výjimkou časné novorozenecké sepse, klesá se stoupajícím gestačním stářím [6, 42].

Problematika managementu PPROM mezi gestačním stářím 34+0 a 36+6 týdnů je stále kontroverzní, přestože je doporučován vyčkávací postup [43]. Na jedné straně stojí riziko rozvoje časné novorozenecké sepse při vyčkávacím postupu (cca 2−3 %), na straně druhé riziko respirační morbidity při aktivním postupu [44, 45]. Práce holandských autorů ukázaly, že aktivní postup nesnižuje riziko rozvoje časné novorozenecké sepse a nezlepšuje perinatální výsledky u PPROM v gestačním stáří 34+0 až 36+6 týdnů [44, 46]. Přestože aktivní management nezlepšoval krátkodobé novorozenecké výsledky, byl spojen s nižším výskytem neurologických obtíží u dětí ve věku 2 let ve srovnání s vyčkávacím postupem [47]. Další práce navíc ukázala, že vyčkávací postup u PPROM v gestačním stáří 34+0 až 36+6 týdnů sice vedl ke snížení frekvence výskytu respirační morbidity a nutnosti ventilační podpory u novorozenců, byl však spojen se zvýšením výskytu poporodního krvácení, horečky během porodu, nutností podání antibiotik po porodu a s delším pobytem v nemocnici. Na druhou stranu byl vyčkávací management spojen také s nižší frekvencí císařských řezů [48]. Prevalence časné novorozenecké sepse byla v obou skupinách srovnatelná [48].

Bez ohledu na gestační stáří PPROM recentní práce ukazují, že neonatální výsledky dětí z PPROM jsou nejlepší, je-li management PPROM personalizován na podkladě informací o stavu intraamniálního prostředí [49−51]. Intraamniální zánět je spojen s intenzivnější fetální zánětlivou odpovědí a vyšší frekvencí výskytu syndromu zánětlivé odpovědi plodu. Při vyčkávacím postupu u těhotných žen s PPROM komplikovaným intraamniálním zánětem je expozice plodu tomuto hostilnímu intraamniálnímu prostředí delší, což vede k vyšší frekvenci neonatální morbidity ve srovnání s těmi, kteří měli v této situaci aktivní postup [52]. V případě personalizovaného postupu u PPROM je nutné nejprve získat vzorek plodové vody transabdominálním či vaginálním přístupem. Vyšetření transabdominálního odebraného vzorku plodové vody umožní plně charakterizovat stav intraamniálního prostředí [6]. Ve vaginálně odebraném vzorku plodové vody je možné stanovit hladinu IL-6 a tím stanovit pouze riziko přítomnosti intraamniálního zánětu [53].

KORTIKOSTEROIDY U PPROM

Kúra kortikosteroidy se zahajuje po diagnóze PPROM v gestačním stáří 24+0 až 33+6 týdnů [33, 54]. V ojedinělých případech kortikosteroidy mohou být podány v gestačním stáří 34+0 až 34+6 týdnů [33, 54]. Podává se betametazon (12 mg intramuskulárně s opakováním stejné dávky za 24 hodin) [33]. Alternativně lze podat dexametazon (12 mg intramuskulárně s opakováním stejné dávky za 24 hodin nebo 6 mg intramuskulárně s opakováním stejné dávky za 12, 24 a 36 hodin) [33, 54]. Podání obou dávek kortikosteroidů se nazývá kúra kortikosteroidy [54]. Podání i pouze jedné dávky kortikosteroidů u těhotné ženy s neodkladným předčasným porodem může mít pozitivní efekt na stav a vývoj novorozence [54]. Kortikosteroidy mohou být podány v gestačním stáří 22+0 až 23+6 týdnů pouze v případě vysokého rizika porodu do 7 dnů, je-li plánovaná resuscitační péče o novorozence [54]. Jedno opakování kúry kortikosteroidy může být podáno v gestačním stáří < 34+0 týdnů, pokud předcházející kúra byla dokončena před více než 7 dny a je opět přítomné vysoké riziko porodu do 7 dnů [54]. Podání kúry kortikosteroidy je doporučeno bez ohledu na četnost těhotenství [54]. Podání neredukuje pouze riziko vzniku syndromu dechové tísně novorozence, ale také riziko intraventrikulárního krvácení, nekrotizující enterokolitidy a neonatálního úmrtí. Zároveň nezvyšuje riziko vzniku infekce matky či novorozence [55].

