BIOPSIE UVEÁLNÍHO MELANOMU PŘEHLED

Souhrn

U nitroočních nádorů je diagnostika standardně založena na klinickém vyšetření a vyšetření pomocí zobrazovacích metod bez nutnosti invazivního zákroku nebo odběru vzorků tkání. Diagnózu lze potvrdit biopsií, nicméně v případě nitroočního maligního nádoru je biopsie považována za kontroverzní. S ohledem na rozvoj cytogenetické prognostiky uveálního melanomu a rozvoj oblasti léčby generalizovaného uveálního melanomu ale biopsie nitroočního melanomu nabývá na významu. Diagnostická biopsie nitroočních nádorů se indikuje v případech diagnostické nejistoty u nálezů s protichůdnými výsledky neinvazivních testů a u malých melanocytárních lézí. Tzv. prognostická biopsie nádoru se provádí za účelem získání vzorku tkáně pro cytogenetické vyšetření tumoru, na základě kterého je možné stanovit prognózu a specifické metastatické riziko pacienta.

U nádorů předního segmentu je možné využít odběr předněkomorové tekutiny, biopsii duhovky tenkou jehlou, biopsii punchem, chirurgickou biopsii nebo biopsii za použití vitrektomu. U nádorů zadního segmentu postupy zahrnují transsklerální nebo transretinální biopsii tenkou jehlou, vitrektomem asistovanou biopsii, biopsii punchem, endoresekci nebo transsklerální exoresekci. Mezi hlavní komplikace biopsie nitroočního melanomu patří odběr malého nebo nevalidního vzorku, intratumorální heterogenita, peroperační poranění nitroočních struktur a intraokulární nebo extraokulární diseminace nádoru.

Klíčová slova:

uveální melanom – diagnostická biopsie – prognostická biopsie – biopse tenkou jehou – biopsie punchem – vitrektomem asistovaná biopsie

ÚVOD

V klinické onkologii vyžaduje léčba zhoubných nádorů zpravidla histologické potvrzení diagnózy. U nitroočních nádorů je diagnostika standardně založena na klinickém vyšetření a  vyšetření pomocí zobrazovacích metod (ultrasonografie, ultrazvuková biomikroskopie, optická koherenční tomografie, autofluorescence, fluoresceinová a indocyaninová angiografie, popř. PET/CT nebo PET/MR) obvykle bez nutnosti invazivního zákroku nebo odběru vzorků tkání [1,2,3]. Diagnózu lze potvrdit biopsií, nicméně v případě nitroočního maligního nádoru je biopsie považována za kontroverzní. Hlavní obavy panují kvůli riziku diseminace nádoru v důsledku invazivního zákroku, mezi další možné komplikace patří především odběr malého nebo nevalidního vzorku, intratumorální heterogenita a peroperační poranění nitroočních struktur. S ohledem na nové poznatky o cytogenetické prognostice uveálního melanomu a postupující poznatky v oblasti léčby generalizovaného uveálního melanomu ale biopsie nitroočního melanomu nabývá na významu [4].

Indikace biopsie

Účelem diagnostické biopsie nitroočního nádoru je potvrdit nebo vyloučit klinické podezření na malignitu. Celkem vyžadují provedení diagnostické biopsie přibližně 1–2 % nitroočních nádorů [5].

Hlavní indikací pro diagnostickou nitrooční biopsii nádoru zůstává diagnostická nejistota s protichůdnými výsledky neinvazivních testů. Samostatnou problematikou jsou pak malé uveální melanocytární léze (maximální výška do 3 mm). Obvyklá strategie u malých choroidálních melanocytárních lézí (zahrnujících atypické névy a malé melanomy) je pravidelné sledování, terapie se zahajuje až při zachycené progresi léze. Klinická onkologická praxe ale považuje dřívější diagnózu a léčbu za krok ke zlepšení prognózy přežití pacienta [6,7]. S ohledem na malou velikost a časté posteriorní umístění lézí je v těchto případech ale zvýšené riziko jednak odběru nedostatečně velkého vzorku, jednak rozvoje zrak ohrožujících očních komplikací.

