#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Vplyv aplikácie botulotoxínu A v neurooftalmologických indikáciách na výsledky Schirmerovho testu a osmolarity sĺz


Autoři: P. Žiak 1;  J. Halička 1;  K. Kapitánová 1;  P. Mojžiš 2
Působiště autorů: Očná klinika, Jesseniova Lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Slovenská Republika. Prednosta: MUDr. Peter Žiak, Ph. D. 1;  Premium Clinic, Teplice, Česká republika Vedúci: MUDr. Peter Mojžiš, Ph. D., FEBO 2
Vyšlo v časopise: Čes. a slov. Oftal., 75, 2019, No. 2, p. 74-77
Kategorie: Původní práce
doi: https://doi.org/10.31348/2019/2/3

Souhrn

Botulotoxín A (BT-A) sa používa v neurooftalmologických indikáciách ako terapia esenciálneho blefarospazmu a faciálneho hemispazmu, už viac ako 20 rokov. Napriek tomu, že dlhodobý efekt opakovaných aplikácií BT-A bol opakovane potvrdený, názory na vplyv BT-A na produkciu a retenciu sĺz nie sú jednoznačné. V našej práci sme sledovali vplyv lokálne aplikovaného BT-A u pacientov s esenciálnym blefarospazmom a hemifaciálnym spazmom na výsledky Schirmerovho testu a osmolaritu sĺz. Hodnotili sme zmeny vo výsledkoch Schirmerovho testu a osmolarity sĺz pred a 14 dní po lokálnej aplikácií BT-A (Botox inj, Allergan, Irvine, USA) do musculus orbicularis oculi v rámci terapie neurooftalmologických ochorení. Použili sme dávky 16-18 U u unilaterálnej a 32-36 U u bilaterálnej aplikácie.

Priemerná hodnota Schirmerovho testu bola pred aplikáciou BT-A 8,38 ± 0,63 mm (n = 50), 2 týždne po aplikácií BT-A bola 7,12 ± 0,6 mm (n = 50). Pred podaním BT-A bola osmolarita sĺz 305,4 ± 9,2 mOsm (n = 13), 14 dní po podaní BT-A ostala osmolarita sĺz na úrovni 305,2 ± 8,6 mOsm (n = 13).

Zistili sme signifikantný rozdiel medzi oboma skupinami v kvantite (p < 0,012), ale nie v kvalite sĺz (p > 0,05). Vplyv aplikácie BT-A na výsledky Schirmerovho testu sa prejavil v zmysle zníženia množstva sĺz. Uvedené výsledky potvrdzujú, že empirické klinické skúsenosti vedúce k doporučeniu aplikácie umelých sĺz u pacientov po aplikácii BT-A v neurooftalmologických indikáciách majú racionálny základ.

Klíčová slova:

botulotoxín – Schirmerov test – osmolarita sĺz – suché oko – blefarospazmus – hemispazmus

Úvod

Niekoľko štúdií potvrdzuje, že pacienti s tvárovými dystóniami trpia na suché oko [1-3]. Botulotoxín A (BT-A) sa používa na liečbu esenciálneho blefarospazmu a hemifaciálneho spazmu, už viac ako 20 rokov. Dlhodobý terapeutický efekt opakovaných aplikácií BT-A bol opakovane potvrdený a aplikácia BT-A je považovaná za metódu voľby [4]. Naopak, názory na vplyv BT-A na produkciu a tiež retenciu sĺz v spojovkovom vaku nie sú celkom jednotné. Vplyv BT-A môže byť vyvolaný jednak blokádou parasympatickej inervácie slznej žľazy (v zmysle zníženia sekrécie), ale aj inhibičným vplyvom na svalovú pumpu a tým odtok sĺz blokádou kontrakcie m.orbicularis oculi v oblasti mihalníc a dysfunkciu meibomských žliaz [5] (v zmysle zvýšenej retencie sĺz). Niektorí autori udávajú zlepšené parametre slzného filmu po aplikácii BT-A [13]. Objektívnou a najdostupnejšou technikou na meranie produkcie a súčasne retencie sĺz je Schirmerov test. Meranie osmolarity sĺz sa postupne dostáva do klinickej medicíny, jeho hlavnou výhodou je najmä jednoduchosť vyšetrenia.

