Oční nálezy u akutních leukémií


Autoři: S. Němčanská 1,2;  A. Stepanov 3,4;  J. Němčanský 1,2
Působiště autorů: Fakultní nemocnice Ostrava, Oční klinika, přednosta MUDr. Jan Němčanský, Ph. D. 1;  Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Katedra kraniofaciálních oborů, vedoucí katedry: prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph. D., MBA 2;  Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Katedra očního lékařství, vedoucí katedry: prof. MUDr. Naďa Jirásková, Ph. D., FEBO 3;  Fakultní nemocnice Hradec Králové, Oční klinika, přednostka prof. MUDr. Naďa Jirásková, Ph. D., FEBO 4
Vyšlo v časopise: Čes. a slov. Oftal., 74, 2018, No. 3, p. 98-101
Kategorie: Původní práce
doi: 10.31348/2018/1/3-3-2018

Souhrn

Cíl:
Zjistit četnost výskytu očních projevů v souboru pacientů s akutní leukémií. Stanovit prognostickou hodnotou přítomnosti patologického očního nálezu.

Metodika:
Retrospektivní hodnocení lékařských záznamů 67 pacientů s akutní leukémií (věk 1–75 let) vyšetřených lékařem Oční kliniky FN Ostrava v letech 2005–2014.

Výsledky:
Oční projevy akutních leukémií byly patrné u 13 pacientů ze souboru (19,4 %). U pacientů s akutní lymfoblastovou leukémii (ALL) byl patologický oční nález v 6 případech (8,5 %), s akutní myeloidní leukémii (AML) v 7 případech (10,9 %). Na následky základního onemocnění zemřelo 10 pacientů. Oční projevy mělo 6 z nich (60 %). Vyšší prognostická hodnota byla zjištěna ve skupině pacientů s AML.

Závěr:
Oční vyšetření je nedílnou součástí vyšetřovacího algoritmu u nemocných s akutní leukémií. Jeho prognostický přínos je značný především u pacientů s AML.

Klíčová slova:
akutní myeloidní leukémie, fundus leucaemicus, Rothovy skvrny, oční vyšetření

Úvod

Akutní leukémie jsou neoplastická onemocnění krvetvorby vyvolaná maligní transformací hematopoetické kmenové buňky. V důsledku toho pak u nemocného existují vedle sebe dvě populace buněk. Jedna vychází z normální kmenové buňky, druhá z kmenové buňky leukemické. Tyto nádorové buňky infiltrují kostní dřeň, periferní krev a krvetvorné orgány a vedou tak k útlaku normální krvetvorby. Podle toho, kterou vývojovou řadu maligní proces postihuje, dělíme akutní leukémie na dvě skupiny: akutní myeloidní leukémie (AML) a akutní lymfoblastové leukémie (ALL) [1,9].

Statistická data Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) z roku 2015 uvádí incidenci všech leukemických onemocnění v České republice 14,9 na 100 000 mužů versus 10,8 na 100 000 žen [12]. Incidence je nejvyšší ve věkové skupině dětí 0–4 roky (2,1 mužů a 3,0 žen na 100 000), druhý vrchol výskytu má toto onemocnění ve věkové skupině nad 70 let (66,9 mužů a 34,8 žen na 100 000) [12]. Akutní myeloidní leukémie se vyskytuje častěji v dospělém věku, nárůst incidence pozorujeme u pacientů nad 65 let [12,18,19].

Diagnóza je u akutních leukémií stanovena na základě laboratorního nálezu a biopsie kostní dřeně. V krevním obraze najdeme vždy určitý stupeň anémie a trombocytopenie a celkový počet leukocytů může být zvýšený, snížený nebo v normě. Pro diagnózu je důležitý laboratorní nález blastů v krvi a cytologické vyšetření kostní dřeně, které prokáže infiltraci leukemickými buňkami [1,9].

Terapii představuje podání kombinované chemoterapie podle příslušného protokolu s cílem likvidace co největšího množství chorobně změněné kostní dřeně. Nedílnou součástí léčby je transplantace kostní dřeně a podpůrná léčba. Je navozena imunosuprese a dřeňový útlum, který je v první fázi terapie žádoucí a představuje prognosticky příznivou známku.