Navzdory zlepšení lokální léčby uveálního melanomu, díky které je u většiny pacientů možno dosáhnout lokální kontroly nad tumorem a přitom zachovat bulbus, prevence a  léčba metastatického onemocnění zůstávají závažným problémem. U téměř 50 % pacientů s uveálním melanomem se rozvinou metastázy jater. Současné poznatky naznačují, že nádorové buňky jsou v těle přítomny a rozšířeny již v době primární diagnózy a zůstávají neaktivní, dokud nenastanou příznivé podmínky pro vznik makrometastáz [8]. Neustálé hledání nových molekulárních cílů systémové terapie u pacientů s metastatickým postižením a jejich zařazení do léčebných programů v rámci klinických studií na základě molekulárního profilu nádoru vyžadují spolehlivou genetickou a  molekulární charakterizaci nádoru [4]. Z tohoto důvodu roste význam tzv. prognostické biopsie nádoru, tj. odběr se provádí ne z důvodu potvrzení diagnózy, ale za účelem získání vzorku tkáně pro cytogenetické vyšetření tumoru [9]. To umožňuje stanovit prognózu, posoudit specifické metastatické riziko pacienta a  individuálně nastavit načasování kontrol a  screeningových vyšetření (laboratorní kontroly, sonografie břicha, rtg plic) pacientů s uveálním melanomem. Genetická a  molekulární charakteristika melanomu je v  porovnání s  klasickými klinickými a  patologickými znaky (jako jsou rozměry nádoru, lokalizace nádoru, přítomnost exsudativní amoce, výsledky histopatologického vyšetření) v předpovědi prognózy spolehlivější [4,10].

Techniky biopsie

Vhodná technika biopsie uveálního melanomu se volí především podle umístění a velikosti léze. U nádorů předního segmentu je možné využít odběr předněkomorové tekutiny, biopsii duhovky tenkou jehlou, biopsii punchem, chirurgickou biopsii nebo biopsii za použití vitrektomu. U nádorů zadního segmentu postupy zahrnují transsklerální nebo transretinální biopsii tenkou jehlou, vitrektomem asistovanou biopsii, biopsii punchem, endoresekci nebo transsklerální exoresekci.

TUMORY PŘEDNÍHO SEGMENTU OKA

Odběr komorové tekutiny

Vyšetření komorové tekutiny umožňuje identifikaci buněčné infiltrace v přední komoře. Tato technika se využívá především u vybraných lézí duhovky (melanomy duhovky, především difuzní, popř. metastázy duhovky) s patrným rozsevem do přední komory [4]. Předmětem studií je využití této techniky v diagnostice melanomu řasnatého tělesa a/nebo cévnatky – v porovnání s benigními lézemi jsou v případě melanomu vyšší hladiny angiogeninu, IL-8 a MCP-1 [11]. Hlavní omezení této techniky spočívá v tom, že vzorky jsou tzv. paucicelulární (tj. množství buněk v odebraném materiálu je minimální) a je velmi obtížené na jejich základě získat validní výsledky vyšetření.

Biopsie duhovky tenkou jehlou

Standardní technika pro biopsii duhovky tenkou jehlou spočívá v  limbálním řezu 1 mm v  čiré rohovce a  injekci viskoelastického materiálu do přední komory. Poté je do nádoru duhovky přes rohovkový řez a přední komoru zavedena ostrá jehla (dle velikosti léze 25-gauge, 27-gauge nebo 30-gauge). Rohovkou je jehla vedena pod úhlem přibližně 20–30° vůči duhovce, v přední komoře by měla jehla být vedena rovnoběžně s duhovkou. Nejvhodnější místo biopsie je přibližně 90° od meridiánu nádoru. Doporučuje se specifický postup zavádění jehly do tkáně tumoru - jemný pohyb jehly tam a zpět do léze při zachování podtlaku, tím dojde k  uvolnění nádorových buněk, které jsou pak manuálně nasávány asistujícím lékařem [12,13].

I  v  případě biopsie duhovky tenkou jehlou lze získat vzorek jen omezené velikosti s malým množstvím buněk a může být obtížné jej validně interpretovat.

Biopsie duhovky vitrektomem

Při této technice je do přední komory zavedena 21-gauge infuze a nitrooční tlak je zvýšen na 70 mmHg. Následně je proveden druhý limbální řez, kterým je zaveden 20-gauge vitrektom k povrchu nádoru tak, že je jeho ústí nádorovou tkání zakryto. Při vysoké hodnotě aspirace (400 mmHg) a nízké frekvenci sekání (80/min.) je poté jedním řezem z povrchu nádoru získán vzorek [4,14].