ANTIBIOTIKA U PPROM

Antibiotická terapie se podává po stanovení diagnózy PPROM [33]. Při absenci známek klinické chorioamnionitidy je indikována kombinace antibiotik zahrnující makrolidové antibiotikum (Ureaplasma species je nejčastější bakterie nalézaná v plodové vodě u těhotných žen s PPROM [6]) a antibiotickou profylaxi GBS [33]. Délka léčby je 7−10 dní, nebo do porodu, podle toho co nastane dříve [33]. Podání antibiotik u PPROM prodlužuje délku intervalu latence, snižuje potřebu podání surfaktantu nezralému novorozenci, snižuje riziko vzniku bronchopulmonální dysplazie, redukuje výskyt sonografických abnormalit na mozku novorozence před jeho propuštěním, snižuje počty pozitivních kultivačních nálezů v krvi novorozence a také redukuje frekvenci výskytu histologické chorioamnionitidy [56]. Při přítomnosti známek klinické chorioamnionitidy je indikována kombinace antibiotik zahrnující širokospektré antibiotikum [33]. Při znalosti mikrobiologických výsledků z plodové vody, hemokultury, stěru z placenty nebo očistků má být léčba empirická změněna na cílenou podle kultivačního nálezu a citlivosti [33]. Antibiotická profylaxe GBS je indikována při začátku první doby porodní (po nástupu pravidelné děložní činnosti) u těhotné ženy s PPROM s anamnézou porodu dítěte s diagnostikovanou infekcí způsobenou GBS v novorozeneckém období a/nebo zachycenou přítomností GBS v moči v současném těhotenství a/nebo pozitivním výsledkem vaginorektální detekce GBS a/nebo nedostupným výsledkem vaginorektální detekce GBS [33].

TOKOLÝZA U PPROM

Rutinní podání tokolytické léčby není doporučeno [33], neboť nevede k signifikantnímu prodloužení těhotenství a nesnižuje neonatální mortalitu a morbiditu [57−60]. Profylaktické podání tokolytické terapie neprodlužuje délku intervalu latence, alespoň na 10 dnů [61, 62]. Tokolytická léčba se podává v gestačním stáří < 34+0 týdnů při nástupu pravidelné děložní činnosti před dokončením kúry kortikosteroidy při absenci klinické chorioamnionitidy, hypoxie plodu, abrupce placenty nebo jiných kontraindikací k oddálení porodu [33]. Tokolytická terapie by neměla trvat > 48 hodin [33]. Tokolytickým léčivým přípravkem první volby je nifedipin nebo atosiban [33]. Výběr a dávkování tokolytického léčivého přípravku může být podle zvyklosti pracoviště, ale neměla by být podána betamimetika (netýká se akutní/parciální tokolýzy v průběhu porodu) [33]. Tokolytické léčivé přípravky by se neměly kombinovat [33].

MAGNÉZIUM SULFÁT U PPROM

Magnézium sulfát se podává intravenózně v gestačním stáří < 32+0 týdnů, je-li vysoké riziko porodu do 24 hodin a/nebo selhání tokolytické léčby [33]. Nedojde-li k porodu do 24 hodin je aplikace ukončena a v současném těhotenství se již neopakuje [33]. Při intravenózním podání Mg sulfátu by těhotná žena měla být monitorována pro možné klinické známky předávkování (krevní tlak, srdeční frekvence, frekvence dýchání a hluboké šlachové reflexy) v intervalu á 4 hodiny [33]. Intravenózní podání Mg sulfátu snižuje riziko dětské mozkové obrny, úmrtí nebo dětské mozkové obrny u dětí do 2 let korigovaného věku a snižuje riziko závažného intraventrikulárního krvácení u dětí [63].