Materiál a metodika

Súbor tvorilo 27 pacientov (17 žien, 10 mužov, priemerný vek 63,4 roka) s esenciálnym blefarospazmom (46 očí 23 pacientov) a hemifaciálnym spazmom (4 oči 4 pacientov). Všetci pacienti podstúpili opakované podanie BT-A pre blefarospazmus v minulosti, nešlo o BT-A naivných pacientov. Pred aplikáciou BT-A bol u 62 % pacientov (n = 31) Schirmerov test pozitívny (< 10 mm za 5 minút).

U všetkých pacientov sme použili preparát BOTOX (Botox inj, Allergan, Irvine, USA) aplikovaný do 6 bodov do m. orbicularis oculi v dávke 16 až 18 U/oko, v riedení 20U/ml fyziologického roztoku. Použili sme doporučenú schému aplikačných bodov (obrázok 1).

Obr. 1. Schéma aplikácie BT-A
Schéma aplikácie BT-A

Schirmerovým testom (Schirmer I, trvanie 5 minút, bez použitia anestetických kvapiek) sme vyšetrili pacientov liečených BT-A v neurooftalmologických indikáciách. Schirmer I vyšetruje bazálnu i reflexnú produkciu sĺz. U časti pacientov (n=13) sme vyšetrili zmenu osmolarity (TearLab, USA) a ako doplňujúcu informáciu sme zmerali Schirmer II (n = 10).

Schirmerov test a vyšetrenie osmolarity sĺz sme vykonali bezprostredne pred aplikáciou BT-A (za neprítomnosti terapeutického efektu predchádzajúcej dávky) a 14 dní po aplikácií BT-A (kedy možno predpokladať maximálny terapeutický efekt) bez použitia anestetických kvapiek.

Na štatistickú analýzu, vzhľadom k negaussovej distribúcii hodnôt Schirmerovho testu, zistenej pomocou Shapiro-Wilkovho testu, sme rozdiel v tomto parametri pred a po aplikácii BT-A zisťovali pomocou neparametrického Wilcoxonovho testu. Na štatistickú analýzu osmolarity sĺz pred a po aplikácii BT-A sme použili Studentov T-test.

Výsledky

Celkové ani lokálne komplikácie po aplikácii BT-A sme nezaznamenali.

Priemerná hodnota Schirmerovho testu I pred aplikáciou BT-A bola 8,38 ± 0,63 mm (n = 50), z toho 31 očí (62 %) dosiahlo hodnotu menej ako 10 mm za 5 minút. Priemerná hodnota Schirmerovho testu po aplikácií BT-A bola 7,12 ± 0,6 mm (n = 50), z toho 39 očí (78 %) dosiahlo hodnotu menej ako 10 mm za 5 minút. Výsledky uvádzame v v tabuľke 1 a 2. Schirmer test II bol pred aplikácou 5,58 ± 0,98 mm (n = 10).

Tab. 1. Výsledky Schirmerovho testu pred a po aplikácii BT-A (priemerná hodnota ± SEM)
Výsledky Schirmerovho testu pred a po aplikácii
BT-A (priemerná hodnota ± SEM)

Tab. 2. Hodnoty sekrécie sĺz všetkých očí (n=50)
Hodnoty sekrécie sĺz všetkých očí (n=50)

V priebehu liečby došlo k signifikantnému poklesu hodnoty Schirmerovho testu (p < 0,012, n = 50). U 29 pacientov (58 %) došlo k signifikantnému poklesu hodnoty sekrécie sĺz po podaní BT-A (p < 0,012). Zvýšenie retencie nastalo u 11 pacientov (22 %) a u 10 (20 %) pacientov nedošlo k zmene.

Pred podaním BT-A bola osmolarita sĺz 305,4 ± 9,2 mOsm (n = 13), 14 dní po podaní BT-A ostala osmolarita sĺz na úrovni 305,2 ± 8,6 mOsm (n = 13), p > 0,05.