Nespecifickými celkovými příznaky onemocnění jsou horečka či subfebrilie, malátnost, nechutenství, úbytek tělesné hmotnosti, bolesti v krku, kloubů a kostí. Ze suprese normální krvetvorby vyplývá anémie, únava, bledost kůže a sliznic, dušnost, bolesti hlavy, závratě, bušení srdce, a dále trombocytopenie s krvácivými projevy do sliznic a kůže v podobě petechií či hematomů. Oční projevy akutních leukémií jsou přítomny až u 50–70 % pacientů [3,4,15]. Můžeme je rozdělit do 2 skupin: přímé projevy onemocnění a změny v důsledku systémového postižení při akutní leukemii.

Přímé projevy onemocnění

Primární leukemická infiltrace očních tkání je relativně vzácná [5,8]. Jedná se o infiltraci bohatě vaskularizovaných tkání cévnatky a sítnice. Projevy infiltrace cévnatky, která bývá postižena nejčastěji, jsou nejlépe zachytitelné ultrasonografií jako její difúzní ztluštění [3,4,11]. Dále sem řadíme primární infiltraci orbity. Je častější u ALL a bývá spojena s bolestivou rychle se rozvíjející protruzí očního bulbu, edémem víček a chemózou spojivky [10]. Infiltrace duhovkové tkáně způsobí difúzní ztluštění spojené se zánikem krypt, či nodulární ztluštění duhovky s tvorbou uzlíků při okraji zornice [3,4,10]. Při rozsáhlejší infiltraci duhovkové tkáně pronikají leukemické buňky do přední komory, kde vytvoří pseudohypopyon [6,10]. Infiltrace komorového úhlu se může projevit nárůstem nitroočního tlaku s rozvojem sekundárního glaukomu. Dalším místem primární leukemické infiltrace je zrakový nerv [4,6]. Leukemické infiltráty v retině a subretinálním prostoru mají podobu bělavých depozit (Obr. 2). Perivaskulární leukemické infiltráty tvoří šedobělavé pruhy.

Fundus leucaemicus: intraretinální hemoragie, měkké
exsudáty a Rothovy skvrny
Obr. 1. Fundus leucaemicus: intraretinální hemoragie, měkké exsudáty a Rothovy skvrny

Leukemické infiltráty sítnice.
Obr. 2. Leukemické infiltráty sítnice.

Často jsou projevy leukemického postižení retiny asymptomatické. Vzácněji způsobují pacientům zhoršení vidění jedno – či oboustranné, zejména při postižení makuly. Mohou být i první známkou choroby či první známkou relapsu. Jsou považovány za prognosticky nepříznivý faktor spojený s kratší dobou přežití [6,15,17]. U leukemických pacientů může být obtížné rozlišit, zda se jedná o zánětlivou či leukemickou infiltraci očních tkání. Klasické známky zánětu často chybí, což je dáno imunosupresí pacienta [2]. Avaskulární tkáně čočky a sklivce nebývají primárně postiženy.

Projevy onemocnění v důsledku systémového postižení při akutních leukemiích

Tyto oční změny se vyskytují častěji. V patogenezi hrají roli anémie, trombocytopenie, leukocytóza a imunosuprese. Dalším vyvolávajícím faktorem je agresivní chemoterapie [2]. Nejčastějším nálezem je tzv. leukemická retinopatie neboli fundus leucaemicus: intraretinální a subhyaloidní hemoragie, tvrdé a měkké exsudáty a retinální hemoragie s centrálním výbledem označované jako Rothovy skvrny (Obr. 1). Mohou být přítomny známky okluze sítnicových cév.

Oční komplikace imunosuprese

Oční komplikace dlouhodobé imunosuprese, celotělového ozáření, agresivní chemoterapeutické léčby a v neposlední řadě i recidivující malignity jsou patrné především na předním segmentu a zahrnují projevy jako keratoconjunctivitis sicca, pseudomembranosní konjunktivitidu, bakteriální a virové konjunktivitidy, sterilní či infekční vřed rohovky a rozvoj katarakty. Na zadním segmentu oka jsou projevy imunosuprese a hematologických nepoměrů méně časté, ale velmi závažné a zrak ohrožující. Jsou to zejména oportunní infekce oka, nejčastěji cytomegalovirová chorioretinitida [7,16]. Pacienti s akutní leukémií, podstupující intenzívní chemoterapii, jsou také nejrizikovější skupinou pro vznik invazívních mykotických infekcí vyvolaných jak kvasinkami, tak vláknitými houbami.

Soubor a metodika

V práci byly zhodnoceny lékařské záznamy 67 pacientů s diagnózou akutní lymfoblastová nebo myeloidní leukémie vyšetřených v období od ledna 2005 do června 2014 na Oční klinice Fakultní nemocnice Ostrava, a to v době, kdy byli hospitalizování na Hematoonkologické klinice nebo na Dětské hematoonkologii FN Ostrava.