VEDENÍ PORODU U PACIENTEK S PPROM

Způsob vedení porodu závisí na gestačním stáří, poloze plodu/ů, stavu těhotné ženy s PPROM a plodu/ů [33]. Obecně lze konstatovat, je-li plod v poloze podélné hlavičkou a nejsou-li přítomné jiné porodnické kontraindikace ke spontánnímu vedení porodu, je možno vést porod spontánně bez ohledu na gestační stáří [64]. Při poloze plodu koncem pánevním je od dokončeného 28. týdne těhotenství preferován porod císařským řezem, neboť je spojen s nižší neonatální morbiditou a mortalitou [64].

STEH NA DĚLOŽNÍM HRDLE A PPROM

Je-li přítomen steh na děložním hrdle (vaginální cerkláž), měl by být odstraněn [33]. Chybí důkazy o tom, že ponechání stehu na děložním hrdle u PPROM je spojeno se zlepšením porodnických nebo novorozeneckých výsledků [65]. Ponechání stehu na děložním hrdle více než 24 hodin po PPROM prodlouží těhotenství více než o 48 hodin. Na druhou stranu zvýší riziko rozvoje klinické chorioamnionitidy a úmrtí novorozence na časnou novorozeneckou sepsi [66]. Galyean a kol. nenašel rozdíl mezi skupinami žen s ponechaným a odstraněným stehem na děložním hrdle u těhotných žen PPROM v délce intervalu latence, výskytu infekcí a v neonatálních výsledcích. Nicméně pokud byl steh neodkladně odstraněn po odtoku plodové vody, byl zde trend ke snížení infekční morbidity [67].

PREVENCE A PREDIKCE PPROM

PPROM stále představuje komplikaci těhotenství, která není prediktabilní a preventabilní. Nicméně výsledky z ex vivo studií provedených na plodových obalech naznačují, že progesteron či 17-alfa-hydroxyprogesteron kaproát mohou působit preventivně proti zeslabení plodových obalů a následnému porušení jejich kontinuity [68].

PPROM A DALŠÍ GRAVIDITA

PPROM je spjat se zvýšením rizika rozvoje komplikací v následném jednočetném těhotenství (opakování PPROM, preeklampsie, těhotenstvím indukovaná hypertenze, operační vaginální porod, císařský řez, nutnost příjmu novorozence na novorozeneckou jednotku intenzivní péče) [69].

Zdroje

Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003; 101(1): 178−193.
Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: Current approaches to evaluation and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32(3): 411−428.
Simhan HN, Canavan TP. Preterm premature rupture of membranes: Diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG 2005; 112(Suppl 1): 32−37.
Canavan TP, Simhan HN, Caritis S. An evidence-based approach to the evaluation and treatment of premature rupture of membranes: Part II. Obstet Gynecol Surv 2004; 59(9): 678−689.
Henderson JJ, McWilliam OA, Newnham JP, Pennell CE. Preterm birth aetiology 2004−2008. Maternal factors associated with three phenotypes: Spontaneous preterm labour, preterm pre-labour rupture of membranes and medically indicated preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25(6): 642−647.
Musilova I, Kutova R, Pliskova L, Stepan M, Menon R, Jacobsson B, et al. Intraamniotic inflammation in women with preterm prelabor rupture of membranes. PLoS One 2015; 10(7): e0133929.
Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ, Moawad AH, Shellhaas C, Das A, et al. The preterm prediction study: Prediction of preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(3): 738−745.
Menon R, Boldogh I, Hawkins HK, Woodson M, Polettini J, Syed TA, et al. Histological evidence of oxidative stress and premature senescence in preterm premature rupture of the human fetal membranes recapitulated in vitro. Am J Pathol 2014; 184(6): 1740−1751.
Menon R, Boldogh I, Urrabaz-Garza R, Polettini J, Syed TA, Saade GR, et al. Senescence of primary amniotic cells via oxidative DNA damage. PLoS One 2013; 8(12): e83416.
Kacerovsky M, Hornychova H, Jaiman S, Pavlikova L, Holeckova M, Jacobsson B, et al. Angiogenic imbalance in pregnancies with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks of gestation. Acta Obstet Gynecol Scand 2024; 103(6): 1120−1131.