Chirurgická biopsie duhovky

Chirurgická iridektomie poskytuje dostatečné množství tkáně pro histopatologickou, imunohistochemickou a cytogenetickou analýzu. V klinické praxi se používá především jako tzv. excizní biopsie s odstraněním veškeré neoplastické tkáně. Nevýhodou tohoto postupu je rozsáhlý iatrogenní defekt rohovky nebo skléry [15]. Variantou je minimálně invazivní metoda s provedením multifokální chirurgické biopsie duhovky. Na úvod zákroku je proveden 1,0 mm dlouhý rohovkový řez a  přední komora je naplněna 1% natrium-hyaluronátem. Poté je do rohovky zaveden 25G aspirační port a za vysoké hodnoty aspirace (600 mmHg) i frekvence sekání (300/min.) se na několika místech odeberou vzorky duhovky v plné i částečné tloušťce [4,16].

TUMORY ZADNÍHO SEGMENTU OKA

Biopsie tenkou jehlou

Biopsii tenkou jehlou lze v  případě nádorů zadního segmentu provádět transretinálně nebo z transsklerálního přístupu.

Transsklerální biopsie tenkou jehlou se provádí u ciliochoroidálních tumorů a u nádorů cévnatky lokalizovaných anteriorně nebo blízko ekvátoru oka. Při transsklerálním, tzv. přímém přístupu se vzorek nádorové tkáně odebírá přes skléru v místě baze tumoru při zachování intaktní sítnice. Po lokalizaci tumoru se vytvoří lamelární sklerální flap (cca 80 % tloušťky skléry) ve tvaru rovnostranného trojúhelníku. Jehla (nejčastěji 25-gauge nebo 30-gauge) se zavede do tkáně nádoru sklerálním řezem o velikosti 300 µm, postupně se odeberou 2–3 vzorky. Sklerální řez se ihned po odběru zašije [17,18,19]. Modifikovanou technikou, která zlepšuje výtěžnost vzorků pro cytologickou a genetickou analýzu, je využití bioptických kleští (tzv. Essen biopsy forceps) s utěsněním sklerálního flapu histoakrylovým lepidlem [4]. V případě odběru vzorku před brachyterapií se okamžitě po provedení biopsie tumoru našije na skléru nad bazi tumoru aplikátor s radionuklidem.

U lézí umístěných více posteriorně je díky lepší vizualizaci nádoru vhodnější transretinální přístup. Transretinální, resp. indirektní metoda znamená přední přístup přes pars plana (sklerotomie je lokalizovaná proti nádoru), následně je jehla vedena sklivcem přes sítnici do choroidálního tumoru v subretinálním prostoru. Při tomto přístupu je třeba hrot jehly (obvykle 25-gauge jehla, někteří autoři doporučují 27-gauge jehlu) ohnout cca 2–3 mm od hrotu do úhlu 60–90° vůči konu jehly. To umožňuje vstup do novotvaru hrotem jehly souběžně se sítnicí, čímž se snižuje riziko perforace skléry, takto se odeberou 2–3 vzorky. Doporučuje se pečlivá lokalizace nepřímou oftalmoskopií, lze využít i operační mikroskop s širokoúhlým zobrazovacím systémem. Zatímco transsklerální přístup obvykle vyžaduje, aby byl tumor alespoň 3 mm vysoký, transretinální přístup umožňuje díky transpupilární vizualizaci během zákroku provedení biopsie i u malých nádorů. Postup může být kombinován s předchozí vitrektomií – kombinovaný zákrok snižuje riziko krvácení do sklivce, resp. rozvoj sklivcové trakce v místě retinotomie (v místě odběru vzorku), která se obvykle samovolně uzavře. Po zašití sklerotomií je možné provést kryopexi [4,17,18,20].

Dle Singha diagnostický výnos významně koreluje s volbou bioptického přístupu (transsklerální 96 %, transretinální 86 %; p = 0,029) a velikostí nádoru (průměr baze do 5,0 mm a  výška do 2,5 mm). Shields zkoumal potenciál techniky biopsie tenkou jehlou u malých melanomů (s maximální výškou do 3 mm) - odebíral vzorky v  místě nejvyšší prominence choroideálních tumorů 27-gauge jehlou za využití transretinálního postupu, v  97 % případů se mu podařilo odebrat reprezentativní vzorek tumoru vhodný k histopatologické a cytogenetické analýze [18].

Vitrektomem asistovaná biopsie

Vitrektom lze při transretinální biopsii využít přímo k odběru vzorku, případně je možné využít kombinované metody: vitrektomem asistovanou biopsii s odběrem vzorku bioptickými kleštěmi (Essen biopsy forceps) nebo incizní biopsii.