Diskusia

Podstatou terapeutického účinku BT-A je blokáda nervovosvalových spojení presynaptickou blokádou uvoľňovania vezikúl obsahujúcich neurotransmiter acetylcholín. Účinkuje na SNA (synaptosomal-associated protein) a bolo zistené že štiepi proteíny potrebné pre vstup sekretorických vezikúl cez bunkovú membránu aj do acínov slznej žľazy [6,7]. Rovnaký mechanizmus je zodpovedný aj za reguláciu sekrécie potných žliaz, čo sa využíva aj v praxi [8,9]. Botulotoxín znižuje sekréciu sĺz pri priamej aplikácii do slznej žľazy [10,11]. Nie sú celkom jednoznačné názory na vplyv BT-A na retenciu sĺz v spojovkovom vaku, ale samotná aplikácia BT-A blízko horného a dolného slzného bodu môže zlepšiť prejavy suchého oka [17]. Dôvodom je možný vplyv BT-A na svalovú pumpu facilitujúcu odtok sĺz zo spojovkového vaku, čo bolo dokázané aj dacryoscintigrafiou [12]. Táto pumpa je tvorená anatomickým usporiadaním vlákien m.orbicularis oculi vo vzťahu k horizontálnym úsekom canaliculus lacrimalis a laterálnej stene slzného vaku. V obvykle používaných schémach aplikácie BT-A do oblasti m. orbicularis oculi sa do oblasti predpokladanej svalovej pumpy (vnútorná tretina dolnej mihalnice) BT-A neaplikuje, vplyv aplikovaného BT-A by mal byť preto minimálny. Napriek tomu nemožno vylúčiť difúziu BT-A z okolia. V našej práci sme pozorovali vplyv BT-A na výsledky Schirmerovho testu v zmysle jeho poklesu, čo je v súlade s literatúrou [13]. Schirmer I vyšetruje bazálnu i reflexnú produkciu sĺz, limitáciou našej práce je nerozlíšenie zmeny bazálnej a reflexnej slzivosti osobitne. Podľa výsledkov Schirmer II testu boli naši pacienti primárne zaťažení suchým okom.

Nezaznamenali sme rozdiel v osmolarite slzného filmu podobne ako iní autori [16], vyvetlením zrejme bude komplexnosť stavu a chronicky zmenená regulácia u suchého oka u pacientov s hemi -⁠ alebo blefarospazmom. Samotná denervácia slznej žľazy BT-A zrejme nestačí na zmenu osmolarity.

Rovnaký pokles bol pozorovaný po aplikácií BT-A pre korekciu vrások [14]. Možno preto predpokladať že prevláda inhibícia sekrécie slznej žľazy nad prípadnou zvýšenou retenciou spôsobenou difúziou BT-A do oblasti svalovej slznej pumpy, to platí pre klasický spôsob aplikácie BT-A s vynechaním nazálneho bodu aplikácie na dolnej mihalnici. Podobne ako v iných prácach [15] sme zistili u viac ako 60 % pacientov pred aplikáciou BT-A znížené hodnoty Schirmerovho testu pod 10 mm. Prevalencia suchého oka je v populácii 7,4 -⁠ 33,7 % [19], častejšie sa vyskytuje u žien a s vekom incidencia stúpa, presné údaje pre náš región nie sú dostupné. Funkciu slzného filmu zhoršujú opakované aplikácie BT-A [18] s rozvojom postupnej atrofizácie okolitého tkaniva [20].

Blefarospazmus a suché oko sú dve na sebe nezávislé choroby, ale môžu sa vyskytnúť súčasne. Hoci aplikácia BT-A zlepšuje prejavy blefarospazmu, neobnovuje normálne slzenie. Naopak môžeme po aplikácii pozorovať zhoršenie symptómov suchého oka. Pri liečbe pacientov, ktorí trpia blefarospazmom v kombinácii so suchým okom, by mala byť liečba suchého oka dlhodobá, najmä u pacientov po opakovaných aplikáciách.

Záver

Aplikácia BT-A v dávke 16-18 U/ 1 oko signifikantne znižuje sekréciu sĺz a tým aj výsledky Schirmerovho testu. U takmer 60 % pacientov s diagnózou esenciálny blefarospazmus a hemifaciálny spazmus je prítomné detekovateľné zníženie sekrécie sĺz aj pred aplikáciou BT-A. Používanie substitúcie sĺz u pacientov s EB a HS pred a najmä po aplikácii BT-A je vhodné pre odstránenie symptómov suchého oka a jej dlhodobá aplikácia má racionálny základ.

Autori práce prehlasujú, že vznik aj téma odborného článku a jeho zverejnenie nie sú v konflikte záujmov a nie sú podporené žiadnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne: 14. 6. 2018

Do tisku přijato dne: 10. 3. 2019

MUDr. Peter Žiak, Ph.D.