Musilova I, Stranik J, Jacobsson B, Kacerovsky M. Antibiotic treatment reduces the intensity of intraamniotic inflammation in pregnancies with idiopathic vaginal bleeding in the second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2024; 230(2): 245 e1−e14.
Parry S, Strauss JF, 3rd. Premature rupture of the fetal membranes. N Engl J Med 1998; 338(10): 663−670.
Wiik J, Karrberg C, Nilsson S, Strander B, Jacobsson B, Sengpiel V. Associations between cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy, previous excisional treatment, cone-length and preterm delivery: A register-based study from western Sweden. BMC Med 2022; 20(1): 61.
Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: A methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88(2): 309−318.
Kacerovsky M, Stranik J, Matulova J, Chalupska M, Mls J, Faist T, et al. Clinical characteristics of colonization of the amniotic cavity in women with preterm prelabor rupture of membranes: A retrospective study. Sci Rep 2022; 12(1): 5062.
Shim SS, Romero R, Hong JS, Park CW, Jun JK, Kim BI, et al. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2004; 191(4): 1339−1345.
Kacerovsky M, Musilova I, Hornychova H, Kutova R, Pliskova L, Kostal M, et al. Bedside assessment of amniotic fluid interleukin-6 in preterm prelabor rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2014; 211(4): 385 e1−e9.
Romero R, Miranda J, Chaemsaithong P, Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, Dong Z, et al. Sterile and microbial-associated intra-amniotic inflammation in preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28(12): 1394−1409.
Romero R, Yoon BH, Mazor M, Gomez R, Gonzalez R, Diamond MP, et al. A comparative study of the diagnostic performance of amniotic fluid glucose, white blood cell count, interleukin-6, and gram stain in the detection of microbial invasion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(4): 839−851.
Oh KJ, Lee J, Romero R, Park HS, Hong JS, Yoon BH. A new rapid bedside test to diagnose and monitor intraamniotic inflammation in preterm PROM using transcervically collected fluid. Am J Obstet Gynecol 2020; 223(3): 423 e1−e15.
Chaemsaithong P, Romero R, Docheva N, Chaiyasit N, Bhatti G, Pacora P, et al. Comparison of rapid MMP-8 and interleukin-6 point-of-care tests to identify intra-amniotic inflammation/infection and impending preterm delivery in patients with preterm labor and intact membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 31(2): 228−244.
Yoon BH, Romero R, Moon JB, Shim SS, Kim M, Kim G, et al. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(5): 1130−1136.
Chaemsaithong P, Romero R, Korzeniewski SJ, Martinez-Varea A, Dong Z, Yoon BH, et al. A point of care test for interleukin-6 in amniotic fluid in preterm prelabor rupture of membranes: A step toward the early treatment of acute intra-amniotic inflammation/ infection. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29(3): 360−367.
Musilova I, Andrys C, Holeckova M, Kolarova V, Pliskova L, Drahosova M, et al. Interleukin-6 measured using the automated electrochemiluminescence immunoassay method for the identification of intra-amniotic inflammation in preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2020; 33(11): 1919−1926.
Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol 2008; 1(1): 11−22.
Gorodeski IG, Haimovitz L, Bahari CM. Reevaluation of the pH, ferning and nile blue sulphate staining methods in pregnant women with premature rupture of the fetal membranes. J Perinat Med 1982; 10(6): 286−292.
Mariona FG, Cabero L. Are we ready for a new look at the diagnosis of premature rupture of membranes? J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25(4): 403−407.
Hezelgrave NL, Shennan AH, David AL. Tests to predict imminent delivery in threatened preterm labour. BMJ 2015; 350: h2183.