Oční vyšetření bylo ve většině případů provedeno indirektním nebo přímým oftalmoskopem u lůžka z důvodu alterace celkového stavu pacienta, který neumožňoval převoz na oční ambulanci a vyšetření na štěrbinové lampě. V jednom případě bylo provedeno oční vyšetření na oční pohotovosti a na základě patologického očního nálezu byla stanovena diagnóza akutní leukémie. V jednom případě pacientka byla vyšetřena až ve stádiu remise. Zaměřili jsme se na věk, pohlaví, výskyt a povahu očního postižení a úmrtnost pacientů v akutní fázi onemocnění. Pacienti s AML jsou z FN Ostrava standardně odesíláni k indukční léčbě na Hematoonkologické kliniky v Brně a Olomouci, proto jejich data nejsou úplná. U dětských pacientů je léčba často vedena ve FN Motol, zejména pokud je indikována transplantace kostní dřeně. Data byla statisticky vyhodnocena pomocí softwaru IBM SPSS Statistics verze 22. Všechny statistické testy byly provedeny jako oboustranné na hladině významnosti 0,05.

Výsledky

V našem souboru z 67 pacientů mělo ALL 55 pacientů (82,1 %), AML mělo 12 pacientů (17,9 %) (graf 1). Soubor tvořilo 41 mužů (61,2 %) a 26 žen (38,8 %). Další epidemiologické parametry jsou uvedeny v tabulce číslo 1. Dospělých pacientů bylo 9 (13,4 %), věkový průměr byl 54,7 let (18–75 let). Dětských pacientů bylo 58 (86,6 %), věkový průměr byl 7,5 let (1–17 let). Oční projevy leukémie byly popsány u 13 pacientů (retinální hemoragie v 6 případech, 2x sufúze spojivky, 3x městnání na terči zrakového nervu v důsledku nitrolební hypertenze, 1x jednostranná protruze bulbu z infiltrace retrobulbárního prostoru, 1x oboustranná přední iritida, 1x okluze centrální sítnicové vény) (tab. 2, graf 2). V důsledku základního onemocnění zemřelo během sledování 10 pacientů. Oční projevy byly diagnostikovány u 6 z nich (tj. 60 % zemřelých pacientů).

Tab. 1. Epidemiologické parametry pacientů
Epidemiologické parametry pacientů

Tab. 2. Akutní oční příznaky u pacientů s leukémii v našem souboru.
Akutní oční příznaky u pacientů s leukémii v našem
souboru.

Srovnání pacientů s diagnózou AML a ALL
Graf 1. Srovnání pacientů s diagnózou AML a ALL

Procentuální zastoupení očních příznaků.
Graf 2. Procentuální zastoupení očních příznaků.

Diskuse

V našem souboru byl oční nález zastižen v 19,4 % všech vyšetřených pacientů (u dětských pacientů v 12,1 %, u dospělých v 66,7 %. Vysoké zastoupení očních příznaků u dospělých pacientů si vysvětlujeme vyšším počtem pacientů nad 65 let. U těchto pacientů nebyla hematoonkologem indikována radikální terapie pro komorbidity a vysoký věk. S těmito faktory souvisí také jejich horší prognosa. Reddy a kol. uvádějí ve své práci výskyt očních příznaků ve 35,4 %, zahrnují však pacienty s akutní i chronickou leukémií a zároveň měli vyšší podíl dospělých a pacientů s AML než v našem souboru [14]. U dětských pacientů uvádějí výskyt očních příznaků v 16,5 %, u dospělých ve 49,1 % [14].

Ohkoshi a kol. zaznamenali patologický oční nález u 28 z 63 dětských pacientů s akutní leukémií, z toho u 6 pacientů časně (9,5 %), u 22 pacientů při relapsu nebo při rozvoji postižení centrálního nervového systému (CNS) (34,9 %) [13]. V našem souboru byly nalezeny časné oční příznaky u 3 dětských pacientů (5,1 %), u relapsu a postižení CNS ve 4 případech (6,9 %) ze všech dětských pacientů. K redukci výskytu relapsu CNS došlo po zavedení profylaktického podávání metotrexatu nebo chemoterapie intrathekálně, případně profylaktickou radioterapií neurokrania do protokolů léčby ALL. U našich dětských pacientů s ALL byla profylaxe metotrexatem provedena v 46 případech, kombinovaná profylaxe metotrexat a radioterapie neurokrania v 5 případech a samotná radioterapie neurokrania ve 2 případech. Pouze u jednoho dítěte nebyla profylaxe CNS provedena. Tím si vysvětlujeme nižší výskyt očních nálezů u pacientů s relapsem onemocnění ve srovnání se studií Ohkoshiho.