Očná klinika JLF UK a UNM

Kollárova ul.č. 2

036 59 Martin

Slovenská republika

E-mail: ocnesekr@unm.sk


Zdroje

1. Lu, R., Huang, R., Li, K., et al.: The influence of benign essential blepharospasm on dry eye disease and ocular inflammation. Amer J Ophthalmol, 157; 2014 : 591 –⁠ 597

2. Defazio, G., Abbruzzese, G., Aniella, MS., et al.: Eye symp -⁠ toms in relatives of patients with primary adult-onset dystonia. Movement Disord, 27; 2012 : 305–307.

3. Huang, XF., Wang, KY., Liang, ZH., et al.: Clinical analysis of patients with primary blepharospasm: A report of 100 cases in China. Euro Neurol, 73; 2015 : 337–341.

4. Ziak P.: [Results of long term treatment of essential blepharospasm and facial hemispasm with botulinum toxin A]. Cesk Slov Oftalmol, 60; 2004 : 37-44.

5. Call, CB., Wise, RJ., Hansen, MR., et al.: In vivo examination of meibomian gland morphology in patients with facial nerve palsy using infrared meibography. Ophthalm Plast Reconstruct Surg, 28(6); 2012 : 396–400.

6. Mense, S.: Neurobiological basis for the use of botulinum toxin in pain therapy. J Neuro, 251; 2004 : 11–17.

7. Wang, Y., Jerdeva, G., Yarber, FA., et al.: Cytoplasmic dynein participates in apically targeted stimulated secretory traffic in primary rabbit lacrimal acinar epithelial cells. J Cell Sci, 116; 2003 : 2051–2065.

8. Bushara, K., Park, D., Jones, J., et al.: Botulinum toxin-a possible new treatment for axillary hyperhidrosis. Clin Exp Dermatol, 21; 1996 : 276-278.

9. Naumann, M., Flachenecker, P., Bröcker, E., et al.: Botulinum toxin for palmar hyperhidrosis. The Lancet, 349; 1997 : 252.

10. Riemann, R., Pfennigsdorf, S., Riemann, E., et al.: Successful treatment of crocodile tears by injection of botulinum toxin into the lacrimal gland. Ophthalmology, 106; 999 : 2322-2324.

11. Suwan-Apichon, O., Rizen, M., Rangsing, R., et al.: Botulinum toxin B induced mouse model of keratokonjunctivitis sicca. Invest Ophthalmol Vis Sci, 47; 2006 : 133-139.

12. Park, D., Shin, H., Lee, S., et al.: Tear production and drainage after botulinum toxin A injection in patients with essential blepharospasm. Acta Ophthalmologica, 91; 2013: 108-112.

13. Gunes, A., Demirci, S., Koyuncuoglu, HR., et al.: Corneal and Tear Film Changes After Botulinum Toxin-A in Blepharospasm or Hemifacial Spasm. Cornea, 34; 2015 : 906 -⁠ 910.

14. Matarasso, S.: Decreased Tear Expression with an Abnormal Schirmerʼs Test Following Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Lateral Canthal Rhytides. Dermatol Surg, 28; 2002: 149-152.

15. Price, J., O Day, J.: A Comparative Study of Tear Secretion in Blepharospasm and Hemifacial spasm Patients Treated with Botulinum Toxin. J Clin Neuro Opth, 13; 1993; 67-71.

16. Mali, YP., Schultze, RL., Wladis, EJ.: Evaluating the effects of Botulinum Toxin A on tear metrics in patients with hemifacial spasm. Orbit, 36; 2017 : 307-310.

17. Bukhari, AA.: Botulinum neurotoxin type A versus punctal plug insertion in the management of dry eye disease. Oman J Ophthalmol, 7; 2014 : 61-65.

18. Ainsworth, JR., Kraft, SP.: Long-term Changes in Duration of Relief with Botulinum Toxin Treatment of Essential Blepharospasm and Hemifacial Spasm. Ophthalmology, 102; 1995, 2036-2040.

19. Gayton, JL.: Etiology, prevalence, and treatment of dry eye disease. Clin Ophthalmol, 2009; 405-12.

20. Krasný, J., Šach, J.: Aplikace Dysportu –⁠ možnost doprovodného vedlejšího efektu na postavení víček (klinicko-histologická studie). Cesk Slov Oftalmol, 68; 2012 : 216-220.

Štítky
Oftalmologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská oftalmologie

Číslo 2

2019 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#