Ellestad SC, Swamy GK, Sinclair T, James AH, Heine RP, Murtha AP. Preterm premature rupture of membrane management-inpatient versus outpatient: A retrospective review. Am J Perinatol 2008; 25(1): 69−73.
Catt E, Chadha R, Tang S, Palmquist E, Lange I. Management of preterm premature rupture of membranes: A comparison of inpatient and outpatient care. J Obstet Gynecol Can 2016; 38(5): 433−440.
Beckmann M, Gardener G. Hospital versus outpatient care for preterm pre-labour rupture of membranes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013; 53(2): 119−124.
Williamson M, Dong S, D’Souza R, Brignardello-Petersen R, Ronzoni S. Outpatient vs inpatient management of preterm prelabor rupture of membranes: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2024; 103(11): 2147−2162.
Předčasný porod. Doporučený postup. Česká gynekologická a porodnická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, 2025.
Ismail MA, Zinaman MJ, Lowensohn RI, Moawad AH. The significance of C-reactive protein levels in women with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1985; 151(4): 541−544.
Trochez-Martinez RD, Smith P, Lamont RF. Use of C-reactive protein as a predictor of chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: A systematic review. BJOG 2007; 114(7): 796−801.
van de Laar R, van der Ham DP, Oei SG, Willekes C, Weiner CP, Mol BW. Accuracy of C-reactive protein determination in predicting chorioamnionitis and neonatal infection in pregnant women with premature rupture of membranes: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 147(2): 124−129.
Stepan M, Cobo T, Musilova I, Hornychova H, Jacobsson B, Kacerovsky M. Maternal serum C-reactive protein in women with preterm prelabor rupture of membranes. PLoS One 2016; 11(3): e0150217.
Ferguson MG, Rhodes PG, Morrison JC, Puckett CM. Clinical amniotic fluid infection and its effect on the neonate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151(8): 1058−1061.
Carroll SG, Papaioannou S, Nicolaides KH. Assessment of fetal activity and amniotic fluid volume in the prediction of intrauterine infection in preterm prelabor amniorrhexis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(5): 1427−1435.
Carlan SJ, O’Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm premature rupture of membranes: A randomized study of home versus hospital management. Obstet Gynecol 1993; 81(1): 61−64.
Romem Y, Artal R. C-reactive protein as a predictor for chorioamnionitis in cases of premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1984; 150(5 Pt 1): 546−550.
Rodriguez-Trujillo A, Cobo T, Vives I, Bosch J, Kacerovsky M, Posadas DE, et al. Gestational age is more important for short-term neonatal outcome than microbial invasion of the amniotic cavity or intra-amniotic inflammation in preterm prelabor rupture of membranes. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95(8): 926−933.
Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 188: Prelabor rupture of membranes. Obstet Gynecol 2018; 131(1): e1−e14.
van der Ham DP, van der Heyden JL, Opmeer BC, Mulder AL, Moonen RM, van Beek JH, et al. Management of late-preterm premature rupture of membranes: the PPROMEXIL-2 trial. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(4): 276 e1−e10.
Kacerovsky M, Musilova I, Andrys C, Hornychova H, Pliskova L, Kostal M, et al. Prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: The intraamniotic inflammatory response and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2014; 210(4): 325 e1−e10.
van der Ham DP, Vijgen SM, Nijhuis JG, van Beek JJ, Opmeer BC, Mulder AL, et al. Induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: A randomized controlled trial. PLoS Med 2012; 9(4): e1001208.
van der Heyden JL, Willekes C, van Baar AL, van Wassenaer-Leemhuis AG, Pajkrt E, Oudijk MA, et al. Behavioural and neurodevelopmental outcome of 2-year-old children after preterm premature rupture of membranes: Follow-up of a randomised clinical trial comparing induction of labour and expectant management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 194: 17−23.