Závěr

Z hlediska prognózy průběhu leukémie má oftalmologické vyšetření jednoznačný přínos, přesto toto vyšetření není prováděno rutinně. Hematolog odesílá pacienta v případě subjektivně udávaných očních obtíží, pokud při fyzikálním vyšetření zjistí přítomnost očních příznaků makroskopicky, nebo jako vyšetření k vyloučení městnání na očním pozadí před lumbální punkcí. V současné době moderní léčebné možnosti zvyšují pravděpodobnost delšího přežití pacientů s akutní leukémií, nicméně je stále nutná mezioborová spolupráce ke stanovení časné a správné diagnózy. Důležitou roli hrají také kontrolní oční vyšetření, která zaznamenávají průběh onemocnění.

Autoři práce prohlašují, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne: 27.4.2018

Do tisku přijato dne: 26.6.2018

Korespondující autor: MUDr. Alexandr Stepanov, Ph.D., FEBO

CSOF-2018/3 image #112
CSOF-2018/3 image #112

Oční klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05

stepanov.doctor@gmail.com


Zdroje

1.     Bureš, J.: Základy vnitřního lékařství. 1. vyd. Praha, Galén, 2003, s. 416-421.

2.     Gordon, K., Rugo, H., Duncan, J. et al.: Ocular Manifestations of Leukemia. Ophthalmology, 108; 2001: 2293-2300.

3.     Hejcmanová, D., Jebavá, R., Hak, J. et al.: Izolovaná leukemická infiltrace duhovky. Čes a slov Oftal, 49(6); 1993: 374-379.

4.     Hejcmanová, D., Langrová, H., Jebavá, R. et al.: Unusual ocular findings in children’s acute leukemia cases. Acta medica, 40; 1997: 51-56.

5.     Jackson, N., Reddy, S.C., Hishamuddin, M. et al.: Retinal findings in adult leukaemia: correlation with leukocytosis. Clin Lab Haem, 18; 1996: 105-109

6.     Kanski, JJ.: Clinical ophthalmology. 5th ed. Edinburgh, Butterworth-Heinemann, 2003, p. 485-486.

7.     Kanvinde, S., Bhargava P., Patwardhan S.: Cytomegalovirus Infection as a Cause of Cytopenia After Chemotherapy for Hematological Malignancies. Indian Pediatrics, 50; 2013: 197-201.

8.     Karas, M.: Akutní myeloidní leukemie u nemocných nad 60 let, možnosti její léčby a potenciální role alogenní transplantace krvetvorných buněk. Onkologie, 5(2); 2011: 91-95.

9.     Klener, P.: Vnitřní lékařství. 2. vyd. Praha, Galén, 2001, s. 360-365.

10.   Kuchynka, P.: Oční lékařství. 1.vyd. Praha, Grada, 2007, s. 733-734.

11.   Miyamoto, K., Kashii, S., Honda, Y. et al.: Serous retinal detachment caused by leukaemic choroidal infiltration during complete remission. Br J Ophthalmol, 84; 2000: 1318-19.

12.   Novotvary ČR [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 1988-2015. Dostupné z: www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/novotvary

13.   Ohkoshi, K., Tsiaras, W.G.: Prognostic importance of ophthalmic manifestations in childhood leukaemia. Br J Ophthalmol, 76(11); 1992: 651-655.

14.   Reddy, S.C., Jackson, N., Menon, B.S.: Ocular Involvement in Leukemia - A Study of 288 Cases. Ophthalmologica, 217; 2003: 441-445.

15.   Rozsíval, P.: Oční lékařství. 1. vyd., Praha, Karolinum, 2006, s. 323-324.

16.   Říhová, E.: Uveitidy. 1. vyd., Praha, Grada, 2009, s. 107.

17.   Sharma, T., Grewal, J., Gupta, S.: Ophthalmic manifestations of acute leukaemias: the ophthalmologist's role. Eye, 18(7); 2004: 663-672.

18.   Specchia, G., Albano, F., Guerriero, S. et al.: Retinal Abnormalities in Newly Diagnosed Adult Acute Myeloid Leukemia, Acta Haematol, 105; 2001: 197-203

19.   Starý, J.: Akutní leukémie u dětí. Onkologie, 4(2); 2010: 120-124.

Štítky
Oftalmologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská oftalmologie

Číslo 3

2018 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se