Při tzv. transvitreální retinochoroideální biopsii se vzorek pro cytogenetické a  histopatologické vyšetření odebírá vitrektomem, dle velikosti léze 25-gauge nebo 27-gauge. Po zavedení 3 standardních pars plana portů je vitrektom pod přímou transpupilární vizuální kontrolou zaveden sklivcem (bez provedení vitrektomie) k choroidálnímu nádoru. V oblasti zamýšlené biopsie je indukována separace sklivce a provedena důkladná lokální vitrektomie, aby nedošlo k vitreoretinální inkarceraci do vitrektomu v průběhu biopsie. Z důvodu prevence krvácení je zvýšen nitrooční tlak. Vitrektom je po provedení retinotomie zaveden do tumoru a je odebrán vzorek při vysoké hodnotě aspirace (400–600 mmHg) a  nízké frekvenci sekání (80–300/min). Vzorek se získává kontinuálním odsáváním a  řezáním, dokud se v  aspirační hadičce vitrektomu neobjeví dostatečné množství odebraného materiálu. Oblast retinotomie obvykle není nutné ošetřovat, provádí se ale sutura a kryopexe sklerotomií [4,14,21].

Při nitrooční biopsii uveálního melanomu existuje potenciální možnost diseminace nádorových buněk během výkonu; toto riziko bylo významně sníženo používáním menších kanyl a  přesných operačních technik [14]. Variantou, která zvyšuje bezpečnost pro pacienta, je provedení biopsie po předchozím ozáření nádoru. Ozáření vyvolává náhodné léze v DNA a až 6 měsíců po ozáření nedochází k  významné změně cytogenetiky nádorové tkáně, krátce po ozáření by tedy genetická prognostika neměla být ovlivněna [22].

Transretinální biopsie s  použitím bioptických (Essenových) kleští je bezstehová metoda, využívající tříportovou 23-gauge pars plana vitrektomii (PPV) s následným provedením 0,6 mm dlouhé retinální incize, která umožní zavedení otevřených Essenových kleští do nádoru. Vzorek je kleštěmi uchopen a vytažen přes sklivcový prostor sklerálním portem. Hlavní výhodou použití Essenových bioptických kleští je větší velikost získaného vzorku. U vzorků větších než 0,6 mm s sebou ale tato technika nese potenciálně vyšší riziko diseminace tumoru, protože vzorek nebo jeho části mohou uvíznout ve sklerálním portu [4,23].

PPV asistovaná incizní biopsie zahrnuje kompletní tříportovou 23-gauge nebo 20-gauge PPV. Diamantovým nožem je poté provedena retinotomie, následovaná excizí 1 mm3 nádorové tkáně. Vzorek tumoru je extrahován sklerotomií pomocí kleští. K minimalizaci krvácení se používá zvýšení nitroočního tlaku a  retinální diatermie, nakonci výkonu je do oka aplikován 20% SF6. Tento postup umožňuje odběr velkých vzorků, které jsou vhodné pro histopatologické a cytogenetické vyšetření, ale je spojen se zvýšeným rizikem odchlípení sítnice [24].

Rizika biopsie

Mezi rizika nitrooční biopsie se řadí především odběr nevalidního nebo nedostatečně velkého vzorku, iatrogenní poškození oka (hyphaema, hemoftalmus, subretinální krvácení, odchlípení sítnice, katarakta, endoftalmitida) a riziko intraokulární nebo extraokulární diseminace nádoru [4,5,12]. Problémem může být také intratumorání heterogenita tumoru, kdy různé části léze mohou vykazovat různé histopatologické a  cytogenetické charakteristiky. Vyšetření malého vzorku tkáně proto může poskytnout zavádějící falešně negativní výsledky [25].

ZÁVĚR

Biopsie uveálního melanomu zahrnuje celou řadu technik, které se spolu se znalostmi o patogenezi uveálního melanomu neustále rozvíjejí. V klinické praxi může mít biopsie diagnostický i prognostický význam. S postupným zlepšováním neinvazivních technik klinické diagnostiky je biopsie pro diagnostické účely vyhrazena pro vybrané případy (klinicky nejasné léze, malé hraniční léze). Naopak v návaznosti na neustálé zlepšování systémové terapie nabývá na významu biopsie pro účely cytogenetické analýzy se stanovením rizika rozvoje metastatického onemocnění a individualizované terapie pro konkrétního pacienta (Obrázek 1 a 2). S ohledem na omezenou velikost odebraného materiálu je nezbytností úzká spolupráce se zkušeným histopatologem a cytogenetikem.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla otištěna ani zadána k publikování v jiném odborném periodiku.

Do redakce doručeno dne: 27. 2. 2020

Přijato k publikaci dne: 13. 5. 2020

MUDr. Štěpán Rusňák, Ph.D.

Oční klinika, Fakultní nemocnice v Plzni

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

rusnak@fnplzen.cz