Morris JM, Roberts CL, Bowen JR, Patterson JA, Bond DM, Algert CS, et al. Immediate delivery compared with expectant management after preterm pre-labour rupture of the membranes close to term (PPROMT trial): A randomised controlled trial. Lancet 2016; 387(10017): 444−452.
Porreco RP, Heyborne KD, Shapiro H. Amniocentesis in the management of preterm premature rupture of the membranes: A retrospective cohort analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2008; 21(8): 573−579.
Archabald KL, Buhimschi IA, Bahtiyar MO, Dulay AT, Abdel-Razeq SS, Pettker CM, et al. Limiting the exposure of select fetuses to intrauterine infection/inflammation improves short- -term neonatal outcomes in preterm premature rupture of membranes. Fetal Diagn Ther 2017; 42(2): 99−110.
Ronzoni S, Cobo T, D’Souza R, Asztalos E, O’Rinn SE, Cao X, et al. Individualized treatment of preterm premature rupture of membranes to prolong the latency period, reduce the rate of preterm birth, and improve neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2022; 227(2): 296 e1−e18.
Musilova I, Andrys C, Drahosova M, Soucek O, Stepan M, Bestvina T, et al. Intraamniotic inflammation and umbilical cord blood interleukin-6 concentrations in pregnancies complicated by preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 30(8): 900−910.
Musilova I, Bestvina T, Hudeckova M, Michalec I, Cobo T, Jacobsson B, et al. Vaginal fluid interleukin-6 concentrations as a point-of-care test is of value in women with preterm prelabor rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2016; 215(5): 619 e1−e12.
Daskalakis G, Pergialiotis V, Domellof M, Ehrhardt H, Di Renzo GC, Koc E, et al. European guidelines on perinatal care: Corticosteroids for women at risk of preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med 2023; 36(1): 2160628.
Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol 2001; 184(2): 131−139.
Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, Group OC. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357(9261): 979−988.
Christensen KK, Ingemarsson I, Leideman T, Solum T, Svenningsen N. Effect of ritodrine on labor after premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1980; 55(2): 187−190.
Weiner CP, Renk K, Klugman M. The therapeutic efficacy and cost-effectiveness of aggressive tocolysis for premature labor associated with premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159(1): 216−222.
Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, Nageotte MP. A randomized trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1987; 157(2): 388−393.
Nijman TA, van Vliet EO, Naaktgeboren CA, Oude Rengerink K, de Lange TS, Bax CJ, et al. Nifedipine versus placebo in the treatment of preterm prelabor rupture of membranes: a randomized controlled trial: Assessment of perinatal outcome by use of tocolysis in early labor-APOSTEL IV trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 205: 79−84.
How HY, Cook CR, Cook VD, Miles DE, Spinnato JA. Preterm premature rupture of membranes: Aggressive tocolysis versus expectant management. J Matern Fetal Med 1998; 7(1): 8−12.
Levy DL, Warsof SL. Oral ritodrine and preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 1985; 66(5): 621−623.
Shepherd ES, Goldsmith S, Doyle LW, Middleton P, Marret S, Rouse DJ, et al. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2024; 5(5): CD004661.
Bergenhenegouwen L, Vlemmix F, Ensing S, Schaaf J, van der Post J, Abu-Hanna A, et al. Preterm breech presentation: A comparison of intended vaginal and intended cesarean delivery. Obstet Gynecol 2015; 126(6): 1223−1230.
Pergialiotis V, Gkioka E, Bakoyiannis I, Mastroleon I, Prodromidou A, Perrea D. Retention of cervical cerclage after preterm premature rupture of the membranes: A critical appraisal. Arch Gynecol Obstet 2015; 291(4): 745−753.
Giraldo-Isaza MA, Berghella V. Cervical cerclage and preterm PROM. Clin Obstet Gynecol 2011; 54(2): 313−320.
Galyean A, Garite TJ, Maurel K, Abril D, Adair CD, Browne P, et al. Removal versus retention of cerclage in preterm premature rupture of membranes: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2014; 211(4): 399 e1−e7.
Kumar D, Springel E, Moore RM, Mercer BM, Philipson E, Mansour JM, et al. Progesterone inhibits in vitro fetal membrane weakening. Am J Obstet Gynecol 2015; 213(4): 520 e1−e9.
Aris IM, Logan S, Lim C, Choolani M, Biswas A, Bhattacharya S. Preterm prelabour rupture of membranes: A retrospective cohort study of association with adverse outcome in subsequent pregnancy. BJOG 2017; 124(11): 1698−1707.